EE, M
suit la précédente dans ses mouvements d'extension et de flexion et semble plutôt préposée aux mouvements de rotation.
39 L'articulation radio-cubitale supérieure, qui, autour du cubitus comme axe, exécute des mouvements de rotation.
Du point de vue physiologique, nous sommes oblgés de considérer que le coude chez l’homme comme chez tous les anthropoïdes, présente deux articulations nettement différentes. La première est une trochlée-arthrose, composée des articulations huméro-cubitale et huméro-radiale; c’est l'articulation antibrachiale qui permet à l’avant-bras de se rapprocher du bras et de s’en écarter, siège des mouvements de flexion et d'extension. Dans celle-ci, du reste, il sied de distinguer l’articulation humérocubitale, trochléenne-type, qui joue le rôle principal; de l’articulation huméro-radiale, simple énarthrose, qui ne joue qu’un rôle passif et suit plutôt qu’elle n’aide la prenuère, dans les mouvements signalés plus haut.
La deuxième articulation comprend : l’articulation radio-cubitale supérieure trochoïde, qui permet au radius de tourner autour du cubitus; l'articulation huméro-radiale qui elle aussi prend part au mouvement de rotation. Cette seconde articulation, l’avantbras restant fixe par rapport au bras, est spécialement adaptée aux mouvements de rotation; elle assure la pronation et la supination.
Envisageons maintenant, les quatre sortes de mou-
OS
vements : la flexion, l’extension, la pronation, la supination, que nous rencontrons au niveau du coude.
Les mouvements de flexion et d'extension de l’avantbras sur le bras, s’exécutent par le glissement de la grande cavité sigmoïde sur la trochlée, et la rencontre des surfaces osseuses les limite. Chez les sujets très musclés, les biceps et les muscles de la face antérieure de l’avant-bras jouent un certain rôle dans la limitation de ces mouvements. |
Ceux-ci se produisent autour d’un axe transversal qui passe par l’extrémité inférieure de l’humérus et qui, d’après Roud, représenterait dans la majorité des cas, la bissectrice de l'angle obtus ouvert en dehors que forme, dans l’extension complète, l’axe longitudinal de lhumérus avec celui du cubitus.
L’avant-bras se fléchissant sur le bras, l’angle huméro-cubital tend vers 09 à mesure que la flexion augmente et, dans la flexion complète lPavant-bras devrait se placer directement au-devant du bras. Il n’en est pas toujours ainsi et l’on voit assez souvent dans la flexion de l’avant-bras, celui-ci se porter, soit un peu en dehors, soit un peu en dedans de l’axe longitudinal du bras. Cela tient à ce que, dans ces cas, laxe transversal de rotation ne forme pas exactement la bissectrice de l’angle huméro-cubital mais s'incline tantôt sur l’axe longitudinal du bras, tantôt sur celui de Pavant-bras.
a) Flexion. — Dans ce mouvement, le radius et
le cubitus unis l’un à l’autre, sé meuvent comme s’ils
RDA EE
ne formaient qu’un seul os,ils glissent d’arrière en avant sur l’extrémité inférieure de l’humérus en tournant autour d’un axe transversal passant par Île condyle et la trochlée.La trochlée décrivant un trajet spiroïde, on se rend compte que cet axe ne peut être fixe et qu'il se déplace au fur et à mesure que la flexion s’accentue. L’avant-bras se porte un peu en dedans et forme avec le bras un angle aigu ouvert en haut et en dedans. Cette obliquité, que complète un mouvement de l'articulation scapulohumérale, permet à la main, l’avant-bras étant fléchi sur le bras, de s’appliquer, sur le thorax et non sur l’épaule (Testut).
La rencontre de lPavant-bras et du bras limite ces mouvements qui ont une étendue d'environ 1406.
À ce moment, lapophyse coronoïde se trouve dans la fossette coronoïdienne de l’humérus, la tête radiale est dans la fossette sus-condylhienne et l’olécrane ayant abandonné la fossette olécranienne répond à la partie la plus déclive de la trochlée.
b) Extension. — Suivant en sens inverse le trajet parcouru pour exécuter la flexion, le cubitus et le radius tournent autour d’un même axe transversal et ghissant d'avant en arrière sur la partie inférieure de l’humérus, viennent se placer dans le prolongement de ce dernier.
