DES APPAREII.S INAMOVIBLES DANS LE TRAITEMENT DU MAL DE POTT
L’idée de soustraire les parties malades à l’action du poids des régions voisines est assurément l’une des plus anciennes qui soient sorties du génie chirurgical ; immobiliser les jointures gravement compromises dans leurs éléments constitutifs suppurants, détruits ou menacés de destruction, en vue de déterminer une ankylosé osseuse, telle est également une conception qui remonte au père de la médecine, de même que l’élongation mécanique des ligaments dans les cas de raccourcissement. C’est cependant par la combinaison de ces trois procédés, qui n’ont jamais cessé d’appartenir à la pratique quotidienne, qu’un chirurgien américain a réussi à attirer sur lui-même et ses travaux l’attention des praticiens de tous les pays.
Un appareil qui date d’au moins deux siècles, décrit et appliqué par Glisson, dès 1650, dans son ouvrage De rachit ide (voy. Artificial hanging of the body), et qui depuis a été repris par Nuck (qui lui a laissé le nom de collier de Nuck), par Levacher, par Delpech, par Daily, en France ; par Kloptsh, par Hirsch, par Schildbach, en Allemagne, tout ce qu’il y a de plus ancien et de plus connu des spécialistes, a la gloire défaire le tour du monde sous le nom d'appareil de Sayre, et de provoquer l’attention du public médical et les discussions scientifiques. Il est temps de mettre un terme à cette entreprise. La lettre pleine d'humour que notre maître, 51. 'de Saint-Germain, vient d’adresser à l’ Union médicale (samedi 6 septembre 1879), si catégorique qu’elle soit cependant, ne suffira peut-être pas à convaincre ceux de nos confrères qui, tentés de se laisser séduire par les théories de l’auteur américain, oublient trop facilement que les auteurs français ont, longtemps avant lui, étudié avec soin et sans discussion bruyante les avantages et les inconvénients de la suspension, de l’extension et même de la traction dans le traitement des lésions de la colonne vertébrale.
Un mot d’abord sur la pathologie de M. Sayre. Ceux cjui, comme nous, ont lu les ouvrages du praticien de New-York, son Orthopédie surgery (1876) et son ouvrage Spinal diseuse and spinal curvature (London, 1877), ouvrages tellement au-dessous de ceux de Bouvier et des mémoires spéciaux de nos confrères français que la réputation de leur auteur, même en Amérique, a lieu de nous étonner, nous eussent conseillé de garder le silence; mais, d’une part, la qualité d’étranger de M. Sayre, et d’autre part cette sorte de campagne entreprise dans tous les pays de l’Europe, nous engagent à nous montrer plus sévère pour l’auteur et à examiner avec soin ce qu’on doit admettre ou repousser des diverses théories qu’il professe dans ses livres et qu’il a eu l’honneur d’exposer à l’Hôpital des enfants, dans le service de M. de Saint-Germain.
2° Série, T. XVI.
Selon M. Sayre, le mal de Potl est toujours d’origine traumatique : les diathèses, la diathèse tuberculeuse elle-même, n’auraient qu’une influence secondaire comme cause occasionnelle, cette influence ne se manifestant que par l’affaiblissement qu’elles entraînent avec elles; cependant, «si le sujet est scrofuleux, anémique, rachitique, le mal de Polt prendra de suite une mauvaise tournure et tout traitement sera inutile ». Sous l’influence d’une chute sur les talons, le plus souvent, ou d’un coup sur la colonne vertébrale, il se produit au niveau d’une vertèbre une lésion occasionnant un léger épanchement, puis une inflammation osseuse, et enfin une carie qui s’accompagne de douleur spontanée ou provoquée au niveau de la région malade et d’irradiations douloureuses du côté de l’abdomen, douleurs dues à la compression des filets nerveux, et enfin qui se termine par la déviation de la colonne vertébrale, par la courbure. Arrivé à la période d’incurvation ou d’exeurvalion, le mal de Pott présente deux choses à distinguer dans la courbure : la déformation osseuse elle-même, puis la contracture des muscles spinaux par action réflexe. C’est surtout à cette contracture que le système de M. Sayre s’adresse. Contrairement à ces corsets métalliques qui',' ne comprimant que des points restreints, deviennent insupportables et produisent même des eschares, amènent de plus une incurvation plus grande en ramenant par leurs épaulettes le tronc en avant, il applique un corset plâtré, de manière à multiplier les points de contact, à suspendre les espaces intercostaux, élargis, pour ainsi dire, dans une inspiration prolongée, et donne au sujet, par l’extension, une élongation que la gibbosité lui avait depuis longtemps fait perdre. Il exige, du reste, que l’on supprime absolument la gymnastique quotidienne.
