CHAPITRE IX

Les causes de la mort chez les goitreux. La responsabilité médicale dans le traitement des goitres.

Les goitreux sont (»xposés à la mort subite. Un examen nécroscopique peut être impuissant à en révéler les causes et le mécanisme, tout médecin légiste doit avoir présente à l'esprit cette éventualité et savoir qu'elle exige pour sa réalisation que le goitre soit adhérent à la trachée et plaqué contre elle. Plus loin nous expliquerons comment cette variété de goitre peut brusquement supprimer la vie sans laisser trace de la lésion causale surajoutée qui est incidente et transitoire.

Mais les goitreux peuvent aussi mourir lentement, par asphyxie progressive. D(^ cette façon tuent la plupart des variétés macroscopiques et microsc()i)iques de goitres, en y ajoutant les cancers de la glande thyroïde.

Il est nécessaire d'ex[)()ser le mode d'action qui appartient a

chacune des deux grandes classes de goitres que nous venons

de diviser d'après la rapidité des accidents qu'ils provoquent.

i et d'indiquer le processus pathogcniquc qui amène la mort

m lente ou la mort brusque.

1 Et d'abord les causes de l'asphyxie chez les goitreux.

1 11 en est une. la plus fré(iuente peut-être, qui 'réside dans la

■ compression de la trachée. Mais il ne faut pas croire que ce

I soit l'apanage des goitres énormes. Les accidents respiratoires

'««plus redoutables relèvent plutôt de goitres peu volumineux,

à développement profond, se faisant et à l'intérieur et en dedans pour ainsi dire. Les goitres suffocants, car tel est leur nom, comprennent le goitre rétro-sternal ou plongeant, le goitre constricteur de la trachée, le goitre rétro-pharyngoœsophagien, le goitre rétro-trachéal. Le goitre plongeant est le plus fréquent; il peut résulter, d'ailleurs, d'une hypertrophie partielle ou d'une hypertrophie de la totalité de la thyroïde. La situation et la direction de la néoplasie priment donc au point de vue oii nous nous plaçons toute autre considération relative aux caractères extérieurs du goitre. Lorsqu'on fait des dissections ou des autopsies à l'occasion de ces goitres suffocants, on peut voir que la trachée à laquelle ils confinent a subi leur influence de façon assez curieuse. Il est bien rare qu'elle soit bien calibrée, régulière et médiane. Le plus souvent elle est aplatie et en même temps déviée. Mais si elle est déviée soit à droite, soit à gauche, il faut remarquer que l'aplatissement se fait irrégulier et asymétrique. L'aplatissement d'avant en arrière, l'aplatissement latéral, l'aplatissement bilatéral, sur lesquels on s'étendait avec plaisir dans les descriptions n'existent pas. Habituellement la paroi antérieure delà trachée est aplatie obliquement d'avant en arrière et en même temps d'un côté à l'autre, et cette obliquité de la paroi antérieure de la trachée, bien visible sur une coupe, change et se modifie suivant les points de la section. Il ne faut donc pas attacher trop d'importance à la dénomination classique de trachée en fourreau de sabre qui est loin de correspondre à la réalité.

Il n'en est pas moins vrai que les déformations, si irrégulières soient-elles, imposées par le goitre à la trachée, la rétrécissent et diminuent son aire et son calibre.

Le goitre va môme plus loin, il est capable parfois de la ramollir, cette trachée, de provoquer la dégénérescence graisseuse de ses cartilages. D'un tube résistant, élastique, restant béant, il en fait un tuyau mou, flaccide. que la moindre pression peut obturer. C'est la trachée en ruban qui est triv^ rare, mais dont l'existence ne peut cependant pas être niée.

Nous avons admis en principe que les goitres suffocants comprimaient la trachée, et c'est ce que semble bien démontrer la série de lésions macroscopiques et microscopiques que nous venons de décrire comme le corollaire du goitre plongeant. Nous ajouterons tout a riicHU'e une preuve à Tappui de la compression trachéale, (jui est tirée d'une méthode thérapeutique spéciale.

