Gazette hebdomadaire de médecine et de chirurgie
Adresser tout ce qui concerne la rédaclim au siège i*-fynufi» Siba» H. Dechauke, 91, rvede UUe [arant le mardi de préfirenee).
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(Thèses, examens, cours, etc.) et «ivera ^mtmmmmtt miéreaMut le paMta Bédieiu.
SUMHAIRB, — Paris. Les tM^îbccho» da dioUrni — Ph7swlo^« «la )■ veuie. — L'alUilamenl trliTx Ici et b toi de |>rolectian des ciirniiU dans le Calvado*. lion tribu lions phamwccnliquH. — Travaux OHIginaux. Thérapeutique : Ccat liuïi iDilignniuies «le sulfate da sUTchnine, adiiiiiil»iré» atec succlis dans nn cas de délîriuiii Iremens. — SOi-iÉrâs savauth. Acadàmie dei ■ciencei. — Académie de médecine. — Société médicale de» hftpilaax. ^ Siicii-l<i de cliirurgio. — Kouit'lc do iiiologio. — Sovi^té de UiéraiMiuUque. — BlBLiaGHAPHie. Les maladies do U volonté. — Variétés. L'cnsoi|fneiiicnt médical et les ctuJianlt clnn(ri>rs. — La b'acullé de mi-diTino de Paris-
Paris, 1°' janvier 1885.
LKS llÈVlVlSCliNCES DU CHOLÉRA. — l'HYSIOLOGIE llE LA VES- SIE. — l'allaitement ARTIFICIEL ET LA LOI UE PROTECTION OES ENFANTS DAHS LE CALVADOS. — CONTRIBUTIONS PBAR- XACEUTIQDES.
I<M ré¥l¥laeeMee« AoUrm.
Des circonstances particulières nous forcent à revenir un instant sur le clioléra, avec lequel nous pouvions croire en avoir fini.
Nous avons annoncé que H. le Préfet de Police avait adressé à tous les médecins un questionnaire détaillé, dont le but est de préciser les conditions d'origine et le mode de propagation de l'épidémie de 1884. Nous apprenons d'autre part que l'on se préoccupe de dresser un état des logements insalubres, de provoquer, dans certains quartiers de Paris, diverses réformes sanitaires, depuis longtemps jugées indispensables, et par conséquent de rendre de plus en plus difficiles les épidémies graves en atténuant, comme nous le disions en 1 875 {Gaz. heb.y p. 466), « l'ensemble des influences accessoires qui favorisent la propagation du fléau, donnent à sa spécificité une intensité exceptionnelle et offrent à sa contagiosité un terrain plus favorable ». Enfin nous croyons savoir que l'on réunit les documents nécessaires pour écrire une histoire complète de l'épidémie de 1884, et bien mettre eu relief tous les faits que révéleront les statistiques ou les renseignements fournis par les médecins dans la dernière épidémie.
Nous ne saurions trop louer ces tendances. Les discussions académiques et les controverses, souvent passionnées, aux- (juelles a donné Iteu l'épidémie de 1884, ne nous ont rien appris (le nouveau. En 1875, nous constations, non sans regret8,qu'une discussioa aussi importante pût s'éteindre au mi- 1* Sta», T. XXII.
I lieu de l'inattention etdelalassitude générales. En1884, nous ' avons été contraints d'avouer que l'on a disserté sur des hy- ; pothèses avant de se mettre d'accord sur les faits. Nous espéj rons donc que de Tenquéte sérieuse et sincère qui va être I poursuivie, conformément aux principes posés par l'Aca- ' démie, sortiront quelques conclusions vraiment pratiques. I Hais, pour qu'il en soit bien ainsi, il importe qu'on ne se ; paye pas de mois et que l'on ne craigne pas, quoi qu'on en I ait dit même à l'Académie, de dire toute la vérité, dût celleci infirmer des espérances prématurées. Or l'épidémie de ' 1884, bien qu'elle soit offieieUement terminée, bien que i les rapports administratifs et les relevés statistique^ qu'on nous avait annoncés aient été supprimés, continue son évolution. Depuis son extinction apparente à Paris, nous savons que la maladie s'est réveillée dans ses foyers primitifs : à Aubervilliers, oii cinq cas, dont deux mortels (rue da Vivier et passage Saint-Aicolas) ont été signalés la semaine dernière ; à Saint-Denis, oii le dépôt de mendicité a perdu dixsept cholériques ce mois-ci ; enfin à Asnières, où quelques malades suspects sont observés.
On le voit donc : certains faits continuent à ne point I être d'accord avec la doctrine généralement admise. Le choléra, si ses atteintes peuvent être tenues à peu près secrètes, n'en continue pas moins sa germination souterraine. Il reste administrativemeot lalent; mais il n'en reste pas moins doué d'une activité qui pourrait se réveiller un jour ou l'autre et donner peut-être naissance à une I épidémie plus meurtrière que celle du mois dernier. N'est-ce pasce que soutenait en 1876 notre éminent collègue, le docteur Tholozan, lorsque, étudiant avec une attention minutieuse tes documents les plus authentiques, il prouvait que plusieurs épidémies étaient nées sur place par reviviscence de germes antérieurement déposés dans le sol à la suite d'une importation paraissant depuis plusieiirs années à peu près stérile? En vain M. Fauvel cherchait-il alors à contredire les conclusions si formelles de son savant contradicteur. A la tribune de l'Académie de médecine, M. Tholozan força ses adversaires à reconnaître qu'il avait été le premier à faire , ressortir la valeur des faits qu'il signalait, c Nier que le cho- ! léra soit toujours stérile en Europe, ce n'est point, disait-il 1 alors, affirmer son origine spontanée dans notre pays > Si I donc, nous Tavons dit jadis, il est quelques-unes des idées I défendues par M. Tholozan qui paraissent /eircpi»^«iu)t&/^ i Ubies, il nous est difficile de nf^jâiy%â^H^rtifSif|^4V
â . H" i — GAZETTE flEBDOHADAIRE BE MEDECINE ET DE CHIRURGIE 2 Jauvuh i885
de plus ce que sa doctrine, envisagée d'un point de vue général, a de séduisant. Et cependant, dans la discussion qui vient d'avoir lien, le nom de H. Tholozan n'a même pas été prononcé. N*aurait-on pu invoquer sa doctrine alors que Ton déclarait que le choléra de Toulon se rattachait au choléra venu d'Égyple V Si les microbes importés d'Alexandrie ont attendu si longtemps pour créer Tépidémie de Toulon, n'est-il pas probable qu'ils ont dû attendre un moment favorable pour fructifier, pour se revivifier, de manière à devenir féconds, à donner naissance à une épidémie spontanée en apparence, mais due cependant à des germes anciens ?
