M. PAUL BERT. — LA PESTE

L’nncsthcsie par le protoxyde d’azote sous tension.

Nous avons plusieurs fois entretenu nos lecteurs des avantages et des inconvénients que présente l’anesthésie par le protoxyde d’azote, et nous avons souvent insisté sur ce fait, que cet agent, injustement délaissé par les chirurgiens et relégué dans la pratique dentaire, pouvait cependant rendre des services dans la chirurgie générale.

On ne saurait, en effet, contester que le protoxyde d’azote détermine une anesthésie complète, suffisante pour pratiquer les opérations les plus douloureuses ; mais cette insensibilité -ne peut être prolongée le temps nécessaire à la plupart des opérations chirurgicales, parce que, au moment où elle est suffisante, apparaissent les symptômes d’une asphyxie qui deviendrait rapidement mortelle si l’on ne cessait les inhalations. Les chirurgiens américains ont, il est vrai, essayé de faire des opérations de longue durée avec le protoxyde, mais ils ne pouvaient arriver à ce résultat qu’en produisant des anesthésies courtes, répétées et séparées par des phases de sensibilité aussi pénibles pour l’opéré que désagréables pour l’opérateur.

C’est pour remédier à ce grave inconvénient que l\I. Paul Bert avait institué une série d’expériences dans lesquelles il employait le protoxyde d’azote mélangé à l’oxygène et à d’autres gaz inertes. On arrivait assez facilement par les mélanges à faire cesser les accidents asphyxiques, mais l’anesthésie était alors incomplète et donnait lieu à des phénomènes d’excitation qui rendaient l’opération impraticable. Il fallait donc employer le protoxyde pur, et c’est alors que le savant physiologiste eut l’idée de chercher, par la pression, à combattre les phénomènes asphyxiques.

Voici sur quel raisonnement théorique M. Paul Bert appuya ses premières expériences. « Le fait que le protoxyde d’azote doit être administré pur signifie que la tension de ce gaz doit, pour qu’il en pénètre une quantité suffisante dans l’organisme, être égale à une atmosphère. Sous la pression normale, il faut, pour l’obtenir, que le gaz soit à la proportion de 100 pour 100. Mais, si nous supposons le malade placé dans un appareil où la pression, soit poussée à 2 atmosphères,- on pourra le soumettre .a la tension voulue en lui faisant respirer un mélange de 50 pour 100 de protoxyde d’azote, et 50 pour 100 d’air; on devra donc obtenir delà -sorte l’anesthésie, tout en maintenant dans le sang la quanta Série, T. XVI.

tité normale d’oxygène, et par suite en conservant les condi- , tions normales de la respiration. »

Cette théorie fut complètement justifiée par l’expérimentation. Les animaux auxquels on faisait respirer, sous une augmentation de pression d’un cinquième d’atmosphère, un mélange de cinq sixièmes de protoxyde d’azote et d’un sixième d’oxygène, tombaient rapidement dans une anesthésie profonde, qu’on pouvait prolonger fort longtemps sans déterminer aucun phénomène d’asphyxie. Le sang conservait sa coloration normale, le cœur battait avec la même force et la même régularité, une excitation portée sur un nerf centripète provoquait sur la respiration et la circulation tous les phénomènes d’ordre réflexe qui se produisent chez l’animal sain. En un mot, tous les phénomènes dits de la vie végétative demeuraient intacts, tandis que ceux de la vie animale étaient absolument abolis. Lorsque, au bout d’un temps quelconque, on enlève le sac qui contenait le mélange gazeux, on voit ces animaux, à la troisième ou à la quatrième respiration à l’air libre, recouvrer tout à coup la sensibilité, la volonté et l’intelligence.

Ce rapide retour à l’état normal, si différent de ce. qu’on observe avec le chloroforme, lient à ce que le protoxyde d’azote ne contracte pas, comme le chloroforme, de combinaison chimique dans l’organisme, mais est simplement dissous dans le sang. Dès qu’il n’y en a plus dans l’air inspiré, il s’échappe rapidement parle poumon, comme l’ont montré les analyses des gaz du sang pratiquées par M. Paul Bert.

L’innocuité d’action du protoxyde d’azote s'explique du reste assez facilement au point de vue théorique. D’une part, en effet, l’anesthésie, en frappant la sensibilité médullaire, respecte les réflexes de la vie organique, dont la suppression, facile par le chloroforme, peut seule mettre la vie en danger; d’autre part, le retour immédiat à l’état normal, lorsqu’on revient à l’air libre, fait que l’opérateur est toujours maître de la situation.

