QUES

ttéanee de rAeadéaile de naMcelae.

Académie de inédt;ciiie, toujours en daager de chômage en celle saison, ne se plaindra pas : elle a va sa tribune longuement occupée par deux professeurs de la Faculté.

M. F. Guyon a exposé longuement, mais avec un choix de détails qui révèle le praticien consommé, l'histoire d'un malade chei lequel il a fui avec un plein succès, au moyen de la taille hypogastrique, l'extraction d'un volumineux néo~ plasme de la vessie.

H. Peter a plaidé la cause de Tunilé du choléra^ au nom surtout de la pathologie générale. Ce discours, bien qu'il ne vise pas spécialement le rapporl de M. Harey, est eu réalité, un à-compte sur la discussion qui doit s'ouvrir dans quinze jours- Nous le relrouverons en temps et lieu.

TralSeiRent ém UeMues par ballea de revalver.

Cette question est toujours actuelle : le revolver est maintenant une arme qui se trouve dans toutes les mains; on se blesse 8oi-m6me, on est blessé par les autres, et il est peu d'accidents avec lesquels le chïrui^ien soit plus souvent aux prises. Mais la thérapeutique est loin d'en être fixée et l'un voit des confrères, même de marque, se livrer à des pratiques qui nous semblent condamnables. Âussi pensons-nous utile de revenir sur ce sujet à propos de cinq observations que, cette année, nous avons recueillies dans notre clientèle. Ces faits montrent, jusqu'à l'évidence, que dans les plaies simples, à un seul orifice, sans lésion de gros nerfs ou de vaisseaux importants, l'abstention systématique de toute exploration dans le trajet de la balle, l'abandon du projectile en pleine chair doit être la règle à peu près immuable.

L'opinion de nos auteurs classiques flotte d*un livre à Tautre. Nous ne remonterons pas, dans nos citations, au delà du Compendium de chirurgie. Ici la doctrine est formelle : « Quand la balle s'est enfoncée profondément dans les tissus, et qu'il n'existe qu'une seule ouverture, il est utile de faire des incisions assez étendues pour que la plaie représente un cône dont la base serait vers la peau et le

FEUILLEIOn

Lettrée ■iMIealca.

lAntar ; las alHmlrtta — Vm frip™ wt l'intamat. — Insolptlona dn tampla d'Eiddavra. Homfenttx ulraolea.

Ne trouvez-vous pas, cher confrère, (|ue la mort, tous ses droits réservés, malmène fort l'Académie de médecine? Rien que dans ces derniers temps, presque dans ces derniers jours, c'était No6l Gueneau de Mussy, c'était A. Milne- Edwards, c'était Magne qu'elle fauchait; aujourd'hui c'est Lunier. Elle dira que c'est la faute de l'âge et qu'elle a ses instructions; excuse fausse en ce qui concerne sa dernière victime, et qui ne peut satisfaire que la mort elle-même à l'égard des autres. Ce n'en est pas moins, pour ceux qui restent, une grosse part d'intelligence, d'activité féconde, d'honorabilité, de douces affections enlevée au trésor commun.

2* StRIB. T. XXII.

Lunier était, à soixante-trois ans, en pleine floraison ; sou visage le criait sous ses cheveux blancs; et aussi sa démarche malgré ses épanles carrées; et aussi son empressement à se jeter dans toutes sortes de questions scientifiques, d'affaires administratives ou d'œuvres philanthropiques. Il a été longtemps le neveu de Baillarger; c'était son titre : il était l'Ame seconde de la maison de santé d*Ivry. C'est de là qu'il est sorti pour devenir Lunier, pour monter à Tinspectorat général du service des aliénés et du service des prisons, au fauteuil d'académicien, à la place de secrétaire général quasi perpétuel de la Société de tempérance, à rofficiat de la L^on d'honneur. Aussi peut-on dire, sans manquer à sa mémoire, oue des vides multiples faits par la mort de ce psychiâtre, de cet orateur de la Suctélé médico-psychologique, de ce directeur des Annales de même nom, le vide le plus remarqué ne sera peut-être pas celui qni concerne la psychiàlrie.