Mais avant, nous devons dire que la théorie de la compression a été repoussée par quelques auteurs qui ont essayé de lui substituer d'autres hypothèses. Parmi celle-ci. il faut citer le spasme de la glotte comme cause de» l'asphyxie. Les faits s'enchaîneraient de la façon suivante : un goitre engloberait un nerf récurrent ou les deux nerfs laryngés inférieurs, les exciterait, et l'excitation de ces nerfs ferait contracter les adducteurs de la glotte et barrerait le passage de l'air. Seulement et malheureusement pour cette théorie, lorsque le goitre atteint les récurrents, c'est pour les paralyser plutôt que pour les excitei*, et d'autre part le spasme, s'il existait, cesserait au moment où l'asphyxie commencerait. On a dit aussi que ce qui faisait la compression de la trachée par l'intermédiaire des goitres c'était les différents muscles de la face antérieure du cou. Mais on a objecté (|ue souvent ces muscles étaient flasques, diminu^^s dans leur volume, leur vitalité et leur force. Cependant, il <»st impossible (l<* n<* pas admettre que l<vs plans musculo-aponévrotiques cervicaux ne viennentajouter leur action, ([uelque minime et s(M*()ndaire qu'elh» soit en présence de l'action principale (|ui, elle, réside bien dans la situation derrière le stenmm d'une tumeur thvroïdienne. En effet, la chirurgie nous apprend que des goitreux gênés dans leur respiration et que pour cela même, on est obligé d'opérer non anesthésiés,ou du moins à Taide seulement de l'anf^sthésie locale, accusent un soulagement notable dès que la ligne blanche cervicale est divisée et qu'est permis par suite l'écartement â droite et à gauche des plans musculaires. Mais ce qui surtout indique bien la réalité de la compression, au

moins dans les cas déterminés qui nous occupent, c'est une opération spéciale qui nous appartient et qui consiste à amener, à luxer au dehors le goitre qui plonge derrière la poignée sternale. S'il n'y a pas hyperthrophie concomitante des lobes latéraux embrassant la trachée latéralement et par derrière, et capable de la couder pendant l'attraction à l'extérieur, l'exothyropexie de ce lobe médian produit un soulagement qui est immédiat et définitif.

En résumé beaucoup de goitreux meurent parce que la trachée est comprimée et diminuée de calibre par un goitre vicieusement placé; ils ont fait pendant longtemps des efforts respiratoires ; ces efforts ont amené de la dilatation des bronches, de l'emphysème, du catarrhe et la dégénérescence du cœur. L'asphyxie lente termine la maladie commencée par un goitre.

Mais il y a une variété de goitres qui s'attachent à la trachée, comme le lierre au mur, ils la modifient dans sa forme et sa direction, par leur développement qui se fait pour ainsi dire sur la paroi antérieure même du tube trachéal. Celui-ci en subit tous les contre-coups et parfois on peut le voir tordu comme la colonne vertébrale d'un scoliotique. Ces goitres adhérents à la trachée sont ceux qui peuvent tuer brusquement; ils ont été bien étudiés par M. Cari Ewald (de Vienne). Cet auteur en a donné une bonne description anatomique, et a proposé une expliciition de la mort subite qui nous satisfait pleinement.

Si l'on ne peut pas dire, en s'en tenant au pied de la lettn\ avec Woelfler que ces goitres « étranglent » la trachée, puisqu'il n'y a pas de néoplasie thyroïdienne sur la paroi postérieure de celle-ci et que les vésicules goitreuses refoulent la paroi antérieure seule en s'implan tant sur elle, il faut au moins en retenir la signification générale. Nous n'assistons plus ici à une compression, mais à un refoulement, à un remaniement du tube trachéal, qui aboutira encore à une diminution de l'aire respiratoire. Il n'est pas nécessaire d'un bien grand passage pour

raccoraplissement de la respiration; les oxaiiKMis laryngoscopiqiies et trachéoscopiqiK's ont pcTmis de s'assurer que de simples fentes suffisaient. Mais il est créé de ce fait un danger imminent et très prave. Cette lumière linéaire peut <à son tour se boucher sous l'influence d'un élément nouveau et dont l'importance est capilîile.

Il y a des veines de la trachée, des muqueuses, qui vont se rendre dans les vein<*sthvroïdiennes. La circulation thyroïdienne veineuse» fonctiormc avec la circulation veineuse trachéales et c'est très probahlemcMil pai* cette solidarité anatomique que s'expli(|ue une solidarité patholof^iejue». Les thyroïdites, les infections surajoutées aux goitres viennent souvent d'inflammation de la gorge et de* la trachée. Mais si la trachée» peut retentir sur le corps thyroïde en lui transportant des agents infectieux venus de l'extérieur, inverseme^nt le corps thyroïde peut influencer la trachée. Il peut se gonfler soit a l'occasion d'un effort, soit par toute* autre cause physiologique ou pathologique : et sa congestion veineuse amène ainsi la réplétiondes veines trachéales; et le gonfleme^nt de la nnie|ueuse, dans une trachée aplatie, déformée, dont la lumière e\st une ligne, peut obstruer totaleme^nt le calibre et suspenelre» la respiration. C'est là une cause de mort rapide. Elle a en médeeûne légale une importance capitale», parce» qu'elle ne laisse pas de traces, et cjue si on n'était pr(''ve»nu, il serait impossible» eie lemonter à la e-ause de la mort. Aussitôt après la mort, la turgesce»nce» veineuse a en effet elisparu.

