CHAPITRE X
Manuel opératoire de l'ablation des goitres.
La plupart des goitres peuvent et doivent être enlevés par Ja voie intra-glandulaire, c'est-à-dire en conservant autour de la masse qui est extirpée une capsule plus ou moins épaisse de tissu thyroïdien; ce n'est que dans des cas très rares que Tablation de tout un lobe est indispensable. C'est donc rénucléation qui est l'opération habituelle, celle qui doit se substituer de plus en plus à la thyroïdectomie.
Voici le manuel opératoire que nous employons pour l'énucléation et qui a été suivi à propos des malades dont les photographies sont ci-jointes.
L'incision de la peau est verticale, parallèle au grand axe du cou et le plus habituellement aussi parallèle au grand axe de la tumeur: celle-ci lût-elle latérale, l'incision est «Picore médiane, il faut que la tumeur soit bi(m franehement latérale et ne paraisse pas pouvoir être ameiKM» sur le milieu du cou pour que notre incision soit reportée d(î côté. Ainsi, incision verticale et médiane sauf situation excent!'i(|ue du goitre, d'une largeur proportionnelle aux dimensions de celui-ci. Av<'c le tégument, le raphé médian aponévrotique est incisé, on a soin. avant, de faire saillir la veine jugulaire antérieure en comprimant avec l'index gauche le creux sus-sternal alin d'éviter de la sectionner longitudinalement, elle est réclinée d'un côté ou de l'autre. Le doigt parcourt cette incision, écarte les
muscles sous-thyroïdiens et montre le tissu cellulaire périthyroïdien.
L'hémostase aux pinces est faite à droite et à gauche
L'opéré ayant la tête renversée, la nuque et la région postérieure du cou reposant sur un coussin, dans l'attitude demi assise, le goitre tend à faire hernie au dehors à ce moment de l'intervention, s'il est médian et pas trop volumineux. On peut d'ailleurs aider cette luxation au dehors en écartant les deux lèvres de la plaie avec les pouces pendant que les autres doigts de chaque main refoulent, à travers les parties molles, les parties postéro-latérales de la tumeur d'arrière en avant dans la boutonnière qui vient d'être faite. Mais cette manœuvre comprime souvent la trachée et arrête la respiration si le goitre est un peu gros: il faut donc qu'elle soit rapide et qu'elle réussisse de suite. Sinon il ne faut pas la recommencer, et si le patient respire bien et que le renversement de la tête ne gêne pas la respiration, on peut passer aux manœuvres intra-thyroïdiennes qui aboutissent à l'énucléation de la tumeur. Nous n'avons jamais eu à pratiquer la trachéotomie pour des accidents asphyxiques survenant au cours de l'opéra'tion, parce que nous donnons toujours à la tête et au cou l'attitude qui favorise le plus la respiration et qui varie suivant les sujets, la forme et la situation de leurs goitres.
La meilleure attitude s'il n'y a pas de gêne respiratoire est celle de la tête renversée ; dans le cas contraire, il faut maintenir le patient endormi jusqu'à la luxation progressive du goitre, dans l'attitude qu'il prenait d'ordinaire pour mieux respirer. Le chirurgien doit savoir éviter la trachéotomie qui est grave par l'infection et les complications pulmonaires qu'elle amène.
Des vaisseaux veineux sillonnent la face antérieure du corps thyroïde dans l'intérieur duquel se trouve le noyau à cueillir : ils sont sinueux et traversent la ligne médiane plus ou moins obliquement. Sans se soucier d'eux, il faut inciser franchement le corps thyroïde sain par une incision longitudinale et parai-
PI. tr,. - Goitre ctaarn
I^riucli'ulion inti'ii-filiiiidijlaii'i
/■/ 17. — GoUf« chari
lèle aux lèvres de la plaie extra-thyroïdienne ; cette nouvelle incision est proportionnelle dans sa longueur au noyau à enlever et dans sa profondeurs l'épaisseur du tissu sain de la glande que Ton suppose devoir recouvrir le vrai tissu goitreux : on peut d ailleurs la compléter dans le sens vertical et antéro-postérieur en y revenant à plusieurs reprises. L'épaisseur du corps thyroïde à inciser peut varier de 1 millimètre à 1 ou 2 centimètres et plus. L'important est de la faire et d'oser la faire. En effet, les veines que nous avons signalées dans la capsule thyroïde vont immédiatement saigner, mais elles seront aussi immédia temeut pincées par des pinces que l'opérateur aura disposées d'avance à la portée de sa main droite, aussi nombreuses que le cas particulier l'aura exigé ; des artérioles cachées dans l'épaisseur de la glande incisée donnent aussi, mais Thémostase est aussi pour elles immédiate.
