III

Pour mal établie que Bd^tiBiCOre la doctrine microbieniu' de l'érysipèle, nul du moins ne peut contesteras résultais

s Mai i885

GAZËTTë hebdomadaire de HÉDËCINE et Dé GHiRURGlË

merveilleux du traitement antiseptique ; depuis sa vulgarisation cette redoutable complication est devenue rare dans les services qu'elle infestait jadis, et si parfois une épidémie éclate, elle se circonscrit d'habitude, et sa gravité est fort atténuée, comme l'ont démontré jusqu'à l'évidence les statistiques de Verneuil, de Gosselio, de Trélat, de Le Fort, de tous les orateurs qui ont pris part au récent débat académique.

M. Verneuil a eu l'idée de comparer aux cas d'érysipèle relevés par H. Gosselin dans son service de la Pilté pondant les trois années 186^^,1803 et 1864, les cas observés par luimême, en 1877, 1878 et 1880, dans le même service de la Pitié, où il a succédé à Gosselin. Ces chiffres sont éloquents. Tandis que dans ses trois années Gosselin constate 133 ér;sipëles dont 31 mortels, dans le même laps de temps, mais sons le règne de l'antisepsie, Verneuil n'a que 30 érysipèles dont 7 seulement se terminent par la mort. Or,$i les années sont différentes, il s'agit du moins du même hâpital, du même service, dont le mouvement et le mode de recrutement n'ont pas varié aux deux époques. Une seule chose achangé: le mode de pansement des plaies.

Il est certain qu'on peut argumenter sans mesure sur le mode d'action des divers procédés antiseptiques et sur les causes de leur efficacité. En général les pansements sont rares ; aussi les plaies ne sont pas irritées, les bougeons charnus ne sont pas détruits, les vaisseaux ne sont pas ouverts et les ferments ne pénètrent pas de ce chef dans les lymphatiques et les capillaires; du reste ces vaisseaux ont été oblitérés par les liquides astringents ou caustiques avuc lesquels on lave les plaies fraîches, la solution de chlorure de zinc ou d'acide phéniqne ; on exerce d'habitude une certaine coin|iression qui affronte les tissus et s'oppose à la béance des petites veines; puis la température du membre protégée par de la ouate, de la gaze, du lint, des toiles imperméables ne subit pas ces abaissements et ces élévations rapides si nuisibles aux plaies de toute sorte. Enfin nous ne partons pas du milieu toxique que créent aux micro-organismes les acides phénique et borique, le chloral, le sublimé corrosif, l'iodoforme; tes germes ne sauraient vivre et se développer dans une pareille atmosphère.

Quelle est la valeur de ces divers éléments dans reffîcacité des pansements antiseptiques? On ne saurait le dire encore; il est cependant probable qu'ils exercent chacun une heureuse influence et contribuent à l'excellence du résultat Onal. L'êrysipële est devenu rare, et de longs mois peuvent se passer dans un service actif sans que cet accident complique une plaie opératoire. Néanmoins le « génie cpidémique s se réveille parfois et des malades sont atteints, dont quelques-uns peuvent succomber. Le chirurgien doit constater alors que l'antisepsie ou du moins c son > antisepsie ne suffît pas toujours et que si l'infection parulenle semble défmitivement bannie de nos salles, il n'en est pas de même de l'érysipèle.

Pour expliquer cette différence, il est un premier point dont OQ doit tenir compte : d'ordinaire l'infection purulente ne s'abat que sur les grandes plaies. Depuis que les salles (le nos hôpitaux sont devenues aalubres, on ne connallplusde pyohémies développées à propos d'un furoncle ou d'un ongle incarné; et les contusions étendues, les délabrements profonds sont toujours surveillés par le chimrgîpn avec la phiii

minutieuse attention et l'antisepsie y est rigoureuse. On ne prend pas les mêmes précautions pour les petites excoriations, les solutions de continuité légères qui, elles, peuvent I être cependant le terrain propice où germera l'érysipèle. La moindre < fissure t suffit pour l'ensemencement de la plaie.

On voit même — et les cas n'en sont pas très rares — l'érysipèle naître non pas sur la plaie principale, bien protégée par un pansement antiseptique, mais dans une région éloignée que le chirurgien ne saurait surveiller : un bouton ccorché, une éraillure de la peau devient prétexte à j plaque érysipélateiise. On en a vu se développer sur !e nez, j au cuir chevelu, sur l'abdomen, le dos ou les lombes dans ' certaines plaies du pied. M. Trélat ne signale-t-il pas, I dans son dernier discours, deux cas observés dans son ser- I vice et où l'érysipèle s'est manifesté sur un point du corps qui n'était pas celui sur lequel portait le traumatisme? Tous I deux ont atteint tes malades à la face alors que ia plaie I siégeait sur les membres. L'antisepsie ne saurait sufSre à ' ^arer de ces érysipèles.

I Le pansement ouaté d'Alphonse Guérin, ce pansement ; merveilleux qui, lorsqu'il est applicable, réalise si com- ; plètement l'antisepsie ta plus rigoureuse, ne peut nous i ineltie à l'abri de ces érysipèles à distance. Pour les éviter, I il faut que l'individu tout entier ne puisse être atteint par I les germes. La solution complète de ce problème est sans I doute impossible, mais on peut cependant s'en approcher I jusqu'à un certain point. H. Verneuil nuus montre ()ue j M. Gosselin, sans avoir eu recours à l'antisepsie, méthode I alors inconnue, avait obtenu des résultats excellents par une série de mesures dont les plus importantes consistaient ' dans le refus d'admission pour les érysipèles du dehors, et I dans la relégalion, loin des blessés et des opérés, des ma- I lades dont les érysipèles s'étaient développés dans les I salles.

Grâce à cet isolement, bien imparfait encore, nous voyons les érysipèles de son service qui dans les trois années de 1862, 1863 et 1864 avaient été, nous l'avons vu, au nombre de 139 dont 31 mortels,'descendre en 1865, 1866 et 1867 à 45 dont 9 mortels seulement, résultat sensiblement égal à ceux que MM. Verneuil et Polaillon ont obtenus par l'emploi des pansements nouveaux. M. Verneuil se demande donc, et c'est là le point capital de sa communication, si le moyen le plus sûr de rendre infiniment rares les atteintes de l'érysipèle ne serait pas de joindre à l'antisepsie un rigoureux isolement des érysipélateux.

Certes, il en sera des érysipèles comme des pauvres dont parle TElvangile et « nous en aurons toujours avec nous >. N'en verrnns-nous pas éclater parfois « autour des ulcères putrides, des eschares de décubitus, des plaques de sphacèles, des vieilles plaies mal désinfectées, des fistules urinaires et stercorales chez les cachectiques et les affaiblis? Il faudra bien affronter les chances d'auto-inoculation dans les cas d'ouverture et de contre-ouverture des foyers sepliqucs, dans l'extraction des corps étrangers, dans les opérations cavilaires. » Mais l'oclosion du mal ne sera-t-ellc pas d'autant plus rare que la graine sera moins abondante? Nous reviendrons d'ailleurs sur ce point et sur d'autres que nous n'avons point touchés encore lorsque sera terminée la discussion pendante devant l'Académie de médecine.

Paul Reclus.

308 — NM9 — GAZËTTE HEBDOMADAIRE DE MÉDECINE ET DE CHIRURGIE 8 Mai 1885

TRAVAUX ORIGINAUX

De l'efficacité de l'antipyrine dans le RHDHATISME AR- ;

TICCLAIRE AIGU ET SUBAIGU, par M. le docteUr BERMEEIlt,

professeur à la Faculté de médecine de jNancy. { (Fin. — Voyez le numéro 18.)

