ASSOCIATION DES MÉDECINS DU DÉPARTEMENT DE LA SEINE
Mouvement du personnel, recettes et dépenses des six premiers mois de l’année 1879. — Quinze sociétaires sont décédés depuis le 1er janvier 1879 : M1I. Acosta, Benoist de la Grandière, Billard, Brossard, Campbell, Caron, Chauffard, Delmas, Fontes, Gubler, Guérard (L.), Jacquemier, Piorry, Tardieu, Trélatpère. Vingt-cinq nouveaux sociétaires ont été admis : MM. Lenoir, Maugin, Paulmier, Séaillcs, Lefèvre, Oyon, de Beauvais, Iteuss, Rizat, Albert Robin, Tranchant, Joffrov, Maury, Sentoux, Charles Richet, Boyer, Fligel, Ad. Bertrand, Ch. Arnaud, Anselmier, Hamon, Cuffer, Troisier, Séguin, Bouligny.
Les dons encaissés dans les six premiers mois de l’exercice courant forment un total de 830 francs. Madame Blandin a versé son offrande habituelle de 50 francs. Pour perpétuer leurs cotisations, MM. Roger et Géry ont versé chacun 100 francs, et M. Jules Guyot 500 francs; enlin M. Noël Gueneau de Mussy a remis entre les mains du trésorier une somme de 80 francs, représentant les honoraires qu’il n’a pas voulu accepter pour lui.
Cinquante-huit demandes de secours ont été examinées par la commission générale. Deux mille cinq cents francs (2500 fr.) ont été répartis entre cinq sociétaires, et douze mille huit cents francs (12800 fr.) entre trente-cinq ayants droit de sociétaires. Mille sept cent vingt-cinq francs (1725 fr.) ont été alloués à seize personnes étrangères à l’Association.
Conformément à l’usage, les sommes volées pendant ces six premiers mois représentent la moitié des allocations et secours que la commission se propose de donner dans le cours de l’année. Chaque vote a été émis avec celte pensée qu’à moins d’insuffisance de ressources la somme accordée sera doublée avant la fin de l’exercice courant. Les sociétaires recevront ainsi des allocations variant de six cents à douze cents francs, et les ayants droit de sociétaires des sommes comprises entre cinq cents et mille francs. En résumé, la commission générale a, pour ainsi dire, engagé dès aujourd’hui une somme de 34050 francs.
Dans ces derniers temps, le corps médical a été exceptionnellement maltraité par le sort. Pour se renfermer dans les limites du budget de l’Association, les membres de la commission générale ont dû redoubler de prudence et contenir plus d’une fois les élans de leur sympathie. Quatre mille francs sont encore disponibles. Suffiront-ils pour faire face aux demandes déjà soumises à l’enquête et aux pénibles surprises que nous réserve, à la fin de chaque année, l’approche de l’hiver? Il serait téméraire d’y compter.
En présence de cette situation jusqu’à ce jour inconnue, nous n’hésitons pas à faire appel aux confrères favorisés de la fortune.
Confidents intimes des souffrances qui réclament le secours de l’Association et des services que rend chaque jour notre oeuvre d’assistance, nous estimons que ce double privilège nous impose le devoir de solliciter du corps médical un redoublement de générosité.
Muséum. — Par décret en date du 1er août 1879, M. Pouchet (Henry-Charles-Georges), docteur ès sciences, maître de conférences à l’Ecole normale supérieure, a été nommé professeur titulaire de la chaire d’anatomie comparée, en remplacement de M. Paul Gcrvais, décédé.
Prison de Saint-Lazare. — Par arrêté de M. le préfet de police en date du 25 juillet, M. le docteur A. Lutaud vient d’être nommé médecin adjoint.
Légion d’honneur. — A été nommé au grade de chevalier dans l’ordre national de la Légion d’honneur, M. Thoualre (Just), docteur en médecine, médecin en chef de l’hôpital français à la Nouvelle-Orléans. Avait reçu la médaille d’or de lrc classe pour ses services pendant l’épidémie de 1867.
Prix Cameron : M. Paul Bert. — M. Paul Bèrt vient. de recevoir de l’Université d’Edimbourg le « prix Cameron » pour l’année 1878. Ce prix, d’une valeur de 1500 francs, est destiné tous les ans « aux médecins qui ont pendant l’année fait la plus importante découverte dans le domaine de la thérapeutique ». Le prix n 6anieron » a été donné à M. Paul Bert pour les résultats pratiques dé ses belles recherches sur la pression barométrique, et particulièrement pour sa découverte récente de l’emploi chirurgical du protoxyde d’azote sous pression comme anesthésique de longue durée.
Le nouvel Hôtel-Dieu. — Dans sa séance d’hier, le conseil municipal a ajourné la discussion relative aux travaux de sculpture à exécuter au nouvel Hôtel-Dieu.
École de médecine de Toulouse. — Par décret en date du 28 juillet 1879, il est créé une chaire spéciale de médecine opéra- ' loire, par dédoublement de la chaire de pathologie externe et médecine opératoire. — La chaire de médecine légale, à ladite Ecole, est supprimée.
Nécrologie. — Ou annonce la mort de M. le docteur Spire (dé Lunéville).
— M. Dupont, ancien vétérinaire du département delà Gironde, qui fut pendant longtemps secrétaire de la Société d’agriculture, vient, en mourant, de léguer toute sa fortune (400000 francs) à l’hospice de la ville de Pau. M. Dupont était originaire de cette ville.
Fièvre jaune a la Havane. — On télégraphie le 5 août : « Les nouvelles de la Havane annoncent que dans le courant de la semaine dernière on a constaté .137 décès de la fièvre jaune. G’ésl 20 de plus que la semaine précédente. Le nombre des décès pendant le mois de juillet a été de 537.
Errata. — . N° 31 (compte rendu de la Société de biologie), p. 493, 494, 495 ( p'assim ), au lieu de : Boroditsch, lisez : Bowditsch.
P. 494, 2e colonne, ligne 63, au lieu de : ceci s’observe chezles animaux. Pour l’appareil..., lisez : ceci s’observe chez les animaux dont, l'appareil...
État sanitaire de la ville de Paris :
Du 24 au 31 juillet 1879, on a constaté 852 décès, savoir ;
Fièvre typhoïde, 20. — Rougeole, 28. — Scarlatine, 3. Variole, 11. — Croup, 11. — Angine couenneuse, 18. — Bronchite, 41 . — Pneumonie, 31 . — Diarrhée cholériforme des jeunes enfants, 32. — Choléra nostras, 0. — Dyssenterie, 0. — Affections puerpérales, 3. — Erysipèle, 0. — Autres affections aiguës, 222. — Affections chroniques, [372 (dont 159 dues à la phthisie pulmonaire). — Affections chirurgicales, 37. — Causes accidentelles, 23.
SOMMAIRE. — Histoire et critique. Valeur thérapeutique de la fuchsine dans la maladie do Bright. — Travaux originaux. Physiologie pathologique : Recherche» experimentales sur l’infection et l’immunité vaccinales. — Sociétés savantes. Académie dos sciences. - Académie de médecine. — Société do biologie. - Société do thérapeutique. — Revue des journaux. Observation de rein unique. — Traitement do l’anasarquo. — Du diagnostic du coma alcoolique. — Nouvelle méthode de traitement dos pseudarthroses. — Bibliographie. Index bibliographique. - Variétés Association dos médecins du département de la Seine. — Feuilleton. L’antiquité de la syphilis.
