L. LEIEUULLET. NHL RECLUS

AdratNr tout ee qni eoneenie ta r^AwHeii u niffc rfii Cenitf , ehei H. Dubuui, 91* nudt LUU Canut le mardi de prtHnMe).

Voir »*ce t «e I» CMVortar» l'MlenUoa «m ACVES M U rACOLTIÉ »B lIBBBOUnB BB PAM» ( Thèses, eiament, coon, etc.) et diven «MuaeBto iMiÉrfeMi* le »«Ui« Médiaid.

SOHMAIRK. — BI1I.LKTUI. L'art tbinirgiul. — Lm Akoois da GrMoble, de U PilU et de U CbariU. — Vilsur dlasDoaltqve da* rMeiw tandiamu. — Faibl«Me (t« l'ouïe chet les enbuu de* ëeole*. - Cai de moH par l'iatipyrine. — Hémiplégie et épilepsie parUrlIe urëmiques. — Contribution pharmacculiqaes-

— Travaux orisimaux. ^Inique médicale : Du pied bot tabétique. — CORHBl- PONOANCB. HécuuMiM isMlila de l'érolmtioii ipoitanéa duM un eu de préienlation Je l'épaule fauche, — SociftrÉs SAtutTls. Académie dei aeiencai. — Académie de mddeeiw. — Société de chirurgie. — Société de biologie. — Société de thérapeuUqM. — Extraits dm travaux du SociAito bavantis.

— Extraits du travaux du CoRSRis. — Extraits des cours pubugs.— Hbvue dis journaux. — BilLtoORAPSlB. Aiialonie pslholofi^ da système nerveux. — Vahi^As.

BULLETIN

L'Mrt ehlrarclMl. — Lm^Imokm de fireMUe, delà Pitié et de U ChMlté.

Ce n'tjst pas sans une certaine curiosité qu'on attendait^ dans notre Faculté, les leçons d'ouverture des cliniques chirurgicales. Le Discours de Grenoble car c'est le nom qui restera à la mémorable allocution de H. Verneuil devant les membres de VAssoeiation française pour l'avancement des sciences — ce discours retentit toujours dans l'esprit du public et plus encore dans celui des chirurgiens. Le professeur de clinique se souviendrait- il du président du Congrès ? Répondrait-il i rémotion, aux interprétations, aux jugements dont il a pu lire l'expression dans nombre de journaux scientifiques ou littéraires? Et que dirait M. Trélat? II s'agissait à Grenoble de ce qu'on appelle la chirurgie moderne; quels représentants plus autorisés de celte chirurgie à la fois savante et pratique que le chirurgien de la Pilié et celui de la Charité? Eh bien, H. Temeuil s'est expliqué, et dos lecteurs ont pu lire (p. 744) un résumé très complet de sa leçon; M. Trélat, dans un large et vivant tableau des récentes conq u êtes de la chirurgie, après avoir tracé le rôle du chirurgien, « à la fois savant, artiste, artisan et formulant dans l'acte opératoire une des plus puissantes expressions de l'art de guérir > {Revue icientifiqWf n* 7). M. Trélat a lancé plus d*ua trait et choisi plus d^un exemple qui sont de formelles allusions aux déclarations parties des rives de l'Isère.

La main sur la conscience, en lisant la tegon de la Pitié et celle de la Charité, nous ne réussissons pas à reconnaître, entre ces deux éminento praticieus, sous le rapport des principes généraux de la clinique chirui^icale, S* steiE. T. un.

plus de différence que nous n'en avions vu jusqu'à présent dans leur pratique à l'hôpital ou à la ville. M. Verneuil, qu'on est habitué à voir en téte des conquérants de l'art, qui a préconisé ou pratiqué un des premiers les opérations les plus hardies, comme l'ovariotoinie, ou la résection traumatique du genou, la gastrotoraie, aiasi qu'il a raison de le rappeler, ne peut être un adversaire déclaré, intransigeant, ni de la néphrectomie, ni de l'hystérectomie, ni d'aucun des actes les plus émouvants de la chirui^e opératoire. U en aurait eu moins le droit que personne, parce qitô personne plus que lui n'a contribué en France à propager ces moyens antiseptiques qui sont précisément la condition du succès dans ces opérations. Et le discours de Grenoble, que nous avons voulu relire^ le disait expressément : ces grands délabrements de la machine humaine, ces c expropriations pour cause d'utilité publique », sont des actes de « conservation >. De quoi se plaignait l'orateur? Des seuls abus, des opérations pratiquées < sans nécessité >. Il s'est dit qu'on ne devait pas s'appeler pour rien, de son prénom, Aristide^ et qu'une vertu quelque peu rigide valait mieux que l'indifférence commode et la dottce gaité si souvent prèchée, et, eu ce moment même, par l'auteur de Caliban et du Prêtre de Némi, et que si toute vérité est bonne à dire, c'est surtout quant elle stigmatise le mal. Placé en face d'un auditoire en partie étranger à la science médicale, et auquel il venait de reprocher certains préjugés ou injustices des gens du monde, il a voulu être sincère jusqu'au bout et reconnaître que les tuteurs de la santé publique avaient eu, eux aussi, des entraînements; qu'ils avaient quelquefois sacrifié à la mode, à l'esprit d'imitation, et il n'a pas i^raint de prêter à quelques-uns un goût trop prononcé pour la devise : Opération is money. C'est le dénombrement d'opérations faites sans nécessité, parmi lesquelles il en était de plus ou moins inoiïensives, comme les pointes de feu ou le grattage des abcès froids ; c'est la charge faite contre l'introduction, réellement odieuse, des calculs de l'intérêt dans la thérapeutique; c'est cette partie du discours écrit avec une grande abondance de cœur et de style qui a donné le change à l'opinion. On a trop vu dans la condamnation des abus celle des choses dont on abuse, et dans les mœurs de quelques-uns, celles , ^'une partie de U génération chirurgicale. Seulement, il faut bien l'avouer, l'occasion, le lieu, rendaient particuliërej^ent^rfllubk^ les fausses interprétations, et notre atii^ W^en^nV

MÉDECINE ET DE CHIRURGIE 21 Nûvskbrb 18^

de regretter qu'il ne s'en soit pas méfié davantage et ne les ait pas prévenues par de faciles précautions de langage. Sur tout cela M. Trélat n'a pas besoin d'être édifié.