De ce mode de te»iminaise)n, on peut rapproe-he^r la lin des e-ancers thyroïdie»ns. Ce» sont des maladie»s ejui se»mblent procéder par asphyxie le»nte»; cependant si on trachée)tomise ces cancéreux et qu'e)n place une longue canule, pe)uvant aller jusque vers la bifurcation des brone*hes, on n'e)bse»rve aucun soulagement, et la mort arrive, soit a{)rès e|uelejues heures, soit après quelques jours, sans que la dyspnée ait disparu. Une congestion de tout l'arbre broncho-pulmonaire peut seule expliquer ces phénomènes que nous avons plusieurs fois e)bservés.

C'est, en somme, par un mécanisme commun, la congestion trachéo-broncho-pulmonaire, que meurent les goitreux. Evolue-t-elle rapidement sur des organes au préalable déformés et défigurés, c'est la mort brusque : plus lente, c'est la mort par asphyxie. Il faut retenir la possibilité de la mort brusque, pour no pas faire retomber la responsabilité sur le chirurgien. A ce sujet, Rose relate cinq observations intéressantes. Deux fois les malades étaient endormis et l'opération allait commencer, deux autres malades succombaient encore avant rintorvention chirurgicale. Enfin le cinquième cas concerne une femme de vingt-quatre ans qui portait depuis sa jeunesse un goitre total, plus volumineux cependant à droite qu'à gauche. Le cou mesurait 33 centimètres de circonférence seulement. La respiration était pénible, la voix rauque, il y avait un peu d'exophtalmie et de fortes palpitations. Rose fit l'extirpation totale sous le chloroforme. L'incision avait la forme d'un U. L'hémorragie fut insignifiante. La dissection dénuda le larynx et la trachée. Déjà le goitre était presque en totalité énucléé et ne tenait plus que par l'artère thyroïdienne inférieure droite. A ce moment la malade s'éveille et vomit; on lui tourne la tête à gauche, sans doute pour que les vomissements ne s'écoulent pas dans la plaie. Brusquement la respiration s'arrête et le cœur cesse de battre. La trachéotomie et la respiration artificielle, qui est faite pendant deux heures, restent inutiles. Rose trouva, à l'autopsie, du ramollissement de la trachée, de l'emphysème et de la dégénérescence du cœur.

Albert d'Insbrûck avait fait l'extirpation totale d'un goitre atteignant le volume des deux poings, à une jeune fille de dixhuit ans; le lendemain pendant qu'on soulevait la malade pour la faire boire, elle mourut subitement.

Je sais bien que les chirurgiens en question admettent une autre explication de la mort brusque que celle que nous avons mise en relief, et que pour eux c'est l'aplatissement brusque de la trachée au cours des déplacements imprimés à la tête qui

amène la terminaison fatale. Mais si nous faisons trêve de discussions pathogéniques. un fait se dégage des observations cliniques, c'est la possibilité de la mort ra])ide. imprévue chez les goitreux, aussi bien cliez les goitreux qui sont déjà opérés, que chez ceux qui attendent d'être débarrassés de leurs néoplasies. Et il n'est pas de chirurgien (pii n'ait vu des malades de cette catégorie, désignés et prépan'vs pour le lendemain en vue d'une intervention intra-thyroïdienn(\ succomber brusquement dans la nuit qui i)récédait le jour fixé.

C'est donc dire (jue la chirurgie intra-thyroïdienne peut exposer à des mécomptes, qu'elle amène parfois des désastres. impossil)les à prc'voir. C'est pour cela qu<' la responsabilité médicale doit avant tout être dégagée, les catastrophes étant de toutes h^s catégories de goitres, gros ou petits, solides ou liquides.

Cependant s'il est impossible d'attribuer au chirurgien les

causes d'un revers, en raison même de la gravité de l'acte

opératoire, lorsqu'il a pratiqué une thyroïdectomie partielle

ou totale, ou même une énueléation, il nous semble qu'il n'en

sera plus de même à l'avenir, puisque de semblables interven-

ventions ne sont phis les siuiles à être opposées aux goitres, et

que des méthodes curatives plus simples sont nées. On serait,

semble-t-il. en droit d'exiger du chirurgien qu'il aille du

simple au composé dans l'application des procédés thérapcMi-

tiques, et que. entre deux interventions d'égale valeur, mais

de difliculté et de gravité inégales, il sache choisir, et connaisse

pour cela les éléments d'appréciation nécessaires. Si la mort

brusque ou la mort lent(^ sont encore possibles, ce qui n'est

pas absolument démontré, après h^s méthodes simples sur

les(|uelles nous allons insister, il faut convenir qu'elles doivent

être infiniment plus rares qu'après les thyroïdectomies ou les

énucléations. C'est ce qu'aura pour but d'expliquer le parallèle

suivant que nous allons faire entre l'exothyropexie et la mise à

l'air des goitres, avec les interventions intra-thyroîdiennes.

Le corps thyroïde jouit de la propriété spéciale, de diminuer de volume après des manœuvres qui pointent sur son tissu ou son entourage. C'est cette propriété que j'ai utilisée dans le traitement des goitres parenchymateux pour les faire rétrocéder en les exposant simplement à l'air ou en les luxant à Textérieur. Pour amener Tatrophie d'une simple catégorie d'entre eux il n'est même pas nécessaire de les entamer. Le retrait d'un goitre peut donc être réalisé sans faire saigner le corps thyroïde.