L'obliquité de l'axe de rotation a encore ici pour résultat d’inchiner l'axe de l’avant-bras sur celui du bras, de telle sorte qu’en extension complète, les
deux axes brachial et anti-brachial forment entre
eux un angle obtus que nous avons mentionné précédemment. À ce moment, l’apophyse coronoïde est sous la trochlée, l’olécrane a son bec dans la fossette olécranienne, la tête radiale est sous le condyle.
Par la tension du ligament antérieur et des faisceaux antérieurs des ligaments latéraux, d’une part, et la rencontre du bec olécranien avec le fond de la fossette, d'autre part, ce mouvement est limité. L’articulation huméro-antibrachiale peut être encore le siège de mouvements de latéralité très peu étendus mais nettement mis en valeur. L’humérus étant immobilisé, l’extrénuté inférieure de lPavant-bras décrit des oscillations latérales de 8 à 12 millimètres, le cubitus étant fixé, l’humérus peut se porter en dehors et en dedans. D’après Sappey ces mouvements existent dans leur plus grande amplitude, l’avant-bras étant fléchi ou demi-fléchi et Wilmart conseille de mettre la main en pronation.
Dans l’extension complète, la tension des ligaments latéraux limite ces mouvements.
Muscles moteurs. — Les muscles qui assurent la
mobilité sont groupés en deux catégories :
19 Les fléchisseurs de l’avant-bras sur le bras :
a) Le brachial antérieur, allant de lhumérus à l’apophyse coronoïde du cubitus, situé dans le plan profond; il passe en avant de la capsule articulaire de l’articulation du coude.
Action : Fléchisseur énergique de l’avant-bras sur
le bras.
Innervation : Son nerf naît du musculo-cutané et se divise en de nombreux rameaux.
b) Le biceps brachial, muscle saillant à la face antérieure du bras a deux chefs supérieurs : le long biceps s’insère au tubercule sus-glénoïdien de l’omoplate et sur le bourrelet glénoïdien, se joint au court biceps venant de la coracoïde et se termine au niveau de la tubérosité bicipitale du radius et par une expansion aponévrotique sur l’aponévrose antibrachiale.
Action : Nous avons trois cas à envisager :
19 L’avant-bras étant en supination, le biceps est fléchisseur de l’avant-bras sur le bras:
20 L’avant-bras étant fixe, 1l est fléchisseur du bras sur l’avant-bras, action de orimper;
30 L’avant-bras étant en pronation, il est supinateur et fléchisseur.
Innervation : Deux rameaux du museulo-cutané.
c) Le long supinateur, muscle externe, innervé par deux ou trois filets du radial et fléchisseur de l’avant-bras sur le bras.
d) Le bras étant en pronation, le long pronateur
innervé par le médian devient un fléchisseur.
20 Les extenseurs de l’avant-bras sur le bras :
a) Le muscle triceps brachial, formé de trois chefs supérieurs; le long triceps qui s’insère sur le tubercule sus-glénoïdien, sur la capsule de épaule et sur le bord axillaire de l’omoplate; le vaste externe
s’insérant près de la gouttière radiale; le vaste
LR oies
interne s’insérant sous la gouttière radiale et se terminant par un tendon d'insertion inférieure situé à 1 centimètre derrière le bec de l’olécrane.
Action : C’est un extenseur énergique de l’avantbras sur le bras.
Innervation : Nerf issu du radial et divisé en plusieurs rAMEAUX.
b) l’anconé innervé par une branche du radial, le nerf du vaste interne et de l’anconé et situé à la partie postéro-supéro-externe de lartieulation du coude, est un extenseur de l’avant-bras sur le bras.
PRONATION et SUPINATION. — Les deux os de Pavant-bras sont réunis par la membrane interosseuse et par les deux articulations radio-cubitales. La supérieure est une des parties constituantes de l’articulation du coude décrite précédemment et l’inférieure a été étudiée plus haut.
La rotation est le seul mouvement qui se produise au niveau des articulations radio-eubitales supérieureet inférieure. Ce mouvement prend le nom:
a) de pronation, lorsqu'il tend à porter le pouce en dedans et la paume de la main en arrière.
b) de supination, lorsqu'il tend à porter le pouce en dehors et la paume de la main en avant.