Si son discours peut passer auprès de quelques-uns pour la contre-partie de celui de M. Venieuil, c'est en ce sens que, l'un ayant dit honnêtement et courageusement ce qu'il ne faut pas faire, l'autre a dit avec la même conscience scientifique et professionnelle ce qu'il faut faire. Il s'est appliqué à montrer le droit chemin qui reste tracé aux chirurgiens amis du progrès à travers toutes les déviations dont ils peuvent être témoins. Aussi dévoué que son collègue à la chirurgie conservatrice, aussi hostile au prurigo secandij il veut pourtant qu'on râcht qu'on brûle, qu'on coupe et qu'on retranche, quand l'indication en est positive et que les ressources actuelles de la thérapeutique y autorisent. Aussi révolté contre l'industrialisme chirurgical, il ne veut pas s'en rendre solidaire, il ne veut pas que sa propre pratique s'en ressente et il opère résolument sur le terrain même oû les industriels manœuvrent de préférence.

Voilà ce qu'il nous a paru bon de dire sur ces de.iix leçons pour prévenir l'effet des comparaisons superlicielles. Que, dans les deux tendances qui s'y accusent, les deux professeurs ne marchent pas d'un pas tout à fait égal, ne s'arrêtent pas rigoureusement à la même limite, ne procèdent pas de même dans tous les cas particuliers, ce n'est plus qu'un fait coutumier, non seulement en médecine, mais dans toutes les a^lomérations professionnelles. Tl nous suffit, quant à nous, de la satisfaction de ne pas constater une divergence de principes entre deux maîtres de la chirurgie française.

Comme nous l'avons dit en commençant, la leçon de M. Trélat a un caractère doctrinal que nous avons indiqué en quelques termes, maïs n'a plus de point de contact avec le sujet du discours de Grenoble. Aussi nous contentons-nous de la signaler comme un morceau remarquable par son heureuse alliance de l'esprit de généralisation et du sens clinique.

Nous permettra-t-on une remarque finale, qui nous est personnelle, mais que M. Verneuil pourrait bien avoir faite de son cAté? Oui, sans doute, il serait bon que notre linge fût lavé exclusivement dans les eaux de la fontaine d'Ësculape ; mais le corps médical serait beaucoup mieux fondé à se plaindre de le voir porter aux lavoirs publics si lui-même, dans ses associations, dans ses Sociétés, se préoccupait un peu plus des taches qu'on y fait, et s'occupait un peu plus de ceux qui les font. Ne pas initier la malignité du monde aux défaillances de quelques membres du corps médical, c'est très bien; ce serait encore mieux de ne pas s'en rendre, jusqu'à un certain point, responsable en les tolérant silencieusement.

Valenr éimgmmAlquie de* ré0CKes lendlBeiut.

1. Une lecture de M. Gowers à la Société médicale deLondres appelle l'attention sur les résultats cliniques obtenus par l'étude des réflexes tendineux, et à cette occasion les communications de MM. Jackson, Buzzard, Money, divers articles du Médical Times, du British médical Journal et de la Lancet nous édifient complètement sur l'opinion prédominante de nos confrères d'outre-Hauche. Il nous a donc paru intéressant de signaler les résultats qu'ils ont obtenus en les rapprochant de ce que nous connaissons sur des phénomènes

fort complexes, qui n'ont été mis en évidence que depuis du ans, mais qui ont été fort bien étudiés en France. Nous n'insisterons pas sur ta théorie de la ptodadion iV-

réflexes tendineux, parce que l'esposition qu'en a faite notrr collaborateur Dreyfus-Brisac dans ce journal (1880, vit, p. 770) est restée l'expression très précise de nos connai»^ sances physiologiques sur ces phénomènes.

M. Gowers a complètement modifié la théorie qu'il gollt^ nait naguère, et, s'il rallaîi faire l'examen critique de se» cudclusions nouvelles, nous serions détournés du poinl de ti^séméiologique auquel nous voulons nous placer. C><t pourquoi nous nous contenterons, provisoirement, d'admellrt la théorie très simple dn « réflexe tendineux ■ tellequel'a formulée M. Charcot, et qui est généralement acceptée fn France, à savoir que l'irrilation péripliérique produite |iir le choc sur les extrémités des nerfs des tendons, et des nerf: aponévrotiqucs voisins est transmise, à travers les raciai^ postérieures, aux cellules eslhésiodiques de la moelle, ijui sont elles-mêmes en rapport avec les cellules mstrite^iifi cornes antérieures ; de sorte que l'arc réflexe est nnplélé par les nerfs moteurs émanant de ces cellules.

En nous bornant à cette définition, nous savons que noi; pouvons encourir ce reproche que M. Gowers adressesleipression de tendon-réflexe, à savoir qu'elle c cristaiiist > m « fossilise > une série de phénomènes complexes, dont l éluJe serait fort intéressante; néanmoins, nous en resleroos i l'examen de la valeur séméiologique du réflexe lendineui rotulien, ou « phénomène du genou >, parce que cliniquemeai il est le réflexe le plus facile à observer avec iDétllod^•^ qu'il y a un avantage non contestable à en dégager l'étaJedf toute préoccupation théorique, sauf à le comparer ultétieuremenl aux phénomènes analogues, c'est-à-dire aui ré(lew^ tendineux du pied, du coude, du poignet et aux réfleies musculaires ou profonds.

La production du réflexe tendineux rotulien est un phéMmène normal, et, bien qu'on ait quelquefois eude ladifficiili'" à le constater, les exceptions semblent devenir dMUni plus rares que les recherches se multiplient. C'est ii f: qu'aux travaux connus il y a cinq ans se sont ajoutéidp résultats dont nous ne ferons que signaler les plus iinporlan'->

0. Berger, sur 1409 individus, n'a trouvé quei^f"'' l'absence du réflexe rotulien ; Euleraburg, chez les enfants, est arrivé aux résultats suivants : sur 7 nouïMUnés observés le premier jour, le réflexe du genou se pri)duisit 6 fois ; chez les enfants de une à quatre seinainei, D^ observa toujours le réflexe rotulieu, sauf dans uncas;eiiliiisur 113 enfants âgés de plus d'un mois, le phénoméoe w manqua que 7 fois.

Le docteur Pelizaûs (1883), sur 2403 enfants, «c m^i}^' l'absence du réflexe rotulien que dans 6 cas, qui se réduisirent à 1 seul par des constatations ultérieures.

