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dégtés. Dans le premier , que l'on‘a désigné. sous le nom - de reläeliement, Jutérus “est. seulement. placé un . peu au=dessoûs de: sà- ‘situation normale ; le second, qui à été nommé descente, au prolapsus incomplet, est | caractérisé : par. JE présence du: col au fond du bassin et à l'orifice vaginal ; Le toisième enfin, où la- précipitation. de la matrice , consiste. dans la sortie-plus ou moins complète. de cet organé hors;des parties génitales externes. Mais. cette. classification, -ainsi- que toutes célles que on. à établies. ‘sur . le ième prineipe , ‘sont inutiles ; car la: matrice, ‘en: se portant. en bas, - peut présenter des. degrés itifidis d'abaissemñent qu'il.:ést im possible. de. signaler er “de, décrire, et “qui: faim des-accidents idéntiques.… Jp “sl shevin sure,
La matrice. cest maintenuë. ‘dans: sa situation ; non— seulement par. -les” replis. péritonéaux : ‘qui «forment ce’ -que. Ton appelle ses digaments larges: ou pàr les cordons cylindroïdes qui constituent. ses. liga- ‘mènts rénds ; mais encère par. -Fensemble du- tissu cgJlilaire qui. l'envrenne et par’ la portion: du
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péritoine qui, du rectum et de la vessie, se porte sur elle. Or, une maigreur subite, une largeur considérable dans l’excavation ét dans le détroit inférieur du bassin, les hydropisies, les grossesses réltérées , les flux leucorrhoïques prolongés et les autres affections du même genre, en. détruisant la cohésion et la fermeté de ce tissu, privent la matrice de tout support et la disposent à descendre plus ou moins bas. Des efforts violents, des chutes sur les genoux ou les feises, et trés-communément chez les chanteuses les contractions long-temps soutenues et fréquemment réitérées du diaphragme, sont autant de causes occasionnelles de la chute de ce viscère. L'expérience nous a démontré que cette maladie est très-fréquente chez les femmes qui ont fait un ou plusieurs enfants. On conçoit aisément qu'une telle affection doit être plus rare chez les femmes qui n’ont point eu d'enfants , et surtout chez les vierges, que chez les autres sujets. Cependant on trouve dans Mauriceau, Saviard, Levret, Monro et plusieurs autres, des exemples de chutes de la matrice chez de très-jeunes filles. Presque toujours les polypes utérins, quel que soit le lieu de leur implantation, déterminent J'abaissement de l'organe qui leur donne naissance ; mais alors la chute est accidentelle. #0
Les accidents que détermine la descente de l’utérus sont très-variés. Les uns dépendent immédiatément du changement survenu dans la situation et dans les’ rapports des parties, les autres ont
Ar PE leur source dans les sympathies qui unissent l'or=. gane affecté aux principaux viscères. Des tiraillements considérables aux aines et aux cuissés, des douleurs dans les lombes , un sentiment . général de fatigue, et la sensation d’un corps volumineux qui fait effort pour franchir la vulve, tels sont les phénomènes locaux de la chute incomplète de la matrice, Cet organe comprimant le rectum et l’urètre, des empreintes, une difficulté plus ou moins grande: d'urinér, sont encore l'effet de son déplacement. A mesure que celui-ci devient plus considérable, les phénomènes dont il s’agit acquièrent plus d'intensité. Ils augmentent par une station prolongée, et , diminuent par la position horizontale. Il est des malades qui ne peuvent expulser les matières stercorales et l'urine, qu'après s'être étendues sur le dos et avoir reporté-la matrice en haut avec un ou deux doigts introduits dans le vagin. Une irritation plus ou moins vive de la membrane muqueuse du vagin est fréquemment la suite de ces incommodités, et détermine presque toujours un flux leucorrhoïque dont la source est quelquefois difficile à découvrir.
