DANS UN CAS OU L'ENGORGEMENT SANGUIN EST ÉVIDENT

1° Boissons émollientes et délayantes.

2° Une saignée générale dont on calcule l'abondance sur les forces de la malade. Si la dysménorrhée se produit à chaque époque menstruelle, lâcher de la prévenir par une de ces petites saignées auxquelles Lisfranc a donné le nom de saignées spoliatiues.

3° Application de 10, 12 à 15 sangsues sur l'hypogastre, les aines, les lombes. Lic Bains simples ou émoliients.

5° Une potion calmante; une pilule d'opium de 3, 5 centigrammes et plus par jour; un lavement à une température peu élevée, avec addition de huit ou dix gouttes de laudanum de Sydenham.

6° Daus certains cas où l'effort hémorrhagique est évident, légers emménagogues(voy. p. 76), auxquels il faut promptement renoncer s'ils ne produisent pas d'effet.

7° Régime doux et léger : repos dans la position horizontale.

11° ©rdonnaince.

DANS UN CAS OU L'ON NE TROUVE AUCUN ENGORGEMENT, ET OU TOUT PORTE A CROIRE QUE LES ACCIDENTS SONT DE NATURE [T8RVÉÛSÈ.

1° Pour boisson, légère infusion de tilleul, de menthe, de romarin, etc., édulcorée avec le sirop de fleur d'oranger. 2° Opium, ut suprà.

3° Un lavement presque froid, avec addition de six à huit gouttes de laudanum

MÉTRCnœiÀGÏE. 83

de Sydenham, et de 10 à 30 centigtamfrïés de camphre délayés dans un jaune d'oeuf. Continuer ce traitement tant que les douleurs persistent.

4° Autres antispasmodiques (voy. p. 78).

5° Injections de vapeur de chloroforme ou d'acide carbonique.

6° Régime fortifiant pour les femmes débiles (Lisfrauc); doux et léger pour les autres. Repos.

Nous ajoutons que l'exploration des organes doit toujours être pratiquée, ce qui fournit des indications précieuses dans les cas où il s'est formé des caillots, des fausses membranes, et où il existe des lésions de l'utérus.

RÉSUMÉ SOMMAIRE DU TRAITEMENT

1° Dysménorrhée par engorgement sanguin. — Traitement de la congestion utérine; saignées révulsives ou spoliatives; dérivatifs; légers emménagogues.

2° Dysménorrhée symptomatique d'une affection organique. — N'offre rien de particulier sous le rapport du traitement.

3° Dysménorrhée par formation de caillots ou de fausses membranes. — Saignées spoliatives; alcalins à l'intérieur et à l'extérieur; narcotiques, antispasmodiques.

k° Dysménorrhée par rétrécissement du col. — Dilatation. 5° Dysménorrhée par flexion.— Redressement de l'organe à l'aide de la soude utérine et du redresseur intra-utérin.

6° Dysménorrhée névralgique. — Vésicatoires ; cautérisation lombaire; cautérisation, incision du col, etc.

7° Dysménorrhée hystëralgique. — Antispasmodiques, narcotiques ; injections de vapeur de chloroforme ou d'acide carbonique, légers excitants ; soins hygiéniques.

ARTICLE III

MÉTRORRHAGIE.

On a proposé de diviser la métrorrhagie en plusieurs espèces, suivant les principales circonstances qui ont frappé les auteurs. La plus ancienne de ces divisions est celle qui dislingue les métrorrhagies en active et en passive; elle est commune à toutes les hémorrhagies. On a distingué aussi la perle de sang qui a lieu dans l état de vacuité, de celle qui se produit pendant la grossesse et pendant ou peu après l'accouchement. Je n'.ii pas besoin de dire combien celte seconde division est importante. Enfin, d'autres auteurs ont multiplié les distinctions. Ainsi on a admis les espèces suivantes : 1° Métrorrhagie constitutionnelle; T M. succédanée ou supplémentaire; 3° M. symptomatique; W M. sympathique; 5" M. critique; 6° M. spasmodique; 7° M. intermittente; 8° M. épidêmique (1). Les circonstances variables qui servent de base à cette classification n'ont pas assez d'importance pour qu'on s'astreigne à la suivre. Jl suffira de dire, dans le cours de cette description, ce qui caractérise ces diverses espèces.