Ainsi une seconde rangée de pinces hémostatiques sont placées sur les deux nouvelles lèvres droite et gauche de la plaie thyroïdienne en dedans de celles qui font l'hémostase de la plaie cutanéo-aponévrotique. En les inclinant et les maintenant inclinées à droite et à gauche on écart** l'espace par où le noyau va s'échapper au dehors. CN'lui-ci se révèle par une surface blanche, pâle, moins colorée que le tissu sain que l'on vient de traverser, et au<si plus rt'*gulici<': du moins dans la majorité des cas. Il est tn>s réguli«M' et blanc si le contenu est liquide et s'il s'agit d'un kyste, <:"cst aussi dans ce cas que la capsule enveloppante est le moins va-cularisée et que l'opération est le plus facilr*. Les adhérences qui l'ijcnt sa paroi à la thyroïde excisée ne sont pas fortes dhabitud»,' ; aus<i le voit-on parfois tendre a s'échapper entre les lèvrç< qui viennent d être faites à la glande; avec l'aide de quelques tractions d'arrière en avant et de pressions latérales, on peut dans ces cas s'offrir la coquetterie de l'enlever en totalité sans lui faire la moindre ouverture ; d'autres fois il faut l'attirer au dehors avec des pinces hémostatiques qui, s'il n'est pas très tendre, lais.sentses parois encore intactes pendant qu'un morceau de gaze stérilisée
le détache lentement de ses connexions avec l'enveloppe saine. La main gauche attire la pince qui tient le noyau, la main droite la gaze qui décolle, nxais cette main droite saisit aussi la pince hémostatique dès qu'un vaisseau se met à saigner au cours de ces manœuvres de décollement ; ainsi par les tractions au dehors, le décollement progressif, l'hémostase faite au fur et à mesure, Ténucléation totale est achevée, le kyste est enlevé, et le sang est aussi arrêté. Tout cela se fait progressivement en moins do temps qu'il n'en faut pour le dire ; et cependant rhcmostase est assurée quand l'énucléation intraglandulaire est finie. J'insiste sur la nécessité qu'il y a de faire l'hémostase au fur et à mesure que les vaisseaux saignent, et de ne pas la rejeter à la lin de l'énucléation et après elle : voici pourquoi ; une fois décollé le tissu thyroïdien fuit et se rétracte, il reste une cavité anfractueuse vite inondée dont les replis et les coins où sont les orifices vasculaires qu'il faut pincer deviennent invisibles. L'opération est d'autant allongée par cette hémostase terminale rendue plus laborieuse, l'hémorragie est plus sérieuse à cause de cette difficulté qu'il y a de l'arrêter et qui est réelle surtout pour les vaisseaux qui saignent exactement dans la partie médiane profonde de la poche ; si loin qu'on est parfois obligé d'en faire le tamponnement. Ainsi nous recommandons l'hémostase progressive, préventive même quand elle est possible et qu'on a aperçu les vaisseaux allant de la capsule au noyau, au moment du décollement qui sépare celui-ci de celle-là ; nous condamnons l'extraction totale du noyau d'abord pour ne faire qu'après l'iiémostase tardive et dernière.
Si le kyste est très tendu, une pince à forcipressure ne peut réussir à le saisir et glisse sur ses parois. Alors nous employons, ])our l'attirer à l'extérieur, des pinces à grifïes plus ou moins fortes suivant ses dimensions et la résistance qu'il paraît devoir offrir à l'extraction, par exemple, des pinces à utérus.
