VINGT-SIXIÈME: ANNÉE

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20 Juin 1879

Comité de rédaction : fl. DECHAMBRE, président ; BLACHEZ, DIEULAFOY , fl. HÉNOCQUE, L. LEREBOULLET, fl.-H. MARCHAND

Adresser tout ce qui concerne la rédaction au siège du Comité, chez M. Dechambre, 91, rue de Lille (avant le mardi de préférence)

Paris, 19 juin 1879

Académie de médecine : Les pleurésies multiloculaires.

La discussion soulevée par la communication de M. Jaccoud s’étend et se complète. Le sujet, nous l’avons déclaré dès le début, méritait, en effet, une étude approfondie, car la pleurésie, comme l’a bien dit M. Woillez, « a le regrettable privilège d’être une source de controverses, malgré les innombrables travaux dont elle a été l’objet ». Aussi devons-nous résumer ici l’argumentation de MM. Woillez et Moutard-Martin. Nous y relèverons surtout ce qui a trait à la valeur sémiologique des vibrations thoraciques et à la signification, au point de vue pronostique, des pleurésies cloisonnées. Nous n’insisterons pas sur la question des adhérences diaphragmatiques dont M. Woillez n’a dit que quelques mots et dont M. Moutard-Martin n’a point parlé. Les deux points spéciaux dont nous nous étions déjà occupés aussitôt après les communications de M. Jaccoud et Maurice Raynaud sont, en effet,

, assez importants pour qu’il nous soit permis d’y revenir avec quelques détails.

Toutes les opinions que nous avons entendu émettre à la tribune académique, toutes les recherches que nous avons pii faire au sujet des vibrations thoraciques nous confirment dans cette idée que rien n’est plus difficile jusqu’à ce jour que de tirer de l’existence ou de l’absence de ces vibrations des signes diagnostiques bien précis. Nous avons déjà, dans notre précédent article (p. 293), pour appuyer nos réserves, exposé à cet égard l’opinion de M. Maurice Raynaud. En étudiant les conditions dans lesquelles se produit et peut se maintenir le fremitus vocal, n’a-t-il pas démontré que les différences individuelles, les méthodes d’exploration et les conditions pathologiques peuvent modifier les phénomènes tactiles , de

FEUILLETON

Étude médicale sur la (S Retraite des Dix mille », précédée de considérations sur la médecine militaire dans les armées grecques.

' Quand nous voyons un corps d’armée avec son organisation médicale, quelque insuffisante qu’elle' soit, nous nous reportons involontairement .vers les' temps anciens, et nous nous dèmaudons s'il y aivàit une organisation analogue à la nôtre chez les nations conquérantes de l’antiquité.

Cinq peuples principaux occupent la scène dans les temps éloignés : les Hébreux; les Egyptiens, les Perses, lès Grecs et les Romains. Nous ne nous occuperons ici que des Grecs, et nous n’en dirons que très-peu de mots, comme préambule nécessaire de ce travail, et pour montrer qu’un service mé- " - "2®1 SÉRIE, T. xvi. •

telle sorte que, « sur cette simple constatation de fait, les doigts les plus expérimentés hésitent bien souvent »?

M. Moutard-Martin conteste également l’explication qu’a donnée M. Jaccoud de la persistance des vibrations en admettant l’existence d’adhérences costo-pulmonaires, et les arguments sur lesquels il s’appuie nous semblent bien difficiles à réfuter. Dans les pleurésies qui ont duré quelque temps, dit M. Moutard-Martin, un épanchement trèsabondant vient-il à disparaître, soit après une ponction, soit alors qu’il se résorbe, la cage thoracique se rétrécit, et cependant il reste une matité de pierre, du souffle, de la bronchophonie, et les vibrations thoraciques, d’abord nulles, puis très-faibles, deviennentdeplus en plus aisément perceptibles, au fur et à mesure que le poumon se rapproche de la paroi thoracique. Ces signes que l’on constate si souvent, que nous avons pu nous-même percevoir à la suite de certaines pleurésies dites latentes, non ponctionnées, nous paraissent bien montrer quelle est l’influence des fausses membranes sur la transmission des vibrations thoraciques. Aussi longtemps qu’elles sont glaireuses, infiltrées de sérosités fibrineuses ou purulentes, aussi longtemps qu’elles ne déterminent pas l’adhérence immédiate avec la paroi thoracique d’une lame pulmonaire plus ou moins épaisse, les fausses membranes éteignent ou atténuent notablement les vibrations. Celles-ci ne se perçoivent avec netteté que dans les cas où des fausses membranes épaisses et solides établissent un contact assez intime et sur une surface assez large entre le poumon et les côtes. Elles sont augmentées alors que le poumon lui-même a subi une altération, alors que la sclérose interstitielle qui succède si souvent à la pleurésie chronique a réalisé les conditions physiques nécessaires à une transmission plus aisée des bruits qui se passent dans les bronches et des vibrations aériennes qu’elles transmettent. Telle nous paraît être l’interprétation des faits que nous avons recueillis et des observations que nous avons consultées. Le premier malade de

