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— 101 — | ne furent pas plus heureuses: la greffe autoplastique du rein, qu'elle soit pratiquée à la région inguinale ou au cou, se termine toujours, entre les mains de ces auteurs, par la gangrène de l'organe.

En 1905, Carrel et Guthrie ayant réussi à implanter, sur la carotide et la jugulaire d'un chien l’un de ses propres reins, éthérisent à nouveau l'animal le troisième jour après l'opération pour étudier l'urine du rein transplanté comparativement avec celle du rein normal. Ils observent que la sécrétion de l'urine par le premier est 4 à 5 fois plus rapide que la sécrétion par le second. Pratiquant une injection de sérum artificiel dans la veine fémorale, ils ne nolent pas de changement appréciable dans la rapidité de sécrétion du rein normal: mais la sécrétion du rein transplanté augmente très nettement sous cette influence. L'urine du rein normal est de couleur brune, de réaction neutre, et contient des traces de chlorures, des sulfates, des pigments, de l’urée (3 g. 10 p. 100 cc.), pas d’albumine, ni de sucre. Celle du rein transplanté est de couleur jaune clair, de réaction neutre et contient des traces de sulfates, des chlorures, de l’albumine, de l’urée (0 gr. 49 p-. 100 cc.), pas de pigments, ni de sucre. Les auteurs font remarquer avec raison que, pour apprécier la valeur exacte de l’urée, il faut tenir compte du fait que la sécrélion du rein transplanté est de 4 à 5 fois plus considérable que celle du rein normal.

En 1907, Stich publie les résultats de ses recherches à la clinique de Garré. L'implantation cervicale avec abouchement de l’uretère à la peau ne lui a donné que des succès très éphémères, l'organe transplanté n'ayant jamais échappé à l'infection ascendante. Aussi l’auteur a-t-1l pra-

liqué l'opération suivante : implantation du rein gauche d'un chien sur les vaisseaux iliaques du même côté avec abouchement de l’uretère dans la vessie, l’autre rein étant laissé en place. Un chien ainsi opéré survécut trois semaines: l'urine, hématique les premiers jours, redevint bientôt normale. L'animal étant mort de « péritonite chronique » (?), l'autopsie montra les anastomoses perméables: l'organe transplanté était macro et microscopiquement sain. |

Zaaijer transplante, en 1908, sur les vaisseaux iliaques d'un chien, un des propres reins de l'animal avec implantation vésicale de l’uretère; le chien survit après ablation de l’autre rein. Mais l’auteur n'indique pas la durée de cette survie.

Carrel, en 1909, après néphrectomie double chez le chien, regrefle un des reins in situ; sur six cas, 1l y a une survie qui se prolongeait encore un an après l'opération, ei l’auteur, rapportant ce résultat à la Société de biologie, croit pouvoir formuler les conclusions suivantes : « Au point de vue chirurgical, la technique des transplantalions d'organes est actuellement assez parfaite pour donner des résultats durables. Au point de vue biologique, la perfusion du rein avec de la solution de Locke, une anémie complète de cinquante minutes et sa séparation du système nerveux central, peuvent ne produire aucune lésion incompatible avec ses fonctions pendant un an au moins. »

Borst et Enderlen, en 1909, publient 8 exemples d'autotransplantation rénale : 2 fois sur les vaisseaux iliaques externes avec 2 morts rapides par infection ou shock, et 6 fois sur les vaisseaux spléniques avec implantation vési-

cale de l’uretère; ces 6 derniers cas ont donné 2 nécroses complètes du rein transplanté, une fois l'atrophie très accentuée de ce rein et 3 succès remarquables confirmés par la survie après ablation de l’autre rein (survie de cent jours dans un cas).

MM. Villard et Tavernier ont présenté l’année dernière, à la Société des sciences médicales de Lyon, un chien porteur d’une autogreffe rénale sur la carotide et la jugulaire. Voici le protocole de cette expérience, exécutée suivant la technique que nous avons décrite :

ExPÉRIENCE XVI

Chienne de taille moyenne.

