I. — Technique des transplantations rénales

La transplantation rénale, par anastomose vasculaire, consiste à prélever un rein avec son pédicule vasculaire et à suturer ce dernier bout à bout avec une artère et une veine convenablement choisies en un point du système circulatoire de l'animal porte-greffe. L'organe qui a été ainsi complètement privé de ses connexions normales pendant une heure ou plus, peut-il ensuite récupérer sa fonction ? L'interruption circulatoire, si elle n’est pas prolongée au delà de certaines limites, ne produit que des altérations peu importantes du parenchyme rénal. C’est du moins ce qui ressort clairement des expériences de Litten sur la ligature temporaire des vaisseaux rénaux. La destruction des plexus nerveux qui cheminent dans la capsule du rein et enlacent son pédicule serait moins inoffensive, au dire de Bindo de Vecchi, Burton Opitz et R. Lucas. Mais, par contre, Floresco, dans une série de recherches très démonstratives, n’a jamais relevé d’altérations notables sur les reins qu'il avait dépouillés de leurs plexus nerveux.

Pour prélever un rein destiné à être transplanté sur le sujet donneur lui-même ou sur un autre de même espèce ou d'espèce différente, on pourra donc sans crainte le libérer de ses connexions capsulaires et pratiquer une dénudation soigneuse de son pédicule vasculaire et urétéral. L'expérience a prouvé la possibilité du rétablissement de la fonction après et malgré ces manœuvres, qui constituent pour l'efficacité des sutures vasculaires un temps préliminaire absolument indispensable.

Ce que nous savons déjà de la technique des greffes vasculaires nous permettra d'être bref sur le manuel opératoire de ces sutures vasculaires qui constituent cependant l'acte essentiel de l'opération.

Dans toutes nos expériences, nous avons employé, pour suturer les vaisseaux, la technique de Carrel : aiguille Kirby n° 16, fil de soie très fin, aiguillées stérilisées toutes prêtes dans la vaseline. Réunion des vaisseaux sectionnés franchement et débarrassés de leur adventice par trois fils d'appui équidistants sur leur circonférence. Suture par surjet continu des bords affrontés par traction sur le fil d'appui. Telles sont, rapidement résumés, les traits essentiels de la méthode. Elle reste la même qu'il s'agisse de suturer les vaisseaux rénaux ou un segment vasculaire isolé.

Il est trois points cependant qui méritent de retenir l'attention dans la technique de la transplantation rénale. Ce sont : 1° la préparation du transplant; 2° le choix des vaisseaux porte-greffes; 3° le traitement de l’uretère transplanté.

1° En ce qui concerne la préparation de l'organe, nous rejetons comme inutile et dangereuse la pratique de la

See perfusion rénale, et nous croyons suffisant de placer des pinces à pression continue sur les vaisseaux rénaux avant leur section, pour isoler le sang intrarénal. La perfusion, qui consiste à laver le rein avant sa transplantation par un courant de sérum de Locke injecté dans les artères et sortant par les veines, est considérée par Carrel comme nécessaire pour éviter la formation de caillots dans le rein transplanté. Cet auteur vante, à ce sujet, la composition du liquide de Locke dans lequel de minimes quantités de sels de chaux et de potassium atténueraient les effets toxiques des sels de sodium purs, d’après les travaux de Loeb, Horsell, Ringer, Cushing, Flexner, etc. Pourtant, les recherches de Bathery, celles de Policard ont montré que de petits fragments de reins plongés dans des solutions salines de concentration ‘ variée présentaient des lésions de leurs cellules épithéliales dès que la concentration des solutions reste .Si peu que ce soit au-dessus ou au-dessous de celle qui leur convient; or, 1l serait bien étonnant que le degré cryoscopique du Locke fût exactement celui qui est approprié aux cellules des reins des sujets d'expérience. MM. Villard et Tavernier ont déjà insisté sur ce raisonnement qui leur a fait rejeter la perfusion rénale. Ils la remplacent, pour empêcher les coagulations intrarénales, par l'application d'une pince à pression continue sur l'artère et la veine rénales; le sang rénal isolé par l’application de ces pinces, reste liquide comme celui de la veine isolée entre deux ligatures dans les expériences classiques de Hewson, Brücke, Glénard.

D'ailleurs, Guthrie a démontré par de nombreuses expériences que la perlusion des reins est non seulement

re inutile, mais dangereuse pour la vitalité de l'organe. Après arrêt momentané de la circulation rénale par des pinces à pression continue placées sur l'aorte, au-dessus et au-dessous des rénales, il injecte avec un fin trocart ia solution saline à expérimenter dans le segment d’aorte isolé jusqu'à teinte jaunâtre du rein. Des expériences comparatives lui ont montré que la seule interruption de la circulation n’amenait aucun trouble des fonctions ultérieures du rein, tandis que tous les animaux dont les deux reins avaient été perfusés mouraient dans un délai très variable, de quelques jours à quelques mois. Les différentes solutions salines usuelles (chlorure de sodium à 9 p. 100, sérum de Locke, de Ringer, etc.) n'ont pas différé dans leur mode d'action. La mort est survenue avec des symptômes rappelant l'urémie. Les différences de durée des survies n'ont pu être expliquées par aucune particularité technique. On ne saurait donc invoquer comme argument péremptoire en faveur de la perfusion le cas heureux de Carrel touchant un chien qui survivait encore un an après la greffe d'un rein transfusé; 1] est possible, disent Villard et Tavernier, que « chez lui, les conditions encore. inconnues qui font survivre à la perfusion certains sujets plus que d’autres se soient trouvées favorables au maximum, et qu'il ne s'agisse chez lui que d'une survie plus prolongée que celle des animaux de Guthrie ».