En descendant, la matrice entraîne. avec elle la partie supérieure du vagin, qui se replie.sur la portion voisine du col. Les trompes et les. ligaments ronds prennent une direction verticale ; la paroi postérieure de la vessie et la paroi antérieure du rectum sont entraînées au centre de l'excavation. On trouve assez souvent, dans la simple relaxation
de la matrice, le col de cet organe allongé, in- cliné vers l'un des côtés du bassin, et appuyé sur ‘le coccyx et sur l'un des ligaments sacro-ischiatiques. Lorsque la sortie de l'utérus est complète, on observe entre les cuisses de la femme une tumeur volumineuse que tapisse le vagin renversé , et- à la partie inférieure de laquelle. se trouve le col utérin. L'urètre a pris une situation horizontale; la vessie, descendue en arrière, occupe Ja place que la matrice a quittée, et l'urine est souvent dirigée en avant, ou même en haut vers le ventre de la malade. Soumise au contact de l'air, froissée par les. cuisses, inondée d'urine et quelquefois salie par Îles matières fécales ; la membrane interne du vagin renversée et formant le sac dans lequel là mâtrice est contenue, acquiert quelquefois la densité et la blancheur des téguments, tandis que chez d'autres malades elle s’enflamme, s’ ulcère , et dans certains cas-se recouvre d’escarres gangefnenses- |
Un fait clinique fort M et dont l'observation démontre.chaque jour de plus en plus l'exactitude, c'est que, si les accidents’ locaux produits par la descente de la matrice peuvent ne point exister. lorsque ce déplacement n'ést pas considérable, ou peuvent se dissiper par l'habitude quand il est ancien, les accidents symphatiques déterminés par la même . cause se manifestent (rès-souvent alors, et constituent les seuls. phénomènes appréciables de la maladie. Désormeaux établit, d’après Astruc,
gr
que le premier degré dela “chute de la matrice est exempt d'incommodités ; cette assertion, con— tredite par l'expérience, est la source des plus funestes erreurs dans la pratique. Verdier a -plusieurs fois observé, et nous ‘avons remarqué aussi que. des femmes, et surtout des chanteuses, sont fréquemment atteintes de toux sèches, continuelles, aceempagnées de l'impossibilité de pousser des sons aigus. et prolongés, d'amaigrissement et d'autres accidents qui pourraient faire croire à l'existence d'une affection idiopathique des organes de la respiration, sans que ces phénomènes dépendent d'autre chose que d'un -relâchement et d'un commencement de descente de la matrice, qui ne détermine presque aucun symptôme local. Des coliques répétées, des tiraillements d'estomac , des faiblesses continuelles , des troubles divers dans l’action: digestive, constituent encore des accidents sympathiques fort communs dans les cas de descente même peu considérable de la matrice, et simulent quelquefois parfaitement des gastrites ou . des entérites chroniques. L'’hystéroptose est si fréquente , et les erreurs du diagnostic sont alors si dangereuses, que nous n’hésitons pas à conseiller, toutes les fois que des symptômes du genre de ceux qui viennent d'être indiqués surviennent sans cause connue chez des femmes irritablés, d'explorer les parties génitales ,. et de s'assurer positivement de la situation de l'utérus. |
Le diagnostic des. chutes de cet organe est quel-
quefois assez difficile à établir, parce que la hauteur à laquelle il est situé variant suivant les sujets, on ne saurait décider chez certaines personnes où le, déplacement est peu prononcé, si: ce déplacement existe réellement, ou.si la matrice aconservé sa situation normale. Les circonstances commémoratives et'la nature des accidents éprouvés par la malade peuvent seules. éclairer le praticien. Dans les cas douteux, il n'y à aucun. inconvénient à employer. le: traitement usité contre les relaxations de l'utérus. On distinguera toujours à la forme, à la présence de l'orifice utérin, la tumeur formée par la matrice descendue . des