Ces mouvements sont d’un mécanisme très complexe, car ils sont l’aboutissant des mouvements qui se produisent au niveau des articulations radio | cubitale, huméro-radiale, huméro-cubitale et sca-
pulo-humérale,
ne
En effet, au cours des mouvements de pronation et de supination on constate :
10 que le radius tourne autour d’un axe passant en haut par le centre de la cupule radiale et en bas par le centre de la tête du cubitus. La tête radiale pivote dans l’anneau ostéo-fibreux formé par la petite cavité sigmoide du cubitus et le ligament annulaire. La cupule radiale glisse sur le condyle huméral et l'extrémité inférieure du radius se déplace cireulairement autour de la tête du cubitus.
20 que l'articulation de l'épaule est le siège de mouvements de rotation de l’humérus autour de son axe longitudinal.
Pratiquement nous devons considérer l’humérus et le cubitus comme immobile, seuls les mouvements du radius nous intéressent.
Muscles moteurs. Les muscles de la face antérieure de Pavant-bras sont les plus importants.
Le rond pronateur, innervé par le médian est un pronateur puissant.
Le grand palmaire, innervé par le médian est également pronateur.
Le carré pronateur, muscle épais, situé à la partie inférieure des deux os de l’avant-bras et innervé par le nerf interosseux antérieur, branche du médian, fait tourner le radius de dehors en dedans.
Au niveau de la face latérale externe de l’avantbras :
Le muscle long supinateur,innervé par le radial est
un pronateur quand l’avant-bras est en supination.
Le court supinateur innervé par un filet issu de la branche profonde du radial est un supinateur énergique, congénère du biceps brachial (Gérard).
RePÈREs osseux. Olécrane. — Se repère aisément; dans les cas d'incertitude, remonter, le long de la crête du cubitus toujours saillante.
Epitrochlée et épicondyle. — Le bras du sujet à examiner étant enserré d’une main, descendre le long du bras, les doigts étant d’un côté et le pouce de l’autre jusqu’à ce qu’on soit arrêté en dedans
par l’épitrochlée, en dehors, par l’épicondyle. Voiei les trois points saillants du coude susceptibles de nous aider.
Dans l'extension, les trois salles se trouvent situées sur la même ligne droite transversale, et le sommet olécranien est à peu près équidistant des deux tubérosités humérales, un peu plus proche de l’épitrochlée que de l’épicondyle.
Dans la flexion ces trois points dessinent un trianole équilatéral à sommet inférieur, l’olécrane ne dé-
passant pas le plan de la face postérieure du bras.
ARTICULATION DU POIGNET OÙ RAbHIO-CARPIENNE.
Elle unit l’avant-bras à la main, seul le radius vient s’articuler avec le carpe dont le cubitus reste séparé par le ligament triangulaire.
Surfaces articulaires. — 1° Au niveau de Pavantbras une cavité glénoïde elliptique à grand axe
transversal regardant en avant et en bas et formée
re
dans ses deux tiers externes par l'extrémité inférieure du radius et dans son tiers interne par le ligament triangulaire, Recouverte d’une couche de cartilage qui se continue par le revêtement cartilagineux du ligament triangulaire, la surface radiale est divisée en deux par une crête mousse. Celle-c1 tire son importance de ce fait qu’elle répond à l’interligne compris entre le scaphoïde et le semi-lunaire,
20 Le condyle carpien est formé par les surfaces articulaires supérieures, du scaphoïde, du semilunaire, du pyramidal, réunis entre eux solidement par des ligaments interosseux.. Recouvert d’un cartilage uniforme, il regarde en haut et en arrière et répond :
19 Par le scaphoïde à la facette externe trianoculaire du radius.
20 Par le semi-lunaire à la facette interne du radius et à la partie contiguë du ligament triangulaire.
39 Par le pyramidal au ligament triangulaire.
Moyens d'Union. —- Une capsule serrée en avant, lâche en arrière, s’insère en haut et en bas au pourtour des surfaces articulaires, et au niveau du ligament triangulaire, où elle se réunit à la capsule de
l'articulation radio-cubitalé inférieure.