Si nous revenons sur ce sujet, c'est que les renseignements qui nous arrivent de divers cAtés nous semblent de nature à faire craindre que les choses ne se passent encore de la même façon au printemps ou à l'été prochains. Nous venons de le dire, l'épidémie cholérique n'estpasabsolumentéteinte.Pour la troisième fois elle vient de se réveiller à Aubervilliers. Or, dès le 3 décembre dernier, dans son discours à l'Académie de médecine, M. L. Colin prévoyait ces t disparitions et ces reprises sur place » qui c rappellent de loin les épidémies géminées des grandes villes, à manifestations scindéfis pendant l'hiver, comme celles de 1848-49, Ï853-54, 1865-66 ». Et, tout en reconnaissant que le choléra est une maladie exotique, contagieuse, due àune importation, le savant épidémiologiste admettait cependant qu'un certain nombre de conditions éventuelles, adventices peuvent, dans chaque localité, déterminer la fécondité des germes infectieux. Ces conditions de réceptivité du microbe cholérigëne sont les conditions d'insalubrité où se trouvent les environs de Paris, et précisément Aubervilliers.
c C'est là, disait M. L. Colin, que depuis des années prédominent et la fièvre typhoïde et la diphthérie ; c'est là qu'a trouvé son terraiu le choléra, pouvant peut-être y rencontrer encore aujourd'hui, après son extinction en ville, des conditions de survivance qui imposent la continuation de la lutte entreprise pour l'assainissement de cette région.
1 Nous aussi, ajoutait-il, nous sommes convaincu, pour en avoir été le témoin, de la valeur des efforts de l'administration ; mais ce sera une tâche dont le succès exigera une bien longue persévérance que le refoulement à distance suffisante de tous ces foyers, tâche compliquée des nombreuses difficultés économiques que soulèvent toujours le déplacement, la transformation ou l'interdiction des établissements industriels.
> Peut-être est-ce à Aubervilliers qu'il y a le plus à faire.
» La visite du quartier spécialement atteint en cette commune met en évidence des conditions d'insalubrité, générale et privée, d'un caractère bien attristant. Ce ne sont pas seulement les rues et les immeubles atteints qui sont malpropres ; c'est l'ensemble do la région dont l'atmosphère est infectée par les usines aux odeurs les plus repoussantes : deux dépotoirs Lesage, l'un au nord-est, l'autre au sud-ouest, de façon que, n'importe la direction du vent, les émanations n'en sont jamais totalement perdues; épurations d huile, fonderies de graisse; passage des voitures transportant à la porcherie SoulTrice les viandes de déchet des hôtels, des hôpitaux, boucheries, etc., sans parier d'industries innommées, comnie celle qui vise et réalise, paralt-il, la transformation du poisson avarié en huile d'olive. Quant aux eaux de boisson, prises en Seine en aval du grand collecteur, vous savez ce qu'elles sont.
> L'ensemble de ces condiliotis, mauvaises mais normales, eu définitive, en cette région de la banlieue depuis plusieurs
années, et très aptes à créer à ceux qui les subissent une réceptivité redoutable, ne pouvait cependant k lui seul eagendrer l'épidémie qui nous occupe. »
Si nous rappelons ces paroles, ce n'est pas seulement pour montrer que H. L. Colin avait prévu un mois à l'avance ce qui se réalise aujourd'hui, c'est encore et surtout pour insister sur l'utilité et l'opportunité de mesures que les tendances actuelles du Comité et des conseils d'hj^iène rendront, il faut l'espérer, efficaces et salutaires. Si l'on continue, pendant la période où le choléra sommeille à Paris, à assainir les cités et les garnis qui lui offrent un milieu favorable ; si, à Aubervilliers et à Saint-Denis surtout, on impose les prescriptions hygiéniques que chacun considère aujourd'hui comme nécessaires; si, en un mot, après avoir dressé la carte sanitaire de Paris, on améliore partout les conditions de salubrité, on sera en droit de dire que tout a été tenté en vue d'atténuer, dans la mesure du possible, les ravages de la maladie. S'il arrive dès lors que celleci se réveille au printemps, tout permettra d'espérer qu'elle ne sera ni plus active, ni plus meurtrière, parce qu'elle ne trouvera plus les conditions nécessaires à son extension. Mais, pour qu'il en soit ainsi, il faut lutter non seulement alors que le mal est fait, mais avant que la maladie ait pu recouvrer son maximum d'activité.
Ph7sl«l«Sle 4m la vénal*.
Suite. —(Voyez le 52, anuée 1885.)
On sait donc que c'est au niveau du col et autour du col que se groupent surtout les granulations tuberculeuses, que se forment les ulcérations. Aussi n'est-il pas d'affection qui, plus que la cystite tuberculeuse, détermine et entretienne à toutes ses périodes le besoin d'uriner. Ces malades, qui sont si souvent l'occasion d'erreurs de. diagnostic, offrent même une particularité qui leur est toute spéciale et qui les fait prendre pour des calculeux. Ils ne peuvent quitter la position horizontale pour la verticale, se mettre sur leurs pieds et souvent même s'asseoir, se pencher en avant, sans que le besoin d'uriner se manifeste impérieusement. Nous avons longtemps suivi l'un de ces malades, quia d'ailleurs guéri, ainsi que cela s'observe dans un certain nombre de cas; il ne pouvait ni se tenir debout ni marcher. La guérison permit la contre-épreuve, car il put reprendre le libre et complet exercice de ses membres, et cela sans avoir été opéré de la pierre, sans avoir rendu de calculs. Il avait été, bien entendu, exploré avant de se confier à nos soins; il en avait beaucoup souffert. Aussi se refusait-il à tout nouveau conseil de recherche ; conseil qui lui était invariablement donné toutes les fois qu'il s'éloignait de nous pour passer, par exemple, l'hiver dans le Htdi.