productions fibreuses ou autres qui pourraient déterminer des effets analogues. Enfin, la chute incomplète de, l'utérus diffère de l'allongement du col de cet organe, en ce que la tumeur est, dans le premier. cas, plus arrondie, et qu'elle remonte spontanément, ou par le plus léger effort, pendant que le sujet est horizontalement, situé, tandis. que dans. l’autre .la tumeur est conoïde et immobile au milieu du bassin. En général, on évite sûrement toutes les erreurs en touchant la malade tantôt debout, tantôt couchée, et toujours, lorsque Le rectum et la vessie étant vides, la matrice peut aisément obéir à son propre poids; .et changer de situation suivant l'attitude que. prend.le corps. is 7
La chute incomplète de la matrice n'est point
un obstacle à la. conception ; maïs cet organe $e | , D A . “+ , s
porte ordinairement en, haut. et se maintient réduit,
lorsqu'il est devenu assez volumineux pour se soutenir au-dessus du détroit abdominal. Quelquefois cependant ‘il reste en partie’ dans l'excavation , et le limbe’ inférieur fait saillie dans la vulve, durant les efforts de la’ parturition. Dans d’autres cas plus rares, la matrice, quoique remplie par le produit. de la conception, reste au dehors, soit que la chute existât avant l'imprégnation, soit qu'elle n’ait eu lieu qu'après. Des exemples de l’un et de l'autre genre-se trouvent cités par Van- Leuwen, Saviard, Loder et Chopart. Enfin, suivant P. Portal, Giraud et quelques autres, l'utérus peut, à l'époque de l'accouchement, franchir tout entier l'excavation pelvienne, et former entre Îles cuisses de la malade une tumeur semblable à un ballon. Quoique cette hystéroptose puisse paraître difficile à concevoir, et que, suivant la remarque de Levret, la tête du fœtus encore enveloppée de la matrice ait ordinairement franchi seule l’excavation pelvienne, les cas de chute complète dans ces circonstances paraissent trop bien constatés pour qu'il soit permis d'élever des SOUS sur leur existence. " “Le traitement de . l'hystéroptose ou chute de la matrice .est le même que celui des autres espèces de bhernies dont nous avons parlé ; il consiste d'abord à replacer la matrice dans sa Situation normale et à la maintenir réduite jusqu'à sa parfaite guérison. Lorsque les parties sont rentrées, il faut introduire dans le vagin un pessaire bien
| — 219 — de
fait en gomme élastique. IL faut que la grandeur du pessaire soit bien proportionnée, de manière qu'il ne laisse. aucunement‘ retomber les parties rentrées ; ‘ensuite faire ‘usage de notre nouveau procédé indiqué à l'ordre général du traitement. La malade doit garder le pessaire pendant toute la consommation du remède , et même quelque temps après, ‘c'est-à-dire, jusqu'à parfaite guérison , ensuite elle peut le quitter pour toujours. Nous recommandons ‘aussi à la malade de s'éloigner de l'action du ‘coït pendant le cours du traitement de sa
maladie. 154 | Ïl suffit, pour opérer la réduction des parties sorties, -de faire coucher la femme sur.le dos, le bassin légèrement élevé, les’ cuisses fléchies sur l'abdomen, et de porter doucement la matrice en haut, avec un ou deux doigts introduits dans le vagin: Quand la chute est considérable et qu'elle offre quelque diffi- 'eulté à rentrer , il faut fatre usage du cataplasme indiqué à l’ordre du traitement. S'il: existait des escarres gangréneuses étendues, on devrait attendre leur chute pour faire rentrer les parties. Une .exquise propreté doit préserver la: tumeur du contact! de l'urine, des matières fécales et de tous les objets susceptibles d'entretenir ou d'accroître son’irritation-et son
gonflement. |
Dans le renversement partiel ou incomplet, : on trouve que le col >utérin est: occupé par une tu— imeur bémisphéiqnié “plus ou : moins. volumineuse, suivant que le: placenta y: est encore attaché: "ou