dical plus ou moins organisé ne faisait point défaut dans le armées de la Grèce antique.

Tout le monde connaît par Ylliade Machaon et Podalire. Le nom de Machaon revient plus souvent dans Homère que celui de Podalire ; on a pensé que le premier était surtout chirurgien et que le second était plus spécialement chargé de l’hvgiène, àcrxîiv zà nep\ viiv Siaizcc-j [Eustathius, Cornmentarii ad Homeri Iliade m (texte grec). Lipsiæ, 1825-1828, in-4, t. III, p. 49j. Arctinus, de Milet, qui vivait 770 ans avant Jésus- Christ, a chanté en deux livres La destruction de Troie (Arctini, Ilii excidium, cycli fragmenta, in Homère. Ed . Didot, in-8, p. 599). On peut le considérer comme le continuateur d’Homère. Quelques fragments de son poème sont conservés dans la Chrestomathie de Proclus, et, en parlant de Machaon et de Podalire, il dit que le premier avait la main plus légère pour l’extraction des traits et pour le pansement des blessures,

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M. Jaccoud, celui qui lui a permis d’établir son premier type de pleurésie multiloculaire, se présentait dans ces conditions. Il s’agissait, comme l’a bien fait remarquer M. Maurice Raynaud, de deux foyers pleurétiques distincts et superposés, séparés l’un de l’autre par une zone mince, il est vrai, mais indiquant très-nettement l’existence d’un contact assez intime entre le poumon et la paroi costale.

La persistance des vibrations transmises à la paroi par des fausses membranes tendues à la manière de cordes Vibrantes, grâce à la pression du liquide qui éloigne le poumon des côtes, nous paraît bien plus hypothétique. M. Moutard-Martin la condamne en faisant observer que, dans les faits qu’il cite et qui sont certainement les plus fréquents, les vibrations ne se produiraient pas après la thoracentèse ni après la résorption déjà avancée de l’épanchement, puisque dans ce cas, au lieu d’être tendues, les fausses membranes, si elles existaient, devraient être flasques et molles. On pourrait ajouter que les nombreuses observations dans lesquelles les vibrations sont conservées , malgré l’existence d’un épanchement, et quelle que soit son abondance, ôtent à ce signe la valeur clinique que l’on tend à lui attribuer. C’est ce que démontre M. Woillez en rappelant que sur 80 cas de pleurésie avec épanchement il n’en a rencontré que 12 dans lesquels l’abolition des vibrations était complète. Cependant M. Woillez, tout en déclarantque, « les vibrations diminuées et diffuses étant un signe banal de pleurésie, on ne saurait les considérer comme caractéristiques d’une forme particulière de l’affection, ni surtout y voir un signe fondamental, » considère comme « parfaitement correct » le principe physique de la transmission des vibrations intra-pulmonaires jusqu’aux parois thoraciques par des brides d’adhérences en forme de cordes. Dans une leçon clinique publiée l’année dernière ( France médicale, 1878, p. 721), M. Laboulbène, qui a étudié avec beaucoup de soin les conditions dans lesquelles se produisent et se propagent les vibrations thoraciques, et qui, en 1876, avait fait écrire sur ce sujet par un de ses élèves, le docteur Fiselbrand, une thèse intéressante, avait déjà exprimé une opinion analogue. Ses observations sont même presque identiques avec celles de M. Jaccoud, et c’est pourquoi nous croyons devoir les mentionner ici, bien que M. Laboulbène n’ait pas pris la parole sur ce sujet devant l’Académie. « Quant à la détermination de la quantité de liquide, dit-il, c’est toujours difficile, quelquefois impossible, comme dans les cas de pleurésie aréolaire. Cependant il faut se rappeler que, dans ce cas, les symptômes locaux ne chan-

tandis qu’il avait été donné à l’autre de reconnaître les maladies cachées et de faire des cures incroyables :

Tüt5',âp ’ àxoïësa it«vt’ Èvl ar/fitaaii ïOmvi Àïxoïra te •yvûvat, xal àvaXfléa cixuaaôai.