Le 8 janvier 1910, ablation du rein gauche par laparotomie médiane; ses vaisseaux ne sont coupés qu'après avoir été comprimés par des pinces à pression continue. Le rein est laissé à l’air et à la température du laboratoire pendant la suture de la laparotomie et l’isolement au cou de la carotide primitive et de la jugulaire externe qui sont sectionnées transversalement après hémostase provisoire. L’artère rénale est alors anastomosée au bout central de la carotide et la veine rénale à celui de la jugulaire externe. Aussitôt après l'enlèvement des pinces, le rein devient rouge et turgescent et la circulation se rétablit parfaitement. Le rein est enfoui par réunion des muscles du cou au-devant de lui, et l’uretère abouché à la peau. Il semble un peu coudé en haut par le plan de suture musculaire. Dans cette expérience, l’interruption circulatoire a duré une heure et demie. Les vaisseaux rénaux n'ont été lavés au sérum que vingt minutes après l’ablation, et l’artère était, par mégarde, restée ouverte.

Frisson prolongé à la fin de l'opération,

10 janvier. — L'urine coule abondamment, riche en urée, en phosphates et albumine.

97 janvier. — L’abouchement de l’uretère à la peau n’a pas réussi, et l’urine sort tantôt par un point de la cicatrice, tantôt par un autre. Elle est assez trouble et très albumineuse. L’urine de l’autre rein ne contient pas d’albumine. La chienne a maigri, mais mange beaucoup.

4 mars. — L'animal est dans un état général très satisfaisant. Il existe à la région cervicale une tuméfaction constituée par le rein greffé et une poche urineuse que l’on peut vider par l'expression. On obtient ainsi facilement 22 ce. d’une urine très pâle, sans albumine, dosant seulement 2,8 p. 100 d’urée (analyse de M. Sarvonat).

10 mars. — Tiaparotomie en dehors du grand droit droit. Le rein droit est isolé et ses vaisseaux anastomosés sur les vaisseaux fémoraux à l’aine, l’uretère non sectionné aboutissant toujours à la vessie. Interruption circulatoire de une heure. Le rein paraît avoir subi une hypértrophie compensatrice notable. Après la greffe, il est enfoui au pli de l’aine sous un plan profond au catgut et un surjet superficiel, cutané au fil métallique.

Des hémorragies successives et abondantes se produisent dans les jours qui suivent et l’animal succombe le 17 mars

À l’autopsie :

1° A la racine de la cuisse, on trouve un énorme amas de caillots sanguins qui refoulent le rein et lui sont très adhérents, ainsi qu'aux vaisseaux. Dans les manœuvres de dénudation du pédicule, l’anastomose veineuse est presque complètement rompue et l’artérielle désunie sur un tiers de sa circonférence. Il semble que la suture artérielle n’ait pas lâché avant la mort, car les artères sont libres et le rein congestionné et œdémateux, rouge foncé. Au contraire, la veine rénale est thrombosée et l’on a l’impressiôn que c’est elle qui a saigné. L’uretère est trop tendu et manifestement

PrANCcHE, X

Fr. 13.

Rein de chien greffé dans le cou. (Pièce prélevée après 68 jours de fonctionnement.)

C, carotide; A, son anastomose avec la rénale; Png, pneumogastrique ; B, bassinet; U, uretère dilaté aboutissant à une poche uropurulente PU, ouverte à la peau en P et dans l'épaisseur de laquelle passe la jugulaire superficielle PJ, avant de s'anastomoser avec la veine rénale VR.

coudé. La vessie rétractée ne contient que quelques gouttes d'urine sanglante.

2° Le rein cervical, greffé il y a soixante-huit jours, est entouré d’une capsule très épaisse et très résistante, se laissant séparer sans difficulté de la substance rénale. Décapsulée, la surface est lisse en certains endroits, mais presque partout, elle est mamelonnée, creusée de petites dépressions en capsules irrégulièrement disséminées. Le parenchyme est pâle, même un peu jaunâtre; on y reconnaît des pyra- . mides et une substance corticale de proportions normales.

Le bassinet et l’uretère, long de 5 centimètres environ, sont dilatés; l’uretère, du volume d’un gros porte-plume, ne s'ouvre pas directement à la peau, mais dans une poche uro-purulente grosse comme une grosse noix, entourée d’une gangue de tissu fibreux, extrêmement dur, de plus de 1 centimètre d'épaisseur, et qui-s’ouvre elle-même à la peau du cou. L’abouchement de l’uretère dans la poche est si rétréci qu'un fin stylet n’en trouve pas le pertuis (v. planche X, fig. 13).