Sollmann, de son côté,a constaté que, chez les enfanLslréflexes tendineux sont exagérés, et, d'autre part, Hoem (1883), sur 56 individus ayant dépassé l'âge de quatre-viur' ans, a trouvé le réflexe rotulien accentué ou de force mo}?:'' chez 28, faible ou minime chez 17, manquant d'ua chez 2, et des deux côtés chez 9 individus; de sorte qu'.' l'absence du phénomèue du genou peut être consiiK" comme un signe de sénilité et de décrépitude, il n'enesli* moins démontré que le « réflexe rotulien » est une réaiqu'on obtient normalement. HH. Gowers, HugUag Juk^^ Buzzard, Honey, professent cette opinion, et mus n'y"'" iredirons point, tout [5f^i(f5i^iî}y4mfQji©«'|l(^a^^

27 NoTOMBBK im GAZGttE riEBDOMADAÏRE DB HÉDEGINE ET DB CHIRURGIE

- If. 48 - 775

assez nombreux où la constatation est difficile. C'est alors qu'il faut employer les mesures précises, soit des appareils, tels que le réflexomètre deDanillo.soitdes moyens plus simples, tels que celui que M. Buzzard recommande, d'après le conseil de Jendrassik, et consistant à occuper le malade à un eGforl musculaire simple en même temps qu'on pratique la percussion du tendon ; M. Buzzard engage le malade à entre-croiser les doigts des deux mains et à cherciier à les tirer en sens inverse, et pendant cet effort il cherche le réflexe rotulien.

Gowers, avec des moyens analogues, a retrouvé le réflexe sur des individus où il paraissait manquer.

H. Money {The Laneet, novembre 1885) conseille une manœuvre consistant à empoigner te pied de la main gauche et à fléchir le genou à l'angle nécessaire, pendant que le cou-de-pied repose sur la face palmaire des doigts et la base de la paume de la main.

II. Le réflexe rotulien étant considéré comme phénomène normal, il importe de savoir quelle est la valeur de la disparition de ce signe.

C'est principalement dans l'ataxie locomotrice que la disparition du réflexe rotulien ^gnalée par Westphall a été considérée comme un symptôme caractéristique, et comme l'un des plus précoces et des plus constants par Erb, qui Fa rencontré cinquante-cinq fois sur cinquante-sixcas, par Pick, par Kohler ; cependant certains faits, tels que ceux de LaneHamiltoo, qui a'a trouvé l'absence du réflexe rotulien que dans la moitié des cas, semblaient, comme l'a écrit Dreyfus Brîsac, devoir indiquer quelques réserves à faire sur la constance absolue de ce aymplÂme. H. Gowers a montré que, dans te tabès; on peut exceptionneltement observer la persislance du réflexe rotulien, mais que le nombre de ces exceptions diminue siVon peut suivre le développement de l'ataxie, et surtout si Ton a soin de faire l'élude approfondie du phénomène, car, dans certains cas où le réflexe rotulien normal semble persister, il pourrait s'agir d'un acte musculaire réflexe de nature différente. En somme, l'observation clinique, suivant l'opinion de Gowers, H. Jackson, Bumrd, démontre l'importance de ce signe précoce de l'ataxie locomotrice, d'autant plus que les autres causes d'absence du réflexe rotulien sont relativement assez rares.

Cependant dans te saturnisme, dans certains diabètes d'origine nerveuse, l'ou a constaté la disparition des réflexes rotuliens, et cetle-ci a été observée aussi dans la paralysie spinale aiguë dès le début. Dans la paralysie pseudo-bypertrophique, le réflexe, encore manifeste au début, disparaît à une période plus avancée; mais c'est dans t'intoxication diphtbéritique que la disparition du phénomène a été observée et étudiée dès les premières observations faites sur des réflexes tendineux. Toutefois ce foit n'est pas constant, puisque, suivant les recherches du docteur Buzzard, le réflexe rotulien a manqué dans cette forme de névrite multiple qui est consécutive à ladiphthérie;mais cette absence n'est pas toujours constatée dès le début des symptômes de paralysie, de même que les réflexes penvent disparaître dans l'intoxication diphthéritique alors qu'il n'y apas de paralysie; enfln les réflexes rotuliens peuvent manquer longtemps après qu'il n'y a plus de signes de diphthérie ou de paralysie, et ces dernières observations concordent bien avec celles de Pelizaus, qui, sur les six enfànts où le réflexe rotulien manquait, a établi par une enquête minutieuse que l'un d'entre euxavait été atteint de dipblhérie.

La disparition dans les paralysies hystériques semble être un fait douteux ; suivant M. Gowers, il y a, dans ces cas, erreur d'observation, puisque le plus souvent au contraire les réflexes sont exagérés. Ajoutons que, dans le m.il de Pott, le réflexe rotulien peut disparaître lorsque la comjiression médullaire siège à la partie inférieure du rachis ; il est conservé au contraire quand le mal siège aux régions supérieures (Buzzard). En définitive, on peut admettre cette propostion de H. Buzzard que le réflexe rotulien est un moyen de diagnostic différentiel entre les paralysies d'origine médullaire et les paralysies d'origine cérébrale ; et, d'une manière générale, que s'il y a disparition dans les affections médullaires, il y a plutôt exagération dans les affections cérébrales.

III. L'exagération des réflexes tendineux est un phénomène plus difficile à constater que leur disparition, et c'est pour la mesurer qu'on peut utiliser les appareils, tels que celui de François-Franck employé par M. Brissaud, ou le réflexomètre de Danitlo. Lorsque l'exagération des réflexes a été constatée dans des affections cérébrales, dans l'épilepsie, dans certaines autres maladies, comme le typhus (Fleury, iUoney), la phthisie, ou bien encore à la suite de fractures du tibia (Fleury et Pitres), il y a eu des phénomènes complexes; l'état des réflexes patetlaires a souvent été différent de celui des autres réflexes tendineux, de sorte que les observations de Gowers, Uuglings, Jackson, Money, Buzzard, sans parler des recherches fàites en France, ne permettent pas encore d'établir des conclusions précises snr le mode de production et encore moins sur la valeur diagnostique de ce symptôme. C'est encore une raison pour nous arrêter à l'étude du réflexe rotulien.