Le parallèle de cette méthode et des opérations qui énucléent les goitres en les excisant doit se faire^ soit à propos des goitres diffus, soit relativement aux goitres à noyaux.

Voyons d'abord : 1" les goitres diffus.

Le traitement d'une maladie doit autant que possible être basé sur son anatomie et sa physiologie.

Or le goitre n'est pas une tumeur maligne, et le tissu du corps thyroïde est utile et remplit certaines fonctions dont quelques-unes sont des plus précieuses.

La première de ces deux dernières n'autorise donc pas une extirpation faite aussi rapidement que cela est indiqué dans le cancer par exemple.

La seconde exige que l'on ne sacrifie, si sacrifice est nécessaire, que le minimum d'un organe aussi important.

Or, la thyroîdectomie partielle peut enlever des portions thyroïdiennes saines et d'autres qui pourraient parfaitement se transformer et rétrocéder.

Elle est incapable de faire le triage de ce qui est sain, utile, et de ce qui doit être définitivement sacrifié.

Sans doute, elle a des succès à son actif; mais elle n'est pas aussi rationnelle que l'exothyropexie.

Celle-ci met en jeu une propriété qui est tout à fait spéciale au corps thyroïde, celle de s'atrophier. L'atrophie, la résorption

s'opèrent aux dépriis des portions goitreuses, du moins de beaucoup d'entre elles, car (|uelques-unes résistent; mais C(^llesci se transforment et m ù rissent ; elles évoluent vers les kystes. Ce n'est donc qu'après 1 exothyropexie qu':»ura été séparée dans le corps thyroïde Y ivraie du bon (/rain et c'est seulement après elle que l'énucléation. la thyroïdectoniie partielle pourra venir enlever les masses réfractaires à la rétrocession. Ces portions restantes peuvent être très volumineuses, elles peuvent aussi se résumer en un ou deux noyaux. P^nfin, elles peuvent être nulles; cela dépend de la variété anatoniique et constitutionnelle de la tumeur goitreuse, cela dép(*nd aussi de l'âge du goitre et de Tàge des goitreux. La complexité des cas devient grande par le mélange et la combinaison de ces trois éléments.

En tout cas, une énucléation secondain* ou une thvroîdec tomie secondaire à Texothyropexie, je devrais dire plutôt une excision secondaire est moins grave que lorsqu'elle est primitive et faite d'emblée sur une masse goitreuse, fraîche et vascularisée.

En supposant la possibilité après ces opérations secondain\«î. et pour l'exothyropexie (»lle-méme, des mêmes accident qui peuvent se rencontrer dans les opérations primitives, les hémorragies d'une part et les infections de l'autre, le danger est nul parce que tout se passe au dehors, loin des loges du cou : h» sang coulera et causera une hémorragie (»xterne dont on ne meurt pas, mais il ne s'inliltrera pas dans les interstices des tissus et des organes on provoquant souvent la mort. Quant aux produits de l'infection, ils sont sans danger: le drainage est en effet réalisé a son maximum par l'exposition du corps thvroïde à Textérieui*.

Enfin, il ne faut pas oublier que l'exothyropexie se passe souvent d'opérations complémentaires (*t qu'un gros goitre peut gntce à elle se résorber sans laisser de trace ni de saillie extérieure.

L'exothyropexie ne peut encourir qu'un seul reproche, celui d'être une méthode thérapeutique lente. Les pertin^bations

apportées par elle dans le régime vasculaire nutritif du corps thyroïde par la stase et la thrombose veineuse suivie de stase artérielle, et dans le régime vasculaire fonctionnel par le renversement delà pression lymphatique et l'écoulement à Textérieur de leur contenu qui emporte en même temps les sécrétions des vésicules thyroïdiennes, mettent un certain temps, cinq semaines au moins dans leur œuvre. Mais ellene fait courir aucun risque au malade, si Ton a soin de ne pas blesser les veines thyroïdiennes et de ne pas trop s'approcher des cornes et du bord inférieur.

Quelquefois les modifications vasculaires sanguines sont telles après cette luxation au dehors, que le corps thyroïde se sphacèle soit sur toute sa surface, soit aussi dans sa profondeur, mais le plus souvent, a})rès la thrombose veineuse, les bourgeons charnus viennent le recouvrir.

Sans doute, il est des goitres qui ne rétrocèdent pas ; tels les goitres crétacés, les goitres gélatineux, quelques goitres vieux et des vieux sujets.