Que Machaon ait été chirurgien et Podalire médecin, il n’y a là qu’une question de spécialité sans grande importance pour nous. Il est établi, et c’est le point essentiel, que deux personnages principaux ont eu la direction du service médicochirurgical du corps d’occupation grec dans le siège de Troie, et que ces deux personnages étaient Machaon et Podalire, Machaon occupant le premier rang.

Etaient-ils les deux seuls médecins de l’armée grecque? Assurément non; car nous voyons plus loin qu’Idoménée, rencontrant un Grec blessé au jarret et porté par ses compagnons d’armes, le fit confier aux médecins (Iliade, ch. xiti, V. 213) : ’

. ifî’ îvïrpoîç iw-ivXaç

”H ttv eV. xXioir,;.

gent pas quand on fait varier la position du malade; on trouve alors des points qui vibrent, d'autres qui ne vibrent pas; partout il y a de la matité, et cependant on ne ponctionne pas; ici les vibrations sont plus précieuses que les autres signes; la percussion vous ferait croire à un vaste épanchement, l’auscultation pourrait vous donner des bruits cavitaires; vous saurez par l’existence des vibrations sur certains points, leur absence sur d’autres, que vous avez affaire à une pleurésie aréolaire. »

En résumé, donc, les cliniciens les plus expérimentés ne sont point d’accord sur la valeur qu’il faît attribuer à la persistance des vibrations thoraciques. On peut même affirmer que depuis Monneret, dont nous avons indiqué les divergences d’appréciation sur une question qui semble, à première vue, si facile à étudier, aucun mémoire complet n’est venu démontrer d’une manière précise l’importance sémiologique de ce signe. Quelques observations, parmi lesquelles nous citerons les recherches de M. Laboulbène, qui a prouvé que la condensation du parenchyme pulmonaire au-dessus du niveau du liquide épanché dans la plèvre donnait naissance à l’exagération des vibrations, et le fait communiqué en 1875 par M. Legroux à la Société médicale des hôpitaux ( Mémoires , p. 62), qui démontre que la persistance des vibrations peut être due à d’épaisses adhérences du parenchyme pulmonaire, montrent bien les conditions qui le plus souvent font persister les vibrations thoraciques. Mais, dans tous les cas où un diagnostic précis a pu être fait, il s’agissait de pleurésies chroniques avec adhérences anciennes, avec fausses membranes présentant, comme l’a dit M. Maurice Raynaud, une certaine consistance et par cela même une cerlaine analogie avec les solides de l’économie. Dans les pleurésies récentes, les fausses membranes n’ont point cet aspect ni cette structure; le poumon lui-même n’est point encore atteint de ces scléroses interstitielles qui fréquemment contribuent à altérer les signes stéthoscopiques.

Si donc, ainsi que le fait remarquer M. Laboulbène, la persistance des vibrations peut servir à contrôler ou à confirmer un diagnostic; si, comme l’affirme M. Jaccoud, il est possible de mieux percevoir ces vibrations en les recherchant à l’aide de la pulpe des doigts appliquée en certaines régions du thorax, rien ne prouve cependant qu’elles permettent toujours de croire à la présence de fausses membranes ni surtout d’affirmer l’existence d’une pleurésie cloisonnée.

Nous ne nous arrêterons pas à exposer plus longuement les arguments développés par M. Woillez pour montrer que les

Plus loin encore, Homère parle des médecins qui connaissaient beaucoup de médicaments ou polypharmaques :

. iviTpoi mXutpapu.axot ajAÇtirévovTo.

Chaque nation devait avoir ses médecins; Homère ne nous en fait connaître que deux.

Ælius Dionysius, d’après Eustathius, rapporte qu’il y avait aussi des femmes qui exerçaient la médecine (Eustathius, ouv. cit., t. III, p. 49).