Pour ce phénomène même, il nous reste beaucoup de sujets d'étude, si les recherches de physiologie reçoivent en clinique l'application qu'elles méritent. En effet, les expériences de J. Prévost, de Genève, ont démontré l'importance de l'étude du réflexe patellaire en toxicologie, et la facilité avec laquelle ce phénomène est perçu lui a permis de signaler les conditions dans lesquelles il serait très intéressant de rechercher cliniquement la présence ou l'absence du réflexe rotulien. Ainsi que Prévost l'a montré, le réflexe patellaire disparaît après avoir été momentanément exagéré par l'anémie médullaire due à la compression de l'aorte abdominale. Les divers anesthésiques, le chloral, le chloroforme influencent ie réflexe tendineux patellaire du lapin à diverses phases de leur action, et enfin la paraldéhyde amène la disparition du réflexe lorsque l'intoxication est prononcée et la mort imminente.

Tels sont les documents tes plus certains sur la valeur du réflexe tendineux du genou ; tels qu'ils sont, ils en démontrent l'importance séméiologique. Nous ne saurions terminer sans rappeler l'intérêt que présentent certains phénomènes du même ordre, la trépidation épileptoide, les réflexes du tendon d'Achille, du coude, du poignet, qui, rapprochés des phénomènes de contractions que présentent les muscles eux-mêmes sous l'influence du choc, ou suivant les excitations galvaniques ou faradiques ; toutes ces réactions comparées entre elles fournissent des indications précieuses dans l'étude des dégénérescences du tissu musculaire, de ta contraclilité mus* culaire, du pouvoir réflexe de la moelle, et c'est ainsi que le champ des observations s'élargit de facon^ comprendre toute l'étude des réactions musculaires produites par les irritations mécaniques, dans les diverses conditions moibides

776 — N* 48 — GAZETTE HEBDOMADAIRE DE MÉDECINE. ET DE CHIRUaGIE 27 Movubre m

attaquant le muscle, ou l'un des points de la périphérie, de la continuité ou des centres de transformation de Tare réflexe.

A. HfiNOCQDE.

F«IU«a«e de l'orte (d jaconsle) ches !«■ ententa de» école*.

La faiblesse de Touïe chez les enfants, quand elle n'est pas très prononcée, est généralement négligée. Comme elle est souvent l'effet d'une otite externe chronique et non douloureuse, elle n'appelle pas l'attention des parents; ou bien il a suffi qu'un médecin, après un examen superficiel, déclare l'oreille saine pour que la dyscousie paraisse congénitale. Et cependant, s'il est un fait bien démontré, c'est que plus d'un tiers des sourds-muets ne le sont pas de naissance, mais bien consécutivement à quelque affection de l'organe auditif survenu dans la première enfance. Dans le journal la 7Vtbune médicale (n" 899 et 900), M. Gellé appelle vivement l'atlenlion sur ce sujet, mais surtout il s'applique à montrer que, dans les écoles, la simple dyscousie est un obstacle sérieux au développement de l'intelligence. L'enfant se rapproche un peu, sous ce rapport, du sourd-muet qui n'a reçu' que peu d'éducation. Entendant mal les leçons du maître, il devient distrait, finit par ne plus écouter, et son esprit ne reçoit plus raliment quotidien qui devait le nourrir. De là la nécessité d'introduire dans les écoles un certain nombre de mesures qu'indique M. Gellé; par exemple, soumettre chaque année tous les élèves à une dictée-épreuve qui permette de constater les différences dans la portée de l'ouïe : placer au premier rang des bancs les élèves chez lesquels la portée de l'ouïe ne dépasserait pas 5 mètres ; limiter la profondeur des classes à 8 ou 9 mètres; parler du haut d'une chaire située bien en face des rangs; répéter les mots ou les syllabes les plus difficiles à bien entendre (comme en, eu, on, ent, etc.).

Ces études, nous nous hâtons de le dire, ne sont pas nouvelles, même de la pari de M. Gellé, qui les a communiquées autrefois à la Société de médecine publique. Il avait été, en outre, précédé dans cette voie par divers observateurs; mais c'est lui qui a le mieux établi les enseignements pratiques à tirer de cet ordre de faits au point de vue de l'hygiène scolaire; et c'est pour cela que nous relevons ici -ses vues et ses conseils que la Gazette n'avait pas encore eu roccasion de signaler (1).

Cmm de Mort jfmr l'uilpjrrlMe.

Ce cas prétendu de mort par l'antipyrine est déjà ancien il a été publié par la London Lancet; si nous le rappelons aujourd'hui, c'est qu'il a fait le tour de ta presse, et que nous le retrouvons dans la Weekly médical Review, de Chicago. Mais il est impossible de tirer rien de bien clair de l'observation, ni quant au diagnostic de la maladie, ni quant aux effets de l'antipyrine. Une femme de trente-cinq ans fait une fausse couche; elle ressent des douleurs dans le basventre, et devient progressivement très faible. Elle entre le 5 janvier à l'hôpital, où l'on diagnostique une fièvre de nature puerpérale. On donne 5 grains (anglais) de sulfate de

(1) CoMHllca l'article ÉCDLKS, de U. It proXeMeor Lajral, daoi le DietionutUn encyelopéUqm de» Mciencet médicaUt.

quinine trois fuis par jour; le 17, la température est i 103°,(3 F., le pouls à I3â, la respiration à 36. Le il, à trob heures après midi, l'emploi de la quioine ayant été sospendo. on donne 35 grains d'antîpyrîne, et trois heuns iprès 70 grains. A dix heures, la température était descendue dt 103 degrés à 98%4, et le pouls de 132 à 108 ; la faiblesse était extrême. Le lendemain matin, diarrhée, vomissements ;teoi|ir. rature, 98 dégrés; pouls, 120. On donne des stimulants; nuis la malade succombe à trois heures après midi. L'aaiopsie ne révéla aucune trace de péritonite; l'utérus est vide et cootracté; rate très grosse et ramollie; intestins à l'état normal: congestion des poumons. Rien évidemment ne prouve, (og| en faisant la part des propriétés dépressives de t'antipTrior. que la maladie n'aurait pas eu la même issue funeste Iwi même qu'on n'aurait pas administré ce médicamest.

■«Wlplésie et épllepele pkrtftile ■■énypii.

Voici deux mémoires en peu de temps (1) sur celle quïslion de date relativement récente : on sait, en effet, i]ue l'absence de paralysie limitée dans le mat de Brigfat éuil admise par la généralité des médecins et même érigée ei principe, toutes réserves faites au sujet de la coexistence d'une lésion cérébrale en foyer.