G. Masson, Propriétaire-Gérant.
OUVRAGES DÉPOSÉS AU BUREAU DU JOURNAL
Traité d'optique considérée dans ses rapports avec l’examen de l'œil, par le docteur G. Sous. 1 vol. ln-8, avec 89 figures dans le lexto. Paris, O. Doin. 8 fr.
Quelques considérations sur les déviations menstruelles, par le docicur Jules Rouvier. In-8 de 24 pages. Paris, 1870. F. Savy. t fri
Vingt-sixième année
Comité dé rédaction : fl. DECHAMBRE, président; BLACHEZ, DIEULAFOY, A. HÉNOCQUE, L. LEREBOULLET, A. -H. MARCHAND
Adresser tout ce qui concerne la rédaction au siège du Comité, chez M. Dechambre, 91, rue de Lille (avant le mardi de préférence )
Paris, 14 août 1879.
Académie de médecine : Action des ferments digestifs
EMPLOYÉS DANS LE TRAITEMENT DE LA DYSPEPSIE. — ÜES SPÉCIALITÉS PHARMACEUTIQUES.
La noie lue à l'Académie par M. le professeur Yulpian et le mémoire qu’il a présenté au nom de M. Mourrut ont une importance physiologique et: thérapeutique incontestable. Nous ne prétendons point, il est Vrai, que les conclusions du mémoire de M. Mourrut devront être prises à la lettré, et qu’il faudra s’abstenir désormais de prescrire les acides ou les préparations de pepsine contre les dyspepsies. Nous pensons, au contraire, ainsi que l’a, du reste, explicitement affirmé M. Yulpian, « que les conditions des digestions artificielles sont très-différentes de celles des digestions naturelles ».• Nous nous rappelons que Schiff, qui avait parfaitement reconnu, il y a déjà plus de quinze années, qu’un mélange de pepsine et d’acide chlorhydrique était beaucoup moins actif que l’acide ou la pepsine pris isolément , affirmait cependant que la digestion ne s’effeêtue que dans la pepsine acidifiée, et expliquait cette contradiction apparente à l’aide d’expériences et de moyens d’analyse que tous les physiologistes connaissent, et qu’il nous semble inutile d’exposer de nouveau. Nous sommes persuadé que les expériences faites en vases clos, avec ou sans étuve, mais dans des conditions qui no rappellent en rien les conditions physiologiques, ne sauraient dicter au médecin les procédés thérapeutiques qu’il peut et qu’il doit mettre en usage. Sans doute il est toujours très-difficile de bien juger l’action d’un médicament; mais n’est-il pas aussi malaisé de déterminer quelles pourront être les réaêlions ou les sécrétions provoquées dans l’estomac ou le duodénum à la suite de l’administration d’une substance médicamenteuse? La théorie des substances peptogènes développée par Schiff peut être contestable ; il n’en est pas moins vrai que la complexité des actes organiques qui se passent dans l’estomac ou l’intestin paraît incompatible avec les théories chimiques, si simples en apparence, que l’on est toujours tenté d’accepter lorsqu’un physiologiste éminent et convaincu vient apporter à l’appui de ses affirmations des faits bien observés. Mais, tout en faisant quelques réserves au sujet de l’application à la thérapeutique journalière des expériences de laboratoire, tout en affirmant les droits de l’expérimentation clinique et de l’observation médicale, nous devons' signaler ce qui, dans la note de M. Yulpian, nous semble immédiatement applicable. L’éminent physiologiste affirme que l’addition d’alcool à une solution de pepsine a pour effet d’en neutraliser ou tout au moins d’en modérer l’action. Il déclare qu’il suffit d’ajouter à la solution de pepsine une quantité d’alcool égale à celle que 2« SÉRIE, T. XVI.
contiennent les vins de Bourgogne ou les vins de Bordeaux pour arriver à ce résultat, négatif. Il condamne donc absolument tous les élixirs de pepsine.
M. Mourrut, qui a complété ces recherches et qui a étudié comparativement les divers élixirs de pepsine, est même allé plus loin en insinuant que l’élixir qui lui a servi ne renfermait pas ou qu’il renfermait peu de pepsine. Et, en effet, la précipitation par l'alcool peut retenir sur le filtre la presque totalité du principe actif, de telle façon que la médication prescrite ne devient plus qu’une solution alcoolique plus ou moins aromatisée. Cette conclusion d’un travail physiologique sérieux et présentant toutes les garanties scientifiques qu’on peut souhaiter est de nature à faire réfléchir plus d’un médecin. De nos jours, en effet, non-seulement les préparations dites eupeptiques, mais un très-grand nombre de médicaments, sont prescrits sous forme de spécialités. Et s’il en fallait croire ÀI. Cliatin, la plupart de ces spécialités pharmaceutiques seraient des médicaments inefficaces, semblables à l’élixir sans pepsine dont s’est servi M. Mourrut. Cette question des spécialités pharmaceutiques nous paraît des plus sérieuses, et nous ne voudrions pas la traiter en quelques lignes. Il nous paraît toutefois difficile de n’en pas dire un mot à propos de la discussion qui vient d’avoir lieu à l’Académie. Très-convaincu de l’utilité du rationalisme thérapeutique, très-partisan des prescriptions médicamenteuses dictées par l’expérimentation clinique éclairée par la physiologie, nous sommes très-disposé à condamner à priori tous les remèdes secrets, toutes les spécialités, tous les médicaments qu’un empirisme des plus grossiers peut seul prôner et défendre. Mais, pour arriver à se passer des spécialités pharmaceutiques, il faut pouvoir être certain de l’efficacité et de l’activité des médicaments que l’on prescrit. Or, nul ne nous contredira à cet égard; ce qui manque le plus au médecin praticien, ce sont de bons médicaments. Dans une grande ville, où quelques pharmacies sont dirigées par des savants, par des chimistes aussi habiles que consciencieux, on peut, il est vrai, trouver bien des ressources. Nous savons qu’à Paris tel ou tel pharmacien que nous pourrions citer recueille avec le plus grand soin les substances premières dont il fait usage, les conserve avec toute la vigilance nécessaire, et prépare avec beaucoup de conscience les potions, les infusions ou les pilules que le médecin prescrit; mais nous savons aussi que ces pharmacies modèles sont rares. Nous savons que certains médicaments, tels que la digitale, l’aconit, la vératrine ou la pepsine, ne se trouvent que dans un très-petit nombre de maisons privilégiées, avec toutes les qualités thérapeutiques que l’on peut en attendre. Or, sans insister sur ces questions, dont tous les praticiens comprennent les difficultés, ne faut-il pas reconnaître qu’il est souvent impossible au médecin d’imposer à son client la nécessité de se fournir chez un pharmacien spécial le médicament qu’on lui prescrit? Ne faut-il pas convenir, dès lors, que, ne pouvant être sur du remède
15 Août 1879
qu’il emploie, le médecin hésite sur les doses et, s’il n’a point acquis par une assez longue pratique hospitalière l’habitude de la posologie et de la formulation thérapeutique, hésite même avant de recommander un médicament dont il pourrait avoir à redouter l’activité ?