Le seul inconvénient est de laisser écouler ou jaillir un peu du liquide parles orifices produits par les griffes. Mais nous
Pt. 2t. — Goitre oharna ft pliuleura noyaux
Éuuclë&IJun intra-KlaniliiluIro du nojau priiioiiml
l'I. ;';'. — Goitre charn
Ëniicti'alJon inlra-glaniluliiln
n'ouvrons pas largement les kystes au bistouri, dans le but de réduire leur volume et dans celui de faciliter aussi son extraction ; car c'est s'exposer à l'hémorragie a caciio dans Tintérieur de la poche et compliquer l'opération par cette nouvelle hémostase obligatoire consistant à tamponner la cavité, c'està-dire à remettre le contenu que l'on n'aurait pas dû faire sortir.
Dans le cas d'un novau solide, les manoeuvres fondamentales restent les mêmes; les vaisseaux sont plus gros et nombreux que pour le kyste et l'hémostase plus minutieuse.
Enfin ((u'il y ait plusieurs kystes ou plusieurs noyaux, c'est encore une opération analogue à celle ([ui vient d'être décrite qu'il faudra pratiquer en associant autant d'incisions profondes et in tra- thyroïdiennes qu'il y a de nouveaux noyaux <à extirper, s'ils ne viennent pas tous ensemble, comme lorsqu'ils sont inclus les uns dans les autres.
Cependant il est inutile de s'acharner à tout enlever, les portions goitreuses restantes s'atrophiant dans des proportions imprévues après les interventions incomplètes ou restreintes, ainsi que nous l'avons maintes fois constaté et répété. (Voii\ par exemple, la planche 21 , p. 315-31G;.
Le goitre est donc enlevé de l'intérieur de la thyroïde éventrée dans huiuelie des pinces hémostaticiues ferment les vaisseaux. Cette plaie de la glande est étalée. Il va falloir la fermer, elle et la plai<* superficielle. Pour cela, il faut d'abord la débarrasser des instruments qui la recouvrent.
L'hémostase des lèvres de la première incision est suffisante et assez solide, une fois r(''nucléati()n terminée, pour qu'on puisse enlever les pinces sans faire de ligature à leur place. D'ailleurs, d'une façon générale, je ne fais (jne la forcipressure dans la presque totalité des opérations courantes.
Mais il n'en est pas de même pour l'hémostase intra-thyroïdienne; l'ablation des pinces laisse revenir l'hémorragie, a l'occasion d'efïorts de vomissement ou de toux cjui font gonfler la glande, affluer le sang et chasser les caillots récents de la lumière des artérioles ou des veinules. Cependantil serait
fastidieux de poser une ligature pour chaque pince, cette ligature peut aussi ne pas tenir et lâcher pour la même raison que le caillot ou que les parois forcipressées.
J'emploie une suture spéciale qui fait rapidement et d'emblée Thémostase de la plaie glandulaire. Les pinces hémostatiques thyroïdiennes, les seules qui restent, sont attirées au dehors, en avant, et saisies toutes ensemble dans une seule main, la gauche ; le chirurgien passe par transfîxion de gauche à droite, au travers des lèvres du corps thyroïde incisé, effleurant la surface de la plaie dans sa profondeur et empiétant sur elle, une aiguille qui va chercher un fîl de catgut solide et le ramène. Ce fîl serre à l'extérieur la partie inférieure de la tranche de section; après quoi une de ses extrémités est maintenue assez longue entre les mors d'une pince ; l'autre extrémité va être introduite, suivant le même trajet transversal, dans l'épaisseur de la thyroïde^ de gauche à droite, puis de droite à gauche progressivement de deux centimètres en deux centimètres, rentrant dans l'intérieur de la glande après avoir contourné sur cette étendue sa surface extérieure, et cela jusqu'à la partie supérieure de la tranche de section. Elle contourne cette extrémité supérieure, puis elle est nouée avec l'extrémité inférieure du fil quia été mise en réserve dans une pince; ce nœud est fait en face des points de pénétration du fil.
L'hémostase est ainsi assurée et totale. Les pinces ont été enlevées au fur et à mesure du placement du fil. Il reste en avant du fîl ayant fait la suture continue en surjet par transfîxion, les deux lèvres de la glande thyroïde qui la dépasse : on peut les réséquer pour que leur tissu qui est voué au sphacèle, étranglées qu'elles sont à leur base, ne vienne favoriser la suppuration de la plaie dans sa profondeur.
