VIII. — Vue d'ensemble sur les greffes vasculaires

Si l'on veut prendre une vue d'ensemble des expériences que nous venons de rapporter, 1l apparaît clairement qu'il faut les juger au double point de vue du résultat fonctionnel et du résultat anatomique des greffes.

Si l'on n'envisage que le résultat fonctionnel, les succès que nous avons obtenus dans chacune des variétés de greffes successivement étudiées nous permettent de conclure formellement à leur possibilité. Qu'il soit artériel ou veineux, auto, homo ou hétéroplastique, fraîchement prélevé ou conservé par le froid, un segment vasculaire implanté sur le trajet d’une artère est capable de maintenir la perméabilité de cette dernière et d'y permettre le cours normal du sang circulant. Les échecs qui consistent surtout en la thrombose du greffon, sont imputables à des fautes de technique. Et celle-ci doit être d'autant plus sévère qu'il s’agit d'une greffe hétéroplastique dans laquelle les coagulations précoces semblent plus difficiles à éviter que dans les greffes homoplastiques et surtout

autopslatiques, qui donnent des succès plus constants. 6 PE

on | | Si l’on se place maintenant au point de vue de l'état anatomique ou mieux histologique du grelfon, on peut distinguer parmi les diverses catégories de greftes celles qui entraînent pour le transplant des modifications structurales plus ou moins importantes et celles qui conservent au segment greffé l'intégrité de sa structure histologique. Dans cette dernière classe se rangent les grefles auto et homoplastiques de vaisseaux frais où l'on ne trouve, aux deux extrémités du greffon qu'une mince cicatrice indiquant le passage au vaisseau porte-grefle. Les transplaniations veineuses biterminales sur le système artériel réalisent des modifications importantes du greffon qui sont, d’ailleurs, une preuve de sa vitalité : il s’épaissit et surtout il s’artérialise par néoformation de fibres musculaires lisses, adaptant ainsi sa structure intime à sa nouvelle fonction. | Les greffes artérielles hétéroplastiques nous ont montré des altérations notables du greffon, altérations dégénératives portant plus particulièrement sur sa tunique interne, et si considérables que pour certains, elles font douter de sa vitalité. Pour les vaisseaux conservés: la chose est sûre : on ne greffe avec ces derniers que le squelette élastique d’un vaisseau, susceptible toutefois d'être envahi par des éléments cellulaires qui, venus de l'organisme porte-greffe, lui assurent en quelque sorte une vitalité d'emprunt suffisante pour lui permettre d’assurer la continuité du vaisseau sur lequel il est implanté. Ces résultats n’ont pas un intérêt purement théorique. Ils laissent entrevoir des applications possibles, mais rares, à la chirurgie humaine. Et surtout, ils justifient les tentatives de transplantation d'organes, du rein en

particulier, par anastomose vasculaire, dont nous aurons à nous occuper plus loin.

IX. — Application des greffes vasculaires à la chirurgie humaine.

La chirurgie des vaisseaux chez l'homme comporte déjà des succès brillants. Le plus souvent, il s’agit de sutures latérales appliquées à la fermeture d’une plaie traumatique ou chirurgicale ou de sutures circulaires après seclion opératoire d'une artère ou résection artérielle dans des cas d'anévrysme ou de tumeurs. Ce sont là des applications chirurgicales d'une question à peu près réglée aujourd'hui au point de vue expérimental tout au moins : celle des sutures vasculaires. Ce serait sortir du cadre que nous nous sommes tracé que d'examiner ici ces cas cliniques. On les trouvera d’ailleurs rapportés et commenlés pour la plupart, soit dans une Revue critique de Lejars, publié dans la Semaine médicale, 1903, soit dans le rapport de Delbet au Congrès de Lisbonne de 1906, soit enfin dans l'intéressant article de Proust du Journal de Chirurgie, 1908.

Nous voulons envisager ici les applications pratiques que l'on peut entrevoir non plus à la simple suture des vaisseaux, mais à la transplantation vasculaire telle que nous l’avons étudiée au point de vue expérimental.

Il est de ces applications qui n’ont qu'un rapport assez lointain avec notre sujet. Nous les citerons d’un mot : la méthode d’autoplastie de l’urètre par transplantation d'un fragment de saphène proposée par Tanton en 1909, les tentatives de Payr pour drainer les ventricules cérébraux dans le cas d'hydrocéphalie au moyen de greffes veineu-

RUE ses, le procédé de Ruotte, drainani l’ascite par la saphène . abouchée dans le péritoine sont des opérations dont les résultats et les indications peuvent prêter à des développements intéressants qui n'ont pas leur place ici.