En apprenant cette perte, je jetais maehif&ISment^n^u^ d'œil sur la phalange aelueil^^^ïâîélllsYe^Wf

GAZETTE HEBDOMADAIRE DE MÉDECINE ET DE CHIRURGIE 11 Septehbre 1885

sommet vers les parties les plus profondes. Cest le meilleur moyen pour prévenir rétrangleroent des tissus enflammés, le séjour et la stagnation des liquides; on faTorise ainsi le dégorgement des lèvres et du fond de la plaie. >

Si la balle est restée dans la plate, ajoutent les auteurs, c on doit s'assurer de sa présence par un examen attentif; on engage le doigt, le meilleur instrument explorateur, aussi profondément que possible; c'est seulement lorsque la plaie est trop étroite qu'on a recours à une sonde métallique; on reconnaît le corps étranger ; on s'assure de sa position, de ses rapports, afln de savoir s'il faut l'extraire ou le laisser; s'il faut le faire sortir par la plaie ou par une contre-ouverture. >

Car il faut le faire sortir : comme il irrite les parties, comme il provoque des accidents nerveux et inflammatoires, qu'il entrelient la suppuration et retarde la guérison de la plaie, c la plupart des chirui^ens français considèrent comme une indication formelle de l'extraire immédiatement, et cette indication ne souCTre d'exception que dans les cas où l'on éprouve trop de difficulté à le trouver ou quand sa position est telle qu'on serait forcé, pour aller le déloger, à des débridements très étendus et dans lesquels on risquerait la lésion de parties importantes s.

Débridement préventif de la plaie, exploration avec le doigt ou avec des instruments, extraction du projectile, telle est la pratique des auteurs du Compendium. Nous l'avons exposée longuement, car elle est le code d'une génération qui compte encore parmi nous. C'est cette doctrine -que défend Nélaton, dans son Traité de pathologie chirurgicale. D'ailleurs, vingt-cinq ans après la publication de ce livre, le mode d'intervention n'a guère changé, et Folltn nous dit c que le débridement préventif est une opération toujours recommandée dans la chirui^ie des batailles el qui, dans la pratique civile, peut souvent être avantageusement faite ». L'extraction de la balle est considérée comme nécessaire et par conséquent on doit avoir recours aux reclierches prolongées avec le doigt et les instruments puisqu'elles seules peuvent nous indiquer la position du projectile.

Notre rapide revue des livres classiques nous amène, quinze ans plus tard, au manuel de Terrier. Ici le débridement préventif est condamné, mais, nous dit l'auteur, « une des indications les plus importantes des plaies par armes à feu est ceriainemeni d'extraire les corps étrangers, projectiles ou autres, qui compliquent si fréquemment la blessure». On explore attentivement le trajet, on s^randit au besoin l'orifice ; on pratiquera une contre-ouverture pour peu

quais combien elle est forte, solide el digne de ses anciens : ce qui veut dire en avant d'eux ; car en matière de science on ne vaut ceux qui vous ont précédés que si on a fait le même nombre de pas sur le chemin du progrès. Je n'ai pas connu Pinel, qui brisait des chaînes, et il me rendait la pareille ; mais je n'ai ignoré ni Esçjuirol, qui tes ramassait pour les jeter par la fenêtre ; ni Falret, ni Foville, ni Voism, ni Leuret, ni Lélut, ni Galmeil. J'ai vu opérer tour à tour, dans le domaine de l'aliénation mentale, l'esprit psychologique et l'esprit physiologique, et je me disais qn il serait intéressant de rechercher et ce qui peut rester du premier et ce qu'a gagné le second avec Vonchf avec Archambault, Bail, Blanche, Christian, Delasiauve, J. Falret, A. Foville, Leg^and du SauUe, Luys, Hagnan, Mesnet, Motet, Ritti, Aug. Voisin, etc. Vous remarquerez la prudence de '< cet ordre alphabétique, laissant le champ libre a qui voudra entreprendre cette élude. Et voilà, comme disent les prophètes; dans l'espace qui sépare les vieux morts des vi-

qu'elle soit nécessaire. On le voit, de 1845 i 1876, la doctrine classique a peu varié : si le débridement préveiiUf est tombé en désuétude, l'expluration du trajet et rextraction de la balle sont restées la loi du chirurgien.

