MÉTHODE DE M. PAUL BERT

Nous avons déjà, dans un premier article (4 avril 1879), appelé l’altenlion de nos lecteurs sur la nouvelle méthode anesthésique préconisée par M. Paul Bert. Il s’agissait, comme on le sait, du protoxyde d’azote, employé depuis longtemps dans la chirurgie dentaire, et qui n’avait pu encore être appliqué à la chirurgie générale à cause de la courte durée de son action.

Les deux premières applications chirurgicales de la nouvelle méthode dues à MM. Labbé et Péan ont été rapportées avec assez de détails pour qu’il soit inutile d’y revenir. Ces deux observations, quoique très-concluantes, ne permettaient pas néanmoins de se prononcer d’une façon définitive sur la valeur de la méthode. Nous avons donc suivi avec le plus grand intérêt les expériences qui ont été continuées depuis le mois de mars dernier dans l’établissement de M. le docteur Fontaine. Ainsi qu’on en jugera par le tableau que nous reproduisons plus loin les opérations pratiquées par M. Péan ont été assez importantes et assez variées pour démontrer que la méthode est applicable à toutes les branches de la chirurgie opératoire. Elles J nous semblent également avoir démontré que le protoxyde d’azote mélangé d’oxygène et employé sous tension présente même une plus grande innocuité que lorsqu’il est employé pur.

Le tableau ci-contre contient un exposé sommaire des opérations pratiquées à l’aide du nouveau procédé anesthésique, depuis le 27 mars, dans l’établissement de M. le docteur Fontaine.

Ôn remarquera que ce tableau comprend trois ablations du sein, quatre opérations sur les os, six extirpations de tumeurs diverses, une résection du nerf sous-orbitaire et deux réductions de luxation de l’épaule datant de trois et quatre, jours. La durée de l’anesthésie a varié de quatre à vingt-six minutes. L’anesthésie complète a été obtenue sans traverser aucune période d’excitation, et au bout d’un temps qui oscillait entre quinze secondes et deux minutes. Le retour à la sensibilité avait lieu habituellement après une demi-minute ou une minute-, dans quelques cas très-rares, un certain degré d’analgésie persistait encore pendant ' les deux ou trois minutes qui suivent l’inhalation.

' Les expériences .de M. Paul Bert ont permis de constater que le pouls et la respiration s’accélèrent au début de l’anesthésie par lè protoxyde d’azote sous tension;. ce phénomène, qui avait déjà été signalé par Ilerrmann et plusieurs observateurs, n’a aucune importance pratique, car il disparaît aussitôt que l’anesthésie est complète.

Contrairement à ce quialieuavec le. chloroformé ou l’éther,

le protoxyde d’azote sous tension ne donne lieu ni à des vomissements, ni à aucun malaise consécutif. Dans la grande majorité des cas, les malades sortent eux-mêmes de la cloche sans se plaindre et sans qu’il soit nécessaire de les transporter sur un brancard. Cette absence de vomissements nous paraît être l’un des grands avantages de l’anesthésie protoazotée; car on sait que le succès d’un certain nombre d’opérations pratiquées sur l’abdomen ou sur les yeux est souvent compromis par les vomissements, parfois incoercibles, que l’on observe après l’administration du chloroforme.

On a souvent observé, pendant les premières anesthésies pratiquées selon la nouvelle méthode, l’apparition de contracturés dans lès membres. Cette complication, qui semblait assez grave, avait d’abord inquiété les opérateurs ; mais

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M. Paul Bert a reconnu qu’elle tenait à ce que le protoxyde d’azote n’était pas sous une tension suffisante. Il suffit, en effet, pour calmer ces contractures ou les faire disparaître, de faire monter la pression dans la chambre de 2 ou 3 centimètres, ce qui peut être obtenu avec une grande facilité.

La surpression a oscillé entre 15 et 22 centimètres. Dans quelques cas très-rares, il a fallu aller jusqu'à 26 centimètres pour obtenir l’insensibilité et la résolution. Cette facilité avec laquelle on augmente la pression, et par suite l’insensibilité, constitue un des grands avantages de la méthode.

Jusqu’à présent, les expériences ont eu lieu dans des cloches fixes, et il était nécessaire de transporter les malades dans l’établissement de M. le docteur Fontaine pour y être opérés. Déplus, les cloches, très-exiguës, ne permettaient pas aux chirurgiens d’avoir un grand nombre d’aides. Tous ces inconvénients ont aujourd’hui disparu, depuis que M. Fontaine a fait construire une cloche portative et beaucoup plus spacieuse que celles qui avaient été employées jusqu’à ce jour dans un but thérapeutique.