Chez ces malades, la fibre musculaire mise à nu est, pour ainsi dire, directement impressionnée par le contact de l'urine, et ce seul contact suffit pour déterminer des phénomènes que des attouchements plus rudes peuvent seuls déterminer dans l'état physiologique ou dans un état pathologique moins accentué. C'est ainsi que l'on détermine le besoin d'uriner si l'on passe une boule exploratrice ou un gros instrument à travers le fond de l'urèthre et le col, et que les malades n'accuseront rien de semblable pour introduction d'une bougie fine, ou mêmeP^iiue grossë-Bdt^re'^Muo (jui
2 iAMviBR 1885 GAZETTE HEBDOMADAIRE DE MÉDECINE ET DE CHIRURGIE N" 1 — 3
franchit sans exercer de froUements assez précis. Aussi le contact de l'urine au delà du col, dans la partie profonde de Turèlhre, ne saurait-il suffire à la détermination du besoin d'uriner. Cette théorie est cependant celle d'un physiologiste justement célèbre. Mais si les travuix de Kuss, ceux de son élève Susini et ceux d'AUing, notre élève et ami si regretté, ont nettement élucidé la partie de la physiologie de la vessie relative à l'absorption, nous devons avouer que nous ne saurions partager l'upinion de Kuss sur la cause provocatrice du besoin d'urineT.
Nous venons déjà de fournir une preuve capable de démontrer Terreur du professeur de l'ancienne Faculté fraovaîse de Strasbourg. L'observation journalière des cystites chroniques en fournit d'aussi convaincantes. Nous le répétons souvent : il n'y a pas de cystites sans uréthrite de la partie profonde de l'urètbre. Ce qui, entre parenthèses, montre que la solidatité qui existe entre la vessie et les régions prostatique et membraneuse de l'urèthre, au point de vue physiologique, est tout aussi manifeste en pathologie. Eh bien, dans les cas de cystite, le premier jet d'urine rendu spontanément ou directement recueilli par la sonde est tonjours chargé d'une quantité beaucoup plus grande de pus que Turinequi lui succède. Ce pus ne peut s'accumuler que dans la partie profonde de l'urèthre ; le bas-fund ne lui sert pas de réservoir, car, lorsque l'évacuation s'achève, on retrouve encore une quantité nouvelle et souvent importante de pus. Dans la oyslite, le besoin d'uriner devrait donc être constant, s'il résultait de la pénétration d'un liquide dans le fond de l'urèthre, et l'on sait qu'il n'est que fréquent, qu'il est même souvent assez rare, pour peu que le cas soit subaîgu.-
Nous ne voulons pas nous attarder sur ces questions cependant intéressantes, et nous ne reviendrons pas sur ce que l'étude physiologique de l'urèthre profond nous a démontré au point de vue du mécanisme de la fermeture de la vessie. Le sphincter de la vessin, que l'on a cependant contesté ou singulièrement décrit, existe certainement. Plus d'une dissection habile l'a démontré ; mais en cela comme dans tant d'autres points de l'anatomie normale, aucune ne dépasse en précision et en perfection celles de notre éminent collègue, le professeur Sappey. Hais ce sphincter appartient à la vie organique ; il est formé de fibres lisses, et, s'il ferme la vessie par sa contraction tonique, par sa tension constante, il ne saurait entrer sans l'inflaence de la volonté, en étal de résistance suffisamment active, lorsque se manifeste le besoin d'uriner. 11 serait plutèt le complice de la miction que son antagoniste. Le tiraillement exercië sur ses fibres par la distension a été le signal du besoin ; il ne saurait empêcher les elTets de la contraction du muscle vésical, auquel il appar^ tient anatomiquement et physiologiquement. C'est au sphincter antérieur qu'est dévolue la résistance. Sa sensibilité toute spéciale l'a-bienldt averti, il entre eu contraction active sous l'influence du réflexe, au signal duquel il est fort attentif. Sa vigilance, qui ne peut être mise en défaut qu'en dehors de l'état normal, lui permet de lutter à temps et de ne laisser qu'à propos s'accomplir l'entrée de l'urine dans l'urèthre antérieur, on aucun obstacle ne saurait la retenir.
Voyons maintenant les conséquences immédiates et éloignées de la distension de la vessie, et indiquons les causes qui rendent celle-ci plus particulièrement sensible à son influence.
L'eflet le plus immédiat et le plus certain de la distension de la vessie est la production d'un état eongest^. Cet état
conge<itif, qui atteint particulièrement la vessie, s'étend aux organes génitaux et retentit souvent sur les reins.
Les preuves physiologiques de l'état cnngestif que détermine la distension sont faciles à réunir. L'observation la plus simple les fournit tous les jours. A tous les âges de la vie, on voit la réplétion de la vessie s'accompagner d'érections qui témoignent de la gène apportée à la cîrralation veineuse par le développement du globe vésical. L'enfant au berceau entre souvent en érection lorsque sa vessie est pleine. C'est une circonstance bien connue des mères et des nourrices. Prévenues par ce phénomène de l'imminence de la miction, elles évitent des surprises désagréables. Qui ne connaît ces érections matinales prolongées que la miction suffit à faire immédiatement disparaître? Il n'est pas jusqu'aux vieillards qui ne retrouvent le matin un retour de virilité. Il est, d'ailleurs, aisé de comprendre la facilité anon lafktalltédecet état congestif, lorsque l'on se reporte aux notions fournies par la physiologie générale. On sait que la suractivité fonctionnelle développe toujours l'afflux du sang. Le cerveau, la moelle, l'estomac, tous nos oignes, en un mot, sont soumis à cette congestion physiologique, que d'ingénieuses et belles expériences ont si bien démontrée. On ne peut donc être surpris de la production de cet inévitable effet, sous l'influence de la réplétion de la vessie.