Mais si Texothyropexic» ne réalise pas pour toutes les variétés de goitres diffus son action si curieuse de l'atrophie», son action vitale, elle peut en revanche pour toutes, à Toccasion l^ur être appliquée : c'est lorsque ces goitres deviennent /)/oa?rjccifits, compriment la trachée et provoquent l'asphyxie ; en les attirant à l'extérieur, par-dessus et au-devant du sternum, l'exothyropexie les rend inoffensifs et réalise ainsi pour eux une autre action, facile à comprendre, son action méra/iif/ne, sans préjudice d'ailleurs pour l'action vitale de l'atrophie.

Étant beaucoup plus simple et plus inoffensive que la thyroïdectomie, elle s'adresse à toute une catégorie de malades, que Ton redoutait jusqu'ici de toucher : aux goitreux âgés, à des cachectiques my xœdémateux dont l'amélioration générale a été évidente et aux grosses hypertrophies thyroïdiennes que le bistouri n'a pas osé entamer.

Kst-il besoin d'ajouter que le myxœdènie n'est pas à craindre puis(jue l'exothyropexie conserve une certaine quantité de tissu

thyroïdien? Rt même après elle, des malades candidats au myxœdème s'amélionMit et quelquefois se transforment.

2® Dans les goitres à noyau, Texothyropexie est mise en parallèle avec TcMiucléation intra-glandulaire do Socin.

Elle doit en être U' premier temps, dès que la 'surface goitreuse est quelque peu vascularisée.

Deux ou trois jours après, Ténucléation se fait facilement et sans anestliésie ; il n'y a d'ailleurs aucune douleur, le corps thyroïde étant insensible; la poche contc^nant le noyau est tamponnée puis suturée.

Dans ces cas, Texothyropexie ramènera au volume normal le corps thyroïde porteur de noyaux énucléables : car à cùté de ces hypertrophies nucléaires, il est de règle de constater une véritable hypertrophie diffuse satellite. De la sorte et avec un peu plus de temps, mais aussi avec une grande sécurité, soit au point de vue des hémorragies qui seraient extérieures si elles se produisaient ou de rinf(»ction qui déverserait facilement ses produits, hypertrophi(» à noyaux et hyp(M trophie diffuse de voisinage arriveront facilement à la guérison.

Mais il est possible parfois d'obtenir, et j'en ai obtenu, l'atrophie et la guérison des goitres à l'aide d'un moyen plus simple encore que Texothyropexie ; il est le premi<T temps de cette opération et consiste à inciser seulement les parties molles (|ui recouvrent le corps thyroïde hyperti'ophié.

Ce sont les malades jeunes, et porteurs de goitres étalés latéralement qui doivent être traités par l'incision du cou sur la ligne médiane, et la libération de la capsule thyroïdienne du tissu cellulaire ambiant : on peut se contenter de l'incision pré ou périthyroïdienne qui aboutit à l'atrophie thyroïdic^nne. lorsqu'il n'y a pas de phénomènes de compression trachéale (^t que le goitre n'est pas rétro-sternal. L'action vitale de la mise à l'air du goitre sera recherchée indépendamment de l'action mécanique de l'exothyropexie. Et les succès seront d'autant plus beaux que l'on opérera des goitres plus volumineux chez de jeunes sujets.

Ces faits montreut combien l'on a dû pratiquer de thyroîdectomies partielles et d'énucléations qui étaient loin d'être nécessaires et qui auraient dû être remplacées par des opérations incomparablement plus simples.

Les goitres qui compriment la trachée et causent l'asphyxie progressive doivent être traités, après usage des médicaments classiques, par Texothyropexie; les goitres plaqués contre la trachée et adhérents à elle, ceux qui occasionnent la mort rapide sont justiciables de la simple mise à Tair par l'incision des parties molles qui les recouvrent.

OBSERVATION 1 Gofirc charnu di/fus. — Gêne respiratoire, — Simple miae à Vair,

Q..., François, dix-sept ans, de Revantin-sur- Vienne, entre à l'Hôtel-Dieu en août 1893.

Pas d'antécédents morbides connus. Il était porteur d'un gros goitre oharim diffus avec hypertrophie des trois lobes.

L'affection avait débuté trois ans auparavant et le cou avait grossi progressivement sans poussées inflammatoires intercurrentes, avec accroissement parallèle des troubles fonctionnels.

Depuis plusieurs mois, le malade se plaignait d'une gène respiratoire considérable et croissante. Il était essouflé dès qu'il se livrait ii un travail quelconque, ne pouvait monter les escaliers, ni se livrer a aucun effort. Il lui était devenu impossible de boutonner sa chemise.

L'examen à 1 entrée n'a pas été méthodiquement fait et aucune mensuration n'a été inscrite.

Cependant^ à ce moment, l'hypertrophie énorme du corps thyroïde donne au cou du malade Taspect d'un cou de batracien.

Pas de prolongement rétro-sternal.

Pas d'adhérences de la peau avec les parties sous-jacentes.

Pas de renseignements au sujet des situations respectives des jugulaires et du paquet vasculo-nerveux du cou.

L\Hat du malade n'est pas satisfaisant.