Les auteurs du Cornpendium de médecine ont proposé de reconnaître une mé~

(1) Voy. Sisaï, Essai sur l'hémorrhagie ulërine, thèse. Paris, 1837.

trorrhagie par augmentation des globules du sang; une métrorrhagie par diminution de la fibrine du sang; une métrorrhagie par altération du solide modifiant la texture ou la circulation de l'organe; et enfin une métrorrhagie par simple lésion dynamique. Les deux premières espèces correspondent aux niétrorrhagies passive et active des auteurs; la troisième, qui n'est autre chose que la métrorrhagie symptornatique, se rattache à certaines maladies de l'utérus, comme le cancer, les polypes; elle n'a d'importance que lorsque, par l'abondance de la perle de sang, l'organisme subit une grave altération, et lorsque les jours de la malade sont menacés; quant à la quatrième, il est évident que la dénomination qu'on lui donne équivaut à dire que la cause de la maladie n'est pas connue.

Dans le cours de cet article, nous signalerons ce qui appartient en propre aux diverses espèces sans les décrire chacune en particulier. Il en est une même, celle qui reconnaît pour cause une lésion profonde de l'utérus, qui ne peut nous intéresser que dans une seule circonstance : c'est lorsqu'elle compromet l'existence de la malade; car lorsqu'elle est modérée, elle n'est qu'un phénomène secondaire qui appartient à la description de la maladie dans le cours de laquelle elle se produit.

Il est une espèce des plus importantes qui ne doit pas, d'après la division consacrée, faire partie d'un traité de pathologie interne : c'est celle qui survient chez les femmes enceintes ou en couches. C'est clans les traités d'accouchement qu'il faut en chercher la description.

§ I. — Définition, synonymie, fréquence.

On donne le nom de métrorrhagie à tout écoulement de sang provenant de l'utérus, lorsqu'il dépasse les bornes de l'écoulement menstruel, ou lorsqu'il se produit hors des époques menstruelles. Cette définition est adoptée par tout le monde.

On a désigné cette affection sous les noms de hœmorrhagia uterino, paramema super flua, menorrhagia, fluor uterini sanguinis , hysterorrhagia sanguinea , stillicidium uteri; perte rouge, hémométrorrhagie, etc. On désigne particulièrement sous le nom de ménorrhogie le flux immodéré des règles, tandis que l'expression de métrorrhagie est plus spécialement appliquée à l'hémorrhagie hors des époques menstruelles. Quoique le mot de métrorrhagie ne désigne pas la nature de l'écoulement, il a une signification généralement admise, il est adopté par presque tous les auteurs ; il n'y a donc pas nécessité de lui en substituer un autre.

La fréquence de la métrorrhagie est grande; c'est ce que nous apprend la pratique de tous les jours. Nous verrons tout à l'heure s'il est permis d indiquer la fréquence suivant les espèces.

§ II. — Causes.

1° Causes prédisposantes.

Age. - On trouve dans la science quelques exemples de métrorrhagie chez des filles très jeunes : de cinq, six et sept ans, par exemple ; mais ces faits sont toit rares du moins dans nos climats. Il n'est pas non plus fréquent, quoique les exemples en soient notablement plus nombreux, de voir la métrorrhagie survenu dans les premières années de la menstruation, à moins que ce ne soit pendant 1 ac-

MÉT.R0MHAGI15. — CAUSES. 85

GOUGhement ou peu après. C'est à mesure qu'on s'approche de l'âge critique, et principalement à l'âge critique lui-même, que la perle utérine se produit plus fréquemment. Après cet âge, la métrorrhagie s'observe encore assez souvent, et nous verrons plus loin qu'elle est alors d'un pronostic fort grave, car elle est due ordinairement en pareil cas à un cancer de ["utérus.

Tempérament. — On a cité comme les plus sujettes à la métrorrhagie, d'une part, les femmes d'un tempérament sanguin et ayant habituellement des règles abondantes, et de l'autre les femmes nerveuses et lymphatiques. Les premières, suivant les auteurs, auraient des métrorrhagies actives, et les autres des flux sanguins passifs. On ne trouve nulle part de recherches satisfaisantes sur ce point.

Constitution. — L'influence de la constitution n'est pas mieux déterminée. On a dit que les hémorrhagies actives de l'utérus se faisaient observer plus souvent chez les femmes robustes, et que les femmes à constitution chétive étaient plus sujettes aux hémorrhagies passives; mais c'est là une assertion banale reproduite à propos de toutes les hémorrhagies, et dont l'exactitude n'est nullement prouvée.

