Voir la fin de l'observation à l'appendice, p

ment normaux, enfant mort à quatre ans de diarrhée infantile.

À l’âge de vingt-deux ans deuxième attaque de rhumatisme articulaire aigu avec complication cardiaque,

Depuis cette époque la malade a facilement des palpitations, de lessoufflement au moindre effort.

Deuxième grossesse à vingt-trois ans, accouchement à terme normal, enfant mort à trois mois de diarrhée infantile.

Troisième grossesse à vingt-quatre ans,

Quatrième grossesse à vingt-six ans.

Ces deux grossesses ont été normales ainsi que les accouchements, ces enfants sont morts de diarrhée infantile.

Cinquième grossesse à trente et un ans.

Sixième grossesse à trente-six ans.

Accouchements normaux, enfants vivants.

Depuis l’âge de vingt-trois ans la malade n'avait plus eu que quelques douleurs articulaires vagues ; mais 1] y a un an (1896) elle a été soignée à Lariboisière pendant quinze jours pour une troisième attaque franche de rhumatisme avec palpitations. Depuis cette époque elle est restée beaucoup plus dyspnéiqüe qu'auparavant,

Six mois après sa sortie de l'hôpital elle redevient enceinte pour la septième fois. Deinières règles le6 mars 1897, la dyspnée et les palpitations ont augmenté depuis ce moment. De l'œdème est apparu aux membres inférieurs depuis six semaines seulement.

La malade se présente à Lariboïsière le 23 septembre 1897, car sa dyspnée augmentait progressivement et l’empêchait de travailler.

Examen du 23 septembre. — La malade est dyspnéique,

DO

assise sur son lit avec un peu d’œdème assez dur des membres inférieurs. L'abdomen est assez difficile à palper, car la paroi est notablement œdématiée : on constate de l’œdème sus-pubien. L'utérus est à un travers de doigt au-dessus de l’ombilie. On sent une partie fœtale au détroit supérieur, une au fond et à gauche et une autre à droite Au toucher on sent un col entr'ouvert encore long, épais, une petite partie fœtale dans le segment inférieur. Le bassin est normal, Le cœur maternel est tumultueux avec de nombreux faux pas, et il est impossible de faire en ce moment le diagnostie dela lésion cardiaque. On constate le pouls hépatique et le soulèvement systolique des veines du cou, Le pouls radial est très arythmique, incomptable, à certains moments il disparaît sous le doigt. Les poumons sont le siège de nombreux râles de congestion. Les urines présentent un nuage d’albumine ; il n'y a pas de fièvre.

Caféine, macération de digitale, ventouses sèches.

25 septembre, — La malade est moins dyspnéique; elle a uriné en vingt-quatre heures 2 litres environ d'une urine un peu trouble ne contenant que des traces d’albumine, L'œdème des membres inférieurs est devenu beaucoup plus mou ainsi que l'œdème sus-pubien.

Le palper est devenu plus facile.

Le cœur est toujours très arythmique, mais néanmoins plus calme que la veille. L'auscultation est toujours difficile, cependanton a l'impression d'un rélrécissement mitral avec insufisance : roulement diastolique, dédoublement du deuxième bruit, souffle du premier temps de la pointe. Le pouls est à 90 environ, assez irrégulier, 8 à 10 pulsations nettes et bien distinctes sont suivies de 2 ou 3 plus lentes,puis d’un faux pas. , I n'y a plus de pouls hépatique.

Où trouve au poumon gauche quelques râles sibilants, au

— Di —

sommet du poumon droit des râles sibilants, et quelques frottements pleuraux à la base.

A travers la paroi abdominale, on délimite facilement l’utérus qui remonte à un travers de doigt au-dessus de l’ombilic.

Dans le flanc droit existe une tumeur qui vient au contact de l'utérus et qui, d’autre part, disparaît sous le foie ou se confond avec lui. La limite supérieure, en effet, n’est pas nette. La percussion superficielle donne une matité qui se continue avec la matité hépatique, tandis que la percussion profonde donne de la sonorité dans toute l'étendue de la tumeur.

En avant, la tumeur est limitée par un bord tranchant qu’on accroche avec le doigt et qui ressemble au bord hépatique.

En avant et en bas, on arrive à délimiter nettement l'utérus de la tumeur qui semble recouvrir une partie de la corne utérine droite, mais séparée d'elle cependant par un sillon où l'on peut insinuer le doigt. En bas et en arrière, la tumeur est difficile à délimiter. À mi-hauteur entre la crête iliaque et le rebord des fausses côtes, elle disparaît sous la paroi, De consistance assez ferme, elle est peu ou pas douloureuse à la pression.