L'opération de la taille hypogastrique permet souvent de fournir la preuve directe de cet état congestif dà à la distension. L'engorgement considérabledesplexusprévésicauxnons a même conduit h modifier le procédé de Petersen, et c'est pour éviter de léser ces veines, que nous avons, dès la troisième opération que nous avons pratiquée, refoulé le péritoine afin de pouvoir ponctionner la vessie et non l'inciser couche par couche. Dans l'acte opératoire la contre-épreuve s'ajoute, d'ailleurs, à la preuve, car on voit l'état congestif cesser avec l'ouverture de la vessie et l'écoulement du liquide qui la distendait. Avant même que le ballon rectal ne soit dégonflé et enlevé, l'écoulement veineux cesse de luimême. Ëtcependant on serait ImpuissantàTarrêters'il arrive, comme dans notre seconde opération, d'ouvrir une des veines du plexus prévésical.
Hais il est une raison aussi décisive qui montre la fatalité de la congestion sous t'influence de la distension. Elle est donnée par la physiol<^e pathol(^iqae. L'un des premiers efiiets de la distension est de provoquer le besoin d'uriner, et bientôt un sentiment douloureux. Or l'afflux sanguin est inséparable de la douleur. Ubi stimtUus, ibi fiuams, disaient les anciens dans leur langage aphoristique. On connaît ces fluxions qui surviennent assez fréquemment dans un ^and nombre de névralgies, an niveau des régions hyperesthésiées. Et sans parler des battements que l'on ressent au bout du doigt dans le panaris, rien n'est plus facile que de constater l'injection de l'œil sous l'inflaence de la douleur qu'y provoquent ses maladies.
De la congestion douloureuse à l'inflammation il n'y a d'ailleurs qu'un pas, et ce pas est bientôt franchi pour tous les organes et en particulier dans la vessie.
On sait que les vessies distendues saignent avec une grande facilité. C'est une preuve éviijenle de l'état congestif provoqué et entretenu par la dislenaon. L'hématurie se pruduit même avant toute intervention, et, dans les cas où la rétention aiguë a trop longtemps persisté, l'urine du premier cathétérisme est brunie par l'exhalation sanguine. Cette hématurie se prononce bien plus eucoresi uncathétér^memalc^duit vide^op rapidement ettni^i@iimptôtQiiMinMX4a9j»^
S Jahvibk i885
nous préoccuper actuellement du mécanisme do ceshf^morrhagies, nous 1*6(6000$ la démonstration qu'elles nous fournissent d'une manière si directe, de l'état congeslif de la vessie. Mais nous ajoutons, parce que Tobservation nous l'apprend, que, dans ces conditions, rien n'est plus habituel que de voir la cystite s'ajouter à la rétention. Dans ces cas aussi, on voit les malades atteints de fièvre et de cette forme que nous avons étudiée sous la dénomination de second type de la forme aiguë. C'est, on le sait, l'irréfutable preuve d'une néphrite aiguë. Le rein est donc influt-ncé parla distension et très probablement il passe comme la vessie de la congestion à l'inflammation. On observe souvent des cas de cette espèce. Tout récemment, un tiomme âgé nous avait été apporté à rh6pifal après avoir inutilement subi des essais de cathétérisme pour une rétention d'urine de cause prostatique. Il avait des fausses routes et nous lui avons mis, comme c'est la règle en pareil cas, une sonde à demeure. Malgré les mauvaises couditions que nous offrait ce malade, il n'y eut aucun accident, et tout allait si bien que nous lui avons enlevé la sonde à demeure le sixième jour, recommandant l'évacuation intermiltenle. Le cathétérisme du soir ne put malheureusement être fait et nous trouvâmes le lendemain la vessie de nouveau distendue et le malade atteint de fièvre. Elle persista plusieurs jours, malgré le replacement de la sonde à demeure ; la langue se sécha et l'état du malade nous inspira d'autan* plus d'inquiétude, qu'une cystite intense avait été également la conséquence de la seconde atteinte de distension. On ne saurait donc trop attentivement surveiller la régulière évaluation de la vessie chez les rétentionnistes. Nous avons souvent dit qu'il fallait se garder de trop ménager le nombre des cathétérismes, de trop tôt abandonner l'usage de la sonde. Mous faisons maintenant toucher du doigt la raison de ces préceptes et nous montrons quul est le rAle rationnel et préservateur des évacuations méthodiques.
Pour peu qu'on observe, on rencontre nombre de ces faits oû le point de départ des accidents est, à n'en pas douter, dans la négligence apportée aux évacuations et dans l'état douloureux provoqué par des distensions successives. Dans d'autres cas, c'est la crainte mal fondée de devenir nuisible, de < causer de l'irritation > en multipliant les cathétérismes, de déterminer des accidents en plaçant une sonde à demeure qui s'est opposée à la régularité des évacuations. Cette irritation, ces douleurs, ces accidents sont imputables non au cathétérisme, mais à la manière dont il est fait et dont il est conduit.
Si l'on se pénètre bien du rdte particulièrement nuisible de la distension qui fournit à l'inflammation ses deux principaux générateurs : la congestion et la douleur, on comprendra quel est le devoir du |H'aticien, on déterminera en toute connaissance de cause les règles de l'action, et bien souvent on fera cesser la douleur et l'on fera tomber Tinflammation en augmentant à propos le nombre des cathétérismes, c'est-à-dire en combattant directement la distension.
Il est malheureusementdifficile d'obtenir dans la pratique que les cathétérismes soient renouvelés à propos et dans de bonnes conditions. Ce n'est guère que lorsque le malade arrive à se sonder lui-même qu'il en est ainsi. C'est alors que l'on voit succéder à un état précaire une santé souvent très satisfaisante. Aussi avons-nous l'habitude de placer la sonde à demeure toutes les fois que nous ne sommes pas sûr de la bonne exécution et de la régularité du cathétérisme. Et comme c'est surtout la nuit que ces conditions se réalisent le plus difficilement, nous faisons placer la sonde à demeure
du soir au lendemain matin, jusqu'au moment où le malade peut être livré è lui-même, ou k une personne de son entourage.