Cette innocuité ressort non moins nettement du nombre infiniment petit d’accidents qui ont suivi les inhalations exécutées par les dentistes, souvent en dehors de toute prudence et de toute compétence, et dans des conditions où l’asphyxie vient augmenter, s’ils existent, les- dangers de l’anesthésie. 11 est incontestable que, malgré que nous n’ayons pas de chiffres précis, le protoxyde a été employé dans plus d’un million de cas. Le docteur Colton, qui recueille avec le plus grand soin les observations à l’Institut anesthésique de New- York, a employé cet agent cent cinq mille fois sans accident. Nous n’avons pu trouver jusqu’à.ce jour, dans les annales dé la science, que deux cas de mort par le protoxyde d’azote.

Mais la méthode d’anesthésie sous pression, appliquée- par M. Bert sur des animaux, pouvait-elle s’étendre à la pratique chirurgicale? Les expériences du laboratoire pouvaient-elles servir de base à la clinique? Telles étaient les, questions qui avaient accueilli les remarquables communications faites'

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par le savant physiologiste à l’Académie des sciences et à la Société de biologie. Il était à craindre, en effet, que les résultats obtenus sur des animaux avec la nouvelle méthode ne fussent pas les mêmes chez l’homme. Les appareils compliqués nécessités pour l’application du protoxyde d’azote sous pression étaient également de nature à inspirer quelque défiance aux chirurgiens. Aussi attendions-nous avec une certaine inquiétude la publication des premières observations cliniques.

Dans une première expérience pratiquée le 13 février dernier, et dont M. Paul Bert a déjà fait connaître l'observation à la Société de biologie, M. Léon Labbé a opéré sous une cloche à air comprimé une jeune fille atteinte d’ongle incarné. L’anesthésie a été prolongée pendant quatre minutes, et la malade a déclaré n’avoir rien senti ; mais, comme il ne s’agissait en somme que d’une opération de courte durée, pour laquelle le protoxyde d’azote seul est généralement suffisant, nous n’avions pas considéré cette première expérience comme très-concluante.

Mais l’observation suivante, que nous allons brièvement rapporter et dont nous avons pu nous-même contrôler tous les détails, est certainement de nature à lever tous les doutes, et démontre d’une façon incontestable que le protoxyde d’azote, employé sous pression, détermine une anesthésie complète, prolongée et sans phénomènes asphyxiques.

Il s’agissait d’une femme de quarante ans, atteinte d’un carcinome de la glande mammaire. L’opération fut pratiquée par M. Péan, dans l’une des cloches à air comprimé de l’établissement aérothérapique de M. le docteur Fontaine, et sous une pression de 17 à 19 centimètres. Assistaient avec nous à l’opération, M. Paul Bert qui dirigeait les préparatifs anesthésiques, MM. Regnard, Brochin, Barrault, Nilot, Boucheron. On avait emmagasiné dans un vaste sac de caoutchouc et dans plusieurs ballons annexés 200 litres d’un mélange de protoxyde d’azote et d’oxygène, dans la proportion de 14,8 d’oxygène pour 85,2 de protoxyde d’azote. La malade, l’opérateur et ses aides entrés sous la cloche, la compression a été commencée à midi cinquante-huit minutes. L’inhalation, confiée aux soins deM. Rotteinstein, a commencé à une heure neuf minutes ; la pression était alors tout près de 18. La malade n’a donné aucun signe d’agitation, elle n’a fait aucun mouvement, elle était dans un état do calme et de relâchement musculaire complet lorsque M. Péan a fait, à une heure dix minutes quinze secondes, la double incision elliptique circonscrivant la tumeur. La malade n’a donné à ce moment aucun signe de sensibilité. Le sein était enlevé à une heure douze minutes. L’application des pinces hémostatiques prend environ deux minutes. A une heure quatorze minutes on remplace l’un des ballons de gaz épuisé ; à ce moment la malade fait un léger mouvement des deux jambes (jusque-là elle était restée dans une immobilité complète). A une heure quinze minutes, léger réveil, la malade dit quelques mots, porte la main à la plaie et paraît sentir quelque douleur, mais sans se douter que l’opération est faite. On reprend l’inhalation un instant interrompue. Repos absolu pendant que l’opérateur procède à la réunion des lèvres de la plaie (de une heure quinze minutes à une heure vingt minutes). A une heure vingt minutes, on enlève le sac de protoxyde. Le pansement est fait sous l’air comprimé. Des 200 litres de gaz contenus dans les sacs, il en restait 50. La malade en avait respiré par conséquent 150 litres en quatorze minutes, durée totale de l’opération.