Dans les armées grecques, le rôle des médecins n’était pas tout médical. Dans le dénombrement de la flotte ( Iliade , ch. ii, v. 729), Homère nous apprend que Machaon et Podalire commandaient à trente vaisseaux portant les guerriers de Tricca, d’Ithome et d’Æcholie, dans le Péloponèse. Les médecins étaient mêlés aux combattants et prenaient part à l’action. Dans le chant IV, quand Ménélas est blessé, Agamemnru envoie le héraut Talthybius chercher Machaon, « qu’il trouva debout au milieu de la foule belliqueuse des guerriers qui

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autres signes considérés par M. Jaccoud comme devant servir à caractériser la pleurésie multiloculaire sont très-discutables. M. Moutard-Martin, en citant trois observations trèsconcluantes de pleurésies cloisonnées avec épanchement enkysté à la partie antérieure du thorax, a bien fait voir combien sont diverses les formes de la pleurésie séreuse ou purulente, et combien il faudrait en admettre de variétés s’il était possible de les déterminer avec précision.

Les questions de pronostic et de traitement se déduisent toujours d’un diagnostic précis. Les signes physiques donnés par M. Jaccoud comme caractéristiques de deux types cliniques de pleurésie multiloculaire ayant paru contestables, ses conclusions thérapeutiquesont donc aussi soulevé d’assez nombreuses objections. Déjà M. Maurice Raynaud s’était refusé à admettre la léthalité de la thoracentèse pratiquée dans les cas de pleurésie cloisonnée. M. Moutard-Martin a prouvé que l’on pouvait, non sans succès, traiter par la ponction les pleurésies enkystées ou les pleurésies cloisonnées. Mais nous avons surtout remarqué dans la courte lecture du savant médecin de l’hôpital Beaujon une série de considérations cliniques des plus importantes et qui nous intéressent d’autant plus qu’elles confirment, avec autorité, certaines idées que nous avions nous-mème indiquées. La thoracentèse est souvent, il est vrai, inefficace dans les pleurésies cloisonnées, mais ses insuccès dépendent de la nature de la maladie et des conditions qui lui donnent naissance : « En effet, dit M. Moutard-Martin, les malades atteints de pleurésie cloisonnée sont, en général, des malades qui ont eu déjà antérieurement des pleurésies, au moins des pleurésies sèches adhésives qui peuvent diviser la plèvre en compartiments. Or les malades porteurs de diathèses et en particulier de la diathèse tuberculeuse sont sujets aux poussées pleurétiques ; ce sont ceux-là qui doivent présenter le plus grand nombre de pleurésies cloisonnées. 11 est incontestable que la thoracentèse est moins innocente chez un tuberculeux que chez un sujet sain; il est donc admissible que la thoracentèse peut être moins innocente dans certaines pleurésies cloisonnées que dans les pleurésies simples, » Nous citons textuellement ces paroles qui nous paraissent répondre trèsnettement à l’une des questions que, dans notre premier article (p. 295), nous avions cru devoir adresser à M. Jaccoud. « Nous croyons, disions-nous alors, que les pleurésies qui évoluent sourdement, insidieusement, donnant naissance à des exsudats pseudo-membraneux, puis à des fausses membranes résistantes, organisées avant l’apparition d’un épanchement

l’avaient suivi de Tricca ». Dans le chant XI, nous voyons Machaon lui-même blessé à l’épaule par Péris d’une flèche à trois pointes. La consternation fut grande chez les Grecs, et Idoménée prescrivit à Nestor d’emporter Machaon sur son char et de le conduire aux vaisseaux; car, dit-il, un médecin à lui seul vaut beaucoup d’autres hommes (Iliade, ch. xi, v. 514) :

’lntpoî fàp àvip itoXXtbv àvTUtÇioî aXKw...

Bien qu’Homère ne précise pas la manière dont se faisait le service médical chez les Grecs, il en dit assez pour nous faire savoir que les blessures légères étaient soignées sur le lieu du combat, et que les guenàers atteints de blessures plus graves étaient emportés par leurs compagnons dans leurs tentes ou vers les vaissèaux, qui étaient ce que nous appellerions aujourd’hui l'ambulance divisionnaire.