Leichtenstern avait cependant émis l'opinion que certaines convulsions partielles chez tes brightiques pouvaient être le résultat d'un œdème localisé du cerveau. Cest cette iitft que reprennent aujourd'hui HH. Chantemesse et Teoneson, en apportant six observations de paralysie ou d'èpilepsie partielle au cours d'accidents néphrétiques avec urémie.

Pour M. Raymond, les troubles circulatoires, conséquence de l'îhduration des artères cérébrales, seraient la cause prochaine nécessaire de ces phénomènes parétiquesouconvolsirs localisés. Tout en admettant en partie l'influence patbogènélique des lésions de cet ordre, MM. Chantemesse et Tcnnesou formulent des conclusions dans lesquelles ils accordent un rôle presque exclusif, comme l'avait fait avant eu Leichtenstern, à l'œdème localisé du cervean : œdème sullant d'une altération du sang, ou, en d'autres termes d'origine urémique. N'est-ce pas un retour vers la théorie de Traube sur les manifestations, dites urémiques, engendrées par l'œdème cérébral t I<a localisation ou la Mam de celui-ci commandant une répartition analogue des accidents.

Quoi qu'il en soit, les nécropsies relatées par HH. Chanlf messe et Tenneson établissent nettement l'absence de \ésm> cérébrales en foyer chez les brightiques ayant présenté phénomènes de paralysie hémiplégique ou d'épilepsie partielle; elles sont moins probantes, il nous semble, à l'égarJ . de la théorie de l'œdème localisé ou prédominant dans niir | partie de l'encéphale : car on trouve noténs, soit une congestion générale, ou une infiltration diffuse de la pie-mèrt et de la substance cérébrale, soit une hydropisie veniriculaire bilatérale, soit même l'absence, dans un cis, de lo^ œdème et de toute altération cérébrale. Peut-être ne faul-i voir encore dans la théorie pathogénîque de l'œdènie localisé qu'une hypothèse probable.

(1) Itajmotid, Ueutu de méé., octobr» lSt(3. — CbanleinMM el Ttm*' Ibid., Dovembro 1885. |

DiyiliLLd U^(,jQOQ[e

27 NoTeMBRB 1885 GAZETTE HEBDOHADAIRE DE MÉDECINE ET DE CHIRURGIE

DU HODE d'ADMIKISTRATIOR DE L'BTPNONE (aCÊTOPH^NONE, HËTBTLPHËHTLACÉTONB, ETC.).

M. le docteur DujardiD-Beaumetz, mon confrère à la Société de thérapeutique, m'a remis une dizaine de grammes d'hypnone, en me priant de chercher quelques formules très pratiques pour l'administration de ce produit. Il craignait que la forme perlée si agréable aux malades, mais non du ressort du pharmacien, ne devint un obstacle à la généralisation de ce médicament, dont le succès lui parait certain, poun-u qu'on ne l'emploie que dans les cas d'insomnie par sureicitalion cérébrale et non dans les cas où il y a douleur.

Je me hâte de répondre à son désir, en le remerciant de la con6ance dont il m'honore. Le nom d'hypnone est très heureusement trouvé.

La dose nécessaire pour amener le sommeil varie entre -i et iOgonltes prises d'un seul coup. Les doses fractionnées ne réussissent pas. 2 gouttes d'hypnone tombant du comptegouttes de 3 milligrammes pèsent 5 centigrammes. Il sera facile à ta grande industrie de fabriquer des perles contenant cette quantité ou même 4 gouttes mêlées à un peu d'éther. Ce sera le moyen le plus commode et le plus recherché. Dans ce cas (c'est malheureusement de plus en plus la même diose), le pharmacien est obligé de se fier au commerce et de répondre d'un médicament qu'il n'a pas préparé luimême. Animé d'une passion contraire, c'est avec la plus grande peine que j'assiste à ce qu'on appelle la transformation de la pharmacie française, qui n'est autre que la suppression du laboratoire paûliculier.

L'hypnone est à peine soluble dans l'eau; elle l'est peu dans laglycérine(5 centigrammes dans 3 grammes). C'est sa solubilité dans l'alcool qui m'a permis d'établir les formules suivantes :

Sirop d'hypnone.

Hypnone i goutte.

Alcool & 90 degrés 1 gramme.

Sirop de fiear d'onnger. 5 —

Sirop de laurier-cerise. . . 1 —

Faites tomber Ih goutte d'hypnone dans l'alcool, ajoutes les sirops, mêlez et conservez en flacon bouché.

Celte quantité représente une forte cuillerée fc café. On multiplie par le nombre de cuillerées que l'on veut prescrire.

En admettant que l'on veuille faire prendre 3 gouttes d'hypnone à un enfant, il absorberait en même temps 1 gramme d'eau de laurier-cerise (le sirop étant au tiers) et 3 grammes d'alcool. Ces doses ne me paraissent pas exagérées. Non plus, pour un adulte, qui en prendrait deux fois plus.

Etixir tThypnone.

Hypnone 1 goutte.

Alcool i 60 degrés et sirop de menthe &à. . 3 grammes.

Préparez comme le sirop.

Ce mélange est aussi le contenu d'une cuillère & café.

Ces deux préparations sont d'un goût très supportable.

J'ai étudié une formule de solution et une autre de potion, mais je ne les recommande pas ici parce qu'elles ne sont pas recpmmand^bles ; l'alcool s'y trouve en trop forte proportion.

Et puis, faire avaler d'un seul trait une potion de 125 grammes, ce n'est pas dans nos usages. Aujourd'hui on ne fait même plus prendre un looch d'un seul coup comme autrefois; les praticiens s'en servent volontiers comme d'un véhicule quelconque dans la composition d'une potion ; je ne conseille donc que les deux formules précédentes.

Une petite remarque en finissant :

Si c'est un Français qui a découvert la propriété hypnotique de la mélbylphényl acétone, c'est aussi un Frangids qui a découvert ce corps et en a fait l'étude chimique complète.

C'est en effet en 1857 que M. Friedel Ta extrait en distillant un mélange de benzoate et d'acétate de calcium. Il lui donna la formule chimique C'H^ — CO — CH^ La méthylphénylacétone cristallise en grandes lames fusibles à 15 degrés ; elle bout à 198 degrés. Sa densité est de 1032.

Sa saveur est très cfaande et son odeur rappelle celle de l'essence d'amandes amëres, avec une pointe de Wintergren (essence de Gaultheria procumbens, salicytate de mêthyle).