Après quoi, les téguments et les aponévroses sont suturés par-devant.
Un drain est placé à l'extrémité inférieure de la plaie pour favoriser l'écoulement des liquides qui suintent d ordinaire
/'/. :'^ — Qoitre charnu
ICiiuiléuimri iiilia-glujirlubiiu
avec abondance. C('s liquides viennent soit de la tliyroîde elle-même, soit des vaisseaux. Le drain est retiré le deuxième ou le troisième jour.
Variantes, — A cùté de ce manuel opératoire se rapportant aux cas les plus simples, d(\s particularités nouvelles peuvent devenir nécessaires dans 1rs différents temps de Ténucléation.
Ainsi, l'incision longitudinale des [)arties molles peut être
insuffisante et ne pas donner assez de jour dans les grosses
tumeurs, qui sont latéralement placées : il faut alors lui annexer
une incision perpendiculaire; l'ensemble ressemble à un
T couché.
De même le noyau peut être plus ou moins enfoncé, quelquefois placé dans la partie profonde du lobe dont il faut inciser la plus grande épaisseur pour arriver à le trouver. Ce sont précisément les cas pour lesquels on fait la thyroîdectomie, pensant à une hypertrophie massive et diffuse d'une moitié de la thyroïde.
D autre part il peut être fortement adhérent au tissu ambiant sain dont une partie vient avec lui : il peut même être nécessaire de faire un êvidement pour l'avoir.
Puis ces noyaux peuvent être très nombreux et petits auquel cas l'ensemble des énucléations partielles que l'on est amené à pratiquer ressemble phis à un curetage sous-capsulaire de la thyroïde qu'à une opc'ration régulière.
Enfin, nous avons rencontré, dans des goitres anciens et plus gros que les deux poings, des noyaux vohnnineux. adhénnits et friables à la fois, pour les(|uels rênucl<''ation (Hait dangereuse, parce (jue leur suI•fac(^ une fois la thyroïde incisée, était arrachée par la pinc(^ servant à les attirer au dehors, que la tentative de luxation à l'extérieur amenait la compression de la trachée, et qu'enlin en essayant de contourner leur surface avec les doigts pour rompre les adhérences avec le tissu sain, on déterminait une hémorragie abondante par la déchirure des vaisseaux allant de la thyroïde au noyau et inversement.
Pour ceux-là nous ne nous obstinons pas à terminer l'énucléation, nous attendons, la plaie ouverte et tamponnée, que le novau et son contenu se détachent et se vident; ou bien nous la terminons dans une séance ultérieure quand les adhérences se sont ramollies et permettent l'attraction progressive au dehors du noyau malgré sa friabilité.
Ainsi, la chirurgie intra-thyroïdienne pour les goitres va de la simplicité la plus grande à la plus extrême complexité, de l'opération insignifiante à la plus grave. Depuis le kyste ou le noyau médian et superficiel, jusqu'aux goitres aussi gros que la tête, anciens, adhérents et présentés par des sujets âgés, dont les vaisseaux sont peu résistants (il nous est arrivé d'opérer avec succès un hémiplégique qui offrait ces conditions), toute la gamme des difficultés se trouve ici réunie.