Il en est autrement de la fistule d'Eck par anastomose porto-cave, dont nous avons déjà parlé au point de vue expérimental et que nous retrouvons dans le domaine chirurgical, comme traitement des ascites dues à l'hypertension porte. Vidal, en 1903, ayant à traiter un homme atteint de cirrhose atrophique du foie avec ascite et hématémèses abondantes, sectionna la veine porte et aboucha son bout inférieur dans la veine cave, après avoir fait à cette dernière une ouverture latérale. Il réalisait aimsi une sorte de fistule d'Eck. L’ascite ne diminua pas et l'auteur lui-même déclare qu'il n'y a pas lieu d’imiter son exemple.

De Martel, au Congrès de chirurgie de 1910, rapporte une opération analogue; sa malade succomba quarantehuit heures après à une anurie qu'il attribue à la forcipressure de la veine cave inférieure au-dessus des rénales. MM. Villard et Tavernier ont proposé et essayé une opération moins grave, pouvant réaliser, dans les cas de cirrhose avec symptômes d'hypertension portale (hémorragies gastro-intestinales, diarrhée, ascite), une voie de dérivation assez large : il s’agit de la suture bout à bout des branches d'origine des systèmes porte et cave, en pratique la veine ovarienne ou la spermatique et la mésentérique inférieure dans la région lombaire gauche (th. de Fabre, Lyon, 1910). Leurs tentatives n’ont Lee été, Jusqu'ici, couronnées de succès.

Pierre Delbet a usé de l’anastomose veino-veineuse

Rp Te pour créer une nouvelle méthode du traitement des varices, en anastomosant le bout périphérique de la saphène avec le bout central de la veine fémorale (1906).

La suture artério-veineuse bout à bout a été appliquée à la méthode de la transfusion directe du sang. On sait que Dolley et Crile ont eu l’idée, pour empêcher toute coagulation au cours de la transfusion, d’anastomoser directement l'artère radiale du donneur et la veine du preneur. Watts a trouvé là l’occasion de pratiquer quatre fois la suture circulaire, mais sans retirer grand bénéfice de la transfusion directe. Quelle que soit d’ailleurs la valeur ou le pouvoir hémolysant de cette dernière, il est vraisemblable que si des occasions de la pratiquer se présentent, on préférera, à l'exemple de Carrel lui-même, l'appareil de Crile, d'un emploi simple et rapide, à l’uti- Hsation des sutures. x :

Des opérations vasculaires que nous avons étudiées au point de vue expérimental, celle qui a donné lieu jusqu'ici au plus grand nombre d'applications cliniques c'est incontestablement le renversement de la circulation et cela surtout dans la gangrène sénile. On sait que, comme traitement de cette affection, San Martin y Satrustegui a proposé et exécuté, dès 1902, l’anastomose artério-veineuse. Essayé par Jaboulay (th. de Lecercle) et par Tuffier d’abord sous la forme d’anastomose latéro-latérale, vraisemblablement insuffisante au point de vue de l'efficacité du renversement circulatoire, elle n’a rien donné. Reprise par Lilienthal, puis par Jaboulay (th. de Charnois) .sous forme d'abouchement termino-terminal, elle ne semble pas avoir donné de plus brillants résultats. Parmi les nombreux cas épars dans la littérature et qui

LP Le

se trouvent pour la plupart réunis dans un travail de Monod et Vanverts (Arch. gén. de Chirurgie, mai 1910), la seule observation que l’on pourräit invoquer comme succès à l'actif de la méthode appartient à Wietinge : deux mois après l’anastomose, le pied restait chaud et coloré, les douleurs n'avaient pas reparu. Mais il faut bien remarquer qu'il s'agissait, dans ce cas, non d'une gangrène confirmée, mais d’une menace de gangrène chez un artério-scléreux. Dans l'immense majorité des cas on a dû recourir rapidement à l’ampulation. Cette dernière intervention après échec d’une tentative de renversement de la circulation dans le membre inférieur a du moins fourni à Hubbard une constatation intéressante. La cuisse amputée, il a vu que la veine fémorale donnait un jet de sang rouge, artériel. Ce fut, hélas ! la seule satisfaction que l'opérateur retira de sa première intervention. Par contre, Quénu, qui a dû récemment amputer la jambe d’un malade chez lequel Krause avait pratiqué, quatre mois auparavant, une anastomose artério-veineuse pour gangrène par endartérite, a pu se rendre compte au cours de l'intervention qu'il n'y avait pas à proprement parler d'inversion de la circulation.