Le 49 août 1893, H. Jaboulay pratiqua une incision cruciale intéressant toutes les parties molles jusqu'à la loge thyroïdienne sans décorticalion de la capsule et sans essai de luxation du goitre, c'est la mise à l'air de parti pris.

Après l'opération, l'état du malade s'améliore rapidement et les suites sont des plus simples.

Le 17 mars 1894, la circonférence du cou est encore de 43 cent. 1/4, mais le goitre à ce moment paraît avoir diminué des deux tiers.

Le 18 octobre 1894, rét<il général du malade est excellent : il peut se livrer aux occupations qui lui étaient interdites auparavant, il peut monter les escaliers et boutonner sa chemise.

A celte date, quelques portions du corps thyroïde sont encore hypertrophiées, mais elles ne gênent pas du tout le sujet.

La circonférence du cou n'a pas été prise.

Aa 8 mars, l'état général du malade est absolument bon.

Goitre charnu, — Exothyropexie,

M... P., Agé de dix-huit ans, entrait le 8 décembre à l'Hôtel-Dieu, salle Saint-Philippe.

Sans antécédents morbides intéressants, ce jeune homme présentait un énorme goitre bilobé dont il demandait ii être débarrassé par une opération.

L'affection avait débuté quatre ans auparavant par une augmentation progi'essive du volume du cou, qui s'était poursuivie depuis insensiblement, sans à-coup ni poussées inflammatoires et sans déterminer de troubles fonctionnels graves. Pourtant, depuis quelques mois, le malade se plaignait d'une dyspnée d'eflbrt, qui allait en 8*accentuant de plus en plus; c'est même pour cette raison qu'il réclamait une intervention.

Lors de l'examen à l'entrée, on constate : que la forme générale du eoa est celle d*an tronc de o6ne à base inférieure très élargie. Il y a hypertrophie des lobes latéraux du corps thyroïde, qui sont reprétentés par deux masses piriformes de 9 à 10 centimètres de hauteur,

(Je consislancc homogène et résistante, sans apparence de noyaux indurés ni de points kystiques, sans augmentation notable du lobe médian.

II ne semble pas qu'il y ait de prolongement rétro-sternal.La peau est lisse. Pas d'adhérences au-dessus de la tumeur, qu'on déplace de même facilement sur les plans profonds, mais qui suit par contre tous les mouvements du larynx. Soulèvement rythmique isochrone aux battements du cou^ sans expansion variable.

Les jugulaires externes sont déjclées en dehors, peu dilatées; la jugulaire antérieure se dessine nettement, de même que les anastomoses volumineuses qui la relient à la jugulaire externe. Le paquet vasculo-nerveux du cou est enfoui derrière les deux masses hypertrophiées et leur communique ses battements.

Les yeux sont un peu brillants, sans exophtalmie; il n'y a ni palpitation, ni tachycardie, ni tremblements; voix goitreuse. Pas de myxœdème. Aucune modification de caractère, facultés de conception intactes; un peu de boulTissure de la face avec anémie assez marquée. Rien dans les urines. L^élat général est d'ailleurs bon.

La mensuration do la circonférence cervicale, effectuée au niveau de la proéminence et du point le plus saillant de la tumeur eu avant (3 centimètres au-dessus de la fourchette sternale), donne 42 centimètres.

Le 7 décembre, le malade endormi à Téther, M. Jaboulay pratique dans la région sous-hyoïdienne une incision longitudinale médiane de 6 à 8 centimètres, intéressant toutes les parties molles jusqu'à la loge thyroïdienne; il arrive ainsi sur un goitre charnu sillonné de grosses veines dont le réseau recouvre la face antérieure. Pas do lobes plongeants, seulement deux masses latérales. Après incision etdécortication de la capsule, la luxation au dehors do la tumeur est tentée; mais soit du fait de la présence d'un anneau thyroïdien rétro trachéal, dès que le lobe droit a franchi les lèvres de l'incision, un accès de suffocation se produit immédiatement; la luxation de l'autre lobe ne faisant qu'aggraver ces accidents, on se contente d'isoler au doigt la tumeur des tissus voisins, on la fait rentrer à sa place primitive, et la plaie est laissée béante sous le pansement. Toute dyspnée cesse.

Les suites ont été des plus simples comme l'avait été l'intervention elle-même;* aucune hémorragie pendant ou après; au bout de quarante-huit heures, quelques pinces laissées à demeure sont enlevées

et le pansement, imbibé d'une quantité assez notable de sérosité exsudée, est change. Aucune réaction fébrile; la res[)iralion s'effectue très rapidement.

Les jours suivants, le malade accuse quekiues sensations de tiraillement au niveau do la [)laie, mais il nV'sprouve plus aucune gène fonctionnelle.

Le 18 décembre, par conséquent onze jours après Topération, le tour du cou, mesuré (rai)rcs les mêmes points de repère que lors du premier examen, n'est plus (jue de 38 centimètres, il y a donc déjà une diminution de 4 cenlimèlres.

