CHAPITRE lIIl

Développement du bassin.

Il nous semble que le premier point à étudier, point qui peut paraître au premier abord d’une importance capitale, est de savoir à quel âge le bassin atteint son développement complet. Aussi avons-nous cherché l’avis des différents anatomistes.

D’après Sappey, aussi longtemps que les trois pièces de l'os coxal et les épiphyses marginales du sacrum ne sont pas soudées, le petit bassin continue de croître en capacité. À 16 ans, les parois antérieures et latérales ont acquis tout leur développement. Mais il n’en est pas de même de la paroi postérieure, les épiphyses marginales du sacrum ne se soudant qu’à 19 ou 20 ans. C’est donc à cet âge seulement que le petit bassin acquiert ses plus grandes dimensions.

Velpeau et Joulin reconnaissent que le bassin se développe avec lenteur et, d’après Velpeau, la réunion des points osseux n’est complète qu’à 15 ou 18 ans.

D’après Guetelet, le maximum est atteint à 19 ans ; à partir de cet âge, l’augmentation est insignifiante.

D’après Testut, l’os coxal se développe par trois points primitifs, que viennent compléter plus tard de nombreux points secondaires.

Ces points primitifs : point iliaque, point pubien, point ischiatique, apparaissent dans les quatre premiers mois de la vie intra-utérine. Ces trois centres d’ossification se développent rapidement et envahissent la cavité cotyloïde. À la

RER pue

naissance, ils ne sont plus séparés que par trois branches cartilagineuses qui forment autour du centre commun l'étoile cotyloïdienne.

Plus tard surviennent les points complémentaires :

1° Un point pour l’épine iliaque antérieure et inférieure (Fa t5'ans):;":

2° Un point pour la crête iliaque (15 à 16 ans) ;

3° Un point pour la tubérosité de l’ischion (de 15 à 16 ans) ;

4° Un point pour l’épine sciatique (16 ans) ;

5° Un point pour l’épine du pubis (18 ans) ;

6° Un point pour l’angle du pubis (19 à 20 ans) ;

7° Trois points pour la cavité cotyloïde ayant apparu vers 12 ans.

- Le pubis et l’ischion se réunissent de 10 à 12 ans; l’ischion se soude à liléon de 12 à 13 ans ; le pubis et l’iléon, enfin, s'unissent de 15 à 16 ans. Quant aux points complémentaires, ils sont tous réunis aux divers centres primitifs de 15 à 20 ans.

L’os cotyloïdien se soude ordinairement aux deux pièces sous-jacentes de 15 à 18 ans.

La soudure des vertèbres sacrées, commencée par les parties latérales vers l’âge de 8 à 10 ans, se poursuit par les lames et les apophyses épineuses ét se termine par les corps vertébraux vers l’âge de 18 à 20 ans.

Les vertèbres coccygiennes se sont généralement soudées à l’âge de 14 ans.

Le bassin ne serait complètement ossifié que vers l’âge de 18 à 20 ans et atteindrait alors seulement ses plus grandes dimensions.

Bichat est le seul anatomiste qui prétend qu’à 9 ans le bassin est assez bien conformé pour permettre l’accouchement.

Ribemont-Dessaigne, dans son Traité d'accouchement,

AD à cote

dit : « Le développement du bassin n’est guère complet que vers 18 ou 20 ans ».

Tarnier dit : « Les parois latérales s’accroissent jusqu’à 19 ou 20 ans. C’est donc à cet âge seulement que la nubilité est complète. À partir de cette époque, le développement du bassin est achevé ; on ne constate plus de changement, si ce n’est dans l’épaisseur des os ».

Tarnier, dans son Traité des accouchements, et Testut, dans son Traité d'anatomie, approuventles chiffres suivants donnés par Burns :

DIAMÈTRES D —— I AGES ANTÉRO-POSTÉRIEUR TRANSVERSE 9 ans le 42 10 ans gun Senÿ 13 ans cm Jam 1% ans 9em50 10cm 18 ans 9en75 ‘ AA

Comme conclusion, nous voyons que, d’après tous les auteurs, ce n’est que vers 18 ans que le bassin atteint son développement complet.