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non, et qui se prolonge à travers l'ouverture de la matrice ; un bourrelet cireulaire, d’une épaisseur variable, et formé par le col, entoure la base de cette tumeur. Dans le renversement complet, et lorsque l'utérus remplit encore le petit bassin, le vagin est occupé par une tumeur conoïde, dont la base est en bas et le sommet en haut. Quoique l'on sente fort bien, à travers la région. hypogastrique, le globe utérin formé par la matrice renversée , cependant , chez les femmes maigres, on distingae assez facilement le bourrelet formé au sommet de. ce globe par le cel proéminent de l'organe. Si le renversement est compliqué d'un prolapsus complet, la cavité pelvienne -est -entièrement vide ; la matrice ne peut être sentie au-dessus du pubis. À l'extérieur, on trouve une tumeur ‘pyriforme, rougeâtré, inégale, fongueuse, susceptible de saigner au moindre ‘attouchement, ét qui NW présente à son sommet un bourrelet saîllant formé par | le col. Le vagin retourné constitue une sorte de tube ou de pédicule qui semble servir à l'implantation de la tumeur. TR | La maladie qui nous occupe est constamment accompagnée d'accidents d'autant plus graves, que le déplacement est porté plus loin. De toute la surface de l'utérus, et surtout des endroits où le placénta se trouvait attaché, surgit une. quantité de sang préportionnée au degré d'inertie de l'or- gane, et quelquefois assez abondante pour faire promptement périr le sujets” Des tiraillements, in-
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supportables aux lombes et à l'estomac, un. sen— timent. de. distension dans l'intérieur du bassin accompagnent ‘ordinairemént cette: variété de l'hys- | téroptose. Le renversement complet, quand il est brusquement opéré:., détermine des : douleurs ‘déchirantes ; 1l semble: à la malade qu'on. lui arrache les viscères, et l’on voit se succéder des* convulsions et des syncopes effrayantes par leur durée et leurs:æécidives. Lorsque, dans le renversement incomplet, la partie de la matrice, qui- a franchi le col se trouve -comprimée par lui, elle s'ehflamme, s'étrangle, se durcit et quelquefois se gangrène. Une fièvre violente, des douleurs ‘atroces, des, mouvements convulsifs , et: surtout une : péritonite aiguë, sont la conséquence d’une telle: complication, et entraînent fréquemmént la mort. du sujet. Le simple. abaissement “du fond dé: l'utérus. survient avec tant de: facilité, il est si. commuñs | “it donne lieu à une, hémorragie si grave et. si *
ES rebelle , -que toutes les fois qu'un écoulement sante À
guin abondant se manifeste après la. nat rer + il faut recourir au toucher, afin de reconnaître exactement la disposition de l'organe. Chez :les femmes qui résistent aux accidents primitifs de! la maladie , -on voit la matrice; s’habitwant à sa situation nouvelle, acquérir une assez grande densité, se recouvrir ; d'une .sorte : d'épiderme , et donner lieu tantôt. à des hémorragies habituelles., tantôt eulement à l'écoulement : des menstrues. qui - pleuve nt de sa surface, et. presque toujours à un flux
leucorrhoïque abondant. Parvenu à ce degré, le renversement ne produit d'autres, accidents que ceux qui accompagnent la HN en à simple et déjà: ancienne de l'utérus.
Il est facile ue reconnaître » l'abaieematt du fond de la matrice; mais on peut quelquefois confondre la tumeur formée par son renversement incom— plet ou total avec celle que produit un polype qui aurait franchi soit le col,. soit les parties génitales . externes. Cependant les circonstances commémoratives sont alors’ d'un grand secours pour éclairer le diagnostic. ‘L'insensibilité des polypes contraste tellement avec la sensibilité de l'utérus , que ce caractère suffit: presque pour ne pas permettre de confondre long=temps | ces deux affections. Le pédicule d’un polype qui’ a franchi le vagin est toujours plus grêle, plus solide et plus fibreux que le tube vaginal qui soutient -la matrice renversée. La sortie des fumeurs polypeuses les plus considérables n'entraîne pas de dérangement dans la situation de la vessie, et le doigt ou la sonde peut être introduit à une grande hauteur entre «elles ét le col qui les embrasse : le contraire a liéu dans les déplacements utérins. Ces maladies sont plus difficiles à distinguer lorsque le renversement complet est ancien, que la matrice a repris son volume. normal, et que, rentrant en partie dans son col, ainsi que l'a observé Baudelocque, elle pèse moins sur le périnée et diminue de. dongueur. Toutefois les signes indiqués plus haut suffisent