C'est pour cela que j'ai ajouté à mes formules des eaux distillées de menthe, de fleur d'oranger et de laurier-cerise, dont les aromes contribueront certainement 4 les rendre acceptables.

Pierre Vicier.

TRATAinc omcmAiix

CliHl4H« médicale.

Du PiEO BOT TABËTiQDE. Communication faite à la Société des hôpitaux dans la séance du 13 novembre 1885, par M Alix JoPFROT, professeur agrégé, médecin de la Salpétrière.

Dans la dernière séance de la Société médicale des hôpitaux, M. Chauffard vous a montré un exemple très intéressant de ces lésions ostéo-articulaires du piM, obsenrées depuis peu d'années chex les ataxigues, et que M. Charcot a mdividualisées sous le nom àtpiei tabétique.

A cAté du pied tabétique, |e crois qu'il y a lieu de placer une antre déformation du pied, de nature différente, très fréquente également chez les ataxiques, et pour laqnâle je propose la dénomination de pied bot tabétique.

De même que les arthropalhies n'existent pas uniquement chez les ataxiques, la déformation que je désigne sous le nom de pied bot tabétique peut se rencontrer en dehors de l'ataxie, comme je le dirai plus loin ; mais elle est si fréquente dans une période avancée du tabès dorsal,

3ue je pense qu'il est inutile de justifier plus longuement la énommation que je propose.

Cette déformation est si commune que j'en ai actuellement une dizaine de cas dans mon service de la Salpètrière ; et elle e.5tsi grossière qu'elle n'a pu passer inaperçue des médecins, qui l'ont signalée déjà à différentes reprises. Sans avoir fait de recherches spéciales sur ce point, je dirai que Trousseau en parlait, et faisait jouer au séjour au lit et au poids des couvertures le rdle pnncipal dans la production de cette malformation.

Leyden consacre également à ce point une courte mention dans son Traité des maladies aela moelle; mais, si parmi les neuropathologistes modernes je signale particulièrement cet auteur distingué, c'est pour relever l'interprétation qu'il parait en donner : < Les contractures sont tout à fait exceptionnelles, dit-il en parlant' de l'ataxie^ elles ne surviennent qu'à la suil&igPïBeadiueVB^our au lit ei sont produites par ta pressiou des couvertures; elttfs^ië-

GAZETTE HEBDOMADAIRE DE MÉDECINE ET DE CHiaURGIB 27 Notehorb 1885

gent dans les muscles du mollet et immobilisent les pieds dans In position du pied bot équia. » (Traité des maladies 4e la moelle épinière, traduction française, 1879, p. 603.)

On verra plus loin qu'il n'y a pas de contracture dans le pied bot tabétique, et que le séjour au lit et la pression des couvertures ne sont que des causes déterminantes et insuffisantes, tant qu'il n'existe pas une modification de rétal tonique des muscles de la Jambe.

Cela dit, je passe à la description du pied bot tabétique.

Il convient de lui distinguer deux degrés.

Premier degré du pied bot tabétique. — Pour se faire une juste idée de cette déformation, il faut se rappeler l'attitude spéciale que prennent les pieds chez un sujet en bonne santé placé dans te décubitus dorsal. Le pied s'étend àur la jambe, de sorte que l'axe du pied et l'axe de la jambe forment un angle obtus, variable suivant les sujets, et que l'on peut fixer approximativement de 120 à 140 degrés.

Dans le premier degré de la déformation que je décris, l'extension du pied est exagérée; mais, en outre, la pointe du pied s'incline en dedans, son bord interne se creuse et se relève, de sorte qu'il existe, en réalité, un pied bol équin varus; et, comme le plus souvent (mais non toujours) la déformation est symétrique, il en résulte que, si le malade est couché dans le décubitus dorsal, ses talons éloignés d'une dizaine de centimètres, les deux gros orteils se rapprochant laissent entre les deux pieds un espace ogival.

Dans ce premier degré du pied tabétique, les orteils conservent leur position normale; quelquefois, ils commencent à se fléchir.

Les muscles de la jambe, aussi bien ceux du mollet que ceux du groupe antéro-externe, sont amaigris et mous à la palpât ion.

J'ai toujours trouvé, dans ces cas, le réflexe patellaire complètement aboli.

Les malades, dans ce premier d^ré de la déformation, peuvent facilement la faire disparaître en fléchissant le pied à angle droit sur la jambe, et si l'incoordination motrice est trop prononcée pour que le malade y parvienne facilement, il suffit au médecin de redresser avec la main la pointe du pied pour mettre celui-ci en flexion forcée.

L'articulalion tin io- tarsien ne est très mobile, et, en secouant la jambe, on détermine facilement- dans le pied certains mouvements de ballottement, surtout latéral, plus facilement obtenus que chez les siijels sains.

Je signalerai comme exemple de pied bot tabétique au premier degré, une malade de soixante-quatre ans, la nommée V..., qui n'est complètement alitée gue depuis deux mois ; ce qui prouve qu'un long séjour au lit n'est pas nécessaire pour la production de cette aflection.

Je signalerai encore' la nommée Ch..., âgée de soixantecinq ans, qui est complètement alitée depuis deux ans. Chez cette malade, on constate le pied bot tabétique au premier degré aux deux pieds ; mais, tandis que la déformation est très accusée du côté gauche, elle est beaucoup moins marquée du cMé droit. Cette différence entre la déformation à droite et à gauche prouve que-te séjour au Ht et la pression des couvertures ne aoilt pas seuls en cause dans la production de l'affection.

Deuxième degré dn pied bot tabétique. — Si l'on examine un pied présentante un haut degré, et depuis longtemps la déformation du pied bot tabétique, on constate, outre la déformation précédemment décrite, une flexion prononcée des orteils ; et l'on ne peut ni redresser les orteils ni fléchir le pied sur la jambe. Il est facile de voir que l'obstacle siège au niveau du tendon d'Achille, mais il ne s'ensuit pas pour cela qu'il s'agisse d'une contracture des muscles du mollet, comme l'a écrit Leyden, caria palpation de ces muscles amaigris montre qu'ils sont dans le même état de mollesse et de flaccidité que les muscles antérolatéraux de la jambej et, du reste, en soulevant la jambe

et en l'agitant, on obtient facilement le ballottement latéral dn pied, ce uni n'a presque pas lieu lorsque la contraction itf muscles du mollet fixe le pied en extension. La contradiliif électrique est conservée dans tous les muscles de la jambe.