Il n'est pas d'intervention qui expose h une plus grave hémorragie; avant de l'entreprendre il faut bien le savoir et avoir tout préparé pour en être, dans tous les cas et quoi qu'il puisse arriver, absolument maître. Nous avons l'habitude d'avoir sous nos mains de nombreuses pinces hémostatiques que nous saisissons instantanément au fur et à mesure des besoins, sans même les regarder, sans détourner les yeux du champ opératoire qui doit être constamment surveillé, dont les recoins, le nombre et la situation des vaisseaux doivent être connus et retenus. Là est le point important de l'ablation des goitres. S'attendre à l'hémorragie, être armé pour y tenir tête et pour cela faire l'iiémostase progressivement, en même temps que l'ablation du goitre. Un opérateur qui remet l'hémostase après cette extraction court à un désastre qui arrivera de ce fait tôt ou tard. Ne pas se presser, ne pas faire une manœuvre (|ui n'ait sa raison d'être, ne pas laisser un vaisseau saigner sans le pincer immédiatement et sûrement, tel est tout le secret du succès pour les plus importantes interventions thyroïdiennes. 11 faut de cette manière environ dix minutes pour achever cette opération en pleine sécurité. Il n'est pas une seule énucléation, parmi les plus gros goitres qui sont ici
Goitre chernu
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/•/. :in. - Goitre charnu
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photographiés, qui nous ait demandé phis de temps. Toutes ces énucléations ont été faites en un temps et rentraient, malgré le volume de certains cous, dans les cas moyens au point de vue opératoire. Tous ces goitres étaient cependant formés de noyaux charnus, qui olïrent plus de difficultés que les kystes. Ceux-ci sont faciles à enlever, quel que soit leur volume, parfois considérable, pouvant égaler la grosseur de la tête; la difficulté vient donc plus de la forme anatomique du goitre que de ses dimensions; d'immenses kystes sont simples à extraire a côté de goitres anciens, diffus, incorporés et comme infiltrés dans la glande thyroïde, de volume ordinaire.
C'est pour cette forme anatomi(|ue que l'on peut être conduit à la thyroidectomie.
Pour cette opération, nous faisons la même incision longitudinale en la combinant avec d'autres si cela est nécessaire pour les parties molles. Puis le lobe à enlever étant bien mis à découvert, nous le soulevons, en évitant la compression trachéale et en surveillant le jeu respiratoire pour bien mettre à nu Tartère thyroïdienne inférieure et le récurrent; il s'agit de lier l'artère et les veines sans toucher au nerf (1). Les faces, les bords, les angles du lobe sont successivement parcourus pour faire l'hémostase progressive, et le lobe est détaché de ses adhérences avec le reste de la thvroïde. Nous avons l'habitude de faire la même suture hémostati(iue sur hi tranche de section que pour l'énuclêation intra-glandulaire. Ces deux opérations doivent être conduites avec le même esprit que nous avons indiqué plus haut; elles se ressemblent d'ailleurs beaucoup, sauf que dans le début de l'acte opératoire, la thyroïdectomie donne moins de sang ()ue l'énuclêation, à moins que les doigts de l'opérateur n'aient rompu des vaisseaux à la périphérie de la glande.
La thyroïdectomie peut devenir une opération formidable,
(1) Les rapports du nerl et de rarlèro sont trt^s variables, les manœuvres pour les bien isoler l'un de l'autre diffèrent avec cha^iuc opération et avec le côté qui est opéré.
quand elle s'adresse à d'énormes goitres charnus, plus volumineux que Textrémité céphalique, anciens, qui ont été injectés avec des liquides modificateurs, comme la teinture d'iode (ce que Ton ne doit jamais faire) et qui sont parcourus de vaisseaux aussi gros que les doigts. Ce qui complique encore la situation, c'est que d'ordinaire, ils sont portés par des sujets âgés. Le cas suivant dont je regrette de ne pouvoir donner la photographie en est un exemple; il montre ce que l'on peut oser en fait de chirurgie thyroïdienne, pour un goitre solide, diffus, dans la glande entière. Le D"^ Briau a rapporté en ces termes Tintervention et ses résultats {Lyon Médical, 1899):
« En 1899, M. Jaboulay a opéré un goitre dont les dimensions dépassaient celles de la tête du malade. Il pesait 1.250 grammes.
« Ce goitre datait de quatorze ans, s'était sans cesse accru par poussées irrégulières, il avaitété traité par l'iodure de potassium et les injections interstitielles de teinture d'iode. Le malade s'est décidé à le faire enlever lorsqu'il eut maigri de 10 kilos.
« L'extirpation partielle fut pratiquée en laissant environ un cinquième de la glande thyroïde pour éviter les accidents myxœdémateux.
(( Malgré l'âge du malade (cinquante-huit ans) et la gravité de l'intervention (il fallut placer trente-cinq pinces à demeure pour assurer une hémostase parfaite et instantanée), le malade guérit assez rapidement.