encore, si l'on examine les parties avec attention, pour faire sûrement reconnaître le renversement. Enfin, les polypes volumineux, implantés au fond de l’utérus, entraînent assez fréquemment au dehors la plus grande partie ou la totalité de cet organe, lorsqu'ils franchissent le col à la suite de violents efforts d’expulsion. Alors on'trouve deux tumeurs séparées par le pédicule du polype, et la nature de la maladie est PARU dévoilée. : | |
Il convient en général de réduire la matrice aussitôt que l’on a reconnu son renversement. Cette opération n'offre pas de grandes difficultés lorsque le fond’ de l'organe a seul franchi le’ col. Pour: l'obtenir, la femme étant située comme: il a été ‘dit précédemment, le chirurgien saisit la tumeur avec les doigts de la main droite convenablement graissés et distribués autour de son pédicule. Procédant ensuite comme s’il voulait réduire une hernie, il repousse d’abord les parties qui sont sorties les dernières , et termine en faisant rentrer le sommet de la tumeur. La même manœuvre convient dans un cas de renversement ‘complet. Cependant quelques personnes donnent alors le conseil d’embrasser avec la main la partie la plus saillante de la tumeur, et de la repousser pour ainsi dire en bloc à travers le col ; mais ce procédé présente souvent de grandes difficultés. Les parties étant replacées , il faut laisser la main dans la matrice jusqu'à ce que les contractions de cet organe aient réduit son ‘volume “assez pour rendre impossible un déplacement ultérieur. Les accidents s'apaisent
+ Là
aussitôt, l'hémorragie s'arrête , et tout rentre dans l'ordre orroal d
SU ÉPIPLOCÈLE.
Nous appelons épiplocèle la hérnie qui est formée par l’épiploon. L'épiplocèle est moins fréquente que la hernie intestinale ; elle affecte plutôt les adultes que.les enfants, dont l'épiploon est développé-et peu chargé de graisse ; elle survient aussi plus facilement aux ouvertures inguinale et crurale du côté gauche qu'à celles du côté opposé. Heister et Richerand ont, comme, nous, observé des sujets qui portaient une épiplocèle inguinale de chaque côté. Arnaud a rencontré l’épiploon en même temps dans une hernie inguinale et dans une hernie crurale du même côté : enfin, l’on trouve presque toujours une portion du
même organe dans les hernies ombilicales et dans les éventrations. | L’épiplocèle, ordinairement moins volumineuse que l'entérocèle, présente une tumeur. molle, pâteuse, inégale au toucher, dépourvue de rénitence et d'élasticité,. et. qui diminue, lorsqu'elle est réductible, par la situation horizontale du. sujet, ainsi que par le renversement du tronc en arrière. Si l'on exerce sur elle des efforts de réduction, elle cède graduellement, mais avec peine, et äül faut agir jusque sur ses dernières portions pour la faire entièrement disparaitre. Jamais le malade
n'y éprouve de gargouillement ou d’engouement ; elle détermine le plus ordinairement, lorsque le sujet se redresse brusquement ou quand l'estomac se remplit, de vives douleurs ä l’épigastre et des vomissements. On a vu-l'épiplocèle, même peu volumineuse, pro voquer des tiraillements habituels à l'éstomac, des coliques réitérées, et un trouble. permanent dans la digestion. Ces phénomènes $ont généralement plus marqués . durant les premiers temps -de la maladie qu'à une époque plus avancée, parce que les parties tiraillées s’accommodent insensiblement à leur nouvel état, et que pére lui-même semble s’allonger.
