II. — Greffes homoplastiques du rein

Les transplantations que nous venons de décrire du rein d'un animal sur un point quelconque de l'appareil circulatoire du même individu n'ont qu'un intérêt en quelque sorte théorique. Elles ne sont que le premier pas dans la voie qui conduira peut-être un jour à l'apphcation en chirurgie humaine de la greffe rénale. Avec les transplantations homoplastiques, nous nous rapprochons davantage de ce côté pratique de la question. Il s’agit maintenant de prendre un rein à un mdividu pour le transplanter, non plus à lui-même, mais à un sujet de même espèce. |

Les recherches d'Ullmann, en 1902, touchaient déjà à cette question, puisque cet auteur transplantait au cou d'un chien le rein d’un autre chien, cela d'ailleurs sans succès.

Decastello, la même année, essayait de substituer un rein à la place du même organe enlevé à un autre chien; il oblenait une survie de quarante heures, avec une sécrélion de 1.200 grammes d'urine albumineuse.

En 1905, Floresco ayant démontré, par des expériences préliminaires, que le rein continue d'accomplir sa lonction physiologique, quoique les filets nerveux apparents soient sectionnés et les vaisseaux lymphatiques liés, publie 8 tentatives d'’homotransplantation rénale de chien à chien; il n’a que des échecs.

En 1906, Carrel et Guthrie ayant obtenu d'une façon à peu près constante la gangrène ou l’atrophie du rein en essayant de l’implanter sur les vaisseaux cervicaux ou

rénaux d'un animal de même espèce, appliquent « l'anastomose des vaisseaux par la méthode du « patching » à la transplantation homoplastique du rein. Cette méthode, disent-ils, consiste à extirper un vaisseau en même temps qu'un lambeau de la paroi de son vaisseau d'origine, puis à fixer ce lambeau entre les lèvres d’une ouverture faite dans la paroi du vaisseau porte-creffe. Le but des uuteurs en appliquant cette méthode à la greffe rénale est d'éviter les complications circulatoires qui, en cas d'infection ou de fautes de techniques, peuvent suivre les anastomoses vasculaires. Car, disent-ils, « pour obtenir de manière constante de bons résultats dans la transplantation des organes, 1l est absolument nécessaire que les anastomoses, même pratiquées dans des conditions défavorables, ne produisent n1 rétrécissement, ni altération des vaisseaux ». Voici, tels qu'ils les ont publiés à la Société de biologie, leur technique et leurs résultats avec cette mélhode. L'aorte d'un chien est disséquée au niveau de l'embouchure de l'artère rénale, mais cette dernière est respectée. Un lambeau elliptique de la paroi aortique, au centre duquel s'implante l'artère rénale, est extirpé d’un coup de ciseaux. L’aorte d’un autre chien est disséquée entre les artères rénales et génitales. La circulation y étant interrompue, on pratique une ouverture elhptique dans la paroi aortique. Les extrémités du grand axe de la pièce aortique ou « patch », sont fixées par un point de suture aux extrémités de l'ouverture aortique. Puis l'union est achevée par un surjet.

L'anastomose de la veine rénale à la veine cave se fait d'une manière identique.

La pièce artérielle ou veineuse s'unit rapidement à la

paroi du vaisseau sur lequel elle est transplantée. Lorsque les surfaces endothéliales sont exactement juxtaposées, toute trace macroscopique de l'opération peut disparaître en quinze jours. La circulation se fait très bien. Dans plusieurs cas, les animaux furent infectés et un caillot fibrineux se produisit sur la ligne de suture. Il est important de remarquer que, dans la transplantalion simple du rein, cet accident provoque toujours la gangrène de l'organe. Au contraire, avec le « patching » aucun trouble de la circulation ne fut observé chez les animaux infectés, parce que la ligne de suture se trouve loin de l'embouchure de l'artère rénale et que, d'autre part, la présence d’un pelit caillot adhérent à la paroi de l'aorte ou de la veine cave ne gêne en rien la circulation.