Obs. IV. — Beardoul Barbe, âgée de soixante-quatre ans, est entrée au service le 30 septembre 1883, frappée d'une hémiplégie droite complète datant du 23 septembre, hémiplégie due à une embolie dans la région corticale gauche de l'encéphale. I^a paralysie faciale et celle de la jambe diminuent peu à peu ; celle du bras reste complète.

Le SO jauvier, on constate que depuis la veille le genou gauche est un peu gonflé avec rougeur i^t douleur au-dessus de la rotule. (La malade depuis une vingtaine d'années serait sujette à des douleurs rhumatismales avec gonflement articulaire qui ne l'obligent cependant pas habituellemeut à s'aliter). Anitpyrine, 6 grammes.

Le 21, la douleur et la rougeur ont disparu hier soir après la potion*

Le '22, la douleur n'est pas revenue. i Le 5 février. Depuis hier soir douleur très vive avec rougeur

et gonûemeut & la malléole interne gauche. Antipyrine, 6 gram- i

mes.

Le 8, la rougeur et le gonflement ont diminué, la douleur a totalement disparu. I

En résumé, deux arlhropathies, Tune au genou, Tautre à la malléole, survenues à dix-neuf jours d'intervalle, ont chacune rédé à G grammes d'antipyrine.

Ob!>. V. — Hubert Marie, dix-huit ans, domestique, entre à la ' Clinique le 27 janvier 1885. Il y a trois jours, frisson suivi de chaleur. Dans la nuit d'avant-hier, douleur avec gonflement des deux pieds. Hier la main droite s'csi prise, avec douleurs diffuses dans tout l'avant-bras jusqu'au coude. A pu monter l'escalier de l'hépital, aux bras d'une personne.

Le 28, temp., 38 degrés ; pouls, 106, régulier, égal. Constitution forte, sanguine ; embonpoint. Langue humide, un peu blanche. Gonflement diffus avec légère rougeur à la main et au poignet droit. La malade ne peut remuer ta main. Douleur aux articulations mélacarpo-phalangiennes de l'annulaire et du médius, et de la première avec la deuxième phalatige du médius. Teinte ' rosée diffuse sur le tiers inférieur des deux jambes. Douleur vive à la pression autour de la malléole interne droite : gonflement ot rongeur à ce niveau. A gauche, le cou-de-pied est tuméfié; don- i leur dans toute l'articulation tibio-tarsienne et au niveau des malléoles. Rougeur, douleur et gonflement i la deuxième articula- i lion métatarso-phalangienne. Douleurs vagues à la région rénale ' Aulresfonctionsnormales.Aiitipyrine, 8 grammes: 2grammesàdix I heures, onze heures, midi et six heures du soir. Temp. à dix heures, 38° ,9 ; à onze heures, 38°,6; à trois heures, o7*,8; à | quatre heures, 38 degrés; à huit heures, ZVjB. i

Le 29, malin, 37c,5. Le gonflement et la rougeur du dos de la ] main ont diminué. La malade peut remuer un peu le poignet et | fermer la main; il existe encore un peu de sensibilité à la près- | sion de la partie interne dorsale du poignet. Plus de douleur dans les articulations métacarpo-nhalangiennes de l'annulaire et du médius ; sensibilité au niveau de la première et de la deuxième phalange. La rougeur difl'use de la jambe droite a diminué au niveau de la malléole interne. Elle a notablement diminué aussi au r.ou-de-pied gauche; il n'y a pins de douleurs ni à ce niveau, ni dans l'articulation métatarso-pbaiungienne : la malade peut remuer le pied. Elle a bien dormi la nuit; a eu quelques sueurs dans la journée.

Le 30, douleur et gonflement ont totalement disparu.

Le l" février, douleur et gonflement des articulations des premières avec les secondes phalanges de l'index, de l'annulaire et do médius droit ; elles disparaissent spontanément le lemleinaiii.

Le i, depuis hier, dans l'après-midi, se plaint de douleurs diffuses remontant de la main a l'épaule droite ; le poignet est sensible à la pression sur sa face dorsale; les mouvements imprimés ne sont pas très douloureux. Douleurà l'articulation métacarpo-phatangienne de l'index, du médius et de l'annuloire et aux

articulations phalangicnues des mêmes doigts. La malade arrive à fermer lentement fa main avec douleur. Deuxième administration d'antipyrine : 2 grammes à une heure, i cinq heures et à sept heures.

Le 5, les douleurs se sont dissipées dans la nuit. Le poignet et l'articulation métacarpo-phalangienne de l'index oc sont plus douloureux du tout. Les articulations phalangiennes, preinière avec deuxième du médius, et deuxième avec troisième du médius et de l'annulaire, sont encore douloureuses. Arrive à fermer la main sans douleur.

lie 6, cette douleur à la pression et par les mouvements subsiste dans l'articulation de la première avec la deuxième phalangn. et de la deuxième avec la troisième du médius. Troisième administration d'antipyrine : 6 grammes.

Le 7, vers cinq heures du soir, les douleurs avaient coaiplètument disparu.

Le 10, depuis hier, dans raprès-midi, se plaint d'une doulotir dans l'articulation acromio-claviculaire du côté droit. Quatrième administration d'nntipyrine : 6 grammes en potion.

Le 1 1 , a pris ce matin les deux dernières cuillerées de sa potion ; la douleur n'a complètement disparu que depuis ce matin. Itcstc guérie.

La maladie a duré environ dix-sepl jours, quatorze ^'our.s après la première prise d'antipyrine. Celle-ci admintslrve quatre fois, a chaque fois presque enlevé les douleurs, sans prévenir les rechutes.

Des. VI. — D .. André, cinquante-huit ans, tisserand, entre le 29 janvier 1885, à la Clinique. En 1848 et en 1859 il a eu déjà des attac|ucs de rhumatisme articulaire ai^u qui durèrent, l'une neuf mois, l'autre trois mois. Dans ta nuit du 27 au 28 janvier, il a été pris d'un frisson qui dura de une heure à sept heures du matin et fut suivi de douleur avec gonflement du genou et du pied droit, persistant depuis lors. Dut rester alité le â8 et fut amené en voilure à l'hôpital. Depuis avant ^oëlse plaignait d'une douleur s'irradiniit de l'appendice xyphoîde versVépinc ilïnquc aiilérioure gauche.

I,e tTi janvier au soir, lemp,. 38",3; pouls, 1 1'^ ; lï., 3S.

Le 3U, au niiilin, temp., 37°,2; pouls, 88; IL, 3â. l'ouïs régulier, égal, assez ample; tempérament sec,ly<npbntique. Langue légèrement chargée. On constate une certaine raideur des muscles duclcurs de la cuisse avec sensibilité, qui disparaît quand on plu' la cuisse; une léger gonflement avec hydarthrose peu abondaniidu genou gauche ; sensibilité au niveau des condylcs. Seusiliiliië vive à la face antérieure du cou-de-|iied et autour de la mall<-c< ■> externe. Respiration normale. Rruits du cœur normaux. F<»ii.-< tions digestives bonnes. Soir, temp., 38°,7; pouls, 100; R., 3i

Le 31, temp., 37",8; pouls, 88; R., 3i. La douleur du (renou a diminué ; douleur dans le mollet. Douleur à la pression de cha^iui' côté de la rotule. Sensibilité au cou-de-pied; douleurà liipressio:i ' autour de la malléole externe. N'a pu dormir quVi partir de ileu\ , heures du malin. — Administration de (i grammes d'antipyrine. 2 grammes par heure. Soir, temp., 37°,{i; pouls, 84.