Le diagnostic de l'épiplocèle est Gloltadfots assez difficile à- établir. La tumeur présente, chez certains sujets, une forme allongée et des nodosités à sa surface analogues au cirsocèle. Dans d’autres cas, supporté par un pédicule étroit, son sommet renflé et globuleux à ‘pu être pris, soit pour un testicule surnuméraire, soit pour un engorgement : chronique du cordon, soit enfin pour une hydrocèle enkystée de cet organe. Arnaud, Pipelet et Callisen ont vu des épiplocèles ingui— nales très-pelites être prises “pour des ganglions tuméfiés. Parvenu au fond du scrotum , l’épiploon s'est quelquefois épanoui sur le testicule, de manière à l'envelopper, à doubler son volime, et à ne pouvoir en être distingué qu'avec beaucoup de peine. Les engorgements squirreux et tuberculeux, ainsi que les hydatides, qui peuvent se déve-
lopper dans la portion déplacée de l’épiploon, ajoutent souvent encore à la difficulté du diagnostic; enfin, les crsocèles, les varices du serotum, la tuméfaction du testicule et l'hydrocèle, qui com pliquent assez fréquemment les épiplocèles : anciennes, et qui sont déterminées par la gêne que la hernie apporte dans la circulation des parties qui l'environnent, ‘empêchent, dans certains : cas, d'en reconnaître l'existence. Cependant. on. parvient. à surmonter toutes ces difficultés, en analysant avec attention les derniers phénomènes que présente. la maladie, en se faisant rendre un compte exact de ses causes , ainsi que de la manière dont elle s'est accrue, et en remontant ainsi jusqu aux éléments qui la composent. éd
Il est rare que l'épiploon, après avoir franchi l'enceinte. de l'abdomen, conserve sa forme et. sa texture primitives. Son volume et sa densité augmentént ordinairement, de manière à former en peu de temps des masses pesant cinq cents grammes et plus. Chez quelques sujets, cet organe est devenu cartilagineux et même osseux, ainsi que Marjolin en a pRsegué un exemple. ? |
Aussi l'épiplocèle. est-elle plus souvent irréductible que l‘entérocèle ; car, indépendamment de ces altérations | qui empêchent la tumeur, de ren-— trer, celle-ci est encore fréquemment retenue au dehors par les adhérences que l’épiploon contracte très-facilement avec le eollet ou avec le fond du sac herniaire.
Lorsqu'elle est reductible, il est important de faire rentrer l'épiplocèle sans délai, et de la contenir au moyen d'un bandage ‘ approprié à la partie qui en est le siége, ensuite faire usage du spéeifique indiqué à l'ordre du traitement. Quand læ hernie offre des difficultés pour rentrer, il faut faire usage du cataplasme indiqué à l’ordre du traitement. Si l'on ne peut parvenir à faire rentrer la tumeur, il faut, ou appliquer sur elle un bandage à pelote concave, ou .se borner à la soutenir avec un suspensoir bien fait, afin de borner son accroissément et de prévenir ou de combattre les accidents qu’elle ‘Occasionne. Hole 0 | 50 1,1
Moins fréquent que celui de l’entérocèle, l’étranglement de la hernie -épiploïque- détermine des phénomènes semblables à ceux, des inflammations abdominales aiguës. La tumeur se gonfle, devient douloureuse, tendue et rénitente ; l'abdomen se tuméfie ; il ne peut - supporter: la- plus légère pression; des coliques violentes se succèdent avec plus ou moins de rapidité. Le pouls est accéléré, mais petit et moins serré que quand la tümeur est formée par l'intestin. Le sujet a le visage altéré ; la doùleur abdominale l’oblige de rester courbé en avant; quelquefois les membres deviennent froids, des convulsions les- agitent, et la mort survient. Les vomissements ne ‘sont pas accompagnés, dans l'épiplocèle étranglée, d’une constipation très opiniâtre ; ils ne consistent que’ “ dans l'expulsion de liquides muqueux et bilieux, parmi lesquels ik
est excessivement rare de rencontrer des traces de matières stercorales. Sous ce rapport, il n'est pas exact de dire, avec Richerand, que tous les étranglements des viscères abdominaux “produisent des phénomènes identiques. Au reste, presque toujours moins dangereux, moins rapide dans sa marche, et susceptible d'être combattu pendant plus longtemps avant de nécessiter l'opération , l'étranglement de l'épiplocèle réclame le même traitement que celui-de la hernie intestinale. I faut bien se- garder de donner