Telles sont, en résumé, les opinions de M. Sayre sur les origines et le mode de traitement du mal de Polt. Dire que le mal de Pott est toujours d’origine traumatique, ne pas admettre la spontanéité de cette affection, c’est nier un des faits les plus cliniquement démontrés, c’est reproduire une opinion condamnée depuis longtemps et sur laquelle il est inutile d’insister ; appliquer le corset plâtré dans tous les cas de mal de Pott, ou mieux dans toutes les inflammations du rachis, ostéite, carie, arthrite aiguë, tuberculeuse et caverneuse, s’accompagnant de déformation de la colonne vertébrale, c’est s’exposer à des accidents graves ; aussi doit-on s’élever avec énergie contre une semblable doctrine, et définir, ainsi que l’ont fait avec une grande netteté M. le docteur Daily ( Bulletin de thérapeutique médicale et chirurgicale, 15 avril 1875), et M. le docteur de Saint-Germain dans sa lettre à l’ Union , les cas où un appareil inamovible, comme un corset plâtré, peut être utilisé avec avantage, et le moment précis, moment difficile à déterminer, il est vrai, où il devra être appliqué. Les nombreuses discussions soulevées à la Société de chirurgie, principalement dans les séances du 14 octobre 1874, du ■ 21 novembre et du 5 décembre 1877, montrent qu’on est
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encore loin de s’entendre sur les procédés à adopter. Comment, du reste, peut-il en être autrement, lorsqu’on songe , non-seulement aux diverses lésions qui peuvent atteindre les vertèbres, ainsi qu’à leur cause occasionnelle et déterminante, mais aussi aux sièges variés même de ces lésions, selon qu’elles atteignent les vertèbres cervicales, dorsales ou lombaires : on n’est véritablement d’accord que sur un point, sur l’immobilisation et la contention, selon qu’on emploie le lit de Bouvier, de Gillebertd’Hercourt, etc. « Le but des appareils, disait avec raison M. le docteur Lannelongue à propos d'une discussion soulevée par M. le professeur Trélat à la Société de chirurgie (21 novembre 1877), ce n’est pas l’immobilisation seulement; c’est surtout la contention, maintenant le poids des parties situées au-dessus pour les empêcher de peser sur la partie malade. Quand le mal de Pott se déclare, les centres de mouvement de la colonne vertébrale sont absolument changés; la courbure pathologique restera toujours immobile, mais il se fera de nouveaux centres de mouvement au-dessus et audessous. Ainsi, dès le début du mal de Pott, il existera une immobilisation spontanée au point où se fera la courbure. La contraction musculaire immobilise la partie] malade ; à quoi bon un appareil? Plus tard, quand la courbure existe, l’appareil est encore inutile au point de vue de l’immobilité. Mais les appareils sont utiles pour alléger le poids de la colonne malade; il faut des appareils de contention pendant toute l’évolution du mal de Pott. Gela n’empêche pas le traitement par les révulsifs. » (Gazette hebdomadaire, 1877, p. 781.)
Tout le système adopté par M. Sayre, l’extension, la contreextension et l’immobilisation, ne présente, en effet, de particulier que sa généralisation à tous les cas de déformation du rachis ; aussi peut-on s’étonner de voir des procédés opératoires connus depuis de longues années perdre le nom de leurs inventeurs pour porter le nom de M. Sayre. L’idée de soustraire le poids de la partie supérieure du corps à la partie malade de la colonne vertébrale date, nous le répétons, de toute antiquité; les béquilles d’abord, et ensuite les lits mécaniques de Shaw, de Bouvier, etc., n’ont pas eu d’autre but; Glisson, que nous avons cité, cherchant, plus de deux siècles avant M. Sayre, à immobiliser les vertèbres tout en obtenant la plus grande extension possible, inventa le collier qui depuis porta le nom de Nuck, avant que M. Sayre consentit à lui donner le sien propre, sans cependant apporter, ni dans la construction de l’appareil, ni dans son mode d’emploi, des modifications importantes : l’appareil Sayre n’est autre chose que l’appareil de Glisson, de Nuck et de tant d’autres. Mais ce qui semble plus personnel à M. Sayre, c’est l’idée de provoquer l’ankylose par l’emploi d’un appareil inamovible. Sans repousser absolument les appareils inamovibles, M. de Saint-Germain cherche à en déterminer les applications; les proscrivant complètement dans le traitement du mal de Pott à l’état aigu, c’est-à-dire de non-réparation, il reconnaît deux cas où on peut en espérer des résultats favorables : au moment de la période intermédiaire entre la réparation incomplète et la consolidation absolue, et dans les cas de déviation latérale du rachis par simple flexion, M. Daily, dont le nom fait autorité en cette matière, est plus exclusif encore que M. de Saint-Germain. Ses expériences, incomplètes, il le reconnaît, le rendent très-incrédule à l’endroit des succès de M. Sayre.