Le 1" février, temp., 37" ,5; pouls, 81. S'est trouvé beaucoup i mieux à partir de une heure de l'après-midi. L» douleur à l.t | malléole externe a presnufi disparu; peut remuer le pied. I.a i pression de chaque côté de la rotule est encore un peu sensilil-^. | Deuxième administration d'antipyrine : i grammes. Soir, temp., { 37 degrés; pouls, 76;R.,28. La température reste normale.

Le t, le pied est complètement dégagé. Le genou est encore un peu sensible; t'épanchement persiste. Injection sous-culanéu d'antipyrine grammes pour I centimètre cube d'eau, unesei*ingu*>); 2 grammes a l'intérieur à sept heures du soir.

Le 3, la sensibilité du genou a totalement disparu dans la ournée. Aucune douleur dans le genou à la pression. L'é,ianclicuient pei-siste; le malade ne peut, sans s'aider de l'autre iiiriin. plier son genou, ce qui détermine un peu de ilouleur. Quatrit'"ne administration d'antipyrine : 6 grammes ii l'iniérieur.

Le 4, l'épanchement persiste; n'a plus aucune doulcu:* nu genou; peut le plier à angle droit lenieincnt sans douleur.

Le â, n'a plus de douleur; plie leiilcmfnt son genou au ilflA de l'angle droit. L'épanchement persiste seul ; il cède li's j-mrs suivants à l'application d'un vésicatoire.

La maladie n'a duré qu'une huiUtine jleJwu'tijJes doti- | leurs du genou et du cuiDi^iERd b^fc^Q^^iUw^ à Viiu - i tipyriiie. O I

8 Mai 1885

Obs. VH. — Ëlisa V..., quarante et un ans, mariée» eolre le i" février 1885, à l'bôpital, d'où elle était sortie il y a trois semaines, coiivalesceiiie d uo érysipèledelaface.

En 1871, elle a eu pendant six semaines un rhumatisme polyaniculaire aigu. Depuis quinze jours, la malade avait des douleurs dans les articulations des deux mains, ne l'empêchant pas de travailler. Dans la nuii d'avant-hier, elle fut réveillée par une douleur à la main gauche avec gonflement qui persiste encore.

Le 3, lemp., 37«,5; pouls, 76. Constitution forte. Tempérament mixte. Gonflement diffus da poignet gauche, du dos de la main, des premières phalanges, avec teinte rosée. Ne peut fermer la main. Douleur viveà la moitié externe du poignet. Sensibilité dans l'articulation métaearpo-Dhalan^ienne de l'mdex, du médius, du pouce. Fonctions normales. Injection sous-cutanée d'untipyrine (2 grammes pour 1 centimètre cube d'eau). A sept heures du soir t grammes à rtniérieur.

Le 3, la douleur se serait calmée aussitôt après l'injeciion. Le ^onBement diff'us existe encore dans la main; la malade n'y éprouTc aucune douleur et peut la fermer. La sensibilité à la pression a beaucoup diminue dans la moitié externe du poignet, ainsi que dans l'articulation métacarpo-phalangienne de l'index. Elle a eu dans la nuit trois'ou oualre mis des élancements douloureux dans les articulations de ta première etde la deuxième phalange du pouce. Deuxième administration d'antipyrine : 6 grammes. Pas de sueurs.

Le l, n'a plus aucune douleur. Persiste seul un léger œdème de de In main.

Le 5, le gonflement disparaît. Légère sensibilité diffuse dans la main droite.

Le 8, survient de nouveau du gonQement avec douleur vive à la pression, an poignet droit.

Troisième adminiatration d'antipyrine ; le 10 février, S gramities â six heures du soir, à huit heures du soir et 1 gramme le tl, i cinq heures du matin. Cataplasme laudanisé.

Le 11, doulear et gonflement ont disparu. La guérison se maintient.

Des douleurs articulaires dans la main gauche ont disparu complètement après deux jours (radministration d'antipyrine. Une rechute au bout de quatre jours dans l'autre poigoel a cédé au même médicament en un jour.

Obs. VIII. — E... Thérèse, soixante-six ans, laveuse, entre i I UCtiai<|ue le 17 février 1885. Vers Noël elle fut prise de douleur à l'épaule droite qui a duré depuis lors. Il y a quinze jours, la main droite enfla et devint douloureuse, ainsi que la main et le omde gauche, à un degré moindre. Depuis trois semaines elle ne travaille plus.

Le 18, temp., 37",i; pouls, iOO. Hain droite très tuméfiée, surtout â sa face dorsale. Poignet douloureux; pression sur l'articulalîon très douloureuse ; mouvements imprimés possibles sans fortes douleurs. Articulations métacarpo-pnalangietines du pouce, du médius et de l'annulaire très douloureuses. Douleur très vive an niveau de l'épicondyle et de l'épitrochiée; les mouve- ' meotâ de flexion et d'extension du coude sont possibles. Articu- I lalious acrorato-claviculaire et scapulo-bumérale douloureuses. 1 Hain gauche moins enflée. Sensibilité sans douleur au poignet. I Articulations métacarpo-phalangienncsdu pouce et de t'inaex sen- { Bibles. Douleur très vive â l'olécràne et un peu au-dessous, à l'é- ' picondyle et à l'épitrochiée. (Anlipyrine : 6 grammes.) I 19, la malade a pris hierâ grammes d'antipyrine à une heure

el 1 gramme à deux, trois, quatre et cinq heures. La douleur a commencé à diminuer un quart d'heure après la première prise. Le gonflement de la main droite a beaucoup diminue; la pression sur le poignet n'est plus douloureuse. De même les articulations métacarpe-ph al an giennes el le coude ne sont plus sensibles du tout. L'artit-ulaiion scaputo bumérale est sensible. A gauche, poignet libre, sensibilité a l'épitrochiée. Deuxième administration d'antipyrine : 6 grammes.

* Le iO, dit avoir eu dans la noit des douleurs dans les bras qui l'ont empêchée de dormir. Main droite désenflée, indolore. Sensibilité peraiste vers l'épitrochiée gauche et l'épaule droite.

Le il, n'a pas dormi celte nuit à cause de douleurs difluses dans les bras et les reins. Les articulations des mains sont libres. Sensibilité vers l'épicondyle et l'épitrochiée droit, vers l'articu- Uiion acromio-claviculaire droite, vers l'épicondyle gauche* moins vers l'épitrochiée. Troisième administration cTantipyrine: K grammes,

Le 22, a pris 2 grammes â une heure, deux heures, trois heures et sept heures du soir. N'a pas sué. A dormi cette nuit, Siiris douleurs. A gauche l'épicondyle seul est encore un peu sensible. Le coude droit el l'arliculalion acromio-clavteulaire droite

sont dégagés.

Le 23, n'a pas dormi celte nuit à cause de douleurs dans les a/^ Pr*'^°fl"^''S par les mouvements. Les mains el poignets sont dégagés; mnis de nouveau sensibilité à la pression vers Tolécrâae el lepitrocblée droits, vers l'épitrochiée gauche, vers l'articulation acroinio-claviculaire et scapulo-humerale droites. Elle lève le bras droit jusqu'à angle droit, pas au delà. De plus, douleur au mveau de l'émergence des deux trijumeaux. Quatrième administration d anlipyrine : 8 grammes, à deux, trois, quatre et sept heures du soir.