La carotide remonte d’abord derrière le pôle inférieur du rein, puis, arrivée à la hauteur du hile, elle se coude à angle droit, abandonnant le pneumogastrique et la veine jugulaire interne, et se dirige vers le hile. À partir de ce coude, elle est incluse dans l’épaisse capsule fibreuse qui entoure le rein. Son anastomose avec la rénale paraît siéger à la partie moyenne de ce segment transversal, marquée seulement par un renflement circonférentiel insignifiant et une adhérence plus forte du tissu fibreux qui l’entoure.

La veine jugulaire superficielle traverse, pour arriver au hile, l’épaisse paroi fibreuse de la cavité uro-purulente; elle ne paraît pourtant pas sténosée ; il est impossible d’y reconnaître le siège de l’anastomose avec la veine rénale; même après ouverture du vaisseau, la paroi interne ne présente aucune trace de la suture.

L'examen histologique d'un fragment du parenchyme rénal, dû à l’obligeance de M. Paviot, montre que l’organe

est lésé sur la presque totalité de la coupe, bien qu'il pré sente des îlots sains, aussi bien sous la capsule que dans la profondeur (v. planche XI, fig. 14).

La capsule présente un épaississement hyalin pauvre en cellules et, dans cette coque hyaline, il est cependant difficile de voir des fibres s’individualiser; cette capsule ne pousse pas de prolongements cunéiformes dans la substance rénale. Celle-ci présente, immédiatement sous la capsule et, pour ainsi dire, dans toute l’épaisseur de la coupe de la surface à la profondeur, une infiltration de petites cellules rondes. En général, il n’y a que ces petites cellules rondes, mais par places aussi une substance hyaline rose, légèrement fibrillée sertit les éléments du rein. Ceux-ci, au milieu de cette infiltration, subissent les modifications suivantes : les tubes contournés perdent leur lumière, bien que leur épithélium granuleux et jaunâtre reste visible ; d’autres tubes à épithélium plus bas et en général coupés en travers, probablement tubes droits, gardent leur lumière. Les glomérules conservent leur bouquet glomérulaire intact, mais leur capsule présente un épaississement hyalin.

Des portions restent saines, aussi bien en surface que dans la profondeur; ce sont comme des îlots ou des taches où les éléments du rein sont intacts, îlots entourés de toute part par la substance rénale infiltrée, comme nous l’avons décrite. Cette infiltration de cellules rondes s’atténue à la périphérie des îlots sains; c’est là, d’ailleurs, qu’on la peut le mieux observer.

ITest difficile de se prononcer d’une façon définitive sur la signification de la lésion. Ce-que l’on peut dire, c’est qu’elle ne se comporte pas comme celle d’une néphrite totale et qu’elle fait plutôt penser à la lésion réalisée par la pyélonéphrite ascendante. On peut affirmer que les portions non infiltrées de la substance rénale n’ont pas le moindre caractère histologique de nécrose, leur épithélium paraît intact, les noyaux sont colorés; enfin les bouquets œlomérulaires, dans les portions infiltrées, sont identiques aux bouquets glomérulaires dans les portions saines. |

Prancae XI

Fic. 14.

Expérience XVI.

Coupe du rein de la figure 13 montrant un ilot de substance rénale bien conservée, avec tubes contournés et glomérules sains, entouré d'une zone où l'infiltration des cellules inflammatoires comprime les tubes,

Les deux cas suivants ont été moins heureux. Nous les rapportons cependant en détail, comme nous l'avons fait d'une manière générale pour toutes nos expériences, quel qu'en ait été le résultat. L'analyse attentive des échecs, autant, sinon plus, que celle des succès, doit être faite pour permettre de dégager progressivement d'une série de détails une technique de plus en plus perfectionnée, capable d'éviter les causes d’insuccès et de conduire à des résultats meilleurs.