Ces hésitations, dont le malade est souvent victime, disparaissent lorsqu’il n’est plus question que de prescrire une spécialité pharmaceutique dont l’expérience a prouvé l’efficacité. Préparé dans des conditions que l’on affirme toujours identiques, le médicament passe, à tort ou à raison, pour déterminer toujours les mêmes effets. Le médecin le recommande sans crainte ; le malade le prend sans appréhension. La forme de la préparation, les prospectus qui l’enveloppent, la notoriété que lui donnent d’habiles réclames contribuent à assurer son succès. Et c’est ainsi que, craignant de prescrire des médicaments qui seront mal préparés ou inefficaces, les médecins s’abstiennent de prescrire et oublient, lorsqu’ils se sont donné la peine de les apprendre, les règles les plus élémentaires de la posologie et de la thérapeutique. Dans les petites villes, dans les villages surtout le mal est plus sérieux encore. Les pharmaciens n’y peuvent avoir les médicaments rares et précieux, ceux que l’on recommande chaque jour comme les plus efficaces, ceux dont la conservation et la préparation exigent des connaissances scientifiques et des soins minutieux. Il leur est dès lors infiniment plus commode d’avoir recours à ces médicaments spéciaux que le nom de leur inventeur ou la notoriété qu’ils ont acquise recommande à l’attention. Enfin il arrive quelquefois que, malgré tous les soins apportés par un pharmacien à la préparation des formules qu’il reçoit, les médicaments qu’il fournit sont moins efficaces que certains remèdes secrots ou spéciaux. A la dernière séance de la Société médicale des hôpitaux, l’un des médecins les plus savants, les plus habiles et les plus honorables, M. Ernest Besnier, ne déclarait-il pas que le remède de Peschier (de Genève) réussissait contre le bothriocéphale aussi bien qu’il réussit contre le tænia inerme, alors que les autres préparations de fougère mâle échouent le plus souvent? Et M. Constantin Paul n’expliquait-il pas l’activité de ce remède, dit secret, par l’habileté avec laquelle il était préparé? Il nous paraît inutile de citer d’autres exemples ou d’insister plus longuement sur une question qui ne sera pas résolue de sitôt. Pour réagir contre la dangereuse et désastreuse habitude qui tend à s’introduire, pour encourager les jeunes médecins à se servir de médicaments dont ils peuvent étudier l’action et non de remèdes dont la préparation demeure inconnue, il faudrait pouvoir leur affirmer que les médicaments dont ils ont théoriquement étudié l’action leur seront fournis dans des conditions toujours identiques. Il faudrait, dans ce but, les intéresser aux études thérapeutiques et insister, plus qu’on ne le fait de nos jours, sur la nécessité de savoir prescrire et formuler. Mais il serait non moins nécessaire, pour mieux combattre la manie des spécialités pharmaceutiques, de les soumettre à une réglementation qui serait à déterminer; de signaler plus souvent et de réprimer les fraudes; de stigmatiser le charlatanisme, et surtout de ne recommander jamais que les médicaments dont une longue expérience et des analyses rigoureuses ont bien démontré l’efficacité et le mode de préparation. On n’arrivera jamais à empêcher un médecin de prescrire un médicament qui réussit toujours dans un cas déterminé. Ce qu’il faut éviter, c’est d’adopter aveuglément une préparation que l’on ne conseille que pour s’éviter la peine de répondre à une indication précise par une prescription rationnelle. L. Lereboullet.
TRAVAUX ORIGINAUX
PatUologic externe.
Contribution a l’étude du cancer du larynx, par le docteur Krishaber (1).
Les articles consacrés à l’étude de la pathologie laryngée des deux Dictionnaires en cours de publication ne contiennent sur le cancer du larynx que des aperçus très-insuffisants. De ces deux articles, le premier en date, celui que j’écrivis dans le Dictionnaire encyclopédique en 1868, n’est qu’une pierre d’attenle pour la description d’une affection encore peu connue alors. Le deuxième, celui de MM. Eug. et J. Bœckel, publié dans le Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques (1875), est encore beaucoup plus succinct, et ne constitue qu’une simple indication. Dans sa brièveté, mon article sur le cancer du larynx contient des affirmations que j’ai depuis longtemps le souci de rectifier, les faits nombreux que j’ai eu l’occasion d’observer depuis celle époque et l’analyse des travaux publiés sur cette matière m’ayant éclairé sur la physionomie véritable de l’affection.
En effet, des observations assez nombreuses ont été publiées de toutes parts sur ce sujet dans les dix ou douze dernières années; plusieurs fois elles ont été groupées dans des monographies, et les traités spéciaux sur les maladies des voies respiratoires parus depuis la même époque, tant en France qu’à l’étranger, font aussi largement mention du cancer du larynx. Si chacune de ces publications a augmenté la somme de nos connaissances, il faut ajouter cependant que plusieurs côtés importants de la question ont encore été laissés dans l’ombre. C’est ce qui m’a déterminé à rapprocher des travaux antérieurs les résultats de mon expérience personnelle, pour ajouter a l’histoire de cette affection les traits qui m’ont semblé particulièrement dignes d’être signalés.
Il existe déjà dans la science environ cent cinquante observations de cancer du larynx; mais, malgré cette abondance relative de matériaux, il ne s’est pas encore produit de description réellement caractéristique de cette redoutable affection : si, dans les divers exposés publiés jusqu’à ce jour, on venait à supprimer les titres, le lecteur y trouverait l’histoire du cancer en général, mais ne reconnaîtrait le siège du mal qu’à la description des troubles fonctionnels. Or le cancer du larynx, nous tenons à le dire dès le début, a des caractères spéciaux, nettement tranchés, et il importe de les faire connaître.
On rencontre une certaine difficulté à circonscrire le sujet; que faut-il entendre par cancer du larynx? Dans mon article du Dictionnaire encyclopédique, je n’avais admis que les tumeurs malignes de cet organe débutant primitivement par un point quelconque autre que la face aryténoïdienne , et j’éliminais avec intention les cancers siégeant à l’entrée même du larynx et sur la paroi commune aux voies digestives et aériennes. Cependant les cancers développés primitivement sur ces derniers points troublent tout d’abord, au moins pour la plupart d’entre eux, la respiration et la phonation, et secondairement seulement la déglutition ; ils réclament très-souvent la même intervention chirurgicale et ont des points de rapprochement tellement nombreux avec le cancer primitif du larynx qu’il y a lieu de confondre les deux formes dans la même description.
Il n’est guère facile encore de faire une classification anatomique des tumeurs malignes du larynx ; les descriptions histologiques sont trop peu nombreuses et surtout trop imparfaites pour en fournir les éléments. D’ailleurs, les recherches histologiques fussent-elles mieux établies, elles ne nous donneraient pas encore la meilleure base de division
(t) Une petite portion de ce travail a déjà paru dans les Annales des maladies de l'oreille et du larynx.
qui, au point de vue de la symptomatologie, a été, à juste titre, basée sur le point d’implantation de la tumeur.
Isambert l’avait compris ainsi et avait admis quatre variétés : 1° cancer extrinsèque ou laryngo-pharvngien ; 2° cancer polypiforme intra-laryngien ; 3“ cancer intra-laryngien squirrheux; 4° cancer sous-glottique ou trachéal. M. Fauvel a employé aussi une division topographique, un peu plus simple, qui ne comprend que trois classes : cancers primitifs, cancers mixtes et cancers par propagation. Quel intérêt, en effet, y a-tr-il à faire deux variétés de cancer intra-laryngien ? Après avoir déclaré inopportune toute tentative de classification anatomo-pathologique, Isambert, en ébauchant une, l’a condamnée lui-même, en disant de la variété qu’il avait dénommée cancer squirrheux intra-laryngien : « Je ne puis même justifier absolument la dénomination de squirrheux que je lui donne, n’ayant pu faire l’autopsie des malades dans aucun des cinq cas que j’ai observés jusqu’à présent. » {Annales des mal. de l’oreille et du larynx, 1876, p. 1, et Conf. clin, sur les mal. du larynx, p. 246.)