A l'époque absolument contemporaine, c'est encore Terrier que nous retrouvons dans notre analyse des classiques français ; dans ses Éléments de pathologie chirurgicale générale, parus en 1885, voici ce que nous dit cet auteur : «Aujourd'hui on est beaucoup revenu sur l'utilité des débridements préventifs que repoussaient déjà Hunier et Baudens... les corps élrangera doivent être retirés des plaies autant que cela sera possible... On pourra faire les débridements et les contre-ouvertures nécessaires; on pourra se servir d'instruments spéciaux, de lire-balles, mais dans bien des cas il ne faut pas vouloir obtenir à tout prix l'extraction des corps étrangers profonds. »

Poulet et Bousquet, dans leur Traité de pathologif externe paru il y a quelques mois^ sont plus réservés dans leur intervention. « Faut-il explorer toutes les pUies? se demandent-ils. Les chirurgiens militaires du commencement du ^ècle et nos maîtres récemment encore se rangeaient volontiers à cet avis. Telle n'est pas notre opinion. Si l'exploration était simplement inutile, nous ne verrions pas grand inconvénient à la praii<]uer, mats souvent elle devient dangereuse. > Aussi, lorsqu'il n'ya aucune complication, lorsque les artères ne sont pas ouvertes, qu'il n'y a ni lésions osseuses ni plaie articulaire, ils sont d'avis de s'abstenir. Hais, d'autre part, ils pensent qu'on doit enlever le projectile : « Autant que possible^ nous disent-ils, il faut extraire les corps étrangers. *

A feuilleter ainsi les livres mis dans les mains des élèves, on voit le chemin qu'a' parcouru 'la question dans les cinquante dernières années. Au début, débridement préventU, exploration rigoureuse de la plaie, extraction du projectile, voilà la règle; plus tard, des doutes surviennent sur l'utilitr des débridements préventifs, mais il faut pratiquer l'exploration du trajet et l'extraction de la balle ; à notre époquf, Texploration est proscrite dans nombre de cas, et l'on est moins aHOrmatif sur Textraction c obligatoire > du corps étranger.

On l'est trop encore, el nous croyons, avec quelques-uns de

nos maîtres, qu'il faut s'abstenir de toucher aux plaies par armes à feu; on n'explorera pas le trajet, et ou laissera le projectile dans les chairs lorsqu'il ne s'offre pas, pour ainW

vanls actuels, une figure m'apparaissait, une forte el saisissante flgure, originale en tout ce qu'elle entreprenait, en tout ce qu'elle disait et écrivait : sur ta philosophie, qui avait eu ses premières faveurs; sur la littérature, dont elle eut pu être un ornement; sur toutes les branches de la pathologie, et plus particulièrement sur la psychiâtrie, qu'elle n'avait cependant trouvée sur son chemin que par accident. Et je me mis à lire ou plut6tà relire l'Eloge de Jtt. Lasègue, présenté il y a quatre mois à la séance publique de la Société médicophysiologique par son secrétaire général, H. Rllti (1). 11 n'y est question naturellement que de l'olyet spécial des travaux de la Société; c'est l'aliéniste que l'orateur étudie en Lasègue, et dans ce tableau si habilement tracé de son œuvre, dans ces appréciations dont la compéteuce évidente, flagrante, est relevée par la précision el la clarté du ^tyle, on est frappé de ce qua fut pour rhistoire.des maladies men-

(I) Ch« Cet. Doin. O

11 Septembre 1885 GAZETTE HEBDOMADAIRE DE MÉDECINE ET DE CHIRURGIE

dire, de lui-même aux instruments du chirurgien. Introduire le doifîl, un slylet, une sonile, puis des pinces ou des tenelles, n'est-ce pas dilacérer les muscles, léser les nerfs, détruire peut-être un caillot oblitérateur, enfin inoculer la plaie, inconvénients autrement graves qae ceux qui naîtraient peut-être de Tenkystemenl d'une balle au milieu des tissus.

