TOTAL

le mille

Chef du cantonnement.

COXSF.UVATIOX. P0RMULBN«3i. mobilisation

MILITAIRS.

DsrAKTiiiEMT — — (Décrcl

j da a avril 1875.)

(1) Nom. prénoms. r. j^ soussigné (1)

io.iion.dB,.n..tr«t.veet ^^^^^^ ^^^^^^ ^J^ résidence en exécution réudeuee. ^^ ^^^^^ ^^ mobilisation militaire du

(*) Nom , prénoma, donne à (2) qualité et demeure.

pouvoir d'émarger, de toucher et recevoir

(«) En touillé oQ dam pQur moi et en mon nom (3)

la proportion des .... {^ nioniant des mandats délivrés ou à dcli-

trois quaru, quatre cin- yrcr pour mon traitement civil, d'en don-

quiiuies, etc.). nef bonne et valable quittance, substituer,

(Signature.)

Vu pour légalisation de la signature du Sr

Le Conservateur des Forêts,

Nota. Le présent pouvoir est établi sur papier libre.

(Art. 19 du règlement des finances du 26 décembre 1 800.)

FORMULE No 32.