au.malade, soit en potions, soit en lavements, des
purgatifs où autres substances irritantes du canal digestif, qui seraient alors, non-seulement ARE mais nuisibles. -
Lorsqu'il . faut Dientshé recourir à l'opération, les téguments, le sac herniaire et louverture qui comprime les parties doivent être incisés comme” s’il s'agissait de toute äutre hernie. 11 est important ensuite de saisir l'épiploon, de le- ja ses rs et d'en examiner toutes. les parties, afin de s'assurer qu'il n'existe aucune portion d'intestin dans la tumeur. On a vu quelquefois cet organe. être étranglé par l'épiploon, et sa compression persister après Îa réduction. Chez d’autres sujets, l'instrument tranchant. devant être porté sur J’épiploon, on s’exposerait, en négligeant le précepte que nous venons d'établir, à diviser l'intestin et à provoquer ainsi . accidents lés plus graves. :
Si Jl'épiploon est. ‘libre et sain, il convient, le débridement étant opéré, de le faire ‘rentrer sans
délai . dans l'abdomen. Cette conduite serait encore la plus rationnelle, dans- le cas où la masse épiploïque serait plus ou moins enflammée : la douce chaleur et l'humidité du ventre :sont les. moyens les plus efficaces d'en apaiser l'irritation. Si d'ailleurs. elle. suppurait, la matière fournie par elle s’écoulerait facilement par l'ouverture qui lui a livré passage, et dont elle. ne saurait dé beaucoup s'écarter. Les adhérences légères et récentes que l'épiploon pourrait avoir contractées avec le sac herniaire, doivent être. déchirées avec le doigt, et ne , contre-indiquent pas une prompte. . réduction. Mais lorsque cet organe ne forme plus qu'une masse compacte, unie par des productions : an— ciennes et multipliées aux parties voisines et au contour de l’ouverture abdominale, il est prudent de le laisser au dehors et de panser-la plaie: Il ne serait indiqué de détruire ces adhérences que si elles étaient rares et formées par des filaments celluleux allongés et faciles à couper avec des ciseaux, ou si ces mêmes adhérences étaient la cause de l’étranglement d'une portion. d’intestin. La méthode que nous conseillons est également. avanta= geuse lorsque l'épiplocèle étant ancienne et trèsvolumineuse, la partie qui est au dehors ne. saurait rentrer sans nécessiter des débridements trop étendus , ou sans comprimer et irriler outre mesure les organes abdominaux au milieu desquels : on la repousserait. Lafaÿe, Garengeot et Richerand‘ veulent que l'on détache alors la masse- épiploïque, à 15
‘et qu'après l'avoir liée à sa base, on en fasse la réduction. Nous démontrerons plus bas que cette ‘opération doit être ‘rejetée. Les inconvénients: n’en sont pas entièrement détruits’ par le procédé de Scarpa, quirecommande d'envelopper l'épiploon isolé -dans un linge enduit de styrax, afin de prévénir Ja ‘formation d'adhérences nouvelles entre lui ete fond -de la plaie; et d'attendre, pour le lier et pour le retrancher, que, vers le douzième jour, il fournisse ‘une abondante suppuration, et soit recouvert de bourgeons eharnus. : L'emploi dés narcotiques, conseillé par Celse, afin de détruire la tumeur épiploïque, est depuis ‘long-temps proscrit. Enfin} l'expérience a prouvé que l'épiploon laissé au dehors, après la levée de Fétranglement, rentre graduellement : dans la cavité abdominale, à mesure que‘ l’amaigrissement du sujet a lieu, et que ce qui reste au dehors, atténué et fondu par la suppuration , se recouvre de bourgeons celluleux et vasculaires ‘qui concourent à la formation de la cicatrices. 0 D ‘4 . |
— La ‘résection dont nous venons de parler est . positivement “indiquée, soit’ dans le cas d’engorgement squirreux ou tuberculèux de l'épiploon , soit dans ceux où la gangrène s'est emparée de eetiorgare. Cette mortification ‘est facile à reconnaître à la ‘teinte Violette et livide de la partie, a son’insénsibilité, à la cessation de la circulation danis®son tissu , ” énfin, à Sa conversion en une substance‘ présque homogène , et dont toute appa-