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CAPI TDR'ELTEN

Des articulations du bassin vers la fin de la grossesse,

pendant et après l’accouchement.

Nous venons de voir qu’à 15 ans, et à plus forte raison avant 15 ans, le bassin était loin d’avoir acquis son développement définitif. Et pourtant, si dans la très grande majorité des cas, dans nos observations, nous constatons que lPaccouchement est absolument normal, c’est que les articulations, par leur mobilité, leur ramollissement, leur élasticité, viennent ajouter au bassin les quelques centimètres indispensables. pin

En effet, il a été admis de tout temps par la majorité des médecins accoucheurs que les articulations propres du bassin, qui ne permettent que de légers glissements dans l'état ordinaire de la vie, deviennent très mobiles pendant la grossesse et même s’écartent pendant Paccouchement dans le but de faciliter le passage du fœtus. Paré, Hunter, Morgagni, Riolan, Spingel, Duverney, ont vu sur des femmes récemment accouchées « les pubis chevauchants et mobiles ».

L’articulation bi-pubienne est celle qui s’écarte le plus. Luschka et Henle attribuent les modifications que subit la symphyse à une fonte progressive du fibro-cartilage, résultant apparemment des congestions périodiques dont le bassin est le siège chez la femme ; apparaissant avec la puberté, cette disposition s’accentue avec l’âge.

Beaudelocque place l’agent d’écartement de la symphyse

à l’intérieur du bassin; pour lui, c’est l'utérus distendu par le produit de la conception où la tête même du fœtus pendant l'accouchement qui détermine l’écartement des surfaces de l’arthrodie.

Lenoir pense qu’à un degré peu avancé ce relâchement tient uniquement à l’infiltration séreuse des ligaments du bassin, et l’infiltration à l’état de grossesse lui-même; cette infiltration rend l’écartement possible et l’écartement se fait quand « la tête du fœtus ou tout autre cause vient à agir excentriquement sur les os qui forment les articulations ». À un degré plus avancé, une hypersécrétion de synovie distend la cavité articulaire et écarte les os.

Quoiqu'il en soit des explications données, un fait est certain : c’est l’assouplissement, le relâchement qui se produisent dans les articulations du bassin pendant les ‘ derniers temps de la grossesse. Assez souvent même, il est possible d'introduire la première phalange de l'index entre les pubis écartés, et c’est au moment des contractions utérines que l’écartement atteint son maximum.

Le relâchement s'opère également dans les articulations sacro-iliaques où il a été moins étudié.

La connaissance de ces faits laisse à penser que chez la femme qui n’a pas encore atteint sa quinzième année toutes les parties osseuses et articulaires du bassin seront beaucoup plus malléables et que l’accouchement sera par là même facilité.

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Menstruation.

Tous les traités d’obstétrique ou de gynécologie ont tenté de donner une définition de la menstruation. La meilleure semble être celle de M. Pinard : « La menstruation est l'écoulement sanguin périodique, d’origine utérine, se faisant au niveau des organes génitaux chez la femme bien portante, tant qu’elle est apte à procréer, écoulement qui est supprimé, d’une façon absolue, par toute gestation, et d’une façon relative par l'allaitement ».

Les femmes sont réglées, dans nos régions, habituellement vers 14 ans. Tous les auteurs sont à peu près d’accorä pour considérer que toutes les primipares jeunes sont réglées précocement.