Le 10 janvier, la mensuration donne 3H centimètres, enfin le 22, on ne trouve plus (pie 33 centimèlres.

Le malade, présenté ce jour-la à la Société des sciences médicales, se déclare enchanté du résultat obtenu; la plaie de l'incision est presque complètement cicatrisée, les contours disgracieux du cou se sont tellement niodifiés, qu'on ne remarque ce qui reste de la difformité que lorsque le col de la chemise est largement ouvert. Et surtout ce qu'il apprécie, c'est le retour du timbre normal de la voix et la possibilité pour lui de marcher rapidement et même de courir, ce qu'il n'était plus en état de faire depuis un an, sans être arrêté de suite par des palpitations et une suffocation intolérable.

OBSKHVATION 3

lixothijropexie pour* qollre su/J'ocanf.

B. .. Jos., culli\atcur, (juinze ans, est né à Saint-Micliel-dcs Déserts, canton de (]hand)éry, village 'dont les habitants, ])articnlierement du sexe féminin, sont fré(|uemmcnt poileuis de goitres plus ou moins volumincMix.

Son père et sa mère sont tous deux goitreux et des cinq frères, Tainé, âgé de vingt et un ans, serait également porteur d'un goitre.

Vers l'âge de dix à onze ans, le cou augmenta de volume. Apparition sur la ligne médiane d'une petite tumeur de la grosseur d'une noix. Celte tumeur aurait rétrocédé légèrement pendant un certain temps sous Tinfluence d'un traitement interne.

Un an plus lard apparaissaient deux noyaux latéraux, celui de gauche acquérant plus rapidement, au dire du malade, un volume notable.

Il y a deux ans environ, le malade éprouva les premiers symptômes de compression de la trachée, dyspnée, cornage, phénomènes peu accusés au début, mais qui, peu à peu, se sont accentués jusqu*au degré observé à l'entrée du malade. Des palpitations de cœur se sont montrées depuis un an; légères au repos, elles devenaient intenses sous rinflucnce de la montée et des efforts, ajoutant encore aux phénomènes dyspnéiques dus à la compression trachéale.

Depuis quelque temps, le malcide présente du tremblement sans qu'il puisse fixer la date de son apparition.

A rentrée, ces signes fonctionnels sont très accusés : dyspnée assez vive accompagnée de cornage, sans tirage bien marqué. La voix est goitreuse. On ne constate pas de gène notable de la déglutition. ' La face est pâle, les lèvres légèrement cyanosées.

Au cou, on trouve une tumeur assez volumineuse, de forme un peu irrégulière liée aux mouvements du larynx. Dans cette tumeur on délimite deux noyaux principaux; Tunà gauche, plus saillant, présente une consistance molle, laulre à droite, plus ferme, se continue en bas, par un prolongement dur qui empiète sur la ligne médiane et plonge en arrière du sternum.

Le tour du cou mesure 37 centimètres au point culminant de la tumeur.

On ne constate pas de gonflement notable des veines du cou, les artères ont des battements exagérés.

Les battements du cou sont violents, irréguliers, avec des intermittences fréquentes. Le cœur est gros, la pointe l)at dans le cinquième espace intercostal à 2 centimètres de la ligne mamelonnaire. Tachycardie, pas de bruits anormaux.

On ne trouve pas d'exophtalmie, pas de signes de de Gracfe.

Pas d'œdème des jambes, pas d'albuminurie.

L'intelligence présente un développement moyen, mais le développement physique est certainement en retard. Signes légers de rachitisme.

En somme, on se trouvait en présence d'un goîlre plongeant derrière le sternum et déterminant des accidents de suffocation par compression de la trachée.

Le Ireniblemcnt, ks palpitations, la lachycanlie, l'arythmie pouvaient faire songer a une maladie de Basedow, mais les antécédents héréditaires du malade, l'endémicitédu goîlre dans son pays, l'absence d'exophtalmie, l'absence du signedede (iraefe font plutôt croire à un goitre ordinaire ayant revêtu les caractères du syndrome exophtalmique.

Quoi qu'il en soit, se basani surtout sur les troubles tlyspnéiques, M. Jaboulay résolut (rintervenir et de pratiquer une exothyropexie dans le double l)ut de parer aux accidents immédiats de compression cl d'amener ultérieuioment Tatrophie de la tumeur.

L'opération fut pralic|uée le 20 octobre \H\)ï. La dyspnée, l'état du cœur décidèrent M. Jal)oulay à n'avoir recours qu'a l'anesthésie loealo au moyen de pulvérisation do chlorure d'éthyle.

Après incision de la peau et des parties superficielles s'élendanl du cartilage cricoide Ix la fourchette du sternum, on découvre le corps thyroïde. La capsule ouverte, on la détache de la masse glandulaire avec la pulpe des doigts et enfin on luxe le goître à l'extérieur.