L’appareil du docteur Fontaine pour l’anesthésie protoazotique par la méthode Paul Bert se compose :

1” D’une grande cloche mobile d’une capacité de 30 mètres

période d’excitation au début de l’anesthésie ; 2° par la tranquillité qu’il donne au chirurgien, assuré que le dosage de l’agent anesthésique ne peut changer pendant le cours de l’opération; 3° parle retour instantané, même après une longue anesthésie, à la sensibilité complète; 4° par l’absence de vomissements consécutifs; 5° enfin, et c’est là le point le plus essentiel, par sa complète innocuité.

A. Lut aud.

TRAVAUX ORIGINAUX

Pathologie externe.

Contribution a l’étude du cancer du larynx, par le docteur Krisiiaber.

(Fin. — Voyez les numéros 33, 34, 35, 3G et 38.)

L'ablation par les voies artificielles était la seule voie par laquelle on pût pénétrer dans la cavité du larynx avant l’invention du laryngoscope. Desault eut la première idée de cette opération, mais il ne la pratiqua pas (Desault, Œuvres chirurgicales publiées par Bichat. Paris, 1798, 11e partie, p. 251). On attribue à Brauërs (de Louvain) le

cubes, plus que ' suffisante pour contenir le personnel exigé pour toute espèce d’opérations. Dix hublots très-larges, pratiqués dans les parois latérales et à la paroi.supérieure de la cloche, donnent un éclairage suffisant. Un robinet, placé au sommet, permet de pratiquer une ventilation suffisante pendant toute la durée de l’opération. En somme, cette cloche ne diffère des chambres pneumatiques ordinaires que par ses dimensions plus considérables.

2° D’une pompe à vis à deux corps, mue à bras d’hommes et pouvant en quelques minutes établir dans la cloche la pression voulue, soit 20 ou 25 centimètres de mercure.

3° D’un réservoir de 350 litres, contenant le mélange gazeux comprimé à 2 ou plusieurs atmosphères, d’où on le fait arriver, au fur et à mesure des besoins de l’anesthésie, dans le sac à respiration placé près du lit d'opération.

Cet appareil, certainement trop compliqué pour la pratique privée, peut facilement être employé dans les établissements hospitaliers. La cloche est munie de roues, ce qui en permet facilement le transport d’un hôpital à un autre.

On peut donc dire aujourd’hui que, grâce à la belle découverte de M. Paul Bert, le protoxyde d’azote est entré dans le domaine de la grande chirurgie. Cet agent est, en effet, supérieur au chloroforme et à l’éther : 1° par l’absence de toute

premier cas de laryngotomie. Cependant ce fait, cité en maints ouvrages, et généralement tenu pour authentique, n’est connu que par les descriptions d’Albers, d’Ehrmann et de Middeldorpf. Il m’a toujours été impossible de trouver les traces d’une publication à ce sujet, faite par Brauërs même. D’après les analyses, ce chirurgien aurait fait la section du cartilage thyroïde pour extraire des végétations, probablement cancéreuses, chez un homme de quarante ans. L’observation publiée par Ehrmann eut plus de retentissement; elle est enregistrée dans les Comptes rendus de l'Académie des sciences de Paris, t. XVIII, 1844, sous le titre de « Laryngotomie dans un cas de polype du larynx »et a été bien souvent relatée. La lecture attentive de celte observation me donne la certitude qu’il s’était agi d’un cancer du larynx.

En 1868, M. E. Bœckel présenta à la Société de chirurgie de Paris (t. VI des Mémoires de la Société ) une observation de laryngotomie thyroïdienne pratiquée par lui, en 1863, pour extraire des végétations du larynx chez une jeune femme. D’après la description détaillée, celle opération fut laborieuse, et elle paraît peu séduisante, quoique le résultat immédiat ait été satisfaisant et que la mort n’ait été causée, au dire de l’auteur, que par une complication pulmonaire tout accidentelle. Sans doute, cette laryngotomie thyroïdienne peut être avantageusement utilisée pour donner accès dans la cavité de l’organe; je l’ai appliquée, à mon tour, à l’extraction d’un

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polype du ventricule (Mémoire présenté à la Société de chirurgie, 30 juin 1869). J’avais fait la section du cartilage thyroïde avec conservation complète des membranes hyo-thyroïdienne et crico-lhyroïdienne. La même opération pourrait être dirigée pour le cancer aussi bien que pour les polypes, quand l’implantation de la tumeur est dans un des ventricules, car j’ai observé, dans mes expérimentations cadavériques comme sur le vivant, que ce mode d’ouverture est celui qui donne le plus directement et le plus complètement accès dans les ventricules; mais j’emploierais aussi volontiers, suivant les circonstances, la laryngotomie inter-cryco-thyroïdienne, dont j’ai exposé plus haut les applications.