« La masse enlevée, complètement charnue, présentait de gros îlots hématiques et autour des noyaux, très durs, des traînées de tissu plus ou moins dégénéré. »
CilAPITRK XI
Goitre avec basedowisme secondaire
Lor.s(jue j'ai proposé et pratiqué la section du sympathique cervical dans la maladie de Basedow, j'avais en vue les formes anciennes du goitre exophtalmique qui s'étaient montrées rebelles aux méthodes classiques de traitement, soit médiail, soit chirurgical. C'est ainsi que ma première malade avait suivi sans succès les médications bromurée, thyroïdienne ou hydro- Ihcrapique et subi plusieurs interventions sur la glande thyroïde, dont les deux dernières avaient été la thyroïdectomie successive des deux lobes latéraux. L'insuffisance des opérations thyroïdiennes plus encore (juc leur gravité m'avait donc engagé à chercher ailleurs.
L'expérience m'a démontré que la section du sympathique cervical est indiquée dans les deux formes cliniciues principales (lu goitre exoplitalmique, la forme sans goitre et la forme avec iroître.
Dans la première la sympathicotomie cervicale est l'opération (le choix, la seule qui devra être praticjuée. Est-il, en elîet, rationnel d'enlever un lobe d'un corps thyroïde sain et non gonflé? Dans la deuxième forme, c'est encore à la section du sympathique cervical qu'il faudra avoir recours : celle-ci fait rétrocéder les signes de la triade, en particulier le goitre, elle diminue l'éréthisme vasculaire du cou, et s'il reste après quelques semaines une portion tuméfiée dans le corps thyroïde, on sera bien plus à l'aise pour l'enlever à ce moment, et cette
opération secondaire sera rendue facile et exempte d'iiémorragie par la première intervention qui aura préparé le terrain. Les effets de la sympathicotomie ne durent souvent que deux ou trois mois, au bout de ce temps une suppléance s'établit parles courants sympathiques annexés au trijumeau et au pneumogastrique et l'on peut observer des récidives, il faut donc profiter de Taccalmie qui suit cette section du sympathique pour ajouter cet autre élément important de la maladie : le goitre quand il existe.
Ainsi, section simple du sympathique dans la forme sans goitre, et section accompagnée d'une thyroîdectomie partielle en temps utile et sur un terrain préparé, dans la forme avec goitre.
On a parlé des succès qui avaient été le résultat de Ténucléation intra-glandulaire et de la thyroîdectomie partielle, et l'on a semblé croire que si j'avais sectionné le sympathique cervical c'était pour éviter une opération trop redoutable. Il s'agit de s'entendre: l'énucléation intra-glandulaire est des plus faciles et des plus bénignes, il ne se passe guère de semaine que je n'aie l'occasion de la pratiquer et pour des goitres souvent énormes ; cette opération ne demande que quelques minutes et souvent une simple anesthésie locale, la thyroîdectomie partielle pour être un peu plus longue n'est guère plus difficile, ce sont donc deux opérations courantes. Mais j'ai dit que précisément cette thyroîdectomie avait été inefficace dans un de nos cas de maladie de Basedow, et d'autre part l'énucléation intraglandulaire n'est guère de mise dans la vraie maladie de Basedow ; cette maladie provoque en effet l'hypertrophie diffuse de la glande, et les noyaux qu'on y peut trouver sont antérieurs à l'installation de cette affection, aussi les succès attribués à l'énucléation intra-glandulaire doivent-ils se rapporter à de petits goitres simples à noyaux, qui ont été suivis secondairement des phénomènes basedowiens, qu'il s'agisse de simple coïncidence ou de relation de cause à effet, et demandentils à être expliqués.
A propos des op<'rations sur la glande thyroïde nous avons parlé de rexothyropexie : cette opération n'est pas plus dangereuse que ses aînées, elle donne comme celles-ci une amélioration passagère dans la maladie de Basedow, mais ses indications principales lui sont fournies par le goitre plongeant, suffocant, d'un côté, et de l'autre par rhvpertrophie thyroïdienne diffuse, totale des jeunes gens qui exigerait une ablation trop étendue et par cela même cai)able d'amener à sa suite le myxœdème.