La perfusion n’a donc été pratiquée dans aucune des expériences que nous rapportons. Le rein enlevé après placement de pinces à pression continue sur ses vaisseaux a simplement été placé dans une compresse imbibée de sérum artificiel, en attendant le moment de la

es Nes grefte. L'interruption circulatoire a pu être portée à une heure et demie, ce qui est le plus long temps signalé, sans qu'il s'en soit suivi aucune lésion de nécrose. Les extrémités vasculaires ont été toujours imbibées de sérum immédiatement avant les sutures. Celles-ci achevées, au moment du rétablissement de la circulation, le rein qui était devenu mou, froid et ridé, devient immédiatement chaud et tendu, et reprend instantanément sa coloration rosée.

2° La difficulté du traitement de l’uretère est sans conteste une des principales causes des insuccès dans les greffes rénales. Aboucher ce conduit à la peau chez l'animal où il est impossible de le protéger par un pansement vraiment propre, c'est le vouer fatalement à l'infection ascendante. Il faut donc l’aboucher dans la vessie, ou dans un segment d’uretère. En agissant ainsi, on évite l'infection, mais on reste exposé à des rétrécissements ultérieurs aboutissant à des hydronéphroses. Chez le chien, dont la vessie est épaisse, le meilleur procédé parait être l'implantation directe de l’uretère dans la vessie avec fixation momentanée de son extrémité à la muqueuse vésicale, en un point légèrement distant de l'orifice par lequel 1l pénètre dans cet organe, et rétrécissement de cet orifice par un enfouissement séro-séreux au moyen de fils n'intéressant pas l’uretère.

3° Enfin, cette obligation de l’abouchement de l’uretère dans la vessie impose au rein une situation qui en soit proche et restreint d’autant le choix des vaisseaux porle-grejjes. La transplantation cervicale sur la carotide primitive et la jugulaire externe, qui offre pourtant de grandes facihtés pour la suture vasculaire, est par là

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même rejetée si l’on veut éviter l'infection ascendante résultant de l’abouchement de l'uretère à la peau.

Le choix des artères est limité entre la fémorale, l’iliaque externe, la splénique, la rénale et l'aorte. La greffe sur la fémorale laisse un rein très exposé sous la peau de laine : il est facilement mobilisé dans les mouvemenis de la cuisse et les anastomoses vasculaires ainsi tiraillées peuvent finir par céder, comme cela s’est produit dans une de nos observations. Les iliaques externes sont d'un calibre bien supérieur à celui des rénales, d'où résulte une hypertension formidable pour l'organe greffé. Dans une des expériences que nous rapportons, le rein tendu à se rompre, saignait de toute part, par les vaisseaux rompus de sa capsule adipeuse, par ceux du hile, par une petite plaie faite à la suture de l'organe; l'hémostase, dans ces conditions, est très difficile, et son imperfection dans le cas auquel nous faisons allusion fut très probablement la cause du résultat secondaire fàcheux. Enfin, une pareille hypertension, outre les difficultés techniques qu'elle entraîne, risque fort d'être nuisible pour le parenchyme rénal.

MM. Villard et Tavernier ont préconisé comme vaisseaux de choix pour recevoir les greffes rénales les vaisseaux spléniques; d'un accès très facile, il ont généralement un calibre à peu près approprié à la rénale. Mais ils sont parfois d’un calibre inférieur, ce qui rend l'anastomose très difficile et expose à une irrigation sanguine insuffisante. En outre, l'artère donne naissance à de petites collatérales que l’on rompt sans les voir pendant la dénudation et qui donnent des hémorragies ou des hé-

matomes sous l’adventice fort gênants, comme nous 1 PE

230872 l'avons constaté à deux reprises. Enfin, nous avons observé une fois le sphacèle du pôle inférieur de la rate à la suite d’une greffe sur les vaisseaux spléniques.

Les vaisseaux rénaux sont évidemment les mieux appropriés physiologiquement à la greffe; on objecte surtout à leur utilisation les difficultés techniques de l’anastomose. Unger déclare même impossible cette implantation in situ du rein. Cet avis est certainement exagéré. Nous décrirons une expérience dans laquelle elle put être réalisée sans trop de difficulté. Il est vrai que les vaisseaux rénaux sont courts, très profondément et surtout très haut situés dans l'abdomen, de sorte que l'on est gêné sérieusement par le rebord costal inférieur et par l'épaisseur même du rein qui recouvre les vaisseaux à suturer et empêche la manœuvre de l'aiguille. Pour obvier dans la plus grande mesure possible à ces inconvénients, nous recommandons la laparotomie transversale gauche, parallèle au rebord costal qui donne un jour très suffisant sur la région et ne présente pas, au moment de la suture de la paroi les difficultés très réelles de la laparotomie transversale totale. De plus, en choisissant le côté gauche, on évite le foie très gênant à droite; et les vaisseaux rénaux sont, de ce côté, plus accessibles, le rein gauche étant, chez le chien, moins haut situé que le droit. En tenant compte de ces détails, l'implantation. du rein in situ reste difficile, mais possible. Les avantages qu'elle présente méritent de retenir l'attention des expérimentateurs.

Quant à la transplantation en masse des deux reins avec un segment d'aorte et de veine cave intercalé sur les mêmes vaisseaux de l'hôte, c’est évidemment la mé-

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thode par laquelle on se rapproche le plus des conditions circulatoires physiologiques; mais l'opération est très choquante, très longue par la multiplicité des sutures à réaliser. Elle expose, en outre, aux éventrations consécutives aux laparotomies transversales. Quant aux para- plégies par action de l'interruption circulatoire sur la moelle, nous n'en avons pas observé d'exemple chez les ‘animaux ainsi opérés.