Is 24, a bien dormi cette nuit, sans aucune douleur. Il n'existe plus ce matin aucune sensibité, ni aux coudes, ni à l'épaule droite, ni à 1 émergence des deux trijumeaux. Lève le bras rorticalement avec une très grande facilité. Ciiiquiàme administration d'antipyrine : 4 fçrammes.

Le 25, a bien dormi cetle nuit. Accuse encore un peu de douleur vers l'nrliculation acromio-claviculaire droite à la pression et par les mouvements. Sixième administration d'antipyrine: D grammes.

Le 26, n'a plus la moindre sensibilité.

L'afTection aduréenviron vingt-trois jours, huitjouraaprès la première prise d'antipyrine. Chacune des six administrations du médicament a rapidement atténué les douleurs, sans prévenir leur retour.

Obs. IX. — R... H..,, vingt-quatre ans, atteint il y a trois ans de rhumatisme polyartîculaire aigu pendant plusieurs semaines, a été repris au mois de février 1885 de douleurs articulaires, dans les genoux et les cous-de-picd, sans fièvre, ni tuméfaction. Quand je le vis, au bout d'une dizaine de jours, il ne persistait plus qu'une douleur vive à la pression de l'arliculalion péronéo-tihiale supérieure droile, ne l'empêchant pas de marcher. Je prescrivis 5 grammes d'antipyrine qu'il prit dans la soirée en trois heures. Après la troisième prise la douleur disparut; le lendemain l'articulation étdit indolore à la pression.

Obs. X. — M... Edouard, quarante-quatre ans, vigneron, enire à la Clinique le 19 février 1885. 11 v a quatre semaines il fut prit de douleur avec gonflement dans les deux genoux et les deux pieds, puis dans les épaules, etc.; il resta alité pendant huit jour» avec soif vive. Au bout de quinze jours il allait beaucoup mieux, pouvait faire iOO mètres à pied , mais il y a sept jours il fut repris pendant la nuit de douleurs dans les reins, d un point vers 1 extrémité aulérieurede la onzième céte gauche, qui persiste encore. Quand il tousse, il éprouve une douleur qu'il localise versl'épine du pubis. Depuis six jours, douleur avec gonflement dans les deux genoux; a cependant pu marcher un peu hier.

Le !^0, constiiulioi) assez bonne ; lacc un peu pâle, anémique. Temp., 37",2; pouls. Si; R., 36. Urines rouges et troubles. Hydarthrosc assez notable des deux genoux surtout à droite. Sensibilité à la pariie cxlcrne de la roluledroite. Sensibilité à la pression de l'articulation péronéo-tibiale droite, et autour de la malléole externe droite. Sensibilité sur le tendon rotulien gauche, et vers l'épicondyle et l'épitrochiée gauches. Douleur versles deux articulations sacro-iliaques.

l^e 11, t'hydarilirose double persiste. Sensibilité à la rotule et nu tendon rotulien gauche ; sensibilité à l'articulation péroiiéo tibiate droile ; au niveau des malléoles gauches, gonflement vers le pisiforme gauche avec sensibilité à Ta pression Persistance des douleurs sacro-iliaques. (Anlipyrine : 8 grammes.)

Le 2'2: a pris 2 grammes à onze heures, à une heure, à trois heures et à sept heures du soir. Les douleurs oui complètement disparu au niveau de la rotule, à Particulation péronéo-tihtale, au niveau des malléolts et aux articulations sacro-iliaques. Iteste une légère hydaribrose gauche, sans aucune douleur. A sué après la prise des paquets. A très bien dormi de neuf heures & onze heures et de deux à quatre heures, comme il ne l'avait pas fait depuis plusieurs nuits.

Le 23, encore un peu d'hydarthrose ; les douleurs ont complètement disparu; a un peu marché hier.

Le 25, clepuis hier soir, très légère sensibilité à la partie interne du plateau du tibia. Marche nien. ' .

Le 26, le point douloureux existe toujours.

|4 âÇ, douleur persistante & la partie inféro-interne du genou

310 — N« i9 - GAZETTE HEBDOMADAIRE DE MÉDECINE ET DE CHIRURGIE 8 Mai 1885

droit, sur uDe étendue d'une pièce de 1 franc, sensible à la pression ; on la circonscrit avec un crayon rouge. Quatrième administration d'antipyrine : 6 grammes, dix heures, onze heures et midi.

A une heure la douleur a disparu ; il n'existe plus de sensibilité à la pression.

Le 5 mars, depuis hier soir, & dix heures et demie, se plaint de nouveau d'une douleur au niveau de l'ischion gauche, l'ayant empêché de dormir, s'irradiant jusqu'au mollet et continuant jusqu'à cinq heures du matin ; depuis elle a un peu diminué. A la pression, douleur dans la fosse iliaque externe, à l'émergence du scialique, sur le grand trochanter et l'ischion. Marche en boitant.

U 6, depuis minuit, douleurs dans les deux genoux, les deux pieds, la fesse gauche, même au reçus. Ne dort pas depuis deux nuits. Il plie lentement le gnnou droit qui est sensible, sans épancbement notable. Donlenr i la pression de l'articulation péronéotibiale supérieure droite du jarret. 11 remue le cou-de-pied et les orteils, mais avec un peu de douleur. Sensibilité très vive i la

firession au-dessous de lamalléole interne droite pI au-dessous de a malléole externe.

A gauche, encore un peu d'épanchement dans le genou, qu'il

S lie avec douleur. Douleur à la pression an-dessus et en dedans e la rotule gauche, au-dessus du condyle du fémur, dans tout le jarrel, autour des deux malléoles. Sensation de brûlure au lalon, sans douleur à la pression; Douleur vive au niveau du grand trochanter, de l'ischion et de l'articulation sacro-iliaque gauche. Sensibilité vive au niveau du pisiforme. Troisième adminisiration d'antipyrine : 8 grammes, à neuf heures, onze heures, midi et demi et sept heures du soir.

Le i, a eu des sueurs hier;, légères dans la journée, plus abondantes de sept heures du soir à ce matin. N'a plus eu de fortes douleurs et a un peu dormi la nuit. On constate que la sensibilité douloureuse à l'articulation péronéo-tibiale droite et au jarret est beaucoup moindre; il plie beaucoup mieux le genou droit; n'a pins de douleur sur la rotule.

Endolorissement léger au-dessus du condyle interne gauche, au jarret, au-dessous et en avant de ta malléole externe, audessous de la malléole interne. La sensation de brûlure au lalon gauche a beaucoup diminué. N'accuse plus de douleur spontanée vers la fesse gauche ; à la pression, sensibilité sans douleur au niveau de l'ischion et du grand trochanter; plus rien in l'articulation sacro-iliaque gauche. La sensibilité au niveau du pisiforme g^auche a beaucoup diminué. Quatrième administration d'antipyrine : 6 grammes.

Le 8, a pris G grammes d'antipyrine à midi, une heure et deux heures. Sueurs de six heures du soir à six heures du matin.

La sensibilité dans rarticulation péronéo-tibiale a presque disparu; on ne produit qu'une très légère sensibilité sur la téte du péroné. Plus de sensibilité au-dessus du condyle interne, ni au jarret.

Encore un légère sensibilité à une forte pression au niveau des malléoles. Plus de douleur au talon, ni à l'ischion gauche. Encore un peu de sensibilité au niveau du trochanter et du pisiforme gaut^e.

Conlinne à bien aller les jours suivants. Le H, n'accusa plus qu'un peu de raideur, sans douleur, dans les mouvements des genoux et des hanches et toi^ours un peu de sensibilité au niveau du pisiforme.