La transplantation du rein avait été réalisée 14 fois par cette méthode, lorsque Carrel et Guthrie en publièrent les résultats; pas un seul cas de gangrène ne s'était produit. Les résultats restaient excellents après plusieurs mois. Sur une chatte opérée trois mois auparavant et présentée au Congrès de la British Medical Association de Tarento, le rein greffé était lisse et de forme normale. Son volume était augmenté, sa consistance plus dure. On sentait aisément les pulsations de l'artère rénale. L'animal était en parfaite santé au moment de cette vérificalion. Mais ce résultat ne se maintint pas. Et Guthrie, quelques mois plus tard,trouvait le rein complètement atrophié et ayant perdu toute activité fonctionnelle.

Devant ces résultats, Carrel et Guthrie, en 1906, imaginent la transplantation en masse des deux reins d'un animal à un autre. Ilest évident que cette méthode permet! mieux que tout autre de se rendre compte du bon fonc-

tionnement des organes ainsi transplantés. Elle a donné à ses auteurs des résullats remarquables. Voici, brièvement résumée, leur technique. Ils prélèvent sur un chat les deux reins avec les segments de l'aorte et de la veine cave correspondant aux vaisseaux rénaux, les deux ure Lères et le segment de vessie dans lequel ils s'abouchent. Puis ils transplantent en masse cette-pièce sur un autre chat ayant subi exactement la même opération. Les anastomoses vasculaires sont faites suivant la technique habkituelle. Le lambeau vésical est greffé par deux plans de sutures dans une incision longitudinale pratiquée sur la face postérieure de l'organe.

Sur 14 opérations ainsi faites sur des chats, 5 animaux périrent rapidement, 3 de shock et 2 par suite de mauvaises sutures vésicales. Des 9 survivants, 3 moururent dans les huit premiers jours, 4 vers le quinzième jour et 2 enfin résistèrent trente et trente-cinq jours.

Dans tous ces cas, la fonction rénale était rétablie soi! immédiatement, soit dans la première journée. Dans !es meilleurs cas, la quantité d'urine sécrétée variait de 120 à 260 centimètres cubes. Les chiffres élevés correspo: daient à une compression de la veine rénale. L'albuminurie fut rare et passagère. Les anastomoses vasculaires ne donnèrent lieu ni à des thromboses, n1 à des sténoses. Mais en somme la survie la plus longue fut de trente-ci ] jours; dans ce dernier cas, l'animal, qui s'était rapidement remis de l'opération, perdit progressievement ses forces à partir du dix-huitième jour; l’autopsie révéla une calcification générale de ses grosses artères, coïncidant avec une intégrité complète du segment d'aorte et des

rénales transplantés.

Stich, en 1907, tenta sans succès la transplantation eu

masse des deux reins.

Borst et Enderlen, dont nous avons déjà cité le beau succès de transplantation au chien d’un de ses propr reins, furent moins heureux avec les homotransplantations.

En 1909, ils ne peuvent publier que des insuccès. Dans les deux cas où il ont implanté le rein d’un animal sur les vaisseaux spléniques d’un animal de même espèce, ils ont vu l'organe se nécroser. |

Quant à leurs tentatives de transplantations en masse, en voici les résultats. Sur 4 expériences, 3 morts rapides. Dans le quatrième cas, un chien à qui ils avaient laissé ses deux reins tout en lui implantant les deux reins d'un autre avec les segments correspondants d’aorte et de veine cave, survécut pendant dix-huit jours, mais mourut pur nécrose et rupture du segment d'aorte implanté; les sutures vasculaires étaient cicatrisées, les vaisseaux perméables, les deux reins nécrosés.

Nous avons tenté plusieurs fois la greffe homoplastique du rein chez le chien.