Après trois jours de traitement à la digitale, le cœur est

| régularisé. On reconnaît alors nettement l’existence d’une double lésion mitrale. Le pouls est plein ; les urines claires et abondantes ne contiennent plus d’albumine, La tumeur a diminué d’un travers de doigt, elle est de plus en plus distincte de l’utérus. tandis que sa limite supérieure n’est pas plus facile à saisir, Elle se réduit encore les ‘jours suivants, et au bout de quinze jours on ne sent plus qu'une languette de trois travers de doigt semblaut se rattacher au lobe droit du foie. La malade quitte le service-au bout de dix-huit jours pour aller salle Aran,

et elle rentre chez elle huit jours après.

Mais, le 13 octobre, elle revient à la maternité, asystolique, très dysnéique et cyanosée, L'urine est rare, foncée en couleur, contient peu d’albumine. La grossesse a continué son évolution normale : occipito-iliaque gauche transverse. La tumeur de l'hypochondre droit est plus volumineuse qu’au moment de la première entrée à l'hôpital, elle semble cette fois nettement dépendre du foie qui est hypertrophié également au niveau de son lobe gauche, lequel n’était pas hypertrophié précédemment. On peut en effet en suivre le bord à trois tra-

vers de doigt au-dessous de l'appendice xyphoïde, puis on ren-

contre une encoche qui est probablement l'extrémité du sillon :

antéro-postérieur gauche. À partir de là le rebord hépatique file obliquement en bas et à droite pour aller rejoindre l’épine

iliaque antérieure et supérieure.

La malade est mise à la macération de digitale pendant trois jours Au bout de ce temps les urines sont claires, abondantes, le cœur est régularisé. La tumeur a diminué de 2 centimètres environ, puis elle redevient ce qu’elle était lors du premier séjour à l'hôpital.

n'y a plus d’albumine ni de congestion pulmonaire, ni aucune irrégularité du pouls.

Sur la demande de la malade on lui donne un régime de premier degré ; mais dès le 26 octobre elle redevient dyspnéique. En même temps que réapparaissent les troubles cardiaques, la

tumeur hépatique devient plus volumineuse: Sous l’influence

de la digitale, nouvelle amélioration, durable cette fois, des

phénomènes asystoliques, mais le volume du foie ne diminue guère, La malade reste au régime lacté jusqu’à son accouchement, se portant assez bien, se levant et circulant dans la salle.

Le 1° décembre 1897, à minuit, apparition des premières

Eu

Este

douleurs de l'accouchement, peu fréquentes, mais assez fortes. À 9 heures du matin, dilatation de 5 francs, d’une paume de main à 11h. 15. À ce moment, la femme est en asystolie marquée : yeux brillants, facies cyanosé, dyspnée, pouls irrégulier et fréquent. À 11 h. 25 la dilatation ne se complète pas et l’état asystolique est assez grave. On rompt artificiellement les membranes et on fait une application de forceps Crouza dans l’excavation, tête en occipito-iliaque gauche antérieure.

La tête est extraite lentement, puis lé corps, ainsi que le placenta. À noter que la femme n’a pas perdu une goutte de sang. Pendant l'opération la femme n’a pas eu de chloroforme ; elle a été placée dans la position obstétricale, la tête soulevée par plusieurs oreillers. Dès le début des tractions elle a reçu plusieurs piqûres d’éther, on lui lait boire un cordial à la sortie de la tête hors de la vulve. Pendant toute la durée de l’opération,

le pouls est resté le même que pendant le travail.

Le reste de la journée du 1°" décembre a été calme, la femme a dormi pendant la nuit suivante sans oppression, seule la

toux persiste et fatigue l’accouchée.

2 décembre 1897. — La femme est moins bouffie, l’état général est amélioré, le pouls est plus fort, il a perdu son Caractère arythmique, sauf quelques faux pas devenus rares. À l’auscultation on perçoit nettement les bruits anormaux.

La congestion pulmonaire existe encore, caractérisée par des râles fins disséminés de tous côtés en arrière.

3 décembre. — 72 pulsations, pouls fort avec quelques intermittences. La malade a dormi, elle tousse toujours un peu, elle prend de la théobromine depuis deux jours.

10 décembre. — Pouls plus régulier. La tuméfaction du côté