A une heure vingbdeux minutes cinquante-cinq secondes,

tout étant terminé, la malade, complètement réveillée, s’aide quand on la soulève pour passer le bandage de corps. A une heure vingt-cinq minutes, elle descend seule du lit d’opération, sans aide.

Le pouls, compté avant l’opération, était à GO. Au commencement de l’inhalation, il était monté à 104; quand l’anesthésie a été complète, il est redescendu à 60. Au moment du premier réveil passager, il était remonté à 92 et retombé à 68 dès que l’anesthésie a été reprise. Au réveil définitif il était à 84 ; dix minutes après la sortie de la cloche, il était à 7G. Ces variations du pouls sont du reste celles qu’on observe habituellement dans l’anesthésie.

En somme, dans celle observation, l’anesthésie par le protoxyde d’azote a été prolongée pendant quinze minutes sans déterminer aucun accident asphyxique; l’insensibilité complète a été obtenue sans période d’excitation en moins d’une minute, et le retour à la sensibilité a été instantané ; la malade n’a éprouvé ni suffocation, ni douleur, ni nausée, ni aucun des phénomènes désagréables qui accompagnent l’emploi du chloroforme ou de l’éther. Ce procédé d’anesthésie présente encore un avantage particulier, c’est que, en présence des inégalités qui ne peuvent manquer de se produire d’un individu à l’autre en raison de susceptibilités spéciales, il suffit, soit d’augmenter légèrement, soit de diminuer la pression barométrique, ce qui se fait avec une grande facilité parle jeu d’un robinet. Ce sont là des avantages considérables et qui, à tous les points de vue, méritent d’attirer l’attention des chirurgiens.

Il est incontestable que la méthode anesthésique de M. Paul Bert présente une difficulté sérieuse, et qui, pour le moment du moins, en rend la généralisation à peu près impossible. C’est l’appareil instrumental qui est à la fois compliqué, volumineux et dispendieux. Il faut en effet que l’agent anesthésique soit recueilli dans des ballons contenant plusieurs centaines de litres de gaz, que l’opéré, l’opérateur et ses aides soient placés sous une cloche métallique pouvant soutenir une pression de 17 à 19 centimètres. Ce sont là des obstacles sérieux et insurmontables dans la pratique rurale et dans la chirurgie des armées. Mais dans les grandes villes, qui possèdent des établissements de bains d’air comprimé, et dans les grands hôpitaux, qui ne reculeraient pas devant la dépense nécessaire à l’élablissement d’une cloche à pression , la méthode nous paraît parfaitement applicable. Nous pensons même que, dans certaines opérations pratiquées sur les yeux ou sur l’abdomen, dont le succès est si souvent compromis par les vomissements chloroformiques, l’anesthésie protoazotée sous tension est absolument indiquée.

La pratique et l’expérimentation clinique nous montreront sans doute d’une façon plus précise quels sont les avantages que peut présenter la nouvelle méthode; mais nous devons dès à présent remercier M. Paul Bert d’avoir démontré l’innocuité si merveilleuse de cet agent anesthésique.

A. Lutaud.

Lu peste

Nous avons annoncé, dans notre dernier numéro (p. 199), qu’une dépêche, adressée par le docteur Sommerbrodl au gouvernement allemand, avait signalé l’apparition d’un nouveau cas de peste à Vetlianka. Ce fait est confirmé par des renseignements qui nous arrivent de divers côtés. Mais il reste isolé. Il s’agit sans doute d’une des formes bénignes de

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la maladie, d’une de celles que l’on observe à la fin des épidémies. Aussi les mesures de précaution prises par le gouvernement allemand ont-elles été, malgré cette nouvelle, rendues bien moins rigoureuses. C’est ce qui résulte d’une déclaration officielle de l’Office sanitaire.

L’Office sanitaire a émis, en particulier, l’opinion qu’on pouvait faire cesser l’interdiction de l’importation de la plupart des marchandises, mais qu’il fallait continuer d’interdire celle des chiffons, des vieux habits et autres articles du même genre. Il a déclaré, en outre, que l’inspection faite dans les ports ne devait concerner que les provenances de la mer d’Azow et de la mer Noire, et que les marchandises entrant en Allemagne par la voie de terre ne devaient être soumises à des mesures de précaution que lorsqu’elles provenaient du district d’Astrakhan. Quant aux personnes venant du district de Saratolf, l’Office sanitaire pense qu’elles ne doivent plus être soumises à l’inspection. On annonce, de plus, que ces déclarations vont servir de base à une résolution qui sera prise par les autorités de l’empire.

Nous ne savons pas si d’autres pays ont déjà suivi cet exemple, et si bientôt les mesures quarantenaires seront levées; mais nous pouvons dès aujourd’hui considérer l’épidémie de Vetlianka comme à peu près éteinte.