A vrai dire, on ne reste qu'en lace de deux variétés, le cancer intrinsèque et le cancer extrinsèque ; le premier s'implante et se développe dans la cavité même de l’organe, le second sur ses parois ; à la première variété se rattache le cancer sous-glottique ou trachéal d’Isambert, forme rare dont j’ai observé un exemple. Les cancers de la seconde variété, ceux dits extrinsèques ou mixtes, qui siègent sur l’épiglotte, à l’orifice supérieur du larynx, sur la paroi aryténoïdienne, sont plus fréquents que les cancers intra-laryngés, mais il importe de faire connaître par quels points ils rentrent bien dans notre étude, et par quelles différences ils se séparent des cancers occupant la cavité.
L’anatomie pathologique, nous l’avons déjà dit, est, avec l’étiologie, la partie de la question sur laquelle nos connaissances sont le plus bornées. Autant qu’un c.n peut juger par le petit nombre d’examens microscopiques et par les caractères macroscopiques et cliniques, les formes de cancer qui se sont le plus souvent présentées sont l’épithélioma et l’encéphaloïde ; on a exceptionnellement rencontré le sarcome. Un des cas les mieux étudiés de cette dernière variété a été présenté à la Société anatomique par MM. Raymond et Longuet, avec examen histologique fait par eux sous le contrôle de M. Vulpian {Bull, de là Société anatomique, 1874, p. 73). Sur les trente-sept cas de cancer du larynx observés par M. Fauvel, on compte dix-neuf encéphaloïdes et seize épithéliomas : deux cas sont restés douteux. C’est également à ces deux variétés que m’ont paru se rapporter tous mes faits personnels, dans les cas où l’examen microscopique a été pratiqué comme dans ceux où le jugement ne s’est fondé que sur les caractères macroscopiques et cliniques.
Quelques observations suivies d’autopsie sont accompagnées d’examens microscopiques attentivement exécutés, comme ceux de Curling (in Sclmitt’s Jahrb., 1861), de M. Hénoque (in Thèse de M. Blanc, 1872); j’ai à mon tour fait, à deux reprises différentes, examiner au microscope des tumeurs épithéliales du larynx, après la mort des individus; mais cette étude histologique approfondie des cancers du larynx reste encore à faire, et l’ignorance relative dans laquelle nous sommes à l’heure présente sur la structure intime de ces tumeurs laisse en suspens une question bien plus importante encore, celle de savoir si des papillomes, des fibromes du larynx, des tumeurs bénignes en somme, peuvent se transformer soit spontanément, soit par le fait d’irritations telles qu’une manœuvre opératoire, en tumeurs de mauvaise nature. Plusieurs auteurs décrivent cette dégénérescence des tumeurs primitivement simples en tumeurs malignes, et pour quelques-uns même cette prétendue transformation s’opérerait en un temps relativement court. Dans certains cas, l’ablation de végétations simples du larynx par les voies naturelles aurait été' suivie d’une amélioration ; mais les accidents se seraient reproduits avec caractère malin. Nous avons de la
peine, quant à nous, à admettre pareille interprétation. Sans doute les polypes du larynx, les papillomes surtout, se reproduisent parfois, mais ce n’est jamais qu’après un temps assez long; ils ne constituent en vérité que des corps étrangers et ne produisent jamais de cachexie. La plus grosse végétation papillaire que j’aie vue, et une des plus grosses assurément qui aient été rencontrées, est celle dont je fis l’extirpation chez un petit garçon de quatorze ans et dont j’ai présenté l’observation à la Société de chirurgie en 1870. Ce malade, qui m’avait été adressé par Ilorteloup (père), avait présenté des accidents graves d’asphyxie, et aussitôt après l’opération il ayait recouvré la respiration normale. Six ans plus tard je ne trouvais chez ce malade qu’un vestige moindre que la sixième partie de la tumeur enlevée, et situé au point d’implantation de celle-là. Seconde opération, et depuis, le malade n’avait plus éprouvé aucun symptôme laryngé.
Toute différente est la marche de l’affection après l’extirpation d’une de ces tumeurs supposées bénignes au début et transformées spontanément dans la suite. Exemple : dans l’observation X du livre de M. Fauvel (p. 774), il s’agit d’un homme de soixante-deux ans qui est atteint, depuis environ cinq ans, de troubles vocaux et respiratoires. C’est M. Edouard Fournié qui constate l’existence d’une tumeur bosselée, inégale, saignant au moindre contact. Trachéotomie par M. Maisonneuve ; extirpation par les voies naturelles d'une tumeur largement implantée et de consistance presque cartilagineuse : le lendemain, ablation d’une autre petite tumeur, Aussitôt la respiration se rétablit; trois jours après, la voix est recouvrée en partie; mais il restait, dit M. Fournié, des plaies suppurantes et d’autres points tuméfiés dans la cavité du larynx ; des cautérisations journalières au nitrate d’argent firent justice de ces lésions ; la voix et la respiration étaient parfaites; il fut décidé qu’on enlèveraitla canule. Cependant, deux mois après, la canule était toujours en place ; la voix était complètement perdue, l’haleine était fétide, et M. Fauvel apercevait à son tour, dans le vestibule du larynx, une grosse tumeur vasculaire qu’il enleva par fragments avec le galvano-cautère. Le microscope apprend qu’il s’agissait d’un emcéphaloïde, tandis que la première tumeur enlevée avait été jugée de nature fibro-plastique. Le malade survécut dix-huit mois à l’opération, et M. Fauvel exprime cette opinion que dans ce cas, comme pour une autre de ses observations, « au début, la maladie consistait en une tumeur épithéliale limitée, bénigne, tandis qu’à la fin elle se convertit en carcinome épithélial ».
Il est cependant difficile de consentir à une pareille interprétation ; les végétations simples ne laissent pas après elles des ulcérations purulentes ; elles ne récidivent pas de la sorte, et loin d’établir un fait de transformation d’une tumeur bénigne en une tumeur maligne, je ne vois dans ce cas qu’un cancer du larynx en tous points typique : dans une première période la marche lente, l’évolution indolente, l’intégrité de l’état général obscurcissent le diagnostic ; mais, avec la seconde période, apparition, comme dans presque tous les cas, des caractères tranchés, absolus de l’affection maligne.
On a observé le cancer du larynx à peu près sur tous les points de la surface de l’organe, quoique avec certaines différences de fréquence : le côté gauche a été atteint plus souvent que le droit; les faits observés par M. Fauvel indiquent à cet égard une différence très-prononcée qui m’a paru un peu moins accentuée d’après mes observations propres ; les cordes vocales supérieures sont atteintes plus soüvent que les inférieures, mais il n’est pas rare cependant de voir la lésion partir d’un de ces derniers organes. C’est même une des causes pour lesquelles quelques auteurs ont admis la transformation des tumeurs, partant de cette donnée que les cordes vocales inférieures étaient fréquemment le siège de productions polypeuses bénignes, mais non de tumeurs malignes.
Les cancers du larynx ont certains sièges de prédilection
15 Août 1879
suivant leur nature présumée; l’épithélioma occupe de préférence la cavité même du larynx, les cordes vocales, le ventricule, la région sous -glottique ; il se produit surtout dans la moitié antérieure de la cavité du larynx, et c’est à celte variété, qu’appartiennentla plupart des cas à marche trèslente.