Le temps de l'opération est rendu difficile par la résistance qu'offre à la luxation la partie plongeante du goitre et par les phénomènes asphyxiques résultant des tiraillements produits sur la trachée et peut-èlre sur les récurrents.

La luxation ellbctuée, on se trouve en présence d'un goître charnu de volume moyen (|ue l'on peut évaluer à la grosseur d'un poing.

Le goître affecte une forme triangulairtî a base supérieure. L'angle inférieur situé un peu a droite et sur la ligne médiane, notablement allongé, constituant la [)()rli()n plongeant derrière le sternuu).

La perte de sang pendant l'opération a été ii peu près nulle.

On pratique aussitôt sur la tumeur un pansement occlusif à la gaze io<loformée.

Dès la (in de l'opération la dyspnée a diminué sensiblement, mais pour faire place à une tendance syncopale menaeante, [)Aleur extrême de la peau et des mu(pieuses, obnubilalion du malade, faiblesse extrême du cœur et du pouls ilont l'arythmie et les intermittences persistaient encore.

La position déclive de la tête, les excitations diverses répétées, les injections sous-cutanées d'éther ont permis de soutenir le malade jusqu'au soir vers cinq heures où ces accidents syncopaux cédèrent définitivement.

Les suites opératoires furent des plus simples. La température s'éleva progressivement après l'opération pour atteindre le matin du troisième jour 39^5, chiffre qu'elle n'a pas dépassé. La courbe thermométrique est restée quatre jours au-dessus de 39**, cinq jours entre 38*» et 39*, pour redescendre enfin à la normale vers le huitième jour. Elle a présenté de temps en temps et à intervalles assez éloignés des élévations sensiijles (38*'o, 38,6), mais de peu de durée, probablement en rapport avec des phénomènes de résorption des tissus thyroïdiens, car il n'y a jamais eu de suppuration.

Pendant plusieurs jours après Texothyropexie la voix resta faible, goitreuse mais la dyspnée cédait rapidement, le cornage avait totalement disparu.

Du côté de la tumeur, pas de diminution notable de volume pendant les huit premiers jours, mais on observe très nettement la thrombose des grosses veines superficielles du goitre.

Peu à peu, toute la surface se recouvre de bourgeons charnus donnant au goitre un aspect mamelonné, semblable à de la peau d'orange de couleur rose vif.

A la suite elle commence à diminuer progressivement de volume pour aboutir enfin aux seuls reliquats que Ton trouve aujourd'hui, petit bourgeon du volume d'une noix, fixé entre les lèvres de la plaie et dont une partie de faibles dimensions fait encore hernie à son niveau. Les vestiges de la tumeur sont adhérents à la peau et au larynx dont ils suivent les mouvements dans la déglutition. Le tour du cou, de 37 centimètres, s'est réduit h 31 centimètres, accusant Tatrophie dont la tumeur a été le siège.

Actuellement la respiration et la voix sont à peu près normale. La face est encore pâle sans cyanose, on n'observe plus de tremblement. Le cœur est encore gros, la pointe bat dans le cinquième espace. On constate des battements épigastriques très nets, probablement dus à l'hypertrophie du cœur droit consécutive aux troubles respiratoires longtemps éprouvés par le malade.

Les ballemenls présentent encore une irrégularité manifeste et quelques intermittences mais ces phénomènes ainsi que la violence des contractions du cœur ne sont nullement comparables à ce qu'ils étaient avant l'intervention.

L'élat général du petit malade est excellent. Deux faits sont à signaler [)articulièrement :

I* L'alrophie à peu piès complète en soixante-dix jours d'un i^oîtro charnu à la suite de l'exothyropexie, atrophie qui a amené la disparition des phénomènes dyspnéiques menaeanis et de troubles larynt^és dus à la com[)ression de la trachée par la tumeur.

2' L'atténuation du svndrome exophtalmifjue présenté par ce malade en relation directe avec l'atrophie du goitre dont il était porteur.

Le 14 mars 1898, M. Jaboulay faisait présenter le malade à la Société des sciences médicales. L'opération avait été pratiquée depuis trois ans et demi.

Depuis ce moment la santé n'a cessé d'être parfaite. Le malade n'a jamais repris d'accès de sufFocation et a seulement un peu de dyspnée à l'occasion îles efforts violents.

Les palpitations ont entièrement dis[)aru. Lecciuir est très régulier, ses battements ne sont pas accélérés et sont de force normale.

Il n'y a plus trace de tremblement. La voix seule est encore un peu rauque. La circonférence du cou ne s'est pas modifiée. Cependant sous la cicatrice opératoire, on sent rouler de petites masses arrondies, ce sont de j>etits kystes développés aux dépens du parenchyme glandulaire atrophié.

De pareilles formations ne sont pas rares. Le résultat de l'intervention reste aussi com[)lcl que possible et d'autant plus satisfaisant qu'il est définitif.