Nos cinq observations viennent plaider en ce sens. La première a trait à un lycéen de quinze ans qui, un dimanche matin, jouait avec le revolver de son père; l'arme fit feu, et une balle du calibre de 9 millimètres pénétra dans Tbyptfchondre droit; elle traversa la glande hépatique, et alla se loger, si l'ou en croit certains symptômes observés à la racine de la cuisse, dans l'épaisseur du muscle psoas. A notre arrivée, un confrère avait déjà enfoncé dans la plaie plus de 10 centimètres d'une longue aiguille. Nous mettons fin à celte exploration dangereuse ; l'orifice, noir de poudre, est lavé à la liqueur de Van Swieten, puis recouvert par plusieurs épaisseurs de tarlatane imbibée dans la même solution, et protégé par une totle imperméable; une vessie de glace est mise sur le ventre, et, par crainte d'une perforation de l'intestin ou de l'estomac, des iiyeclions de morphine et des pilules d'extrait thébalque sont administrées à haute dose; l'alimentation, pendant les premiers jours, est réduite à une cuillerée à café de lait glacé prise de quart d'heure en quart d'heure.

Aucun accident ne survient, la fièvre est nnlle, la guérison se fait sans encombre; pendant quelques semaines l'enfant éprouvait une légère douleur dans la région lombaire lorsqu'il se baissait ou se tournait trop vivement ; mais & celte heure, plus d'une année après la blessure, cette sensation même a disparu ; notre blessé reste plusieun heures à cheval, il peut se livrer à la g^aastique la plus active sans que la balle trahisse sa présence par une soulfraBce si minime aoil-elle.

Nous n'insisterons pas sur ce fait, car ici l'accord doit être unanime. Lorsque les cavités crânienne, thoracique ou abdominale sont pénétrées par un projectile, les explorations sont jugées inutiles et dangereuses. Tout chirurgien sérieux s'abstient, à moins qu'une complication particulière ne commande l'intervention. Mais peut-être la conduite de plusieurs de nos collègues eût-elle dilTéré de la nôtre dans les quatre observations qu'il nous reste à résumer.

Un major d'artillerie jouait avec uu petit revolver de poche lorsque le coup partit, et une balle de petit calibre vint se loger dans l'index gauche, en plein os, tout près de l'articulation métacarpo-phalangienne. Peu d'heures après l'accident, nous voyons le blessé. A travers la peau déchirée

on aperçoit la balle, que nous essayons de saisir avec un davier ; l'instrument dérape sur elle et nous ne parvenons pas à ébranler te projectile. Nous le laissons dans la plaie, malgré les objurgations pressantes non pas du blessé, mais de sa femme, qui, disait-elle, ne voulait pas d'un mari infirme. Au bout de huit jours, la solution de continuité des téguments était cicatrisée sous un petit pansement à Tiodoforme. Nous avons revu notre major il y a trois mois, lors de son départ pour le Tonkin. Aucnn signe objectif ou subjectif, en dehors de la cicatrice linéaire de la peau, ne permettait de soupçonner l'accident antérieur.

Un dimanche d'août on vint nous chercher, après avoir couru vainement chez dix de nos confrères, pour soigner la directrice d'une brasserie mal famée, une fille sur qui un amant éconduit avait tiré presque à bout portant avec nn revolver de faible calibre. La balle avait traversé la mamelle gauche, puis avait dévié sur la paroi thoracique et, après un trajet de quelques centimètres, s'était arrêtée aux limites du grand pectoral, sous les muscles et la peau ; on sentait le projectile sur le bord inférieur d'une côte. Une incision directe de quelques centimètres eftl suffi pour l'extraire ; nous l'avons laissée cependant, et, sous, un pansement antiseptique des plus modestes, le trajet s'est cicatrisé. Nous avons appris depuis que la blessée n'éprouvait aucune douleur spontanée et qu'il fallait presser avec asses d'énergie, au point où se trouvait la balle, pour provoquer une souffrance appréûable. Autant la malade était désireuse, lors de l'accident, d'être débarrassée du projectile, autant elle était d'avis de le garder maintenant.