L’encéphaloïde siège plus souvent, au contraire, sur les parties supérieures et postérieures du larynx, sur les replis
aryténo-épiglol tiques, sur l’épiglotte, et surtoutsurles cartilages
aryténoïdes, ce mur mitoyen commun aux voies aériennes et aux voies digestives, dont la lésion rentre dans la variété des cancers mixtes. Il a généralement une évolution plus rapide, et tend beaucoup plus que l’épithélioma à s’étendre sur les régions voisines. Dans les deux formes, l’extension se fait habituellement d’avant en arrière ; la marche en sens inverse est exceptionnelle.
Je passe sur quelques considérations anatomiques secondaires, qui allongeraient trop cet article.
Au même titre que toutes les autres manifestations cancéreuses, celle qui nous occupe ne présente encore qu’une seule notion étiologique dûment établie, l’hérédité. Ici nous en acquérons peut-être moins fréquemment la certitude que dans les cancers de beaucoup d’autres organes, et c’est surtout par analogie que nous pouvons lui donner créance. Je me suis souvent livré à de minutieux interrogatoires, mais je n’ai pu que dans un petit nombre de cas acquérir l’assurance que mes malades avaient eu dans leur famille des exemples d’une manifestation cancéreuse dûment établie. J’observe actuellement une dame arrivée à la dernière période d’un cancer mixte occupant le larynx et l’œsophage : le père de cette malade a été atteint d’un cancer du testicule opéré, et suivi, à plusieurs années de distance, d’une lésion de même nature au larynx ; il est mort avec tous les symptômes légitimes d’un cancer de cet organe. Une autre fois un de mes malades avait perdu une sœur d’un cancer au sein. Le docteur Bailly (de Chambly, Oise) a publié dans les Annales des maladies de l’oreille et du larynx (1876, p. 83) l’histoire d’un malade qui fut pendant quelque temps soigné par Isambert, et chez lequel l’influence héréditaire était manifeste, son père étant mort d’un cancer du pylore et sa sœur étant atteinte d’un cancer utérin au moment même où il était soigné pour son affection laryngée. Un autre fait assez précis est celui que MM. Lafont (de Bayonne) et Isambert ont publié dans les Annales ( loc . cit., 1876, p. 79); la mère du malade avait succombé vingt ans auparavant à un carcinome utérin.
L’investigation dans cette direction est souvent limitée par des considérations d’ordre général qui s’opposent bien souvent à la recherche des transmissions héréditaires des maladies diathésiques, quelles qu’elles soient : les malades sont les premiers à comprendre que dans l’esprit du médecin la nature de leur mal est la même que celle de l'affection dont est mort tel de leurs parents ; c’est une pensée douloureuse que nous devons leur épargner, dût le diagnostic en être retardé. En outre, les diathèses passent souvent dans les familles par-dessus une génération qui reste indemne ; les malades peuvent, de très-nonne foi, ignorer l’affection qui a emporté des ascendants, et des collatéraux môme assez proches. Ces remarques s’appliquent, il est vrai, aux transmissions héréditaires en général, mais nous pouvons ajouter qu’en tout état de cause l’hérédité est moins bien établie pour la forme de cancer qui nous occupe que pour beaucoup d’autres.
Je ne connais qu’un seul exemple, je viens de le citer, de cancer du larynx transmis du père à la fille, et je n’en ai pas trouvé dans les auteurs, niais pendant longtemps j’ai cru en avoir rencontré un second dans ma pratique ; ma première idée ne s’est cependant pas confirmée. Voici le fait : j’ai donné des soins à une dame morte à soixante-seize ans, d’un cancer dû larynx ; dix-huit mois avant la terminaison, je fus consulté par son fils âgé de quarante-huit ans environ ..Celui-ci
présentait des végétations fongueuses de l’épiglotte, et je . pensais au début qu’il était atteint de la même affection que sa mère; mais ce malade a guéri presque complètement; l’idée du cancer dut, par conséquent, être abandonnée.
Etiologie. Comme presque tous les autres cancers, celui du larynx appartient en général à la période de la vie qui est comprise entre l’âge mûr et la vieillesse. Le plus jeune de mes malades avait quarante-huit ans, le plus âgé soixanteseize ; un autre soixante-douze ans; les trente autres malades que j’ai vus variaient entre cinquante-deux et soixante-trois ans. On trouve dans les auteurs quelques exemples de cancers laryngés aux deux extrêmes de la vie et aussi dans l’adolescence. M. Causit, dans sa thèse sur les polypes chez les enfants, et en particulier les polypes congénitaux [Thèse mur le doctorat, Paris, 1867), a réuni un grand nombre d’observations de tumeurs du larynx ; dans quelques-unes, empruntées à Rokitansky et à Ogle, des enfants de quatre, six et dix ans avaient présenté des polypes de nature épithéliale^ Dans les Bulletins de la Société anatomique, on trouve deux présentations de cette nature, faites, l’une par M. Richard Maisonneuve (1856, t. I, p. 143), l’autre par M. Dufour (1851, p. 347). Dans tous ces faits, la nature de la lésion a été déterminée par le microscope; mais il aurait fallu qu’ils eussent des caractères cliniques qui leur manquent ou qui, du moins, ne les rapprochent nullement du cancer laryngien dans les conditions ordinaires où il se présente.
En somme, ce que j’ai observé pour l’âge ne diffère pas sensiblement de ce qui a été dit par les autres observateurs; presque tous les malades de M. Fauvel, par exemple, étaient âgés de cinquante à soixante-dix ans.
L’influence du sexe est tout aussi facile à reconnaître ; les hommes sont atteints dans une proportion bien supérieure aux femmes ; M. Fauvel ;a, sur trente-sept malades, compté trente-quatre hommes et trois femmes, soit une femme pour onze hommes. Ziemssen, dans son tableau de 96 observations recueillies dans les auteurs, a trouvé 62 hommes et 16 femmes pour les 78 cas où le sexe avait été indiqué. Cette statistique est bien plus défavorable aux femmes que la précédente et un peu plus aussi que la mienne propre, puisque sur mes trente-trois malades j’ai compté quatre femmes.
L’étude des autres états diathésiques n’a pas donné de résultats : quelques-uns de mes malades avaient 'eu des parents tuberculeux, et cette coïncidence a été notée dans plusieurs cas, sans qu’on puisse en tirer l’idée d’aucune connexion entre les deux diathèses.
Elles existaient simultanément chez un de mes malades, dont je vous relaterai l'histoire ; il avait, en même temps u’un cancer du larynx, de profondes lésions pulmonaires 'origine tuberculeuse. Mais ce fait est très-rare (1). ;
On recherche toujours avec soin les antécédents syphilitiques, non point pour faire jouer à ceux-là un rôle patnogénique que rien ne justifierait, mais pour assurer le diagnostic et pour se placer, par un surcroît de précaution, à l’abri de surprises si souvent occasionnées par les dernières formes de la syphilis.
Enfin, à propos du cancer du larynx, Isambert a repris l’opinion de Bazin, relative à la terminaison par le cancer des manifestations herpétiques ; il a rappelé les cas de cancroïdes de la langue succédant au psoriasis de cet organe, et il a insisté sur ce fait que le malade observé par lui, avec le docteur Lafont (de Bayonne), avait été atteint dans sa jeunesse d’un psoriasis cutané très-étendu. Peut-être n’y a-t-il dans ce cas, comme dans les trois autres signalés par Isambert, qu’une coïncidence ; tout au plus devons-nous réserver ce point spécial de l’étiologie pour le moment où un plus grand nombre de faits aura fourni les éléments d’une sérieuse appréciation.