L'affection a duré environ vingt-quatre jours depuis le commenceinenl de la rechute, seize jours après la première prise d'antipyrine. Celle-ci, administrée à quatre reprises, a chaqua fois dégagé les articulations, sans prévenir les rechutes.

Cherchons à pénétrer maintenant, si faire se peut, dans le mécanisme de l'action pharmacodynamique antirhumatismale de l'anlipyrine et de ses prédécesseurs antipyrétiques, la quinine et le salicylate de soude ; il est probable que la kairine et la thalline jouissent des mêmes propriétés.

Y a-t-il une relation entre l'aclion anlipyrélique et l'action antirhumatismale? Nous avons dit qu'il n'y a pas de relation de cause à eiîet; les arthropathies peuvent disparaître sans qu'elles soient accompagnées de fièvre, sans que I l'antipyrine agisse sur la température. Et cependant, est-ce i

cuïacidence fortuite, que trois médicaments ayant des propriétés analogues comme antipyrétiques, aient en nx^inr temps la même eHlcacité contre rarthropalhie rhumatisninlc aigufi? Je ne le pense pas; et c'est ndée que je me suis faite sur le mécanisme de l'action antipyrétique ^ui m'a conduit à chercher si Tantipyrine n'agissait pas aussi comme antirhumatismale.

Quel est ce mécanisme? Comment agit le sulfate de quinine pour abattre la température?

On a dit : il enraye les combustions, il diminue les oxydations organiques. Cette diminution des oxydations organiques serait due, d'après le professeur Bintz, de Bonn, à l'action directe que la quinine exerce sur les globules du sang. Elle agit sur les globules sanguins, elle paralyse ie globule blanc, lui enlève ses mouvements amiboïdes, arrête ses migrations et sa prolifération ; elle agit sur lui comme sur les infusoires; la putréfaction, la fermentation butyrique «t alcoolique ne peuvent se faire lorsqu'on ajoute du sulfate île quinine aux substances l'ermentescibles, parce que l'agent vivant, l'organisme ferment est tué. La quinine agit aussi sur le globule rouge : Bintz a fait voir que ce globule, en présence de la quinine, se transforme moins, au'il dépense moins d'oxygène, qu'il rend moins d'acide caroonique, que l'hémoglobine reste plus intimement combinée avec l'oxygène. Il en résulte que les transformations nutritives sont ralenties parce que le globule dépense moins d'oxygène que normalement. Telle serait la raison de l'aclion antipvrétique de la quinine. Telle serait aussi la raison de son action antizymotique, si vantée récemment. C'est parce qu'elle tue" les ferments et les microbes qu'elle guérit la fièvre intermilteiite, qu'elle jugule ou atténue ta fièvre typhoïde, qu'elle combat la septicémie.

Voilà exposée très succinctement une doctrine très répandue et à laquelle je ne saurais souscrire. J'adnnet'ï la réalité des expériences de Bintz, mais je ne saurais voir dans cette action sur le globule sanguin la raison de l'abiiissement de température que produit la quinine; je ne crois pas que 1 gramme de sulfate de quinine disséminé (1an> 6 kilogrammes de sang vivant et circulant aille paralyser le< échanges nutritifs des globules au point d'abaisser tle plusieurs degrés en quelques heures la chaleur du corps; je ne crois pas d'ailleurs qu il suffise de diminuer artificiellement les combustions organiques pour abattre la fièvre, pas plu< qu'il ne suffit de les augmenter pour faire de la fièvre. Lv> émissions sanguines répétées ont beau diminuer le nombre des globules sanguins et restreindre par suite leur dépense d'oxygène dans une proportion bleu plus grande que ne saurait le faire une dose de 1 gramme de quinine, elles n'abaissent pas la température comme celle^i. Dans les phlegmasies aiguës des poumons, les difficultés Je l'hématose empêchent le sang de récolter de l'oxygène; les diflicultés (le la circulation pulmonaire empêchent ce sang, imparfaitement oxygéné, d'arriver en quantité suffisante au cœur gauche et aux organes, et cependant malgré cette entrave apportée par le poumon malade à la consommation d'oxygène par le globule sanguin et à sa distribution aux tissus, la fièvre n'en persiste pas moins. Dans les cachexies cancéreuse, tuberculeuse, palustre, etc., dans l'anémie pernicieuse aiguë, le sang a presque disparu, les échanges nutritifs sont réduits à un minimum, et cependant la fièvre peut subsister jusqu'à la fin; c'est que l'organisme en èUit de fièvre trouve toujours assez de calorique en lui-inêine ^our réaliser la chaleur féb'-ile, lorsqu'il sait la conserver. Car on sait que, pour faire la fièvre, il ne suffit pas d'aug*menter la chaleur du corps, il faut que l'organisme sache cotiserver l'excès de chaleur produite. On ne fait pas de fièvre artificiellement en chauHant le corps dans une étuve, en augmentant les combustions par l'alimentation ou par le travail musculaire. Qn';irrive-t-il dans ces conditions? les vaisseaux de la peaq se dilatent, les glandes sudorîpares entrent

8 Mai 1885 6AZBTTK HEBDOMADAIRE DE

en jeu et laissent écouler, comme par des soupapes de sûreté, l'excès de chaleur produite. De même on ne refroidit pas facilement le corps dans une atmosphère froide : les vaisseaux de la peau se coatraclant refoulent le sang et la chaleur à rintérieur et diminui'nl la déperdition du calorique. C'est le systi'ine nerveux qui maintient le rapport constant entre la production et la perle; c'est lui qui régularise la température à l'état normal ; on sait que les centres nerveux peuvent agir sur la chaleur par Tintermédiaire des nerfs vaso-moteurs qui, relâchant ou dilatant les vaisseaux centraux et périphériques, augmentent ou diminuent ta quantité de sang, véhicule de la chaleur qui va à la périphérie et eut se perdre au dehors; ils peuvent agir aussi par les bres des nerfs de la vie animale ou organique qui, modifiant direclement les procès phtfsico-chimiques et biologiques des tissus, peuvent donner lieu à la production de chaleur. Quel que soit d'ailleurs ce mécanisme obscur, on sait que la température de notre corps tend à se maintenir constante dans de certaines limites; il y a dans les centres nerveux des dispositions qui régularisent la température et la maintiennent à un certain degré, en faisant varier la déperdition du calorique suivant la production et réciproquement^ C'eal ce qu'on traduit par l hypothèse d'appareil régulateur de la tempprature.

Or l'état de fièvre consiste en ce que, comme dit Liebermei:jter, le système nerveux régulateur de la température est réglé à une température plus élevée. Le fébricitant tend à maintenir sa température fribrile constanie; lorsqu'on lui soustrait du calorique par les bains froids, la température ne baisse pas proportionnellement à la quantité de calorique soustraite; le féoriciUint augmente ses combustions pour ramener sa température au degré fébrile. Aucune médication antipyrétique ne maintient la température abaissée au delà d'un certain temps; celle-ci tend toujours à se constituer au degré qui lui est assigné par la cause iiyrétogène. Plongez un fiévreux dans un bain froid : la température axillaire descend de 41 à 36 degrés; une nu deux heures après, la fièvre eal red^veiiut* ce qu'elle était. Abaissez sa température par la quinine : au bout de quel iues heures la quinine sera eiiinitiét' par les urineii, et la fièvre aura repris possession du malade.