Des Ligaments :
$ Me a) radio-carpien 19 Ligament antérieur ) ; P È b) eubito-carpien
20 Ligament postérieur
ee
30 Ligament latéral externe
40 Ligament latéral interne.
La synoviale recouvre toute la face profonde de la capsule entre la surface articulaire antibrachiale et le carpe. Elle émet deux prolongements :
19 Le pré-styloïdien au niveau du ligament latéral interne.
20 Le pré-scaphoïdien.
La cavité articulaire communique souvent avec la cavité de lParticulation radio-cubitale inférieure au travers le ligament triangulaire et avec l’articulation piso-pyramidale. Elle est ample et très élastique.
Mouvements du poignet. — Simples arthrodies, les articulations carpiennes ne présentent que des mouvements de glissements peu étendus si nous les étudions isolément.
Associés ces mouvements permettent :
La flexion, l’extension, l’adduction, l’abduction et la cireumduction.
Du point de vue purement fonctionnel on peut admettre que larticulation de la main avec l’avantbras est constituée par les deux surfaces suivantes :
19 D'une part, la surface articulaire distale de l’avant-bras, c’est-à-dire, la face inférieure de lépiphyse radiale et le ligament triangulaire sous-jacent à la tête cubitale.
20 D'autre part, la surface articulaire proximale de la deuxième rangée du carpe, c’est-à-dire la facette supérieure du trapèze, du trapézoïde, du grand os
et de Pos crochu.
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La première rangée du carpe joue le rôle de ménisque ostéo-fibreux, s’insinue entre les deux surfaces précitées et se moule exactement sur les deux surfaces avec lesquelles elle est en contact (Testut).
Et ceci semble rationnel, les mouvements du poignet se passant toujours « simultanément » et dans l'articulation radio-carpienne et dans larticulation médio-carpienne.
Le scaphoïde, le semi-lunaire et le pyranudal (le pisiforme étant un sésamoïde indépendant) formant un ménisque très souple à ligaments plus lâches qu’on ne se le figure ordinairement (Tavernier), se déplacent simultanément en haut par leur surface articulaire proximale sur les os de l’avantbras, et en bas par leur surface articulaire distale sur la seconde rangée du carpe.
19 Mouvements d'extension et de flexion. —- L’extension est un mouvement par lequel la face dorsale de la main s'incline sur la face postérieure de l’avantbras, délimitant avec celle-e1 un angle dièdre d’autant plus voisin de 90 ®%, que lextension est plus prononcée.
La flexion est le mouvement inverse, la face palmaire de la main s’inchnant vers la face antérieure de l’avant-bras et formant un angle dièdre dont louverture diminue à mesure que le mouvement s’accentue.
Les examens radiographiques de Bryce, Zuckerkandl, Cunéo et Veau, Destot, Brio-Gallois, Buhler, Lyclama, A. Nijeholt, etc. ayant trait à l'étude du
RC CS
fonctionnement du poignet, établissent nettement que la flexion et l'extension se passent à la fois dans les articulations radio-carpiennes et médio-carpiennes : le ménisque carpien s'incline sur l’avantbras et la seconde rangée du carpe s'incline à son tour sur la première rangée dans le même sens; au cours de la flexion, le lHigament postérieur se tend alors que l’antérieur se relâche, dans l'extension, c’est le contraire qui se produit.
Normalement, le déplacement se fait pour les deux rangées autour d’un axe commun transversal passant par le sommet de la tête du grand os.
De lextension complète à la flexion complète, les classiques comptent un peu moins de 1800; on admet que la première rangée du carpe décrit pour sa part un arc supérieur à 900, la deuxième rangée parcourant un arc de 809 environ.
20 Mouvement d’adduction et d’abduction. — L’adduction est un mouvement par lequel le bord cubital de la main s'incline vers le bord cubital de l’avantbras. |
L’abduction est le mouvement par lequel le bord radial de la main tend vers le bord radial de l’avantbras.
Les deux articulations radio-carpiennes et médiocarpiennes prennent part à ces mouvements qui se passent autour d’un axe antéro-postérieur commun situé près du centre de la tête du grand os.
De l’avis des classiques et à la suite d’examens radiographiques, nous devons envisager ces mouve-
auyoT 3
PAT pe
ments comme très complexes dans leurs lieux de production et dans leur physiologie propre.