Au dernier Congrès allemand de Chirurgie, la méthode paraît tout à fait en défaveur aux yeux de ceux qui l'ont appliquée. Cœnen, en particulier, estime que l’anastomose entre l'artère et la veine ne permet pas au sang artériel d’irriguer le segment périphérique à travers la veine el ses ramifications. D'ailleurs, les anatomo-pathologistes ne savent-ils pas que bien souvent dans les cas de gangrène sénile le système veineux est lésé en même temps que le système artériel

== Tielze, qui vient de publier deux observations d’anastomose avec mauvais résultats, conclut que l'anatomose s'adressant à des artères malades est à la fois d'exécution difficile et de suites opératoires fâcheuses. On ne sera autorisé, dit-il, à la pratiquer que quand les lésions vasculaires seront minimes. Mais, alors si les lésions artérielles sont minimes, le sujet ne peut-il se passer d’une opération très aléatoire, même dans ses résultats immédiats. Il semble difficile à l'heure actuelle de ne pas partager l'opinion de Quénu, qui, après avoir opposé les résultats des chirurgiens à ceux des expérimentateurs, conclut : « I] n’est pas permis d'établir une assimilation quelconque entre les chiens opérés par Carrel et Guthrie, sur lesquels ces expérimentateurs ont observé l’inversion de la circulation et les malades dont le système artériel plus ou moins oblitéré ne peut servir de voie centripète à la circulation sanguine, de sorte que pas plus pour les” menaces de gangrène que pour les gangrènes confirmées J’anastomose artério-veineuse n’est destinée à jouer un grand rôle thérapeutique, car si, pour être autorisé à agir, il faut « un malade pas trop âgé, non cachectique, un état général assez bon pour qu'il puisse résister au shock opératoire résultant non seulement de l’anastomose, mais de l’amputation qui doit suivre à bref délai, et, d'autre part, des artères pas trop malades, une circulation générale du membre relativement satisfaisante et des parties gangrénées non évidemment infectées » (Monod et Vanverts), nous estimons que, dans ces conditions, on a autant d'intérêt, suivant les cas, à S’abstenir ou à recourir d'emblée au sacrifice nécessaire. »

Lorsque la circulation d’un membre se trouve compro-

mise du fait d’un traumatisme accidentel, alors que les parois vasculaires sont saines et normales, les conditions opéraloires changent évidemment et se rapprochent davantage des conditions expérimentales. Torrance, dans un cas d’écrasement du membre inférieur avec déchirures vasculaires eut l'idée intéressante de tenter, mais sans résultat probant, de rétablir la circulation en anastomosant bout à bout l'extrémité centrale de l'artère tibiale antérieure et l'extrémité périphérique de la saphène interne.

D'ailleurs, cette manière de faire est encore passible, en partie, des mêmes reproches que l’anastomose artério-veineuse pour gangrène. Les veines présentent des aptitudes évolutives suffisantes pour devenir rapidement de bons canaux vecteurs du sang artériel: cela est vrai: les faits expérimentaux le prouvent; mais dans la simple anastomose artério-veineuse réalisant le renversement de la circulation, il est toujours à craindre, comme le pense Ricard, que ce renversement se fasse mal au niveau des capillaires, si tant est que les valvules aient été. réellement forcées.

Mais l’on peut se mettre à l'abri de cette objection tout en utilisant la greffe veineuse, en ayant recours à la grefle biterminale complète, C'est ce qu'a fait Lexer. Après une résection de 8 centimètres de l'artère axillaire, se trouvant dans l'impossibilité de rapprocher les deux bouts, il ex- Urpa un fragment de la saphène, l’orienta dans le sens de l'ouverture des valvules et linterposa aux deux extrémités de l'artère par des sutures circulaires. La circulation se rétablit immédiatement: mais le malade mourut le cinquième jour de délirium trémens.

À l’autopsie, les sutures étaient intactes et la veine parfaitement perméable.