rence d'organisation, est détruite. : On a conseillé alors de placer: d'abord une ligature à la base de la-masse épiploïque, et de pofter ‘ensuite’ l’instrumént au-dessous du lien, de manière à n'avoir aucune hémorragie à redouter. Mais cet accident est moins fréquént qu'on né l'a supposé ; Sharp et Pott ne l'ont jamais observé, bien ‘qu'ils ne fissent jamais de :ligature préalable ‘à l’épiploon. Quand la tumeur épiploïque: est -très- considérable ; il est facile de lier séparément ceux de ses vaisseaux dont la division produit un écoulement san+ guin abondant. La ligature en masse de l'épiploon est toujours dangereuse; on ne doit la pratiquer que! dans les cas ‘très-rares où l'organe contient un Si grand nombre d'artères considérables , que leur ligature isolée ‘serait longue, difficile ou même impossible. Elle reproduit assez fréquemment les accidents qui avaient forcé d'opérer. Verdier, Pipelet, Louis, Pouteau, Pott, Acrel, Richter, B. Bell, Chopart, Desault, Scarpa, Lawrence, .la pros crivent; la mort a été plusieurs fois le résultat de son “application ; ce n'est pas sans étonnement que lon voit Richerand la conséiller encore ; ‘ét prétendre qu'elle ‘est sans danger. Il est évident, en effet, quil ne faut pas, après avoir levé un étrangléement qui occasionnait des symptômes trèsgraves ; lui substituer un nouvel” étranglement beau= coup plus serré. On dit qu’älors il ést possible de couper la ligature aussitôt qu'il se’ nianifeste des aceidents ; mais cette section des fils est impossible
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dès le second jour, quand on a réduit l'épiploon lié ,.-à raison .des Route adhérences, que cet organe a.contractées dans J'abdomen ;. la. même opération est fort AH eau à celte époque , lorsque les: parties ‘sont restées au dehors, parce que les fils se trouvent, pour ainsi dire, ensevelis au milieu du gonflement inflammatoire. qu'ils. ont. provoqué. Pourquoi d'ailleurs exposer, -sans nécessité, le maläde: à des douleurs vives, à des accidents graves, et. la plaie. à des manœuvres qui l'irritent et .accroissent l'inflammation. dont. elle est le siége? Il convient donc, toutes.les fois que la résection de l’épiploon est rendue indispensable: par la squirrosité. de cet organe, de porter l'instrument: tranchant vers son pédicule, et d'attendre, pour le réduire, que le léger suiptemêént sanguin qui se manifeste soit arrêté. ‘ Une ou plusieurs . ligatures doivent être. appliquées sur les vaisseaux trop volumineux: Dans le cas de gangrène , il est. prudent de .ne couper, -suivant le conseil de Richter, de Sabatier et-des chirurgiens les plus illustres, . que dans.la . partie :morte , près . du. cercle. inflammatoire qui. l'entoure. Des. adhérences plus ou. moins solides naissent presque toujours- alors ; l’épipleon est vivement. enflammé au contour de l'ouverture abdominale, et il n'est: besoin de rien faire pour retenir ;son.. extrémité au dehors. Les faibles restes de portions gangrénées: que lon a laissés dans la plaie.sedétachent, et la guérison marche sans .entraves..Lors même qu'après avoir suivi le procédé que
nous adoptons , l'épiploon remonterait dans l'abdomen, la suppuration qui détache l'escarré s'écouléraît aussi bien par l'ouverture du sac herniaire, que celle qui précéderait et qui suivrait la chute de la ligature ét de la portion qu’elle embrasse, si l’on avait cru ‘devoir faire usage de: ce moyen. 1408, 10P. 250)
+ Une règle générale, dans l'opération de la hernié qui nous occupe, est-qu'il faut toujours chercher à faire rentrer l'épiploon dans l'abdomen, afinde’prévenir les accidents: qui résulteraient de son adhérence près de la plaie et du tiraillement de l'estomac. Mais cette indication est subordonnée à celle de ne ‘jamais détruire les liens cellaleux qui; attachent l'organe au contour de:Fouverture qui lui a livré passage. Enfin, pendant toute la eure de la plaie, il ‘faut que le sujet s’habitue à se tenir très-droit, et -souvent même renversé en arrière, dans l'intention d'empêcher que l’épiploon ne se fixe trop bas, et que, par la suite, ïlne fasse éprouver de vives douleurs , et ne force le “tronc à rester incliné en avant. HOPR9 4