En effet, articulation radio-carprenne se prête merveilleusement à ces mouvements de latéralité, la première rangée du carpe glissant transversalement sur la cavité antibrachiale comme un condyle dans une cavité glénoïde. Il n’en est pas de même pour l'articulation médio-carpienne qui, plus rigide, possède des mouvements de latéralité moins étendus et mois faciles. De plus, Cunéo, Veau, Testut, admettent que les mouvements d’inclinaison latérale que nous présentent les articulations du poignet ne sont pas simples. À ces mouveménts qui se produisent autour d’un axe antéro-postérieur s'ajoutent dans les deux articulations radio ét médiocarpiennes, d’autres mouvements qui s'effectuent ceux-là, autour d’un axe transversal.
Ces derniers mouvements sont tels que dâns le passage de linclinaison cubitale à l’intlinaison radiale, il y a flexion dans la radio-carpienne ét extension dans la médio-carpienne.
Dé plus, ces déplacements t'ansvérsaux ét ces déplacements antéro-postérieurs sont toujours simultanés et s'effectuent donc autour d’un axe unique intermédiaire comme direction aux axés dés mouvements composants, soit Un axe passant à peu près par le centre de la tête du grand os.
30 Mouvement de cireumduction. — L'’exécution successive des quatre mouvements précités permet la circumduction.
Ce mouvement est plus étendu au cours de la flexion et de l’extension que dans les inclinaisons radiale et cubitale (Sappey).
Muscles moteurs. 19 Fléchisseurs. — Le grand palmaire innervé par un rameau du médian. Le petit pälmaire innervé lui aussi par une branche du médian.
Le cubital antérieur, satellite de Particulation cubitale qui, innervé par deux ou trois rameaux du nerf eubital, est évalément un adducteur de la main sur l’avant-bras.
Indirectement : le fléchisseur commun superficiel des doigts.
Le fléchisseur commun profond des doigts et le long fléchisseur propre du pouce.
20 Extenseurs. — Le premier radial externe, innervé par deux ou trois filets de la branche antérieure du radial, est légèrement abducteur de la ain également. | | Le second radial externe innervé par deux filets de la branche antérieure du radial.
Le cubital postérieur innervé par trois rameaux de la branche postérieure du radial, légèrement adducteur de la main.
Accessoirement : l’extenseur commun des doigts l’extenseur propre du petit doigt, le long extenseur du pouce, le court extenseur du pouce, l’extenseur propre de l’index.
Adducteurs. — Le cubital postérieur, le cubital
antérieur, le grand palmaire.
Sr ppe
Abducteurs. — Le premier et le deuxième radial externes, le long abducteur du pouce innervé par un long rameau de la branche profonde du nerf radial, le long et le court extenseur du pouce, innervés tous deux par une branche émanant du nerf radial.
Repères cliniques du poignet. On percevra facilement sur le bord externe de l’avant-bras, la styloïde radiale et sa pointe, sur le bord interne, la styloide cubitale. Cette dernière se trouve norma lement 6 à 8 centimètres au-dessus de la styloïde radiale.
La simple palpation permet de situer sur le bord ‘interne du carpe le pisiforme et le pyramidal, sur le bord externe et la face antérieure, le tubercule du scaphoïde dont on peut apprécier la saillie au-devant de la racine du pouce.
Les plis du poignet ayant été mis en évidence par la fermeture du poing et la flexion de la main, on suivra le pli inférieur ou distal, si on le prolonge sur la face dorsale la ligne ainsi décrite passera par le milieu du carpe, soit successivement par le grand os, puis en dehors par le scaphoïde.
L’interligne radius-scaphoïde-semi-lunaire, correspond au pli supérieur ou proximal et décrit sa courbe
Î centimètre au-dessus de la ligne bistyloïdienne.
ARTICULATIONS MÉTACARPO-PHAL ANGIENNES.
Ces articulations sont des condvyliennes. Leurs
surfaces articulaires sont : du côté des métacarpiens,
SG Or.
une tête aplatie transversalement. Il faut noter que la surface articulaire du premier métacarpien diffère de celle des autres. Elle revêt en effet, suivant l’expression de Farabeuf, la forme d’un «trapèze aux angles arrondis » et présente deux petites saillies palmaires où se distingue nettement empreinte des deux os sésamoïdes.
Du côté des phalanges, une glène occupe la partie supérieure de los.
Une couche de cartilage hyalin de 1 millimètre d'épaisseur revêt, à l’état normal, le condyle métacarpien et la glène phalangienne.