Etant admise cette ronceplion de la lièvre, on comprend que, pour abaisser d'une façon un peu persistante la température du corps, il ne suffit pas de diminuer tes oxydations organiques : (es saignéfs, les purgatifs, la diète n'abattent pas la nèvre; il ne suffit pas d'augmetiter la déperdition du calorique : les sueurs pmfuses du rhumatisme ou de la miliaire ne jugent pas la lièvre. Pour qu'un médicament soit antipyrétique, il faut qu'il agisse sur le mécanisme combiné qui commande la production et la déperdition du calorique. La fièvre étant une disposition particulière de l'organisitié à régler par l'intermédiaire des centres nerveux sa chalf ur à un de^ré élevé, c'est à cette fonction des centres nerveux que doivent s'adresser les antipyrétiques.

Si nous admettons avec certams physiologistes l'hypothèse d'un centre spécial modérateur ou régulateur de la température animale placé dans l'isthme de l'encéphale, c'est sur ce centre que les aniipvrétiques peuvent agir. Si nous admettons plutôt avec Vulpian, j'incline vers celte opinion, que toute la substance grise de la moelle allongée et épinière agit sur la therinogenèse, suit par les vaso-moteurs qui en émanent et règlent les circulations locales, soit par les fibres sensitives, motrices, qui, en rapport avec les divers tissus, gouverneraient les processus nutritifs de ces tissus, si nous

' admettons cette opinion, la fièvre consisterait dans une sorte d'exaltation des propriétés tbermogènes de la substance

^ grise des centres nerveux ; les antipyrétiques agiraient en imprimant à cette substance une autre modalité, diminuant celte exaltation spéciale^ de manière à ramener son pouvoir calorifi(}ue à un niveau inférieufT

MÉDECINE ET DE CHIRURGIE — N- 19 — 311

C'est par nne action de ce g?nre sur les centres nerveux que le sulfate de quinine, le salicytate et l'antipyrine me paraissent avoir leur propriété antipyrétique. La précision avec laquelle l'action se manifeste, ta constance avec laquelle la fièvre réapparaît, aussitôt le médicament éliminé, me paraissent plus faciles à concevoir par une action directe sur la substance nerveuse thermogène.

Le sulfate de quinine est-il un antizymotique? Abat il la fièvre parce qu'il tue le ferment pyrétogèneî Son efficacité contre la fièvre intermittente l'a fait considérer comme spécifique du miasme palustre, comme adversaire direct du microbe des marais. Cela me parait loin d'être démontré. Le sulfate de quinine empêche l'ascension fébrile dans la fièvre intermittente, comme il abaisse la température dans les fièvres continues ou inflammatoires: dans cefles^i il n'agit qu'à doses massives et manifeste son action cinq à sent heures après son administration ; dans celle-là, il agit à la même dose, et aussi à la condition de le douner cinq à sept heures avant le début de l'accès. Le sulfate de quinine dans la fièvre intermittente imprime aux centres nerveux une modalité telle que l'acte fébrile ne peut se réaliser, il agit sur l'élément fièvre; rien ne démontre qu'il agisse sur l'élément intoxication palustre. Si la maladie elle-même guérit, si les accès ultérieurs sont conjurés, ne serait-ce pas parce que la fièvre elle-môme est un élément nécessaire à l'une des phases de l'évolution du microbe palustre? Et cette évolution ainsi privée des conditions organiques de chaleur ou autres, nécessaires pour s'accomplir, avorte! Telle est l'idée hypothétique que je me fais sur 1 action de la quinine.

Dans la pyohémie, dans la septicémie, dans la fièvre puerpérale, dans l'érysipèle, je ne lui ai jamais reconnu que des propriélés anli|iyréliques; je l'ai longtemps expérinieutée dans la fièvre typhoïde. Donnée à petites doses, elle ne produit rien; à fortes doses, elle abaisse la température, mais elle ne l'empèchc pas de se relever; elle ne m'a pas paru abréger la durée de la maladie; jamais elle ne m'a |iaru la transtoriiier eu rébiicule, ni suppriiner les uianife>taiions graves ataxo-adyiiamiques de rinfrclion; en un mot, cliniqueme.iit, le suH'aie de quinine m'a paru nn antipyrétique et rien de pins; je tieu^à éttblir mou opirHon caié(£oriquemenl en face des doctrines opposées qui se sont affirmées.

L'action de la quinine et du salicylate sur les centres nerveux est démontrée expérimentalement ; ils diminuent l'excitabilité réflexe de la moelle, ils diminuent la sensibilité tactile. L'efficacité de ces médicaments contre les douleurs névralgiques semble due à une action s|)éciale sur les voies nerveuses qu'il traverse, ou sur tes centres nerveux où aboutit l'impression sensitive.

Si j'ai tant insisté pour établir que presque toute l'activité thérapeutique de hi quinine, du sulicylate et de l'antipyrine résulte d'une action spéciale sur le centre nerveux spinal, c'est pour arriver à inierpréter l'action antirhumatisiuale. Car c est aussi par cette modalité différente imprimée à la substance nerveuse de la moelle que je conçois l'efficacité de CCS médicaments contre tes arthropathies rhumatismales. Ils n'ont pas d'action spécifique sur le rhumatisme* ils n'abrègent peut-être pas la durée de la maladie : les arthropathies reparaissent aussitôt qu'on suspend le médicament ou même pendant son admmistration : les complications viscérales ne sont pas conjurées (Desplals, Gaz. hebdom., 1879, p. 34). Mais, par la modification particulière qu'ils déterminent dans les centres nerveux, ils ont une action analgésiante spéciale, peut-être aussi trophique, sur les manifestations articulaires aiguës, à la faveur de laquelle révolution de la maladie s'accomplit avec peu ou point de douleur.

On sait d'ailleurs que tes maladies cérébro-spinales (af plexie cérébrale, mvélites, surtout l'ataxie) peuvent déœii^ fpiner 4^ artbropalqies f^vec dQo|eiir et gonQemeqt» Si uonc

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lin mécanisme spinal est susceptible de produire des manifestations analogues à celles du rhumatisme articulaire^ on conçoit qu'un médicament modifiant le dynamisme spinal puisse amender favorablement des déterminations articulaires, même dues à une autre cause.

L'action antirhumalismale, sans être dépendante de l'action antipyrétique, résulterait donc comme celle-ci d'nne modification imprimée à l'activité des centres nerveux.

CONGRÈS SCIENTIFIQUES

Confrès français de chirnrffle.

(Suite. — Voy. les numéros ih, 16, 17 et 18.)

SÉANCE DD JEtJDI 9 AVRIL (SOIR). — PRÉSIDENCE DE H. LAMY.

AnuB contre natare: HH Reclus, Trèlat, KlrmlBson. Folet, Polos- 80D, Terneull. — RàBeotlon de la hanche: HH. Eug. Boeckel, OlUer, TemeuU, Julei Bœokel. Trélat. Lm-lobe. — VarlAtës de la oaxaifvim: tO^. poulet, V^meuU, ~ JKyytpe dwmoldes; M. Massa (de Bordeaux).