Ce n'est d'ailleurs pas seulement quand la rétention d'urine est faite que la distension provoque l'état congestif ou détermine l'inflammation. Il est un assez grand nombre de cystites qui ne reconnaissent pour cause que la retenue de l'urine. On observe ces cas chez des hommes que les nécessités de leur profession ou certaines convenances sociales empêchent de satisfaire le besoin d'uriner plus fréquemment ; on en rencontre chez les femmes. Dans son importante étude sur la pathogénie des cystites, mon ancien interne, M. Hache, a insisté sur ces faits (Etude sur les cystites^ p. 50 et 51, Thèse de doctoral, 1884). On pourra faire ces observations chez des sujets qui n'étaient pas prédisposés à l'avance Rux congestions vésicales ; mais ce sera surtout chez les prostatiques qu'on les verra se présenter. Par l'intermédiaire de la retenue de l'urine, les prostatiques aitoutissent souvent, soit à la cystite, soit à la rétention.
La distension aiguë provoque donc l'étal coogestif.et l'étal douloureux qu'elle détermine accroît encore son action congestionnante ; mais la réplétionnon douloureuse de la vessie peut, par elle-même, aboutir à la congestion. L'histoire clinique des distensions chroniques le démontre clairement. Rien de plus dissemblable, dans leur évolution, que la distension aiguë et la distension chronique. Si l'une évolue bruyamment, c'est qu'elle est essentiellement douloureuse ; si l'autre arrive à l'accumulation la plus excessive et passe longtemps inaperçue, c'est qu'elle s'établit et s'exagère sans provoquer le moindre symptôme douloureux. Ces faits semblent, au premier abord, en contradiction formelle avec ceux que je viensdesilonguemenlétudier. Notre point de départ est, en elTet, la constatation de la sensibilité particulière de la vessie à iâ distension, et nous voilà en présence de laits où la distension la pins extrême ne provoque aucune manifestation douloureuse.
Le mécanisme de la distension est essentiellement différent dans les deux cas, et l'on ne peut comparer, au point de vue de leurs effets sur la sensibilité de la vessie, la distension si lentement progressive des rétentions que nous avons étadiées sous le titre de : rétentions incomplètes avec distension, et les distensions rapides de l'étal physiologique et des cas pathologiques à marche aiguë. Nous devons d'autant moins nous arrêter aux objections que l'on pourrait nous faire, que la pathologie tout entière nous montre la différence absolue des résultais selon le mode d'action de la cause, et tout le monde sait à quels effets inattendus peut arriver une action lente et incessante. Il est tout naturel que la fibre musculaire ne réagisse pas de la même façon et que ce soit la manifestation douloureuse qui soit supprimée. Devant une action lentement progressive, la réaction ne saurait s'établir. Nous laisserions donc ces faits en dehors de la discussion que nous poursuivons si la distension lente ne s'accompagnait aussi de congestion et s'il ne convenait de rappeler à quelle intensité de lésions peut aboutir la distension chronique. Si elle n'est pas bruyante dans ses manifestations, elle n'en est que plus sûrement dangereuse. Voici une pièce pathologique : à côté de la dilatation considérable de la vessie, on voit l'élart^issement des uretères qui ont le volume du doigt et celui du bassinet droit dont les dimensions sont celles d'une vessie ordinaire. L'histoire de ce malade peut servir encore à prouver que sf, daas k.djdmsiou lente, la douleur ne se mantflfô'k pas, iVtlrtibbg^if Véta-
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blit néanmoins. Ce malnde, en effet, a été pendant plusieurs jours sous l'influence d'hématuries abondantes qui se sont montrées et ont persisté malgré le cathétérisme le plus méthodique. Aucune lésion cependant ne peut expliquer ces pertes de sang que nous ne pouvons rapporter qu'à l'état congestif déterminé de longue main par la distension.
Après ces considérations sur les conséquences immédiates et éloignées de la distension, nous devons» avant d'en terminer l'étude, indiquer les causes qui rendent la vessie plus particulièrement sensible àsonintluence.Nous compléterons ainsi notre recherche des conditions physiologiques et pathologiques qui mettent enjeu la contractîlité de lavessie ou l'exagèrent.
Au premier rang doit nécessairement figurer la douleur. On ne saurait oublier que physiologiquementetcliniqnement c'est la douleur qui marque la limite de la distensibilité de la vessie. Le premier avertissement n'est encore que de la sensibilité, mais l'état douloureux lui aura bientôt succédé, si ce premier avertissement n'a pas été compris et écouté. Aussi bien dans l'état normal que dans l'état pathologique, il faut céder à la vessie, obéir au besoin d'uriner. Nous n'entendons pas, par ce précepte, favoriser les préoccupations de cette catégorie de prétendus malades qui n'ont d'yeux et d'oreilles que pour écouter et surprendre la moindre sensation. Nous voulons mettre en garde ceux qui, non seulement ne s'écoutent pas vivre, ce en quoi ils ont bien raison, mais qui s'oublient assez pour tenter de soumettre à leur volonté le jeu de leurs fonctions.
Nous voulons surtout prémunir le praticien contre toute tentation d'outrepasser la limite de la distensibilité, l'habituer à obéir à toutes les manifestations qui l'indiquent. C'est en s'inspirant des renseignements que nous fournit si largement l'étude attentive de la physiologie normale et pathologique qu'on arrive à établir les règles de l'intervention. 4e me borne ici au précepte suivant. Lorsque Ton fera une injection dans une ves^^ie dont la sensibilité est normale, pour préparer, par exemple, une exploration ou une recherche, comme lorsque on introduira des liquides dans une vessie sensible ou douloureuse, alors que l'on n'aura d'autrt> objectif que de laver sa cavité ou de modifier sa capacité, ou que l'on aura à agir sur des débris de calculs, pour les extraire, on devra se souvenir que la distensibilité de la vessie a une limite et que seules les manifestations de sa sensibilité et de sa contraclilité sont capables de I indiquer. On devra non seulement s'attacher à constater ces manifestations, mais chercher & les surprendre. Et l'on peut être averti dès que la contraction commence, alors que la sensibilité n'a pour ainsi dire pas encore été perçue. C'est le seul moyen d'apprécier la capacité de la vessie et de ne pas s'exposer k dépasser les limites physiologiques de sa distensibilité.