ExPértence X VII

Le 19 septembre 1910, laparotomie transversale. Néphrectomie droite. Puis le rein gauche, conservant ses connexions urétérales, est passé à travèrs le mésentère et greffé sur les vaisseaux rénaux droits. L’anastomose est difficile, la veine rénale droite se bifurquant tôt; on utilise une de ses branches seulement qui est de petit calibre. Les vaisseaux n’ont pas été lavés au sérum; il reste dans leur lumière de petits caillots, comme des pointes d’aiguilles. L’interruption circulatoire a été de cinquante minutes. La circulation se rétablit immédiatement d’une façon satisfaisante.

Le chien meurt le troisième jour.

Autopsie : thrombose de l’artère et de la veine. Les caillots de l’artère adhèrent à la ligne de suture. Le rein est gros, dur, congestionné.

Cet échec doit être mis indubitablement sur le compte d'une faute de technique. Les vaisseaux n'avaient pas été lavés au sérum et les petits caïllots qui se trouvaient à leur intérieur constituaient un appel à la thrombose.

ExPrértENce X VIII

® Le 20 septembre 1910. — Taparotomie longitudinale. Carcinose péritonéale généralisée. Le rein gauche isolé sauf ses

connexions urétérales, est greffé sur les vaisséaux spléniques. Durée de l'interruption circulatoire : une heure dix. Suture artérielle difficile à cause de la profondeur de la région. Il se produit, à l’enlèvement des pinces, une grosse hémorragie nécessitant plusieurs points supplémentaires. La circu'ation rétablie, le rein a bon aspect. Il est abandonné à lui-même et retombe dans sa loge.

29 septembre. — Eventration. Issue d’une anse au dehors. Suture en masse. Mort le 30 septembre.

Autopsie. — Péritonite diffuse. Pus chocolat analogue à celui d’un hématome suppuré. Le rein transplanté et l’extrémité inférieure de la rate se eonfondent en un bloc sphacélé très friable, où 1l est impossible de retrouver les sutures vasculaires.

Dans cette observation, il faut encore incriminer la technique et une asepsie insuffisante, puisque l'animal a succombé à une péritonite. Dans de pareilles conditions, échec de la greffe n'a aucune valeur. Il est possible, d’ailleurs, que la carcinose péritonéale dont l'animal était porteur ait réalisé une condition défavorable. De plus, le choix des vaisseaux spléniques comme porte-greffe ne nous à pas paru des plus heureuses, la difficulté technique des anastomoses en rendait le succès douteux. Enfin, le sphacèle du pôle inférieur de la rate était manifeste. Aucun expérimentateur n'ayant toutefois signalé ce fait dans les implantations sur les vaisseaux spléniques, nous ne saurions formuler une conclusion absolue à ce sujet. Mais l'exemple mérite d’être retenu. Il n’est pas pour encourager à grefler le rein sur les vaisseaux de la rate. Nous préférons, nous le répétons, la transplantation in silu, en utilisant, non pas la laparotomie transversale lotale, difficile à recoudre et exposant aux éventrations,

mais la laparotomie transversale unilatérale parallèle aux fausses côtes dont nous avons déjà parlé.

Nos deux échecs immédiats s'expliquent donc par des raisons techniques. Quant à notre première expérience, le résultat, au point de vue des anastomoses vasculaires, à été excellent. L'organe a sécrété pendant deux mois et il ne laut pas oublier que l'animal a succombé à une autre expérience. Les lésions très profondes de l'organe iransplanté s'expliquent très bien par l'infection ascendante de l'uretère abouché à la peau. C'est une raison suifisante pour proscrire cette pratique malgré les grandes commodités qu'offrent, au point de vue des anastomoses, les vaisseaux cervicaux.

En somme, l'opération reste entourée de difficultés techniques assez considérables. Mais le cas de Carrel, dont le chien vivait encore un an après autotransplantalion in situ de l’un de ses reins et ablation de l’autre, est des plus encourageants. C'est dans cette voie que doivent être multiphiées les recherches. À notre sens, pour avoir des résullats durables, pour mettre le rein greffé à l'abri de l'infection, pour avoir à anastomoser des vaisseaux de même calibre, il faut faire l’autotransplantation in situ. C’est elle qui réalise les meilleures conditions pour la survie prolongée de l'organe. Nous croyons que les expériences uliérieures ne laisseront aucun doute sur ce point. Mais, d'ores et déjà, la possibilité de survie prolongée après autotransplantation d’un rein et ablation de l’autre est un fait acquis.