M. Reclus fait une élude comparée de l'anus lomiiaire et de l'anus iliaque. Avec son mnltre, le professeur Vcrneuil, il conclut à l'aviintagc de ce dernier pour les raisons suivantes : 1° l'anus iliaque est mieux placé, plus commode à nettoyer que l'anus lombaire; si quelques personnes préfèrent l'anus lombaire, beaucoup se trouvent mieux de l'anus iliaque. 2" C'est une erreur de croire que le rétrécissement de l'orifice ou la procidence de Tinteslin tiennent au siège de l'anus contre nature. Ces accidents se produisent aussi bien dans un cas que dans l'antre. 3° Dans l'anus iliaque, la coudure brusque de l'inlestin conduil tout naturellement les matières k l'extérieur. En amenant au dehors l'anse intestinale sur laquelle on opère, on peut créer deux orifices, le supérieur laisse passer les matières fécales, l'inférieur permet de laver la fin de l'intestin. 4" L'anus iliaque est infiniment plus facile à pratiquer : c'est l'opération de choix chez les enfants ; il doit en être de même chez l'adulte. Tous les chirurg;iens peuvent l'exécuter avec la plus parfaite sécurité. Il est loin d'en être le même pour l'anus lombaire, dont les difficultés sont assez grandes pour que les meilleurs opérateurs ne puissent parfois les surmonter. On a fait l'onverture de l'intestin grêle peut-être encore plus souvent qu'on ne l'a dit.

[ M. Folet communique un travail dans lequel il appelle l'attenlion sur les avantages de la cxcotomie dans le traitement des ulcères du gros intestin.

M. Polosson a eu l'idée de pratiquer l'anus iliaque comme opération préliminaire dans le traitement du cancer du rectum. Lorsqu'on extirpe une tumeur rectale, on opère, dit-il, dans une latrine ; en détournant le cours des matières fécales on peut opérer proprement, d'après les règles de l'antisepsie. Dans le service du professeur Leticvant, H. Polosson a pu meure en pratique son ingénieuse idée.

H. Verneuit connaissait la proposition faite à la fois par Magdelung et par Polosson et l'a combattue devant la Société de chirurgie; il craint qu'il ne reste, dans le bout inférieur, des matières fécales très difficiles à faire disparaître.

H. Martel (de Saint-Halo) a pratiqué avec succès un anus contre nature pour un cas d'obstruction intestinale due il un cnchondrome du bassin.

M. Trélaty répondant à M. Reclus, rappelle qu'il a surtout défendu la nécessité de dériver le cours des matières fécales dans les cas de cancer du rectum. Il s'attache moins au procédé, à telle OH telle variété de qolotomic qu'à cette méthode

générale qu'il est heureux d avoir pu faire accepter, l^a colotomic lombaire est une bonne opération ; il se peut cependant que l'anus iliat^ue lui soit préférable, et il se sent tout disposé à l'adopter si on en fait disparaître les imperfection».

M, Reclus remarque que M. Trélat est de son avis cl ajoute que la statistique de l'anus iliaque est déjà favorable, puisque sur vingt-quatre opérations il y a trois morts.

M. Kirmisson a rois en pratique le procédé que H. Verneuil a dernièrement recommandé et croit ^u'il est plus commode et plus sûr de faire aux parois abdominales une incision

en T.

M. Eugène Bœckel fait sur la Résection dans la coxal~ giCj la communication suivante : Sous le nom de coxalgies, je comprends uniquement les arthrites fongueuses de la hanche, en en excluant les arthrite rhumatismales, ainsi que les pyarlhroses aiguës qui ont une marche et nn traitement à part. Ces coxalgies, on les appelle de nos jours arthrites tuberculeuses tout court, quoique les folltcales tuberculeux qu'on y rencontre soient pauvres en bacilles et que leur inoculation ne donne lieu que très tardivement à une tuber- -eulisation générale. Ce <:ont donc des tubercules d'une virulence assez faible et pourtant plus accessibles à \a ihùr;i peu tique.

Chezles enfants, dans l'arlhrite fongueuse de la hanche, les os sont très vite atteints et subissent des destructions profondes. Tel sujet qui se traîne encore en boitant, qui souvent n'a même pas de fièvre, malgi^ un abcès froid en voie de formation, n a déjà plus de tête du fémur. Par les autopsies, on n*apprend pas à connaître ces destructions précoces, ce n'est que par les résections.

Sur mes 33 opérations, 31 ont été pratiquées avant l'onverlure des abcès et toujours j'ai trouvé les os profondément cariés, 4- fois la cavité cotyloïde était déjà perforée, 8 fois la tète du fémur avait entièrement disparu et dans les autres cas elle était fortement corrodée. D'ordinaire même on ne trouve guère de débris osseux dans la capsule ; ce n'est que par exception qu'on y rencontre des séquestres d'un certain volume. Quand la tête est subluxée sur le rebord cotyloldien^ elle s'y creuse d'une rainure, mais garde du reste sa forme ; ce n'est que dans la luxation complète qu'on la trouve k peu près intacte, mats les luxations sont plutât le fait de pyarthroses aigufis que de coxalgies.

Dans un cas, j'ai même constaté une destruction assez avancée de la tête sans trace de suppuration.

Dans toute coxalgie confirmée la tête fémorale est donc vouée à la destruction, et il s'agit seulement de savoir si la nature ou le chirurgien opère la résection avec le moins di> danger et le plus de bénéfice pour le malade. J'avais déjà établi ce pnncipe en 1869 (6^2. des hôpitaux, ^. Ai) et une expérience plus étendue n'a fait que m'y confirmer.

La statistique ne peut pas trancher la question de la gravité comparative de la méthode non sanglante et de la résection, car i) n'existe pas de statistique un peu consiilorable de coxalgies traitées par la conservation et observées jusqu'à leur terminaison, par la raison que ces maladies traînent souvent depuis l'enfance jusque dans l'&ge mûr.

La mortalité après la résection de la hanche varie beaucoup dans les différentes statistiques publiées. Sur mes '^i opérés, 24 ont guéri, c'est-à-dire les trois quuls, et 8 sont morts, soit un quart. Sur ce nombre, cinq ont succombé à des tuberculisations pulmonaires ou méniiigérs, quelques semaines ou quelques mois après l'opération ; un est mort de néphrite, un autre de pneumonie et un dernier de péritonite suppurée, due à un abcès pelvien ; chez ce dernier on a du reste trouvé à l'autopsie des tubercules dans beaucoup d'organes internes.

On peut donc affirmer que ces enfants ne sont pas morts de la résection, mais de la maladie.

La tuberculisation est le grand danger quiMnenac^ les

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coxalgiques opérés ou non, et c'est elle qui fournit les principales contre-indications.

D'un autre côté, en examinant mes vingt-quatre guéri sons, on remarquera que plus de la moitié des cas ont présenté des complications très graves, qui auraient pu taire reculer devant l'intervenlion chirurgicale.

Six fois il existait des abcès de la fosse iliaque interne a?ec ou sans perforation de la cavité cotyloïde;

Trois fois des albuminuries intenses ;

Deux fois de Tostéomyéltle du fémur;

Une fois une ostéite avec névrose de l'os iliaque gauche avec coxalgie droite ;

Une fois il a fallu réséquer la hanche et le genou du même côté à trois semaines de diMance. Tous ces cas étaient voués i une mort cerlaîne saus une intervention active, et cependant ils ont guéri. C'est la meilleure preuve que la résection de la hanche par elle-même n'a pas une grande gravité chez les enfants.

êtiïil plus difficile dans le choix des sujets à opérer, j'aurais pu éviter deux ou trois cas de mort, qui étaient iféjà h craindre au moment de l'opération. Par contre aussi j'.-iurais lai^ périr beaucoup de cas compliqués par défaut de courage. Il faut songer au malade et pas à sa statistique quand on pèse les indications d'une opération.

Sous le rapport de la rapidité de la guérison, la résection est bien supérieure à l'expectation, et cela n est nullement indifférent pour le développement ultérieur du membre. Seize de mes opérés ont guéri en six mois ou un an. Chez six autres, il afallu de quinze mois jusqu'à trois ans, mais c'étaient des cas opérés tardivement et, je ne crains pas de l'avouer, incomplètement. Par contre, les coxalgies traitées par l'expectoration exigent en général autant d'années pour la guérison qu'il faut do mois après la résection.