On a un bel exemple de cette déformation chez la fcmnie Duh., âgée de soixante et un ans, ataxique, alitée depnb; dix-huit ans.

La déformation est encore plus accusée chez la nooim^e B..., âgée de cinquante-huit ans, ataxique, alitée depoii neuf ans.

Il en est de même chez la nommée Dés.,égdeDwiitalitrt depuis neuf ans.

Chez ces trois malalades, l'affection est symétrique, mm il n'en est plus de même dans les deux cas suivanls :

Chez la nommée Cbe., âgée de soixante-cinq ans, gardint le lit depuis environ neuf ans, on trouve un exemple deli déformation au deuxième degré à droite et seulementau premier degré à gauche.

Et, enfln, chez la nommée P...., âgée de soisanle-diinij et alitée depuis six ans, le pied gauche est à peu près indemne, pendant que le droit présente la défornutioii u second degré.

Ces derniers cas prouvent une fois encore, i|iil u suffit pas pour expliquer la production de celle drlor* mation, d'invoquer la pression des couvertures, pulsqu l'aflection n'est pas toujours symétrique. U y a donc lieuilt rechercher la pathogénie du pied bot tabétique et d'indlqntr dans quel groupe de pieds bots il convient de le [daccr.

On peut d'emblée éliminer tonte cette catégorie de pieds bots dans lesquels la lésion primitive, pathogène est «ne altération congénitale ou ac(]uise du squelette et des sll^ faces articulaires. Dans le pied bot tabétique, les lésiolsa^ ticulaires sont nulles ou insigniûantes, en tout cas, elles ne sont que secondaires, il n'appartient donc pasàlacU<ie des pieds bots osseux,

U se trouve donc appartenir à la classe des pieds bols musculaires. Or nous en distinguerons trois groupes :

1" Le pied bot par atrophie. — Je citerai comme eiemple ce que l'on observe assez fréquemment dans la par»lïsie infantile, lorsque à la jambe le groupe de muscles antéi*latéraux est atrophié, les muscles au mollet restant nos ou moins indemnes. Dans ces cas, l'action tonique des muscles du mollet n'étant plus contre-balancée, il se duira une déformation dont Téquinisme sera le canctett principal.

La déformation, réductible au début, deviendra mm fixe ; elle pourra ressembler plus ou moins au pieu b"!*^ tique, mais elle en difl'érera par les troubles ou IfJ^"" de la conlractilité électrique dans les muscles atrophiés.

Ce n'est pas à celte variété qu'appartiennent les «s qw j'étudie dans ce travail. .

2' Le pied bot parcontracture^ ou pied bot hypermi^' (c'est-à-dire par exagération du tonus musculaire). voit d'assez fré(iuenls exemples dans les cas d'hennplfp.'' complète de l'adulte avec contracture considérable, n"^ c'est surtout à la suite de l'hémiplégie infantile qne ces w sont le plus prononcés. . . . ,

Alors, la réflectivité musculaire est exagérée a degré, que tous les muscles sont continnellenieDt .^5°^ j^. état de contraction plus ou moins violente, ^'^fl" pied, assuré à l'état normal par cet acte réflexe qu'on désigne sous le nom de tonus musculaire, est rowp^; ce sont les masses musculaires les plus volurain^"^^? l'emportent, et dans le cas particulier que "°'*^,**'"|l||jo(. que, ce sont surtout les muscles du mollet. A la Pr|.^^ tous les muscles sont durs, résistants, les tendons w ^ et immobilisent à peu près complètement les jointure voisinage desquelles ils passent. /'^ ^jsnt

On n'obtient pas dan^itesecàMe^ ballottement da^"

la jambe, tel que nous l'avons signalé plus haut'

37 Novembre 18S5 GAZETTE HEBDOMADAIRE DE UËDECINE ET DE CHIRURGIE

3* Le pied bot par flaccidité ou pied bot atonique (c està-dire par affaiblissement ou disparition du tonus musculaire). — Le type de ce troisième groupe est précisément le pied bot tabétique. Ici les muscles ont perdu leur sensibilité musculaire ou du moins leur rénectivité; le réflexe patellaire a disparu depuis longtemps déjà, le tonus musculaire est affaibli ou nul et les tendons ne sont plus pour les articulations que des ligaments relftchés, ils ne sont plus comme à rétal normal des lipamenls actifs. L« pied se trouve donc livré à son propre poids ou aux forces extérieures telles que la pression de.s couTcrtures ; il est passif et il se laisse en quelque sorte aller an gré des surfaces articulaires.

Dans ces conditions, et chez les personnes alliées, on constate rallongement du ligament antérieur de l'articulation tibio-tarsienne, ou plutôt des gaines fibrineuses renfermant les tendons et tenant lieu de ligament. Mais il n'en est pas de même en arrière de l'articulation au niveau du teniion d'Achille, oùl'on constate un obstacle insurmontable à la flexion du pied, par suite d'adhérences, de brides fibreuses ou de rétraction musculaire. Quoi qu'il en soil, la palpation des muscles du moUet montre qu'ils sont flasques et amaipria comme ceux de la partie antérieure.

Comme je l'ai déjà dit, ces muscles ont conserve leur contractilité faradique et galvanique.

On obtient très facilement le ballottement latéral du pied. Prophylaxie. — Le pied bot alonique n'étant en quelque sorte qu'une déformation passive, il sera facile de s'opposer à sa formation. C'est ainsi qu elle ne dépasse pas le premier degré chez les personnes qui se lèvent et un appareil peu puissant suffira pour l'empêcher de se développer chez les malades qui gardent le lit. Toutefois il faut bien convenir qu'il n'y aurait pas grand avantage à s'opposer à cette deformation chez les ataxiques, puisque dans ce cas elle ne se produit que chez des malades qui ne doivent plus se lever, mais il est des circonstances où il n'en est plus de même.

C'est ainsi que cette déformation du pied peut se produire dans la paraplégie alcoolique ou encore chez des malades atteints de sciatique grave, avec altération difl"use des tnuscles du membre, qui sont amaigris et présentent des modifications de la contractilité électrique. Dans ce cas, il importe d'eropÂcher la déformation de passer au second de};ré, pour qu'elle ne soit pas un obstacle à la marche le jour où le malade serait guéri de sa sciatique. Du reste, au moyen d'un appareil orthopédique fort simple, on arrive très facilement, (fans les premiers temps, à remédier à une déformation qui est purement passive et n'oppose aucune résistance à son redressement.