(i) 11. le 'Professeur Lqiinc a observé rdcoinmcnt un cas semblable qui doit 6lre
15 Août 1879
L’idée des influences diathésiques autres que celle du cancer me paraît d’autant moins, digne decrédit que le plus grand nombre des malades sont robustes et sans antécédents personnels; je n’en ai vu qu’un qui eût une apparence chétive, tandis que tous les autres affirmaient avoir toujours joui d’une santé parfaite.
C’est pour ces malades qu’on s’est ingénié à trouver la cause de l’atfection dans ces circonstances banales que, dans leur désir de tout expliquer, les patients offrent le plus souvent d’eux-mêmes au médecin. Aucun fait n’établit une influence professionnelle; un malade était, pour la direction de ses affaires, obligé de se faire entendre journellement d’un grand nombre d’ouvriers, et il attribuait volontiers les troubles laryngés qu’il éprouva pendant vingt ans à la fatigue qu’il s’imposait. Un petit nombre de faits analogues ne suffisent pas pour permettre d’incriminer l’abus de la parole.
Quelques auteurs ont cru pouvoir faire jouer un rôle à l’usage immodéré du tabac : le malade de M. P. Koch était un grand amateur de chasse qui entretenait une bronchite chronique par des exercices au grand air et par l’abus du tabac. Dans quelques circonstances, c’est l’alcoolisme qui a paru dominer l’etat de santé de certains malades. Est-ce à dire qu’on puisse lui attribuer une influence? Assurément non. Un malade qui m’était adressé par M. le docteur Roché, de Charny, était, à n’en pas douter, atteint d’un carcinome laryngien ; la mort, cependant, survint du fait de l’alcoolisme, d’après les renseignements que j’ai obtenus ; je ne pourrais voir dans ce fait qu’une simple coïncidence.
Souvent les antécédents indiquent une prédisposition aux laryngites et aux bronchites. D’autres fois, c’est à un refroidissement brusque, le corps étant en transpiration, que le début des accidents est attribué ; c’est ce qui se produisait en particulier pour la malade observée par Trousseau, dont nous avons déjà cité l’histoire.
Toutes ces causes peuvent assurément entretenir du côté du larynx une inflammation qui se traduit par des symptômes de laryngite aiguë ou chronique, mais est-il possible de leur attribuer une influence quelconque sur la production d’une lésion aussi spéciale que le cancer? Il n’a même pas été prouvé que chez les individus menacés par une influence héréditaire la détermination se fît sur le point accidentellement affecté de leur organisme, et, dans le doute, il me paraît plus rationnel d’avouer les inconnues que d’admettre des explications banales et sans valeur.
Je n’ai pas plus de confiance dans l’influence du traumatisme. Le sujet de l’observation V, de M. Fauvel, aurait été dans une rixe « saisi fortement à la gorge v. De là, aggravation des symptômes vocaux et respiratoires. Mais ces symptômes existaient depuis longtemps déjà, puisque dix mois avant cette agression ce malade avait consulté pour des troubles laryngés très-nets et remontant à plusieurs mois ( Traité des maladies du larynx, p. 765). Le traumatisme interne a été mis en cause un peu plus loin ; il s’agit alors des manœuvres opératoires faites pour enlever des polypes supposés bénins. Telle est la cause invoquée dans l’observation III (du Recueil des cas de cancers). Mais si on se reporte à l’observation XXI ( Des cas de polypes), on voit que ce même individu a été soigné pour un prétendu polype dont le microscope démontre la structure épithéliale.
J’ai vu aussi un malade qui attribuait à un traumatisme les accidents laryngés qu’il éprouvait, accidents qui étaient manifestement produits par un cancer; mais, pour lui tout venait de ce que pendant la guerre il avait subi une violente striction du cou, dans une lutte de corps à corps avec un soldat étranger. Plusieurs années s’étaient écoulées cependant avant qu’aucun symptôme d’affeçtion laryngée se manifestât. Bien que je sois, plus que personne, disposé à admettre dans la marche de l’affection une période presque silencieuse, il me paraît difficile de rattacher au traumatisme la manifestation cancéreuse qui se produisit dans ce cas.
Symptômes. — En abordant l’étude des symptômes par lesquels se manifeste le cancer du larynx, j’attaque une partie ardue de mon sujet. Je m’efforcerai cependant de mettre en lumière les traits les plus caractéristiques, et ceux qui jusqu’à présent m’ont semblé avoir été le moins étudiés. Comme je ne saurais vous exposer sans lasser votre attention les trentetrois observations que j’ai recueillies, je choisirai dans le nombre celles qui me paraissent suffisamment caractériser les diverses formes de l’affection que je vous décris.
On peut, au point de vue de l’évolution, diviser l’étude du cancer du larynx en trois périodes : la période du début est celle où les troubles de la phonation et de la respiration sont très-légers, tout à fait analogues à ceux d’une laryngite catarrhale, par exemple, sans rien présenter de spécial ; il est rare que dès ce moment le diagnostic ait été posé. La deuxième période se rapporte aux troubles déjà sérieux, peu compatibles avec une existence active ; le malade éprouve seulement des troubles respiratoires, et ses forces s’épuisent par l’existence simultanée de la dyspnée et de la dysphagie. Enfin la troisième période est celle de la cachexie et de la'terminaison. Jusqu’à présent, la mort a été, d’une façon absolue, le dernier terme de l’affection ; mais nous verrons par quel moyen ce dénouement peut être retardé, et nous étudierons alors non-seulement la question de la laryngo trachéotomie et de l’excision partielle, mais aussi la question, plus récemment posée, de l’extirpation totale de l’organe affecté.
Le début de l’affection est presque toujours latent, et les rentiers troubles sont si légers que l’on est tout d’abord loigné de l’idée d’une maladie grave. Presque toutes mes observations prouvent cette étonnante bénignité du début, par la lenteur de l’évolution dans la première période. Ce caractère se retrouve aussi bien dans les faits signalés par les autres observateurs. L’exemple emprunté à Trousseau et à Belloc n’est-il pas saisissant? Une dame de trentedeux ans, d’une santé excellente, et à l’abri de tout soupçon diathésique, joue en août 1832 dans le parc de Versailles; elle rentre chez elle, avec un enrouement persistant que rien ne modifie jusqu’en septembre 1834, plus de deux ans après le début. La voix, enrouée jusque-là, disparaîL complètement, mais la santé est restée parfaite. Ce n’est qu’au mois de décembre qu’elle commence à éprouver un peu d’oppression et d’essoufflement, quand elle marche vite; puis surviennent des accès de suffocation ; trachéotomie, le 6 janvier suivant. Mais la santé avait été si peu ébranlée, que quatre jours après l’opération la malade se lève et va faire une visite. Huit mois après, la tumeur fait issue sur le côté de la canule, des ulcérations se produisent et donnent lieu à des hémorrhagies. La malade succomba, dans le mois suivant, à un épanchement pleurétique. A l’examen nécroscopique, on vit que le larynx était, du côté gauche, complètement envahi par une tumeur ulcérée et fongueuse; de semblables tumeurs se voyaient sur l’épiglotte ; les cartilages propres du larynx étaient brisés et se retrouvaient en petits fragments au milieu des tumeurs. Cruveilhier, qui fit l’autopsie, considéra la tumeur comme étant de nature cancéreuse. Ce fait ne prouve-t-il pas combien l’affection est bénigne au début? D’autant plus qu’elle existait assurément depuis longtemps lorsque la fatigue ou le refroidissement agirent comme cause déterminante pour produire l’enrouement.