Pour Raciborsky, la principale cause de la menstruation. précoce réside dans l’énergie du sens génital. « Quand on étudie, dit-il, attentivement le jeu des différents appareils de l’économie, on est bientôt frappé de voir que tous ne sont pas montés au même diapason chez les mêmes individus. Chez les uns, ce sera les organes respiratoires et ceux de l'appareil circulatoire qui se distingueront par leur activité ; chez d’autres, ce sera le cerveau qui paraîtra le plus richement doté ; chez d’autres, ce sera l'appareil locomoteur et le système sensoriel ; c’est ce qui constitue la puissance relative de chaque système de l’économie ou

le véritable tempérament. Parmi les femmes, il y en a qui

se distinguent, dès leur naissance, par la puissance génitale plus élevée que d’autres ; ces femmes, toutes choses étant égales d’ailleurs, seront réglées de meilleure heure. C’est dans les ovaires que se trouvent chez les jeunes filles le

REUEr AURE

titre de la puissance génitale, en ce qui est relatif à la première menstruation. »

Picard constate que, chez les primipares très jeunes, la menstruation a été précoce.

Peyrat dit «qu’un rapport-direct existe entre l'apparition des règles et l'apparition de la première grossesse. Lorsque la menstruation a été hâtive, la grossesse l’est aussi ». Kleinwachter et Peyrat sont du même avis.

Finot, dans une thèse, « Menstruation et fécondation », inspirée par le Professeur Pinard, remarque le fait inverse. Les femmes réglées tardivement ne sont fécondées généralement qu'à 25, 28, 30 ans. « Chez. elles l'aptitude bégaye pendant un temps plus ou moins long avant de bien parler » (Pinard).

La latitude et la température moyenne du lieu ont une influence indéniable sur la précocité de l’établissement des règles. Plus la température moyenne du lieu est élevée, plus la menstruation est précoce ; à un abaissement de 1° répond, en moyenne, un retard de 55 Jours.

L'éducation, le régime alimentaire, le genre de vie, la classe de la société à laquelle appartient la jeune fille, influent également.

La menstruation s'accompagne, en règle générale, de la chute de l’ovule. Mais il y a des exceptions qu'il faut bien connaître :

1° La menstruation peut exister sans ovulation; témoins les nombreux cas signalés par les auteurs où les règles ont persisté après une double ovariotomie ;

2° L’ovulation peut se produire sans qu’il y ait menstruation et même, dans ces conditions, l’ovulation peut être suivie de conception, témoins les cas d'accouchement chez les femmes qui n’ont jamais été réglées ; nous en citons des'exemples dans notre historique.

Si nous analysons nos différentes observations au point de vue de la menstruation, nous remarquons les faits suivants :

rire.

1° D’une manière générale, les règles de ces primipares très jeunes sont régulières, très abondantes, généralement peu douloureuses ;

2° Ces femmes ont été réglées très précocement, et si on fait la moyenne nous trouvons la moyenne à 12 ans. Une femme a été réglée à 9 ans, une autre à 10 ans.

Nous donnons ci-dessous un tableau résumant l’âge auquel nos femmes ont été réglées

1 femme a été réglée à 9 ans.

1] » ») 10'ans.

1 ») ») 10 ans et demi.

2 lemmes ont été réglées à 11 ans.

9 » ») 11 ans et demi.

10 » » 12 ans.

1 femme a été réglée à 12 ans et demi.

7 femmes ont été réglées à 13 ans.

2 » » 13 ans et demi.

5} ») ») 14% ans.

1 femme a été réglée à 14 ans et demi.

Le fait que sur nos 36 observations nous ne relevons qu’un promontoire accessible à 10 centimètres et demi nous permet de soumettre une hypothèse. Peut-être faut-il rapprocher de ce fait la menstruation précoce de nos jeunes primipares et voir dans cette menstruation précoce un facteur favorable et actif sur le développement du bassin. A l'appui de cette hypothèse, nous mentionnerons une observation de MM. Maurice et Marc Rivière d’un bassin de Nœgelé avec atrophie de l'ovaire du même côté.

Dans les chapitres qui vont suivre nous nous sommes efforcés, d’après les observations recueillies à la Clinique obstétricale de Bordeaux et à la Maternité, de nous faire une opinion sur la marche de la grossesse et de laccouchement chez les primipares très jeunes qui sont venues accoucher à la Clinique et à la Maternité.

Nos observations, au nombre de 36, sont résumées dans les tableaux qui suivent.

Numéro de l'observation