A la An de l'année dernière un étudiant en droit descendait le boulevard Saint-Michel lorsque sa maltresse, qui se croyait abandonnée, lui tira par derrière un coup de revolver. La balle pénétra dans les muscles de la région cervicale postérieure et vint s'aplatir sur l'occipital, autant que me permet de le supposer une exploration superficielle par le palper sans stylet et sans sonde. Notre blessé insistait aussi beaucoup pour qu'on retirât le projectile; je m'y opposai absolument et je me contentai de recouvrir la plaie d'iodoforme, puis d'immobiliser le cou par des bandes de tarlatane mouillées, qui s'enraidirent en séchant. En quelques jours la cicatrisation fut complète, et, à cette heure, les mouvements les plus étendus peuvent se faire dans la région blessée, sans que notre jeune homme y ressente la moindre souffrance.

Notre dernier cas, comme le précédent, du reste, a fait quelque bruit dans les journaux. Un soir, un de nos collègues

laies un pathologiste chargé de l'enseignement clinique de la pathologie interne; on admire sa puissance d'analyse dans la décomposition et la recomposition des types morbides, la dextérité de ses procédés dans la recherche des éléments d'un type donné à travers toutes les complications, toute la mobilité des manifestations psychiques, a travers les simulations et les dissimulations du malade, à travers tous les désordres de la santé physique dont le retentissement peut se faire sentir sur la perturbation mentale. J'ouvre la brochure au hasard, et j'y lis l'histoire d'un individu arrêté pour un méfait quelconque, histoire qui semblait tenir du roman. Il racontait mille aventures, il faisait le récit de mille voyages. Il venait des Indes;Sidi-Saél l'avait adopté et il avait d'importantes révélations à faire à la France. Pendant sept ans la

Eolice essaya en vain de mettre sa vie au clair, et l'on ésitait entre le fou et l'imposteur. L'homme tomba entre les mains de Lasè{(ue. Celui-ci lui fait raconter toutes tes péripéties de son existenfce et les écrit sous sa dictée; puis,

quelques mois après, sous prétexte qu'il avait perdu le manuscrit, il lui demande un autre récit. Or celui-ci différait considérablement du premier; donc le prétendu Sidi-Saél était un imposteur ; car les aliénée, qui sont de bonne foi, ne modifient jamais sensiblement les histoires forgées par eux. Des aveux complets justifièrent la conclusion. Je demandais hier à un aliéniste si ce principe duquel Lasègue attendait le succès de sa ruse était autant constant qu'il le supposait, et il me fut répondu affirmativement. Je vous le dis, Lasègue était un maître homme. Si vous ne l'avez pas vu à l'œuvre, lisez VEloge de M. Ritti ; et si vous l'avei lu, lisexle tout de même, pour votre agrément.

— Mais la sinfrulière idée, cher confrère, de vous parler aliénation mentale ! Voilà l'eltel du r.alme plat propre à cette saison. On est comme ces gens, obligés à une visite de cérémonie, qui, arrivés dans le salon, ne sachant aue ^Ut^^^^^X de tout au hasard ; ou comme cdtx^eief »}/tRLffJ^^wl^&C médie de Léon Gozian, qui, poussé par une averse daitPun

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des hôpitaux, le plus justement distingué, prenait le frais sur un balcon de la place Saint-André-des-Arts, quelques jours après la féte du 14 juillet, lorsque son frère qui causait avec lui s'affaissa tout & coup à ses cdtés: une balle, partie d'un tir voisin, venait de le frapper à la cuisse; un flot de sang jaillissait de la veine saphène interne, coupée par le projectile, qui ensuite s'était perdu, sans doute dans le vaste interne, aux limites du creux poplité.

Après nous être bien assuré que les gros nerfs et les gros vaisseaux de la région étaient intacts, la plaie, où l'hémostase était déjà faite, a été recouverte d'iodoforme et immobilisée dans des coussins. Aucune complication n'est survenue ; le triget s'est oblitéré très rapidement; seul, l'orifice cutané a mis un temps assez long à se cicatriser ; le dixième {our le blessé quittait son lit et, vers le douzième, il commençait à reprendre, sans ioconvénionl, la vie active qu'il menait avant sa blessure.