Il peut y avoir dans cet ordre d'idées le principe d'un nouveau traitement des plaies artérielles et des anévrysmes. Dans les cas de grands traumatismes lésant une artère importante dont la ligature peut amener la gangrène et nécessiter l’amputation d’un membre, pourquoi ne pas tenter la conduite proposée par Carrel : résection des bouts de l'artère écrasée, rétablissement immédiat de la circulation par la transplantation biterminale d’un segment de jugulaire, de saphène ou de quelque autre veine ? Il est bien évident que ce traitement serait réservé aux ruptures sous-cutanées, l’asepsie devant être parfaite.

Et pour les anévrysmes, le traitement idéal ne serait-il pas l'extrpation suivie du rétablissement de la continuité de l'artère à l’aide d’un segment de veine ?

Nous sortons évidemment, ici, du domaine des faits pour entrer dans celui des possibilités. Sur ce terrain, l’on peut discuter longtemps. Et si l'on objecte qu'il est assez difficile de trouver dans l’économie une veine facilement enlevable et apte à jouer le rôle de greffon, pourquoi ne pas songer à utiliser les vaisseaux conservés ? Cette tentative n’a jamais été faite chez l’homme à notre connaissance. Par contre, Delbet a eu l'idée d’extirper un anévrysme fémoro-poplité et de rétablir la circulation par la greffe d'un fragment de fémorale prélevé sur une cuisse fraîchement amputée. Mais la greffe fut rendue matériellement impossible par l’état des artères du malade.

Doyen, au Congrès de chirurgie de 1909, présenta un malade opéré par lui le 24 mai 1909 d'un anévrysme artériel poplité. La jambe restant éléphantiasique à la suite

Le pe de cette intervention, la veine poplitée qui avait été extirpée avec le sac fut reconstituée le 10 août 1909 par la veine jugulaire externe du mouton.

On ne trouve pas dans le compte rendu du Congrès de plus amples détails sur cette greffe hétéroplastique, ni sur les résultats qu’elle a donnés.

Cette année même, Pirovana publie, dans la Presse médicale, un cas de greffe artérielle pratiquée dans les circonstances suivantes : l'auteur se trouvant en présence d'un volumineux anévrysme intéressant non seule- -ment la fémorale, mais l’iliaque externe, résèque le sac et réunit les deux tranches de section artérielle au moyen d’un greffon prélevé sur un cadavre mort dix heures auparavant; ce greffon, long de 16 centimètres, comprenait la partie terminale de l’iliaque externe et la partie mitiale de la fémorale profonde. Il fut implanté après lavage au sérum, au moyen de la suture circulaire de Carrel. La circulation se rétablit immédiatement. Mais la plaie devint le siège d'une suppuration abondante et le malade succomba dix-huit Jours après l'opération, à une péritonite . due à la contamination par les produits d'infection de la plaie au travers d'une eschare péritonéale au niveau de la fosse iliaque.

À l’autopsie, les sutures vasculaires n'étaient presque plus visibles; le greffon présentait, à sa partie moyenne, un rétrécissement dû à la ligature d’une collatérale; à partir du point rétréci, l'artère était oblitérée par un thrombus non adhérent.

L'examen histologique montra la parfaite vitalité du greffon, des tuniques et des noyaux cellulaires.

En somme, la greffe vasculaire n’a pas encore fait ses

HS OMHER preuves chez l'homme. Les difficultés, il faut le reconnaître, sont nombreuses : des lissus dilacérés par un traumatisme, des veines sclérosées, des artères athéromateuses sont loin d'être un terrain favorable aux anastomoses et aux transplantations vasculaires.

L'homme, cependant, présente à cet égard, suivant la remarque de Carrel, des conditions meilleures que le chien; les artères sont moins élastiques; le sang moins coagulable: l’asepsie plus facile. Ces considérations théoriques doivent pousser les expérimentateurs à poursuivre leurs recherches sur une question qui est peut-être à la veille d'acquérir droit de cité dans le domaine de la chirurgie pratique, le Jour où, sûr de sa technique et de son asepsie, le chirurgien pourra, par la greffe vasculaire, éviter la ligature d'un gros vaisseau et l’amputation d’un membre. Hé |

En attendant et en se plaçant à un autre point de vue, la transplantation vasculaire a un autre titre à l'attention des chercheurs : elle reste le premier temps et le corollaire indispensable de la transplantation des organes.