Dans un cas de notre pratique personnelle, l’aphonie est le premier symptôme et dure plus de vingt ans. Pendant un très-long temps, elle est même peu prononcée ; ce n’est qu’un enrouement attribué à la fatigue de l’organe ; l’économie demeure intacte, et celte intégrité se maintient jusqu’à la fin, alors même que la mort est imminente du fait de l’asphvxie. Une question, il est vrai, peut être soulevée. Peut-on admettre que dans ce cas l’apparition de l’aphonie indique le début de l’affection? Elle annonce sûrement le moment de l’envahissement des organes générateurs du son, mais est-ce par l’épithélioma, et cette tumeur a-t-elle pu rester aussi long-
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temps indolente? Ce n’est qu’à partir du moment où le néoplasme. a été constaté sur une corde vocale qu’on peut établir une relation certaine entre la perte de la voix et le début de l’affection, mais combien de temps le néoplasme a-t-il mis à sé former?
Chez un autre malade, qui s’était présenté au dispensaire laryngoscopique de Lariboisière, l’enrouement datait de deux ans ; l’aphonie n’était complète que depuis quatre mois, mais il n’y avait aucune gène dé la déglutition, point de salivation, pas trace d’engorgement ganglionnaire et, sans l’incommodité caüsée par l’aphonie, cet homme ne se serait pas cru malade. Il était cependant évident, par l’examen laryngoscopique, qu’il s’agissait là d’un épithélioma à marche lente, mais fatale.
Si les troubles de la voix, qui sont presque toujours les premiers symptômes, viennent à manquer, l’affection peut être pendant longtemps tout à fait méconnue. Il est utile de savoir cependant que d’autres fois ils surviennent à un moment où la lésion est peu appréciable, et le diagnostic impossible. J’ai vu un vieillard qui, avec un enrouement notable, ne présentait que l’immobilité de la cordé vocale gauche : je cherchai alors une lésion cardiaque ou aortique ayant pu produire peut-être la paralysie du récurrent, et je crus l’avoir trouvée lorsqu’à l’auscultation je perçus un souffle très-prononcé à la base. Mais, deux mois plus tard, en renouvelant l’examen laryngoscopique, je vis que les deux cordes vocales de ce côté étaient tuméfiées, et j’acquis l’assurance que l’affection avait débuté par la portion sous-glotliqüe du larynx, et quelle avait envahi la corde vocale gauche par sa partie inférieure avant qué l'existence du mal eût été appréciable à la vue.
J’ai multiplié ces exemples pour bien établir la difficulté du diagnostic au début, pour montrer combien est trompeuse cette aphonie si légère en apparence, et pour mettre en garde, autant que possible, contre l’interprétation favorable de ce symptôme.
Les malades se plaignent généralement peu de la toux et de l’expectoration qui sont cependant des symptômes presque obligés de toute affection des voies respiratoires. Dans la première période, en effet, ces symptômes n’ont rien de spécial, et, comme c’est à un « rhume » simple, à un refroidissement que bien des malades font remonter leur affection, ils n’insistent pas sur d’aussi petits faits qui leur paraissent de nulle importance. Plus tard, la toux se supprime, peut-être parce que l’évolution lente et progressive de l’affection amène la tolérance, peut-être aussi parce qu’en se développant la tumeur envahit les nerfs du larynx et détruit la sensibilité réflexe de l’organe. Il est constant, quelle que soit l’explication, que la muqueuse acquiert une tolérance anormale pour les attouchements des liquides ou des solides ; j’ai vérifié ce fait dans les cas où, pour rendre l’inspection possible, j’ai dû débarrasser ie larynx de ses mucosités en y portant des pinceaux ou des éponges dont le contact ne provoquait pour ainsi dire aucun mouvement réflexe.
Plus tard l’expectoration se rétablit, même en l’absence de toux, quand la sécrétion purulente devient très-abondante. Un autre phénomène survient alors le plus souvent, c’est l’odeur fétide dont j’aurai encore à entretenir le lecteur.
La douleur est au début de l’affection encore plus rare que les symptômes précédents ; elle n’est guère intense au début. Une seule fois, elle m’a été signalée comme phénomène initial par une femme âgée. Quand elle se produit, la douleur est souvent liée à l’apparition d’une petite poussée d’œdème, avec lequel elle disparaît plus tard. L’absence totale de douleur est fâcheuse en ce sens qu’elle trompe les malades qui, ne souffrant pas, ne se croient pas atteints d’une lésion grave et refusent l’intervention chirurgicale au moment où elle pourrait être le plus avantageusement appliquée.
La douleur apparaît cependant toujours à une période avancée de l’affection. J’ai remarqué qu’elle commence à devenir intense deux ou trois mois après la trachéotomie ou
la laryngotomie, par conséquent à un moment où la tumeur a déjà acquis un volume assez considérable pour obstruer les voies. La douleur ne devient jamais aussi intense que dans le cancer de la langue, et elle est surtout sourde tant qu’elle est encore limitée au larynx.
Le développement fatal de la tumeur amène, après un temps variable, les symptômes de la seconde période; la maladie ne peùt plus être méconnue ou du moins elle ne peut plus rester indifférente au malade, mais elle demeure parfaitement locale; c’est la période des troubles mécaniques. La tumeur produit une véritable laryngosténose, ët par conséquent une insuffisance dans l’oxygénation du sang. Tout d’abord, les malades ont des troubles légers de la respiration; ils ne peuvent faire une course d’un pas un peu pressé sans éprouver une anhélation qui les force à s’arrêter ou à restreindre leur allure ; ou bien ils ne peuvent plus monter un escalier, et souvent ce n’est que quand ils se voient empêchés d’accomplir un acte aussi simple qüe l’inquiétude lès gagne. A un degré de plus, la dyspnée devient continuelle, puis bientôt apparaît le cornage. C’est ün des symptômes les plus graves, parce que, dès son apparition, la trachéotomie devient indispensable. Il est constant que, du moment où il s’est établi, il ne reste plus au malade que quelques semaines, au plus deux ou trois mois à vivre. Mais je n’ai pas vu que ce phénomène se produisît aussi souvent qu’on le trouve signalé dans quelques descriptions, et surtout je ne lui ai pas reconhu le caractère de rudesse spéciale qui permettrait, au dire de M. Fauvel, de reconnaître cette variété de cornage de celui qui se produit dans touté autre affection laryngée.
Le cornage à un degré moindre se produit dans tous les cas. Les troubles respiratoires continus s’accompagnent, comme dans les autres affections laryngées, d’accidents paroxystiques ; cependant la suffocation ne procède pas souvent par accès,- peut-être parce que le rétrécissement s’établit peu à peu et que l’organisme arrive à une sorte de tolérance; peut-être aussi parce que, les lèvres de la glotte étant souvent détruites, le spasme ne peut pas s’effectuer aisément. Il est certain que les accès ne se produisent qu’à un moment où la mort est imminente et ne peut plus être éloignée que par là trachéotomie ou la laryngotomie.