Ces nouvelles rassurantes ne doivent pas nous empêcher de songer à l’avenir. Et, à ce propos, nous recommandons à l’attention de qui de droit une proposition que vient de faire M. Bouchardat : « Tout en laissant, dit-il ( Revue scientifique, p. 922), les médecins sanitaires, provisoirement au moins, dans leurs postes actuels indemnes de la peste, ne conviendrait-il pas de nommer, des médecins sanitaires adjoints, véritables voyageurs chargés de résider dans les localités nouvellement ravagées par la peste jusqu'à extinction définitive du fléau. Ces médecins surveilleraient l’application des mesures de police sanitaire internationale. D’après les allures des épidémies locales qui ont régné depuis quarante ans, cette résolution me paraît indispensable; elle répondrait aux sérieuses exigences de la préservation internationale, en n’apportant au eommérce et aux voyageurs qu’un minimum d’entraves. » La nomination de ces médecins voyageurs aurait, à notre sens, une autre utilité. Il leur serait aisé nonseulement de fournir à leurs gouvernements des renseignements précis et sérieux, ce qui n’a pas toujours lieu, mais ils pourraient, de plus, organiser immédiatement les cordons sanitaires destinés à enfermer le mal dans son foyer d’origine, à faire la part de la maladie en la laissant s’éleindre sur place, faute d’aliments. C’est ce qui d’ailleurs a été fait à Prischibinskoé. A peine un cas de peste s’était-il déclaré dans eette bourgade que les maisons infectées ont été entourées et absolument isolées. On tira au sort les noms de quatre jeunes gens qui furent chargés de donner quelques soins aux malades et d’enterrer leurs cadavres. Ils moururent tous quatre, mais furent les dernières victimes. Les autres personnes également désignées par le sort pour donner leurs soins aux malades, survécurent et Ton n’eut ainsi à déplorer que seize morts, alors cependant que dans les dix premiers jours toute une famille, composée de huit personnes, et quatre femmes venues de Vetlianka, avaient déjà succombé. Ces précautions pris.es dans les environs immédiats du foyer de la maladie prouvent l’efficacité des mesures sanitaires quand elles sont rigoureusement appliquées dès le début d’une épidémie. En ce qui concerne le territoire d’Astrakhan, tous les renseignements recueillis montrent bien que la maladie a pris naissance à Vetlianka et a été importée

ensuite dans les villages voisins. A Vetlianka même les premières victimes de la maladie ont été atteintes dans certaines maisons où celles-ci a sévi avec une étonnante intensité. La peste paraît s’être peu à peu étendue de maison en maison et, en quelques semaines, 372 malades succombèrent. Les médecins Koch, Gregorif, Morosof et huit médecins assistants moururent des premiers. Quant au docteur Dôppner, dont les rapports ont fait tant de bruit, on nous affirme que, s’il a été envoyé dans la province d’Astrakhan, il n’a point pénétré lui-même dans ce village de Vetlianka, foyer central et primitif de la maladie. On conçoit d’ailleurs aisément que, au moment d’une semblable épidémie, il soit bien difficile d’observer la filiation exacte des cas de contagion, qu’il soit surtout malaisé de déclarer, comme Ta fait Dôppner, s’il y a eu ou non, dans les premiers jours, des formes atténuées de la maladie.

Aujourd’hui, les documents que nous résumons semblent prouver qu’il n’y a eu qu’un très-petit nombre de malades gué ris. Tout au moins peut-on affirmer que les hommes examinés par le docteur Eschwald et les femmes visitées par la doctoresse Bestuchef ne présentaient point, pour la plupart, ces cicatrices de bubons ou ces tumeurs ganglionnaires en voie de diminution, qui seules permettraient d’affirmer qu’ils avaient été, au préalable, atteints de la peste.

Il serait donc bien nécessaire, pour arriver à connaître toute la vérité dans les cas analogues, de pouvoir faire étudier scientifiquement et consciencieusement les faits qui peuvent s’observer dès le début ou dans le cours d’une épidémie de peste. Nous nous associons, en conséquence, au vœu exprimé par M. Bouchardat. Il est des épidémiologistes qui pensent que la peste est endémique dans certaines contrées de l’Orient. Il en est qui nient formellement l’existence des formes frustes de la maladie et qui, par conséquent, contestent l’authenticité de la plupart des observations faites alors que la peste ne sévit pas à l’état épidémique. Il serait donc très-utile que, dans tous les cas douteux, un médecin instruit et expérimenté pût aller voir de près s’il est question de typhus, de fièvre intermittente ou de peste.