Vouloir assigner à la vessie une contenance déterminée, c'est oublier à la fois les enseignements de la physiologie et de la clinique. Agir dans la vessie en prétendant lui faire accepter des règles maihématiques qui l'obligeraient à recevoir une somme rigoureuse de grammes, c'est se préparer des difficultés, des mécomptes, c'est courir au-devant d'accidents, c'est s'exposer & des dangers.
La capacité de la vessie est essentiellement variable, parce qu'elle est absolument subordonnée à sa sensibilité. C'est donc en s'adressant aux causes qui ont accru sa sensibilité et non en agissant mécaniquement sur ses parois qu'on arrivera à lui rendre la possibilité de fonctionner régulièrement r^mme réservoir. On y parviendra toutes les fois que les
MÉDECINE ET DE CHIRURGIE — NM - 5
lésions seront modiGables ou curables. On pourra même, momentanément, obtenir une tolérance qui facilitera le^ effets d'une médication ou les manœuvres d'une opération en agissant directement sur la sensibilité vésicale elle-même. C'est ainsi qu'à l'aide des injections sous-cutanées de morphine, on éloigne les besoins d'uriner et l'on donne à la vessie un repos qui permet de traverser les phases les plus pénibles du traitement, ou de supporter tes angoisses d'une affection incurable, et qu'à l'aide du chloroforme on peut fournir à l'intervention la possibilité d'une action qui serait impossible ou difficile sans le secours de l'anesthésie.
M:tis nous ne voudrions pas laisser supposer qu'à l'aide de la morphine ou du chloroforme on doive toujours triompher de l'insoumission de la vessie et obliger à recevoir et à garder une certaine quantité de liquide. Lorsque la douleur est excessive, que la vessie a gardé toute sa force musculaire ou qu'elle est depuis longtemps revenue sur elle-même, il n'y a pas seulement difficulté grande ou impossibilité de distendre la vessie, il peut y avoir danger à le tenter, et le danger est grand, car on s'expose & la ruoture.
Nous avons cité dans une leçon clinique où nous avons étudié la sensibilité de la vessie au contact et à ta distension, le fait d'un jeune homme de vingt-deux ans, qui était dans nos salles à la An de l'année 1883. Après une prostatite phlegmoneuse difi'use survenue sous l'inOuence d'un refr^tidissement, ce malade avait conservé une cystite tellement douloureuse, qu'il devait, toutes les dix minutes, expulser avec les plus violents efforts quelques gouttes d'urine. Après avoir épuisé sur ce malade les calmants les plus actifs et en particulier les injections sous-cutanées de morphine, après avoir obtenu une amélioration passagère par les inslillaUons, nous avons dû céder à ses demandes réitérées pressantes et lui accorder l'intervention opératoire. Les succès que nous avons obtenus par l'incision hypogastrique dans la taille, nous ont amené à choisir ce mode opératoire. Nous avons procédé, après chloroformisation complète, à l'injection intravésicale, et nous avons déterminé, avec moins de 200 grammes, une rupture qui a été promptement mortelle. Nous nous étions bien gardé jusqu'alors de faire la moindre injection dans la vessie, sachant bien qu'elle ne pourrait la supporter, mais nous avions pensé que, sous le chloroforme, elle pouvait être distendue sans danger. L'incision hypogastrique fait cesser comme par enchantement les phénomènes congeslifs et douloureux, sans doute sous l'influence de la suppression absolue de la fonction de réservoir, qu'elle réalise complètement. Nous avions donc pensé qu'après la cicatrisation, la vessie, guérie de son inflammation sous l'influence de l'incision directe de son corps, retrouverait son fonctionnement normal ; mais nous avions compté sans la résistance à la distension d'un muscle vésical puissant et dont la 6bre musculaire était intacte, ainsi que l'a démontré l'examen microscopique. Malgré l'anesthésie poussée à ses limites les plus extnSmes, la vessie ne cessa pas un instant de réagir, et c'est sous l'influence même de cette réaction, par le fait de sa contraction excessive, qu'elle s'est rompue comme se rompent les muscles en état de tension active, comme se rompt en particulier Tiitérus dans certains cas d'accouchement.
La douleur, on le voit, s'oppose d'une façon absolue à la distension lorsqu'elle est très accusée, et, de la constatation de ce seul fait, découlent les contre-indications les plus nettes. Et aujourd'hui que l'incision hypwastcj^ue réhabilitée prend droit de domicile iâiâifii$4^ycVi^ff|?VM
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ftvaalages et que son innocuité se démontrent, il est de notre devoir de déclarer que Kélat d'extrême sensibilité de la
vessie chez un sujet jeune dont la vessie a conservé toute sa rorce musculaire doit formellement faire rejeter toute opération qui exige la distension. Dans un cas semblable, c'est fc la section périnéale qu'il faudrait avoir recours; on ne serait autorisé à préférer la section hypogastrique que si, malgré l'extrême douleur, on avait affaire à une vessie dont la fibre musculaire n'a plus son énergie normale et si les manifestations douloureuses s'éteignent sous l'influence du chloroforme. Cest ce que nous avons pu faire cette année même avec succès, chez un malade porteur de tumeurs multiples de la vessie, et auquel nous avons fait la taille hjpogaslrique pour combattre le symptôme douleur.