ExPÉRIENCE XIX

Le 15 avril 1910, par une incision latérale gauche et basse de l’abdomen, on libère en dehors du péritoine les vaisseaux ililaques externes et l’on implante sur eux le rein d’un autre chien de même taille. Durée de l'interruption circulatoire dans l'organe : une heure dix. Hypertension énorme au moment du rétablissement de la circulation. Une blessure qui a été faite au rein transplanté au cours de son prélèvement est d’une hémostase très difficile; une suture au catgut augmente l’hémorragie au lieu de la tarire. Finalement,

après compression du hile, un surjet au fil de soie employé pour les sutures vasculaire ferme assez bien la blessure, mais l’hémostase reste imparfaite.

L’uretère est incisé en long à son extrémité; on y passe un fil monté sur une aiguille ; celle-ci, montée sur une pince, pénètre à travers une ponction faite au bistouri sur le sommet de la vessie et ressort à 1 centimètre de son point de pénétration. L’uretère est ainsi attiré et fixé dans la vessie et la plaie vésicale est enfouie par deux points séro-séreux assez éloignés pour ne pas comprimer l’uretère.

Le chien, en état de mort apparente à la fin de l’opération, se remet rapidement, bien qu’il ait perdu beaucoup de sang. L'opération a été terminée un peu hâtivement et en refoulant le rein dans le ventre on ne veille peut-être pas assez à éviter une coudure des vaisseaux ou de l’uretère.

Le lendemain, le chien est en bon état.

Le 23 avril, les fils sont enlevés.

On recueille, le 27 avril, les urines de vingt-quatre heures: 450 grammes. La première miction était d’une urine claire ; mais les urines totales contiennent une quantité notable de sang, très visible au fond du récipient sous forme de caillots. Il y a une quantité notable d’albumine, mais cette constatation n’a pas une grosse valeur, en raison de la présence du sang.

28 avril. — Le chien meurt en quelques minutes sans que rien ait pu le faire prévoir la veille. Il avait pourtant un peu saigné par sa plaie incomplètement cicatrisée.

Autopsie. — La cavité abdominale est pleine de sang liquide. À sa partie inférieure, se trouve une masse du volume de deux poings, limitée par des anses intestinales, mais surtout par de l’épiploon. Elle est formée de caillots constituant une véritable hématocèle, au centre desquels on retrouve le rein très volumineux, complètement isolé de ses connexions vasculaires. Plusieurs points de sa surface ont éclaté; tout son parenchyme a l’aspect d’infarctus. Il n’est rattaché au porteur que par un uretère en voie de nécrose, aboutis-

sant à la vessie, dont le sommet plonge dans l’hématocèle. La coque de cette dernière s’est rompue en un point et c’est par là que s’est faite l’hémorragie péritonéale. Dans la vessie, pend encore Le bout de l’uretère nécrosé dont l’implantation paraît avoir été très bonne. Il est impossible de vérifier comment se terminent les vaisseaux iliaques externes; ils plongent dans un bloc de cicatrice fibreuse, où ils se perdent.

Si nous rapportons tous les détails de cette expérience, c'est qu'elle prête à des considérations intéressantes sur le choix des vaisseaux porte-grefles. Il est manifeste qu'avec les iliaques externes il existe une hypertension formidable pour le rein. C'est elle qui a été la cause principale de cet échec en amenant la désunion des sutures; les difficultés de l'hémostase permettaient de le prévoir. Enfin, même si cet accident ne s'était pas produit, 1l est permis de penser que celte hypertension n'aurait pas été sans nuire beaucoup à l'organe grefié.

ExPérrence XX

Le 19 mai 1910, transplantation, sur les vaisseaux spléniques d’un gros chier ayant déjà subi une néphrectomie unilatérale, du rein d’un chien un peu moins gros. Bonnes sutures. Interruption circulatoire : quarante-cinq minutes. Abouchement de l’uretère dans la vessie. Un fil fixe la capsule du rein au mésentère de la rate.

Le 27 mai. — Hématurie.