Reste maintenant la qualité de la guérison après les deux méthodes. Le membre est-il plus utile, moins raccourci après l'une qu'après l'autre? Les coxalgies traitées par l'expectation guérissent d'ordinaire par aiikylose; après la résection, des mouvements assez étendus s'établissent souvent dans la nouvelle pseudarthrose. J'ai obtenu ce résultat 15 fois sur 23 guérisons, chez huit autres il s'est produit une ankylose. A la suite d'une coxalgie, quel que soit le traitement, un certain raccourcissement est inévitable. Il varie depuis 3-3 centimètres Jusqu'à 16 et 30. Ce raccourcissement tient à une série de lacleurs : 1° la disparition de la tête et du col du fémur par carie ou par résection ; 3" la destruction du cartilage de conjugaison supérieur et l'arrêt de croissance partiel du fémur; 3" l'arrêt de développement du tibia et du squelette entier du membre par trouble Iropbique ; 4° les positions vicieuses du fémur lixé soit en adduction ou en flexion, ou même luxé dans ta fosse iliaque.

Ces causes de raccourcissement agissent aussi bien dans la coxalgie traitée par l'expectation qu'après la résection. L'arrêt de développement du squelette en particulier est d'autant plus considérable que le membre a été privé plus longtemps de ses fonctions. Aussi le trouve-t-on au plus haut degré dans les coxalgies de longue durée ; c'est ce que j'ai déjà démontré dans mon mémoire de 1870 (Ârchiv. de physiol.) intitulé des Effets de la coxalgie infantile sur ta croissance ultérieure du membre.

Au contraire certaines résections faites dans de bonnes conditions defacon à guérir rapidement, laissent des raccourcissements de 2-3 centimètres seulement el l'arrêt de développement y est presque nul. Ma première opération de 1803, qui est, je crois, la première resection de la hanche guérie en France, en est un bel exemple.

En somme la résection ne parait pas plus grave que l'expecloration dans la coxalgie des enfants. Elle donne des gnérisons beaucoup pins promptes et plus stores et expose

moins au raccourcissement consécutif si on la pratique de bonne heure.

Dans l'opération il faut s'évertuer d'extirper toutes les parties malades, osseuses ou synoviales, pour obtenir une guérison prompte et complète sans fistules persistantes.

La principale contre-itidicalion à la résection, c'est un commencement bien constaté de tuberculisation pulmonaire. Encore dans les cas douteux conviendrait-il de passer outre, si l'on veut tout faire pour sauver son malade. L*albuminurie n'est pas une contre-indication absolue à l'opération, puisque nous avons vu trois malades se remettre malgré cette complication.

Chez l'adulte la résection de la hanche est beaucoup plus grave que chez l'eufnnt et aussi beaucoup plus difficile à exécuter à cause de la profondeur de la cavité cotyloïde.

Sur sept opérations Je n'ai obtenu que deux guérisons momentanées après six et sept mois de traitement et encore les malades sont morts de phlhisie peu de mois plus tard. L'infection purulente est à craindre, à la suite de l'opération, à moins d'un pansement antiseptique des plus rigoureux. De vingt à quarante ans on pourra encore la tenter dans les cas de carie articulaire et de fièvre hectique, à condition de prendre les précautions les plus minutieuses. Passé cet à^e, je conseillerai de recourir d'ensemble à la désarticulation de la cuisse, malgré sa gravité, alors que le malade est encore en forces, plutôt que de commencer par une résection, qui n'a guère de chances de succès, et d'être obligé de pratiquer 1 ablation du membre sur un sujet épuisé.

M. Ollier. Il ya des ostéites infectieuses qui simulent la tuberculose par leur marche; ce sontces variétés qui tombent sous le coup de l'opération. La résection de la hanche est indiquée dès que l'affection progresse et menace l'existence. Cftte opération hàlîve est aujourd'hui en honneur. Halle^ à Copenhague, a pu faire deux cents résections de la hanche. Le drainage est insuffisant dans les csks de coxalgie acélabu luire et cette forme est fréquente, et pour atteindre l'acétabulum le meilleur moyen est d'enlever le fémur.

La gravité de l'opération est nulle ; il vaudra mieux avoir une bonne ankylose que des mouvements. L'articulation mobile peut manquer de solidité.

M. Leriche pense qu'il ne faut pas toujours réséquer; l'aspiration du pus, le drainage, une bonne immobilisation, peuvent suffire. Il rapporte un certain nombre d'observations.

H. Trélat prend la parole pour insister sur ce qui conduit au choix de I opération dans le traitement de la coxalgie. Ce mot couvre les aiïections les plus dissemblables ; souvent la coxalgie évolue sans suppurer; avec un traitement sévèrement conduit, on pourra même dans un très grand nombre de cas éviter la suppuration. L'abcès le plus fréquent est celui qui siège au niveau de la poche du panialon ; cet abcès communique d'habitude avecTarticulation par un boyau qu'il faut suivre et qui mène anx os malades. D'autres fois, au contraire, les os tuberculeux tiennent une large place dans les parois de l'abcès; dans ces cas, il faut réséquer et largement.

— M. J. Bœckelîaitune intéressante communication sur le traitement des abcès froids péri-articuiaires idiopalhiquesou tenant à une lésion articulaire. Il rappelle les manoeuvres opératoires auxquelles il s'est livré et qui lui ont donné des résultats presque toujours excellents.

— M. Poulet fait une communication sur quelques points peu connus de l'anatomie pathologique de la coxalgie ou arthrite tuberculeuse de la hanche. La forme osseuse est beaucoup plus commune que la forme capsulaire. êtlja^lta;bulum est bien plus souvent malade que la tëtet&inorafiK nir plusieurs pièces que présente M* Foulet, on peqt yni} 4^8

3U - N« 19 — GAZETTE HEBDOMADAIRE DE MÉDECINE ET DE CHIRURGIE 8 Haï 1885

tubercules circonscrits et des séquestres acétabulaires. Il se roduit quelquefois, ce que personne jusqu'ici n'a mentionné, es perfordtions supérieures du colyle. Uertains abcès récurrents n'ont pas d autre origine que celte perforation. Il montre ensuite quel râle important jouent les muscles fessiers dans la pathogénie des luxations pathologiques.

— M. Vemeuil vient jeter une note discordante sur l'utilité de la résection de la hanche; il ne met pas en doute les résultats opératoires ; avec tout le monde, il accepte que la méthode antiseptique a tout transformé ; mais a-t-on de meilleurs ré.>ultals orthopédiques qu'avec les anciennes méthodes de traitement de la coxalgie. Ce sont ces résultats définitifs qu'il faut toujours envisager lorsqu'on veut apprécier la valeur d'une opération. Saxtorph (de Copenhague), après avoir fait beaucoup de résections, a changé sa pratique. Il en fait aujourd'hui beaucoup moins.

— H. Masse (de Bordeaux^ communique un très intéressant travail sur les c kystes aermoldes ». (Sera publié.)

Lagrange.

SOCIÉTÉS SAVANTES

Aewlëmie dea «eluieea.

SÉANCE DU 4 MAI 1885. — PftËSIDENCE DE H. BOULEY.

Par suite du décès de M. P. Desains, membre de la section de physique, mort le 3 mai. la séance est levée en signe de deuil, aussitôt après le dépouillement de la correspondance.

Aeadéaile médeclae.