On le voit donc, lorsqu'il faut opérer, et il ne faut le faire que dans les cas graves et rebelles, ce qu'il y a de mieux à faire aujourd'hui c'est la section du sympathi(|ue cervical.
Cette section, comme toutes les sections de nerf, est suivie de phénomènes de dégénérescence nerveuse. L'étendue de celle-ci dans les bouts central et périphérique n'est pas encore connue, mais elle existe et fait comprendre que les résections totales de ce nerf faites après moi n'ont pas la supériorité, ni l'utilité qu'on a cherché à leur attribuer.
Croire que les deux bouts du sympathique sectionné vont vite se souder et se régénérer est une grave erreur de physiologie pathologique. J'ajoute que j'ai vu des malades, opérés depuis plusieurs années, qui présentai(Mit toujours les signes de paralysie du sympathique cervical. Quant à la valeur intrinsèque des deux opérations, section et résection du sympathique, je dirai que Tune est plus délicate et demande plus d'habileté que l'autre : c'est la section; elle permet d'éviter les organes importants de la région carotidienne que les délabrements de la résection sacrilient trop souvent. La n^section au contraire est facile, d'autant plus facile qu'elle est plus étendue.
Mais lorsqu'il s'agit d'un goitre à noyaux, avecbasedowisme secondaire, l'opération de choix est l'énucléation intra-glandulaire. Nous n'en voulons pour preuve que le cas suivant où les phénomènes associés ont disparu progressivement après cette extirpation.
Au mois d'avril 1900, M. Jaboulay fit présenter par M. Patel à la Société des sciences médicales une malade opérée récemment pour un goitre kystique amenant le syndrome de Basedow.
Il s'agit d'une femme de quarante-quatre ans, entrée à riiôpital pour une tumeur thyroïdienne ayant débuté il y a un an, au moment de la ménopause. A cette époque il survint, au milieu de la région cervicale, à la face antérieure, une tumeur d'abord peu volumineuse qui augmenta fréquemment de volume, sans amener de troubles fonctionnels marqués.
C'est au mois de septembre seulement, il y a six mois, que les palpitations de cœur survinrent très fréquentes, très pénibles pour la malade. En même temps des phénomènes nerveux apparurent, la malade devint très impressionnable, changea de caractère et se mit à trembler.
Il y a un mois ce goitre augmenta de volume surtout en un point bien localisé, une petite tumeur, du volume d'une noix, se forma et les phénomènes précédents s'accusèrent davantage. A son entrée la malade a l'aspect d'une basedowienne.
La tumeur thyroïdienne est très développée au milieu et latéralement, les sterno-mastoïdiens sont refoulés latéralement par les lobes hypertrophiés et sur cette masse, au niveau de la face antérieure, un peu à gauche, se détache une grosseur fluctuante douloureuse, le goitre est rénitent dans son ensemble, un peu mobile, non érectile.
Le tremblement est manifeste, la tachycardie prononcée : 130 pulsations à la minute.
Pas de troubles respiratoires, pas de spasme du plirénique.
Le système nerveux est profondément modifié, la malade accuse une sensation de chaleur exagérée, elle est même obligée d'ouvrir les fenêtres pendant la nuit.
L'exophtalmie n'est pas très marquée, les yeux sont vifs, brillants, il n'y a pas de signe du côté de la musculature oculaire.
Les urines sont normales, pas de température.
L'opération consista à enlever sans anesthésie la petite
tumeur kystique médiane; les suites furent, on le conçoit, des plus simples.
Ce qu'il y a d'intéressant, c'est de suivre les modifications éprouvées par la malade et constatées du coté du goitre :
1^ Du côté du goitre, la tumeur a diminué énormément en quelques jours ;
2^ Du côté de la malade, le syndrome ])asedowien a presque disparu, en môme temps que le goitre diminuait, le tremblement a cessé, la tachycardie et les phénomènes nerveux aussi.
Ainsi, dans ce cas de goitre basedowilié, une intervention partielle a sufli pour amener l'atrophie du goitre et parallèlement la diminution du syndrome basedowien.