Je sais bien que l'on pourra m'objecter que dans ces cas où les muscles sont plus ou moins altérés, le pied bot qui se produit rentre au moins autant dans la classe des pieds bots par atrophie que dans celle des pieds bots atoniques. Je le veux bien, mais en clinique ces deux variétés peuvent s'unir cl se confondre.

CORRESPONDANCE

Atl COMITÉ DE BÉDACTION I»E LA ■ fiAZETTE HEBDOXADAIKE ■

n^eaBlmH« laMiHe d« révotatlon nponfanée dnna nn CM de préaeHtallOH de l'épaale gan«lie (première pealtlon).

Obb. — Appelé, il n'y a pas longtemps, A onze heures du matin, auprès d'ane femme en travail robuste et multipare, j'apprends de la sage-femme qui a été appelée deux oo trois heures avant moi, que le travnil avait commencé la veille au soir, mais qu'elle n'était pas à même de me dire à quel moment au ju8l« eut lieu l'écoulement du liquide amniotique, attendu qu'elle n'en avait obt^u de I& part de la partwriante ^ue des ipfonnations

coDfoses. En fait, A son arrivée, elle avait trouvé hors de la vulve la main (gauche de l'enfant, et au bout de rioelques contractions utérines elle avait vu sortir la main droite.

L'examen par le toucher m'a permis de constater: 1* que la seule partie bien accesnhle au doigt était la poitrine obliquement dirigée en avant et à gauche; Sî* qu'il y avait absence des battements cardiaques et par conséquent là mort de l'enfant.

II est évident qu'en présence d'une pareille situation, du seul fait d'un engapempnt aussi avancé, la version était conlre-indiqiiée ; on n'avait qu'un seul parti i prenrtrp, c'était de procéder à l'embryotomie. Je me rends donc chez moi pnur prendre mes instruments et à mon retour j'observe que la poitrine avait déjà changé de position : elle vint se placer derrière la branche horizontale gauche du pubis, empiétant en partie sur la symphyse. Renversant alors fortement les membres fœtaux vers le ventre de la mère, pendant que j'écartais les grandes lèvres, je remarque qu'à chaque effort de la matrice, on voyait se présenter derrière la volve, mais à une distance enrore éloignée, la partie supérieure de l'épigaslrc, ce qui me faisait présumer que, le tronc ployé en double du cdté du dos. la descente ainsi que le dégagement devaient se faire par le plan abdominal, mais toujours dans une direction légèrement oblique en avant et i gauche.

Néanmoins le travail progressait si lentement, qu'en dépit de l'état satisfaisant dans lequel se trouvait encore la partnriante, il fallait faire quelque chose. Cependant, avant d'intervenir, j'avais jugé utile d'attendre encore le résultat de quelques contractions, afin de donner au tronc le temps de descendre davantage et mettre ainsi plus à ma portée la paroi abdominale, ce qui ne tarda

Sas à avoir lieu grâce aussi à des tractions que j'exerçais métho* iquement sur les membres issus au moment des douleurs. Ceci fait, je confie à l'accoucheuse, placée à la gauche de la femme, les deux bras et, déprimant avec la face palmaire de la main pauche (on aurait pu se servir d'une gouttière à manche coudée) la paroi inférieure du vagin, je pratique avec un bistouri, le tranchant dirigé en haut, à la partie supérieure de l'abdomen, une incision suffisamment large et j'en extrais autant que je pus de viscères.

Le tronc réduit ainsi de volume, il me fut possible d'introduire dans la cavité vaginale toutes les deux mains. Je saisis alors solidement les lombes et, prenant un point d'appui sur la poitrine avec les deux ponces, je me mets a tirer d'abord en avant et en haut et vers ma droite ; puis, au fur et à mesure que le tronc s'approchait de la vulve, presque directement en avant et en haut, et de cette façon je parvins à dégager, je dirai sans difficulté, un enfant volumineux, en faisant glisser successivement sur la paroi inférieure du vagin le ventre, puis la face antérieure des deux membres inférieurs réunis. II est cependant juste de dire que la fréquence de fortes contractions utérines, que la vulve naturellement assez large ainsi que le périnée qui se prêtait merveilleusement à une distension exagérée, m'avaient puissamment secondé. La tête et le placenta sortirent seuls, bientfit après, selon les règles. Quant aux suites des couches, elles n'avaient présenté rien de particulier.

Cette observation démontre que, dans les présentations de l'épaule, il est possible que l'évolution spontanée se fasse par un mécanisme différent de celui dont elle s'accomplit nabituellement. Ainsi, dans le cas en question, on a vu que le tronc, au fur et à mesure qu'il parcourait le canal pelvien, avait dû subir un mouvement de demi-rotation sur son grand axe, de façon à présenter, pendant l'engagement, non point l'épaule, mais la poitrine avec issue des deux mains, le pelotonnement se faisant du côté du plan dorsal; que le mouvement de rotation, par suite duquel le tronc vint se placer dans une direction presque anléro-postérieure derrière la paroi antérieure du bassin, ramena non pas l'épaule, mais bien la poitrine, et qu'enfin le dégagement eut heu non par le côté, mais par le plan antérieur ayant pour centre de rayonnement, au lieu de l'acromion, la partie supérieure du thorax placée sous l'arcade pubienne.

Il n'y a, aucun doute que, dans le cas donné, l'accouchement aurait pu bien se terminer aussi spontanément malgré la position si défectueuse du produit de la conception ; le mode dont marchait le travail le prouve surabondamment, à \ tet point que je n'eusse même pas hésité un instant, '■sv l'en-

GAZETTE HEBDOMADAIRE DE MÉDECINE ET DE CHIRURGIE 27 NoTttUB 1885

fant était encore vivant, à abandonner toute œuvre à la puissance, souvent énorme, de la nature.

J'ai été bien satisfait de ma manière d'agir et je ne ferai que suivre la même conduite, si le hasard me doit présenter à l'avenir un cas semblable, à moins que d'autres indications particulières ne requièrent une intervention autrement plus prompte et plus complexe.

D' Zantiotis.

Héni (Russie), 5 novembre 1885.

SOCIÉTÉS SAVAPÏTES

Aeadémle dm aeleneea.