Un passage d’Hippocrate (Le médecin, § xiv) ne donne sur la chirurgie d’armée que des indications générales. Mais il

abondant, cloisonnant dès lors et immobilisant en loges séparées le liquide que sécrète la plèvre, sont très-souvent des pleurésies diathésiques dont la marche présente des particularités bien dignes de frapper l’attention des cliniciens et dont le pronostic est toujours sérieux. » Que ces pleurésies soient tuberculeuses ou qu’elles présentent une plus grande tendance à la suppuration, qu’elles soient liées à un état général ou qu’elles soient sous la dépendance d’une lésion locale, dans tous les cas elles supportent impatiemment la thoracentèse. Si nous n’avions la crainte d’émettre une hypothèse au lieu de nous borner, comme l’a fait en si excellents termes M. Moutard-Martin, à citer des faits précis, nous dirions même que la transformation purulente de certains épanchements à la suite de la thoracentèse dépend souvent aussi de la nature des pleurésies que l’on ponctionne. Alors que, en 1869, nous entreprenions à Strasbourg de traiter par la thoracentèse le plus grand nombre de nos pleurétiques, nous nous félicitions, après une série des plus heureuses, de n’avoir jamais vu, après la ponction, l’épanchement pleural devenir purulent. Trop empressé à généraliser les résultats favorables que nous avions obtenus, nous cherchions à assimiler la thoracentèse aux opérations chirurgicales pratiquées avec des soins plus ou moins minutieux, c N’arrive-t-il pas, écrivionsnous à ce sujet, que, dans les services de chirurgie, sous l’influence de causes qui nous échappent pour la plupart, on voit la moindre lésion, une plaie insignifiante en apparence, devenir le point de départ d’un érysipèle quelquefois des plus graves. Ces complications, que le chirurgien doit toujours avoir présentes à l’esprit, l’empêcheront-elles d’ouvrir un abcès ? 11 devra, s’il croit à l’infection des salles, isoler ses opérés et les mettre dans des conditions hygiéniques plus favorables. Telle devra être aussi la conduite du médecin au moment où il pratique la thoracentèse. » Quelques années plus tard, nous reconnaissions que certaines pleurésies nécessitaient toujours plusieurs ponctions et devenaient fréquemment purulentes, quelles qu’aient été les précautions prises pour les opérer. Ces pleurésies, dont la genèse et l’évolution diffèrent des pleurésies aiguës simples ou des pleurésies torpides à épanchement séreux, peu riche en matière fibrinogène, ressemblaient aux pleurésies diathésiques qui si fréquemment se présentent sous forme de pleurésies cloisonnées.

Nous ne saurions donc trop insister sur cette conclusion. Quaud il s’agit de la pleurésie, il faut bien se garder des généralisations trop hâtives. Les causes de la maladie, le terrain sur lequel elle s’est développée, sa marche, ses formes

nous faut mentionner tout particulièrement un de ses contemporains, Ctésias, originaire d’Ionie, et, selon" Galien, appartenant à la famille des Asclépiades et parent d’Hippocrate (Galien, éd.Basileæ, 1538,in-fol., t. V, p. 652, 1. 51. — Diouore de Sicile, ouv. cit., liv. II, ch. xxxii). II vint en Perse, selon quelques auteurs, 416 ans avant Jésus-Christ; maison ne sait ce qui l’amena dans ce pays. Les uns, d’après Diodore de Sicile, pensent qu’il fut fait [Tisonnier par les Perses et que ses connaissances le firent accueillir comme médecin à la cour d’Artaxercès, où il séjourna dix-sept ans. On ne sait exactement à quelle bataille, mais assurément ce n’est pas à celle de Cunaxa, puisqu’à celte époque il était déjà dans l’armée d’Artaxerxès. La présence de médecins dans les armées perses est hors de doute, et on faisait, dans ce pays, grand cas des médecins grecs; aussi Ctésias y jouit d’un grand crédit. Nous le retrouverons à la bataille de Cunaxa.

On s’est demandé s’il existait à cette époque des endroits spéciaux, sortes d’hôpitaux réservés aux soldats malades ou

cliniques ont plus d’importance au point de vue du diagnostic et du pronostic que les signes physiques qui semblent à première vue si précis et si faciles à interpréter. Ceux-ci ont certainement leur intérêt et leur valeur ; mais il est dangereux de ne point tenir plus grand compte des symptômes généraux, seuls capables de permettre un diagnostic complet et par conséquent de dicter le pronostic et le traitement.