C’est habituellement à cette période, souvent un peu plus tôt, qu’apparaît un nouveau symptôme, la dysphagie. Que cette complication survienne dans le cancer mixte, c’est-à-dire dans celui qui intéresse simultanément la partie supérieure des voies digestives et aériennes, il n’y a dans ce fait rien d’imprévu ; mais il est digne de remarque que ce symptôme se manifeste quelquefois aussi dans des cas où le pharynx et l’œsophage sont absolument indemnes, et alors que l’épiglotte n’est envahie que par un léger œdème.
On a signalé dans quelques cas l’hypertrophie en ipasse des cartilages thyroïde et cricoïde dans le cancer du larynx; d’après ce symptôme, Isambert a fait une variété de. cancer crustacé ou en cuirasse. Le malade de M. P. Koch a présenté ce phénomène. Mais il n’a été signalé qüe très-rarement.
Des irradiations névralgiques à la nuque et au crâne ont été notées assez fréquemment; elles sont provoquées sans doute par l’irritation fortuite de quelque filet nerveux ; mais les douleurs d’oreille sont beaucoup plus caractéristiques; elles se rencontrent dans la grande majorité des cas, et deviennent vers la fin de la maladie extrêmement intenses.
Il est surtout important de faire remarquer que dans aucune des observations que j’ai rapportées jusqu’ici il n’est question du retentissement de voisinage du cancer sur les ganglions du cou. Et, en effet, aussi longtemps que l’altération reste limitée au larynx, l’adénopathie ne se produit pas; elle ne se montre à aucun moment chez les malades qui succombent aux accidents laryngés, et par conséquent cnez presque tous ceux qui meurent sans avoir eu recours à la trachéotomie. Mais cette immunité des ganglions disparaît du moment où le cancer a envahi l’un des points supérieurs des voies diges-
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tivès. L’élat des ganglions est donc Une dés circonstances les plus importantes pour le diagnostic différentiel ou, si Ton veut, pour la détermination exacte du siège du mal.
Arrivé à la période d’ulcération, le cancer du larynx donne lieu à quelques symptômes nouveaux : l’odeur fétide de l’haleine (déjà signalée), la salivation, l’hémorrhagie. L’odeur caractéristique et la salivation manquent parfois, la salivation surtout, et ces deux symptômes n’ont rien de fixe dans leur apparition. On voit par exemple des ulcérations énormes, avec suppuration abondante, chez des malades qui n’ont pas d’odeur fétide; d’autrefois, au contraire, des ulcérations moindres exhalent une odeur si intense qu’on ne peut pratiquer l’examen laryngoscopique qu’avec la plus grande répugnance. Il m’a semblé que Phaleine fétide était due à l’existence de débris qui se décomposent sur place, enmême temps qüe le pus de l’ulcère; aussi, lorsque c6s matières putrides ont été évacuées, l’odeur caractéristique disparaît pour un temps. Peut-être est-ce là l’explication de l’intermittence de ce. phénomène. L’application de la canule après la trachéotomie a parfois aussi l’avantage de supprimer ce symptôme si pénible au malade et à son entourage; dans ce cas, la colonne d’air, ne passant plus au milieu du foyer putride, ne peut plus emporter les particules odorantes.
La salivation est un indice à peu près certain de l’ulcération de là tumeur, mais elle ne se manifeste pas souvent dans le cancer intra-laryngé, tandis qu’elle est à peu près constante dans les cancers mixtes. Lorsqu’elle se produit, elle a tout à fait les mêmes caractères que dans le cancer de la langue : la salive est d’abord claire, puis elle devient visqueuse, fétide, sanguinolente et, si l’écoulement devient continuel, elle cause un des tourments ies plus pénibles aux malades. La trachéotomie ne supprime pas ce symptôme comme le précédent, mais le liquide visqueux s’écoule parfois par la canule et nécessite de fréquents nettoyages. Plus souvent, enfin, la salivation continue de sé faire "par la bouche qui laisse écouler un liquide limpide, tandis que par la canule s’échappe un liquide purulent.
L’hémorrhagie est un symptôme à péü près constant dans la période d’ulcération. Elle a été signalée quelquefois longtemps avant le début des accidents graves ; il en a été ainsi dans ma première observation et aussi dans l’observation XXXVII de M. Fauvèl. Dans ces conditions, elle est tout à fait accidentelle et rare, et nous ne pouvons que supposer qu’elle est provoquée par le premier travail irritatif qui envahit la muqueuse. Ce n’èst pas d’ailleurs cette hémorrhagie du début qui a jamais eu de graves conséquences. Il y a des malades aussi qui meurent sans jamais avoir présenté d’hémorrhagies, bien que la maladie ait duré chez eux pendant longtemps. Ce sont ceux qui, ayant refusé la trachéotomie ou toute autre intervention opératoire, sont morts par le fait du rétrécissement mécanique avant que la tumeur se fût assez rofondément exulcérée pour donner lieu à des pertes de sang, eux chez lesquels le pharynx ou la portion supérieure de l’œsophage ont été envahis de bonne heure, et qui succombent à l’inanition avant que les ulcérations se soient faites, ne présentent pas non plus d’hémorrhagies.
Il paraît y avoir une relation directe entre la profondeur des ulcérations et la fréquence ou l’abondance des hémorrhagies ; tant que les pertes de substance sont très-su perficiellesj le malade rejette des crachats sanguinolents, légèrement teintés; mais, à mesure que T ulcération creuse, le sang arrive pur. Un de mes malades perdit dès ia première ulcération environ 100 ou 150 grammes de sang en une seule fois. Pendant trois semaines, les hémorrhagies se reproduisirent sans un seul jour de répit, et le malade succomba alors que la respiration était encore assez libre pour ne pas nécessiter d’intervention. Chez un autre malade, l’hémorrhagie se produisit titi mois après là trachéotomie avec üné grande abôridahce; le Sarlg cbülàit par là cantilè en jets continus. Le larynx était si bien obturé par la tumeur que la salive
ii’êtait pas teintée de sang, ce qui était d’autant plus remarquable que ce malade avait un ptyalisme considérable et que le sang s’écoulait par la canule, tandis que la salive restait limpide dans la bouche.
Il arrive beaucoup plus fréquemment que les hémorrhagies soient peu abondantes et souvent répétées; mais elles peuvent devenir redoulables par leur persistance.
Je né connais pas de cas où la mort ait été causée par l'entrée du sang dans les bronches, mais il n’est pas impossible assurément que cet accident se produise.
Enfin, pour envisager loules les éventualités, je dois, dire que je n’ai trouvé qu’un cas où la première hémorrhagie ait été assez abondante pour déterminer la mort. La relation en fut faite par M. Dreyfous à ia Société anatomique, à l’occàsion d’une présentation de cancer pharyngo-laryngé. Le malade dont il est question avait été trachéotomisé au moment où l’asphyxie était imminente; il survécut deux mois et demi à l’opération et mourut d’une hémorrhagie spontanée : il rendit à pleine bouche du sang pur, rutilant, et cessa de vivre quelques instants après la cessation de l’écoulement de sang. On crut pouvoir affirmer, d’après l’autopsie, que le processus ulcératif avait atteint l’artère laryngée supérieure. ( Bullet . de la Soc. anal., 1876, p. 304.)
L’hémorrhagie est de toute façon un des symptômes les plus communs et les plus caractéristiques du cancer du larynx; c’est cependant un de ceux que les différentes observations relatent avec le moins d’insistance. Aussi n’ai-je pas craint de donner à son étude quelque développement.
(A suivre.)
Effets sécrétoires et circulatoires produits par La