Le .28 mai. — Hématurie très abondante le matin. Le chien est trouvé mort dans l'après-midi.

Autopsie. — À l’ouverture de l’abdomen, la rate apparaît

immédiatement énorme. Contre elle, est fixé le rein transplanté, gros, dur, non sphacélé. On suit facilement son ure-

AT: — tère, dont l'implantation au sommet de la vessie a très bien tenu. Au niveau du hile du rein greffé, on constate un énorme infiltrat, dans lequel on dissèque facilement l'artère; la suture de cette dernière apparaît nettement désunie sur le quart de sa circonférence environ. La veine est thrombosée : elle se déchire et l’on en retire un caillot moulé; mais on perd sa trace dans le caillot qui occupe le hile du rein transplanté, et l’on ne peut vérifier le résultat de l’anastomose

veineuse.

Dans l'expérience suivante, le rein d'un chien greffé au cou d'un autre chien a vécu et sécrété de l'urine pendant quelques Jours, puis il s'est résorbé progressive-

ment.

ExPéRIENCE XXI

Transplantation sur la carotide et la jugulaire d’un gros chien du rein d’un autre chien. L’urine coule dès le lendemain par l’uretère abouché à la peau. Cet écoulement dure quelques jours, puis diminue et s'arrête pendant que le rein diminue progressivement de volume.

Au bout de quinze jours, la plaie est complètement sèche. Le rein paraît du volume d’une grosse noix. Trois mois après, le chien succombe à une tentative d’autotransplantation rénale.

En ce qui concerne la première expérience, l’autopsie ne montre aucune trace de l’organe greffé qui s’est complètement résorbé. La carotide se termine brusquement dans sa gaine au niveau d’une petite masse jaunâtre qui semble un ancien caillot. La veine jugulaire présente à sa terminaison exactement la même disposition. Elle est superficielle, à sa place normale. Il y a un peu de tissu fibreux autour d’elle.

Comme dans le cas précédent, les deux expériences suivantes nous donnèrent un résultat immédiat satisfaisant

qui, malheureusement, ne s'est pas maintenu. Il s'agit également, dans ces deux cas, de transplantations cervicales avec abouchement de l’uretère à la peau. Cette méthode, dangereuse, comme nous l'avons vu, pour l'avenir du rein, offre du moins l'avantage de la constatation fa-

cile du résultat immédiat.

ExPérIENcE XXII

Le 29 septembre 1910, le rein gäauche d’un chien est greffé sur la carotide et la jugulaire gauches d’un autre chien. Interruption circulatoire : cinquante minutes. Très bonnes sutures, très proprement faites. Les muscles de la région sont réséqués pour faire place au rein. Uretère suturé à la peau à la soie fine. À la fin de l’opération, éjaculation urinaire par l’uretère abouché.

Le lendemain, plaie humide, sans qu’on puisse affirmer la présence de l’urine.

1% octobre. — Une sonde urétérale, passée dans l’uretère, laisse couler, sous forte pression, une quantité notable d'urine (urée à la réaction) trouble, mais non sanglante,

3 octobre. — Un peu d'infection de la plaie. Le cathétérisme donne, goutte à goutte, une urine sanglante; il ne paraît pas y avoir de rétention.

4 octobre. — Te chien s’est gratté, a désuni sa plaie déjà un peu infectée. Il s’est produit une hémorragie très abondante.

7 octobre. — Elimination d’une bouillie rougeâtre, représentant probablement le rein sphacélé.

12 octobre. — Mort. Plaie infectée, où rien ne se reconnaît.

Ce rein a donc manifestement fonctionné pendant quelques jours; l'infection, venue de la plaie, nous a privé d'un résultat plus durable.