Ces deux procédés sont préférables aux laryngotomies soushyoïdienne et crico-thyroïdienne avec section des cartilages: la première donne accès entre la base de la langue et l’épiglotte, au-dessus, par conséquent, de l’entrée du larynx, et au-devant du cartilage qu’on est obligé de sectionner longitudinalement pour pouvoir pénétrer dans la cavité. Follin pratiqua cette opération avec succès, mais son procédé ne fut cependant pas favorablement accueilli par la Société de chirurgie, ajuste raison, selon mon impression.

Le procédé de laryngotomie crico-thyroïdienne a le défaut inverse d’ouvrir la voie dans un point inférieur à la cavité du larynx, dans laquelle il n’est dès lors pas toujours aisé d’opérer.

Quel que soit le procédé opératoire que l’on adopte, l’ouverture du larynx ne constitue qu’une opération préliminaire destinée à permettre l’opération véritable, l’ablation de la tumeur. Cette dernière manœuvre consiste à enlever largement toutes les parties malades, en sacrifiant même une quantité suffisante de tissus, sains en apparence, autour du point malade. Il faut agir largement, dût en souffrir un organe important, comme une des cordes vocales, par exemple.

Il est un point de la question sur lequel il n’y a pas encore, dans la pratique, de règle établie, malgré l’importance réelle qui s’y attache ; c’est à savoir si, avant de commencer la laryngotomie, il n’y a pas avantage à ouvrir la trachée, de façon à assurer le libre passage de l’air pendant la durée de l’opération. Suivant certains auteurs, il ne faut pas hésiter à faire la trachéotomie préalable. Cette règle est trop exclusive; il est des cas où, la tumeur étant bien localisée, l’ablation se fait avec une rapidité extrême ; il sera cependant pliis prudent de faire la trachéotomie préventive toutes les fois qu’on aura lieu de craindre une hémorrhagie, ou encore quand on aura l’intention d’opérer avec un cautère galvanique ou thermique. Sans dangers par elle-même, la trachéotomie offre des avantages sérieux : elle permet d’anesthésier le malade en dirigeant les vapeurs somnifères directement dans les voies aériennes par la canule trachéale, et elle met à l’abri de l’asphyxie. Quand on emploie l’anse ou le couteau galvanique, il se dégage une certaine quantité de fumée qui provoque par irritation un spasme glotlique bien plus facilement que ne fait le contact simple des instruments. Cet accident seul peut être assez menaçant pour forcer à pratiquer avant tout la trachéotomie. Il m’est arrivé plusieurs fois pendant l’opération, faite par les voies naturelles il est vrai, d’être contraint île cesser l’opération commencée, pour ouvrir la trachée. Sans cette précaution, il est des cas où l’écoulementdu sang dans les bronches peut avoir les plus graves conséquences, non à cause de la quantité même du liquide, cette quantité étant rarement très-considérable, mais parce que le sang épanché se coagule dans les ramifications bronchiques et les obstrue absolument. Avec la trachéotomie, on échappe à ce danger si l’on a soin de faire le tamponnement de la trachée; les malades le supportent facilement, grâce aux appareils récents et surtout à la canule-tampon de Trendelenburg. Le tamponnement peut être maintenu pendant plusieurs jours et protéger contre les hémorrhagies consécutives aussi bien que contre celles qui accompagnent l’opération.

Les interventions chirurgicales dont il vient d’être question ont souvent produit de grandes améliorations, mais elles n’ont pas donné une seule guérison définitive. Cette insuffisance finale a conduit de hardis chirurgiens à entreprendre davantage, et à tenter l’extirpatioïi totale du larynx; les exemples en sont encore peu nombreux. Ils ne fournissent pas les éléments d’une appréciation définitive, mais ils ne laissent pas que de présenter cette opération sous un jour peu favorable. De prime abord elle pourrait même passer pour une excentricité chirurgicale; mais on voit, en suivant son court historique, qu’elle fut précédée par différentes méthodes d’ablation partielle que nous avons décrites, et qu’on s’était appuyé également sur des vivisections faites avec succès. En opérant sur des chiens, Czerny montra que l’extirpation du larynx ne compromettait pas directement l’existence des animaux, pourvu qu’elle fût faite avec certaines précautions. Dans ses quatres premières expériences, les animaux succombèrent, unau bout de deux jours, deux après quinze jours, et le- dernier au bout de quatre semaines, par l’asphyxie causée à la suite du déplacement de la canule. Dans une cinquième expérience, Czerny se mit à l’abri de cet accident; il fit la trachéotomie préalable, et n’entreprit l’extirpation que quelques jours plus tard, après s’être assuré que des adhérences unissaient la trachée à la peau. Dans ces conditions et avec une canule de grande dimension, il n’y avait plus à craindre de déplacement de la trachée. Pour l’opération principale, l’animal fut endormi; la peau fut fendue longitudinalement depuis l’os hyoïde jusqu’à l’orifice trachéal et les parties molles furent disséquées sur les côtés du larynx. La trachée fut ensuite coupée au-dessous du cricoïde et l’organe enlevé par dissection de sa face postérieure jusqu’au niveau des aryténoïdes. Les grandes cornes du thyroïde furent coupées et tout l’organe séparé de l’os hyoïde par la section transversale de la membrane. Dans ces expériences, l’épiglotte fut laissée en place et fixée avec une suture, mais, dans d’autres cas, Czerny enleva aussi ce dernier cartilage et vit que l’opération n’en était pas pluscompliquée.