La cavité glénoïde étant plus petite de 2/5 envi- ron que la surface condyhenne, 1l existe au-devant de la cavité glénoïde une lame fibro-cartilagineuse; celle-ci rétablit la concordance entre les deux surfaces.
Le fibro-cartilage glénoïdien de la première phalange du pouce renferme, dans son épaisseur, deux os sésamoïdes, l’un ceubital (pisiforme de Gillette) l’autre radial (scaphoïde de Gillette).
Moyens d'union. —- Ils sont au nombre de trois :
A) Une capsule métacarpo-phalangienne, manchon fibreux mince et lâche. Elle s’insère en haut autour de la tête du métacarpien et en bas autour de la cavité glénoïde et se confond au niveau de la face antérieure, avec le fibro-cartilage ci-dessus signalé.
B) Des ligaments latéraux épais divisés en externe
et interne. Au niveau de l'articulation métacarpo-
A ee
phalangienne du pouce, ils constituent les ligaments métacarpo-sésamoïdiens.
C) Le ligament transverse situé la partie inférieure de la paume de la main est un ruban qui, s'étendant du deuxième métacarpien au cinquième, passe devant chacune des articulations, se fusionne au niveau de chacune d’elles et assure en partie la contention des surfaces articulaires.
Synoviale. — Chacune des articulations métacarpo-phalangiennes possède une synoviale.
En rapport, en avant avec les tendons des muscles fléchisseurs des doigts, en arrière avec les tendons des extenseurs, sur les côtés avec les lombricaux, les interosseux, les articulations métacarpo-phalangiennes sont vascularisées par des artères venant soit des interosseuses soit des digitales.
Les collatéraux des doigts et les rameaux interosseux de la branche profonde du cubital les innervent.
Mouvements : Flexion et extension.
a) Dans la flexion, la première phalange se rapproche de la paume de la main.
b) Dans l’extension, la première phalange s’éloigne de la paume de la main.
C'est autour d’un axe transversal passant par le condyle au niveau de linsertion supérieure des hgaments latéraux, que ces deux mouvements s’effectuent (sauf pour le pouce étudié plus loin).
Adduction et abduction. — Suivant que la phalange, ghssant transvérsalement sur le condyle, s'incline vers l’axe de la main, ou vers l’un de ses bords, on
dit qu'il y a adduction ou abduction, Les ligaments latéraux assurent ces mouvements.
Circumduction. — Elle résulte de l’exécution successive des quatre mouvements précités.
Muscles moteurs.
19 Fléchisseurs : a) Les interosseux, les lombricaux en premier lieu;
b) accessoirement le fléchisseur commun profond et le fléchisseur commun superficiel des doigts.
20 Extenseurs : L’extenseur commun des doigts. L’extenseur propre de l’index et celui du petit doigt.
30 Adducteurs : (par rapport à l’axe de la main). Les interosseux palmaires qui rapprochent les doigts de l’axe du médius.
49 Abducteurs : (par rapport à l’axe de la main). Les interosseux dorsaux par leur tendon phalangien.
Le Médius, par ce fait qu’il reçoit un muscle en dehors et un en dedans ne bouge pas quand ses deux interosseux dorsaux se contractent en même temps; il se porte alternativement vers le bord radial ou cubital de la main, selon le muscle mis en jeu.
Au niveau du pouce, la première phalange possède le long fléchisseur, le court fléchisseur, le court abducteur qui assurent la flexion, le long et le court extenseur du pouce qui assurent l’extension, enfin l’adducteur du pouce et le long abducteur du pouce, chargés de l’adduction et de l’abduction.
Farabeuf signale le rôle des sésamoïdes dans les luxations dites irréductibles du pouce (en arrière).
Repères cliniques. — l’interligne métacarpo-pha-
langien des quatre derniers doigts se trouve à 15 millimètres environ au-dessus de la commissure du pli digito-palmaire correspondant (Gérard).
Pour déterminer le siège de linterligne de lParticulation métacarpo-phalangienne du pouce, on mène une ligne transversale perpendiculaire à l’axe lonoitudinal du doigt et passant par l’extrémité interne de la portion palmaire du pli digito-palmaire (Rou-
vière).
ARTICULATIONS INTER-PHALANGIENNES