Partant de ce fait que toute déformation chronique du rachis offre, comme indication première, une élongation de la portion de ligaments vertébraux raccourcie par adaptation 1
« une attitude vicieuse, M. Daily fait remarquer qu’il suffira souvent d’allonger ces ligaments pour favoriser le redressement. Aussi, pendant la suspension cervico-axi llaire, devra-t-ou pratiquer des manipulations « destinées à favoriser la détorsion vertébrale, en assouplissant les articulations inter- et costo-vertébrales de la convexité, qui sont, en général, le siège de tuméfactions et de proliférations conjonctivales et périostiques »; comme moyens adjuvants des plus utiles, il conseille les applications de courants continus de faible intensité, d’une durée d’un quart d’heure à une heure, et enfin les douches froides de courte durée et de forte pression. Ce judicieux auteur nie, et il nous semble avoir le bon sens avec lui, qu’une méthode quelconque soit applicable à tous les cas, et il déclare qu’en matière de scoliose tout dépend du siège, de l’àge, de l’ancienneté, de la constitution et d’une foule de conditions, en un mot, dont M. Sayre ne parait pas se douter.
Quant à l’appareil inamovible, M. Daily considère ce mode de traitement comme inutile et dangereux dans les cas de déformation chronique non inflammatoire du rachis: autanllasuspension cervico-axillaire rend des services alors qu’on l’associe aux autres modes de traitement que nous venons d’énumérer, autant elle est inutile et dangereuse alors qu’on l’associe au bandage de corps permanent et inamovible. « Le but de ce bandage, dit M. Daily, est d’immobiliser le plus possible le rachis; on vise à l’ankylose. Or, viser à l’ankylose rachidienne dans la scoliose, c’est commettre la plus lourde des fautes ; car non-seulement on prive, en ce cas, les malades des mouvements naturels de certaines portions du rachis, mais encore on produit au-dessus et au-dessous des régions ankylosées des déformations liées à l’excès de pression qu’elles supportent et à l’étendue excessive de leur champ d’extension articulaire. Si, en effet, l’étendue des mouvements du rachis se mesure par la somme des mouvements partiels des vertèbres, c’est par une augmentation énorme du jeu de celles qui restent libres que les sujets arrivent à un état voisin de la compensation. De là des déformations secondaires nombreuses, et notamment des ensellures lombaires et cervicales dont les inconvénients sont considérables. » ( Traitement des déformations du rachis par la suspension cervico-axillaire, avril 1879.)
Si maintenant, aux faits relatés parM. Daily, on ajoute ceux qu’a consignés M. de Saint-Germain, il ne reste rien de véritablement important à l’actif de l’orthopédiste de New- York: M. de Saint-Germain, en effet, a essayé de longue date, à l’hôpital et en ville, un certain nombre de corsets plâtrés, et il ne cessa, dit-il, que lorsqu’il eut son siège fait et son opinion bien arrêtée sur la matière. Quant à l’application que M. Sayre fit lui-même à l’Hôpital des enfants, dans le service de M. de Saint-Germain et avec son assistance, le résultat en a été déplorable; après trois jours de souffrance, en effet, le corset plâtré a dû être fendu, laissant à découvert une eschare profonde au niveau de la gibbosité ( Union médicale, 6 septembre 1879).
En résumé, nous trouvons qu’on a fait trop de bruit autour de cette affaire, dont les résultats sont insignifiants, pour employer un mot qui ne soit pas trop sévère. Si M. Sayre s’était contenté d’exposer sa théorie, sans oublier de citer ses devanciers, on aurait pu attirer encore une fois l’attention sur une méthode déjà connue, qui offre des côtés excellents dans un certain nombre de cas et à certaines périodes des affections aiguës du rachis, et dans presque tous les cas de déformation chronique; mais généraliser cette application
10 Septembre 1879 GAZETTE HEBDOMADAIRE DE MÉDECINE ET DE CHIRURGIE
à tous les cas, à toutes les périodes, et eu faire une sorte de panacée rachidienne, une thérapeutique unique, comme le professe M. Sayre, c’est là une exagération dangereuse contre laquelle nous avons tenu d’autant plus à protester, qu’une communication annoncée au congrès d’Amsterdam va attirer encore une fois l’attention du public médical sur la valeur « européenne » d’un procédé dont nous avons pu être témoin, mais contre lequel nous nous empressons de réagir, pour que le silence ne puisse être pris comme une approbation.
ÉTUDES CLINIQUES