Trois ans plus tard (décembre 1873), Billroth fit sur l’homme la première extirpation totale du larynx. L’opération réussit en elle-même, le malade se rétablissant momentanément, mais la lésion récidiva presque aussitôt et l’emporta trois mois après. Cet exemple eut des imitateurs, et dans l’année 1874 ilfut fait quatre opérations d’extirpation du larynx par Heine, Maas, Schmidt et Billroth (second cas). Nous allons donner l’analyse rapide de ces faits ainsi que de ceux qui ont été publiés depuis, et qui appartiennent à Schœnborn, Bottini, Langenbeck, de Foulis et Gerdes. Dans une bonne thèse inaugurale soutenue à Paris en 1876, M. Hermantier a résumé la question, décrit la technique de l’extirpation d’après les opérateurs dont il a très bien analysé les publications, et nous aurons à notre tour à faire à M. Hermantier plusieurs emprunts.

D’après les expériences de Czerny, la trachéotomie préventive semblait absolument indiquée, elle assurait les adhérences et par suite l’immobilité de la trachée. On lui reconnut d’autres avantages; elle permettait d’entretenir l’anesthésie chloroformique d’une façon régulière aussi longtemps que durait l’opération, elle assurait la respiration et mettait à l’abri du danger immédiat le plus redoutable la pénétration du sang dans les bronches. Aussi fut-elle généralement acceptée. Il faut la pratiquer environ dix jours avant l’opération principale, ce temps suffit à l’établissement des adhérences, et, ce qui est plus important, à habituer le malade à ce nouveau mode de respiration. On remplace alors la canule ordinaire par la canule- tampon de Trendelenburg. La partie capitale de cet instrument est une poche en caoutchouc que l’on gonfle à volonté et qui s’applique exactement au pourtour de la trachée. La canule peut être maintenue pendant un temps indéfini et protéger par conséquent les voies aériennes contre l’accès des liquides purulents que sécrète la plaie, aussi bien

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que contre l’irruption du sang au moment même de l’opé- surer de l’état de l’organe. Dans le cas où les muscles qui ration. entourent le larynx sont sains, ils doivent être maintenus

L’opération elle -même comprend trois phases successives : avec des écarteurs confiés à des aides, et le chirurgien doit, dans la première, on découvre le larynx, dans la deuxième, autant que possible, étancher complètement la plaie, on isole l’organe, dans la troisième, on l’extrait. C’est à partir de ce moment que commence l’opération pro-

Pour découvrir l’organe, on a eu recours soit à une simple prennent dite ou l’extirpation. Nous avons dit que deux proincision exactement laite sur la ligne médiane et s’étendant cédés inverses avaient été mis en œuvre : dans le procédé de

du hord inférieur de l’os hyoïde à un centimètre de la plaie Billrolh, la dissection est faite de bas en haut; le larynx est

trachéale, soit à une double incision prenant la forme d’un T. tout d’abord fixé avec des érignes et attiré en avant; on le sé-

Dans ce dernier cas, l’incision horizontale est faite à un cen- pare alors de la trachée par une section passant au-dessous

timètre au-dessus du bord supérieur du thyroïde, au niveau du cricoïde, puis on dissèque la paroi postérieure jusqu’à

à peu près de l’os hyoïde, et elle s’étend transversalement de ce qu’on ait complètement séparé le larynx de l’œsophage;

l’un à l’autre des sterno-cléido-mastoïdiens. L’incision Ion- après quoi on sectionne le ligament thyro-hyoïdien, dernière

gitudinale doit avoir la même longueur que dans le premier attache de l’organe. Au lieu de sectionner au-dessous du

cas. Les opérateurs ont pratiqué l’une ou l’autre de ces deux cricoïde, il y aurait avantage, si le cancer ne descendait pas

incisions, soit que, comme Billroth, ils fissent l’extraction du aussi bas, à faire une section transversale dans le cricoïde

larynx de bas en haut, ou soit que, à l’exemple de Maas et de même, de façon à laisser à la trachée un orifice incompres- Langenbeck, ils procédassent inversement. sible. Haas pratiqua cette modification dans son second cas,