Nous aurons l'occasion, dans nos leçons cliniques, de revenir sur les conséquences pratiques de l'étude que nous poursuivons. Nous voulons seulement rappeler que, même en l'absence d'un état douloureux très prononcé, le chloroforme ne supprime pas complètement la sensibilité de la vessie à la distension, tandis qu'il annihile absolument sa sensibilité aux contacts. C'est ainsi que, si, pour favoriser les manœuvres de la lithotritie, on fait dans la vessie une injection trop abondante, sous prétexte de mieux éloigner ses parois, on sollicitera ses contractions et, malgré l'anesthésie, les manœuvres deviennent plus difficiles que si l'on n'avait introduit qu'une petite quantité de liquide ou même si on opérait sans liquide. A plus forte raison, manœuvre-t-on plus difflcilement encore si la vessie est douloureuse. On peut dire qu'en règle, plus une vessie est douloureuse et moins il faut y introduire de liquide si l'on veut y manœuvrer facilement. Cela nous prouve une fois de plus combien il est nécessaire de connaître la différence absolue qui sépare les effets du contact et ceux de la distension au point de vue des manifestations de la sensibilité vésicale. Et on peut être sûr que les suites des opérations se ressentiront de l'observance (le ces règles prescrites par la physiologie normale et pathologique. Lorsque l'on aura péniblement manœuvré dans une vessie dont on aura, mal à propos, sollicité les contractions par trop de distension — le trop peut être représenté par un petit nombre de grammes, surtout lorsqu'il s'agit d'une vessie douloureuse et cela même sous le chloroforme — on sera exposé à des réactions que l'on eût évitées en ne voulant pas quand même écarter les parois d'une vessie qui ne veut pas être distendue, mais qui est prête à supporter les contacts.
Nous avons dù revenir assez longuement sur le rôle physiologique et pathologique de la douleur dans la contraction vésicale ; nous devons, en terminant, revenir à l'influence de la congestion.
Nous avons fait voir qu'elle était l'inévitable conséquence de la distension; mais, à présent que nous recherchons quelles sont les causes qui rendent la vessie plus particulièrement sensible À son influence, nous devons encore signaler la congestion parmi ces causes provocatrices.
Si la distension détermine l'étal congestif, l'état congestif rend la vessie plus sensible à la distension. Il y a là une influence réciproque qui, on le comprend, peut facilement amener k des effets pathologiques dont on prévoit l'importance. Nous n'avons pas à indiquer ici les causes si diverses qui peuvent mettre enjeu la contractilité vésicale ; ce serait faire l'étude de la fréquence de la miction. Mnis nous devons insister sur l'influence t|ue la congestion exerce sur la contractilité vésicale, car elle est toute physiologique. Le
passage d'une quantité de sang plus grande qu'à l'ordinaire, dans un muscle, provoque la contraction de ce muscle. Il est donc naturel que les congestions vésicales rendent la vessie plus sensible à la distension, puisque sa contractilité, déjà éveillée par l'afflux du sang, est par cela même excitée. Il suffira d'une bien moindre quantité d'urine pour que la vessie réclame son exonération, et ses exigences croîtront lorsque se réaliseront les conditions qui accroissent l'état congestif. C'est pour cela que l'on voit tous les sujets prédisposés à la congestion de la vessie, soit par une hypertrophie de la prostate, soit par toute autre cause et elles sont nombreuses — uriner plus fréquemment la nuit que le jour. Le séjour au lit a en efTet une influence manifeste sur la congestion de la vessie, mais des observations déjà répétées m'ont amené à penser que ce n'était pas seulement le lit, mais le sommeil lui-même qu'il fallait accuser. Chez des malades disposés d'ailleurs aux congestions de la vessie et obligés de garder complètement le Ht, le nombre des mictions continuait à être plus élevé la nuit que te jour. Le sommeil a-t-il donc par lui-même une influence congestionnante, comme nous le pensons, ou faut-il seulement accuser l'habitude? La question mérite d'être examinée et nous ne pouvons que la poser incidemment.
F. GïITON.
(A suivre.)
lé*aUmUmmeni artiacicl «t la l«l de proteMlM dea enfanta dans le Calvados.
Cette question est familière à la Gazette hebdomadaire Nous avons saisi toutes les occasions qui se présentaient de montrer quel parti on pouvait tirer de l'allaitement artificiel bien conduit dans les cas où l'allaitement maternel faisut défaut. Cette année même (7 mars) nous signalions les progrès qui avaient été réalisés dans cette voie, grâce aux efforts du Comité de protection des enfants du premier âge, dans le Calvados, sous l'active et intelligente direction de H. le préfet Henri-Ch. Honod.
Nous avons sous les yeux les procès-verbaux des séances de ce comité depuis le 7 décembre 1883 jusqu'au 4 octobre 1884, ainsi que le compte rendu de la troisième distribution annuelle des récompenses qui vient d'avoir lieu à Caen, le dimanche 28 décembre 1884, sous la présidence de M. Brouardel. Ces divers documents nous permettent d'apprécier l'excellence des résultats obtenus. Disons tout de suite que la mortalité des enfants de unàdeux ans, élevés au biberon, au moins pendant la plus grande partie de la première année, s'est abaissée au chiffre presque invraisemblable,mais parfaitement réel et vérifié, de près de 5 pour 100. Le rapport annuel présenté par M. l'inspecteur départemental Henri Lefort, sur l'ensemble du service, et dans lequel nous trouvons résumés les rapports des divers inspecteurs locaux et tous les renseignements fournis par les magistrats, les maires, les secrétaires de mairie, appelés à coopérer à l'œuvre bienfaisante instituée par la loi de 1874, si justement dénommée loi Roussel , montre bien tous les services que cell^-ci est appelée à rendre dans les départements oH l'on en a compris l'importance.
Il existe actuellement G3 départements où l'inspection médicale créée par cette loi fonctionne, fournissant 17â6 rapports, et le crédit voté par les conseils généraux s'élève à 1 276 714 francs, soit 1 500000 francs environ pou^nsemble
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du service, tant à la charge desdépartemenls qu'à la charge de l'État. Le nombre des enfants protégés est en France d'à peu près 150000 en ce moment. On en peut conclure que les premières difTicultés d'application sont levées. A tous égards, le département du Calvados peut servir de modèle et l'on ne s'étonne pas des succès qu'a obtenus H. Henri Lefort dans la campagne qu'il a été chargé de faire auprès de la presse parisienne, afm de faire connaître les résultats obtenus sous son active impulsion et, grâce aux efforts de tout le corps médical et de l'administration, dans un milieu où la population de la capitale peut aisément placer une grande partie de ses enfants. Il fallait montrer que la surveillance de ceux-ci y était aussi grande que possible ; la preuve est faite désormais.