Expérrence XXIII

Le 18 octobre 1910, implantation du rein gauche d’un chien sur la carotide et la jugulaire gauches d’un autre chien. Durée de l'interruption circulatoire : cinquante-cinq minutes. Bonnes anastomoses. L'hémostase provisoire enlevée, le rein reste plusieurs minutes sans tension. On s’aperçoit que cela provient d’une coudure des vaisseaux qui empêche la circulation. Dès que l’organe est mis en place au fond de la plaie, il se gonfle et devient rose et chaud. Suture des muscles au-devant de lui. Abouchement de l’uretère à la peau.

Le lendemain, éjaculations urinaires nettes. Le chien est mouillé d'urine.

Le 22 octobre, l'écoulement d'urine est moins abondant.

Le 27 octobre, l'animal va bien et les fils sont enlevés; mais, depuis le 22, il s’écoule très peu d’urine. La sonde urétérale est arrêtée à 2 ou 3 centimètres. Elle passe difficilement, et lorsqu'on réussit à la faire pénétrer, on la sent très serrée ; elle livre passage alors à une ou deux cuillerées d'urine hématique et purulente. Le cou est très gros.

28 octobre. — L’embouchure de l’uretère qui, hier encore était rose et humide, est aujourd’hui noire et momifiée. Une incision montre un uretère en voie de sphacèle, maïs déjà adhérent au tissu cellulaire voisin ; il est œdémateux et sans lumière apparente, tant ses parois épaisses compriment son canal. On arrive sur un rein énorme, en voie de sphacèle très avancée, avec une pétite collection purulente périrénale au niveau de son pôle inférieur.

Les vaisseaux, artère et veine, sont thrombosés depuis le hile juusqu’au delà de la suture.

Le chien est sacrifié.

Les deux expériences suivantes ont trait à des transplantations en masse des deux reins d’un animal à un

autre de même espèce, en laissant à l'hôte ses propres

reins.

ExpérIENCE XXIV Chien de taille moyenne.

Le 22 octobre 1910, laparotomie transversale. La masse intestinale, éviscérée, est enveloppée dans une serviette stérilisée. Les deux reins d’une chienne un peu plus petite, prélevés avec un segment d’aorte et de veine cave (avec capsules surrénales, ganglions et origines des vaisseaux mésentériques et spermatiques liés) sont greffés sur l’aorte et la veine cave sectionnées au-dessous du pôle inférieur des propres reins de l’animal. Sutures laborieuses. Durée de l’interruption circulatoire : une heure cinquante-cinq. Les deux reins greffés se trouvent intrapéritonéaux et situés à droite du mésentère. Ils sont fixés par deux points de suture, n’intéressant que leur capsule, au péritoine postérieur et au mésentère.

Les uretère sont abouchés dans le sommet de la vessie séparément après incision longitudinale de leur extrémité; un point les fixe dans la vessie à 1 ou 2 centimètres de la perforation par laquelle ils pénètrent. Deux points séro-séreux rétrécissent autour d’eux, sans les intéresser, leurs points de pénétration. { |

Suture soignée à trois plans de la laparotomie transversale. Durée de l’opération : trois heures et demie.

28 octobre.— Le chien est en assez bon état. Il bouge spontanément ; les fémorales battent ; le ventre est souple: la respiration abdominale très nette.

29 octobre. — Il est trouvé mort le matin.

Autopsie. — Suture de laparotomie parfaite. Pas de péritonite, ni d’hémorragie péritonéale. Vessie vide et rétractée. Léger hématome rétropéritonéal assez étendu, depuis les reins normaux jusque dans le petit bassin, mais sans épaisseur; c'est plutôt une infiltration légère qu’un hématome.

PraNcHrX II

Fire. 45.

Expér. XXIV (Photographie de la pièce).

A. Aorte.

IU. Implantation dans la vessie des uretères du transplant. R. N. Reins normaux du sujet porte-greffe.

R. T. Reins transplantés en masse.

V. Vessie. (Les uretères normaux ont été séparés de la vessie au moment du prélèvement de la pièce.) On distingue sur la figure les deux sutures du segment de veine cave transplanté. Les sutures du segment aortique, situées au même niveau, ne sont pas visibles.