Les causes de la mortalité des nourrissons ont été généralement recherchées dans l'atimentation prématurée et défectueuse, dans tes mauvais biberois employés, dans rinsatubrité des logements.
On a signalé partout les désastreux effets de l'alimentation mat adaptée aux organes de l'enfaut. Les enquêtes ont relevé l'usage d'un lait insuffisamment coupé dans les premiers mois et surtout dans les premières semaines; l'influence d'une température insuffisante, le lait étant souvent administré froid ; l'addition trop hâtive de farine, fécule, miede pain, etc.; l'nsage fréquent en Normandie de boissons fermentées, du cidre eu particulier, administré à de tout jeunes enfants, comme te montrait encore dimanrhe M. Honod.
La Commission s'est particulièrement élevée contre l'emploi des biberons à longs tubes si répandus dans les campagnes. Le principal inconvénient de ces biberons est la difficulté de leur entretien et, il faut bien le dire, leur commodité. Rien de plus simple que de placer à côté de l'enfant, sous sa couverture, ce biberon préalablement rempli de lait chaud et sucré. L'embout, une fois placé dansla bouche du nourrisson, ne la quitte plus. L'enfant vide le biberon en un temps plus ou moins long et s'endort. Quand le biberon est vide, il suce encore automatiquement l'embout, et on sait combien ces mouvements de succion, même quand elle se fait à vide, calment souvent l'enfant et favorisent le sommeil. Que de facilités pour la nourrice qui peut, après avoir convenablement installé l'enfant, vaquer pendant quelques heures h ses occupations sans crainte de dérangement.
Hais aussi que d'inconvénients ! Tout d'abord le biberon est difficile à entretenir et demande des soins minutieux dont la nourrice ne comprend pas même l'utilité. Ce long tube reste à demi rempli de lait dont la crème se dépose et fermente rapidement sur les parois. Il faudrait à chaque tétée le plonger dans l'eau fraîche, le laver, l'injecter avec le plus grand soin. Au bout de quelque temps, l'odeur aigre se manifeste et dès tors le tube devient un foyer d'infection pour l'enfant et altère les qualités du lait le plus pur.
Cette commodité d'installation qui permet d'abandonner l'enfant à lui-même pendant de longues heures, favorise le manque de surveillance. Comment constater si l'enfant boit convenablement, s'il vomit le lait, au bout de combien de temps? L'enfants'endort souvent dès le premier moment de la tétée. Quand il se réveille au bout d'un temps plus ou moins long, la succion n'amène plus qu'un lait refroidi, dont les principaux éléments se sont dissociés, souvent altérés par le passage à travers le tube.
Tous ces inconvénients ont été vivement signalés dans les conclusions de la Commission, qui s'est arrêtée à une mesure générale et péremptoire : rinteidietion de tout biberon à tabe
long ou court, et l'adoption exclusive d'un biberon tout en verre, dont le bouton est recouvert de caoutchouc non vulcanisé ou, ce qui me paraît moins bon, d'une membrane empruntée au pis de la vache et convenablement préparée. Ce biberon ne peut être présenté que par la main de la nourrice, qui surveille ainsi obligatoirement son nourrisson pendant toute la durée de la tétée. Un pareil biberon s'entretient avec facilité. Le lait n'a pas le temps de se refroidir et l'absence du tube évite les inconvénients que nous avons signalés. Ces avantages justifient l'insistance avec laquelle le rapporteur de la Commission recommande l'usage exclusif des biberons de ce genre et l'interdiction absolue des biberons à tube.
Quant à l'influence des logements insalubres, elle a été plus controversée. On connaît les dispositions défectueuses du logement habituel du campagnard. Mais ces dispositions, qui frappent surtout l'habitant des villes, sont compensées par la large aération de ta chambre commune, dont la porte est presque toujours ouverte ou incomplètement fermée, par la ventilation qu'entretient la cheminée. Dans ces pauvres logis, les enfants, moins sensibles aux léger? changements de température, acquièrent bientôt une sorte d'endurance et prospèrent le plus souvent quand les conditionsd'alimentalionsont favorables. Il n'en est pas de même toutefois lorsque, comme il arrive si souvent, des tas d'immondices, constamment renouvelés, séjournent contre les demeures et vicient trop directement l'atmosphère confinée de celle-ci.
Après avoir longuement étudié les réformes àapporterdans l'alimentation des enfants, et réglé avec un soin méticuleux le régime des nourrissons, la Commission s'est occupée des moyens de vulgariser ses instructions, d'en assurer l'application par un service d'inspection régulière, par des primes importantes accordées aux meilleures éleveuses, par des répressions graduées atteignant les négligentes et les coupables : signalement des femmes, refus d'autorisation administrative, au besoin même, recours à la justice, qui pent appliquer dans les cas graves l'amende ou même la détention. La plus haute récompense accordée dans l'année écoulée a été pour une vieille éleveuse qui a élevé 72 enfants au biberon sans jamais en perdre un seul.
On voit combien cette question de l'élevage au biberon, substitué à l'élevage par les nourrices, si habituellement incomplet et vicié, a passionné tes honorables membres de la Commission de protection du Calvados. La statistique est vraiment encourageante : sur 3242 enfants artificiellement allaités et soumis à une surveillance attentive, un compte 183 décès pour les enfants de un jour à un an, et 15 décès pour ceux de un à trois ans.
Faut-il considérer avec les plus enthousiastes le riche département du Calvados comme destiné à devenir une véritable nourrisserie privilégiée? Doit-on espérer qu'on pourra réaliser ailleurs des résultats analogues, en s'inspirant des mêmes principes, en déployant la même activité? C'est ce que nous voulons croire, pour notre part. Mais il nous semble qu'on ne saurait trop attirer l'attention sur des tentatives de ce genre, et activer l'émulation qu'elles peuvent susciter.
8 — N> 1 ~ GAZETTE HEBDOMADAIRE DE MÉDECINE ET DE GHIKURGIE •i Jantier 1885
C!oHtrlbBCl«M pharmMeatlqaM.