Saisons, climats. — Tous les auteurs s'accordent à dire que l'habitation des climats chauds prédispose singulièrement à la métrorrhagie. Malheureusement on ne trouve pas de renseignements suffisants sur ce point. Blumenbach (1) a dit, il est vrai, que la plupart des Européennes transportées en Guinée y périssent par suite d'hémorrhagies utérines ; mais ce n'est là qu'une affirmation sans valeur réelle. Le fait n'est pas improbable, sans doute, car nous savons que, dans les pays chauds, l'éruption des menstrues se fait à un âge plus avancé que dans les pays froids, et que par conséquent il y a une plus grande tendance aux congestions utérines normales ; mais on ne saurait conclure de ce fait physiologique à un fait pathologique, sans avoir interrogé l'observation mieux qu'on ne l'a fait jusqu'à présent.

Tout le monde a cité les faits rapportés par Saucerotte (2) pour prouver que la raréfaction de l'air dans les lieux élevés est une cause prédisposante de métrorrhagie. Ayant observé cette affection chez un bon nombre de femmes au sommet des Vosges, il y a mis un terme en faisant descendre les malades dans les vallées.

Chaleur artificielle. — L'usage immodéré des bains chauds serait, d'après Timom (3), une cause de métrorrhagie; mais à ce sujet nous devons reproduire les remarques faites à propos de l'influence des climats. Il en est de même relativement au séjour dans des lieux trop fortement chauffés. On a accusé Vusage des chau/ferettes, si répandu parmi les femmes du peuple, de produire les pertes de sang par l'utérus; mais comment a-t-on procédé pour s'assurer du fait? On a cité quelques cas où des femmes qui faisaient usage de ce moyen de chauffage ont eu des métrorrhagies, comme si ces femmes avaient une immunité contre toutes les autres causes qui peuvent produire la maladie. Ayant parcouru un grand nombre d'observations de métrorrhagie, nous n'en avons trouvé presque aucune qui fît mention de l'usage des chaufferettes.

Débihtation par maladies antérieures, etc. — On a encore cité comme sujettes à la métrorrhagie, et surtout à la métrorrhagie désignée sous le nom

(1) Del'uniui du genre humain cl de ses variétés. Paris, 1804, in-8. — Prichnrd, Histoire naturelle de V homme. Paris, 1843, t. II, p. 249.

(2) Mélanges de chirurgie. Paris, 1801, t, I.

(3) Dissertation sur les bains orientaux.

de passive, les femmes épuisées par des maladies antérieures, par des convalescences difficiles, surtout si, pendant ces maladies et ces convalescences, e régime a été très sévère. On a attribué Ja même influence prédisposante à tout ce qui peut affaiblir considérablement l'organisme : ainsi la lactation trop longtemps prolongée, les flux muqueux, etc.

On a remarqué que les femmes qui ont eu de nombreux accouchements ou avortements, surtout à de courts intervalles, sont plus sujettes que les autres à la métrorrhagie, et l'on en a dit autant de celles qui font abus des boissons chaudes et relâchantes, des injections, des lavements chauds, etc.

Constitution médicole. — On a cité plusieurs faits qui semblent prouver qu'à de certaines époques les flux métrorrhagiques se produisent avec une facilité remarquable. La circonstance principale à considérer dans ces faits, c'est que d'après les auteurs qui les ont rapportés, il régnait alors des affections regardées comme bilieuses. Tous ont mentionné à ce sujet les observations de Stoll, en 1778, et celles qui furent recueillies dans l'épidémie du Tecklembourg ; mais quelle conviction peuvent porter dans les esprits des faits indiqués sans aucun détail?

Hérédité. — Enfui, comme dernière cause prédisposante, on a signalé l'hérédité, sans toutefois apporter en faveur de cette cause de meilleures preuves que celles qu'on a données pour les précédentes.

2° Causes occasionnelles.

Parmi les causes occasionnelles, nous trouvons d'abord les excitations directes, comme Xabus du coït, la masturbation, la présence d'un pessaire. Relativement à l'abus du coït, nous avons les recherches précieuses de Parent-Duchàtelet (1), qui prouvent l'influence de cette cause par la fréquence de la métrorrhagie chez les filles publiques. On a cité des cas où la métrorrhagie est survenue au moment où les malades faisaient des efforts pour soulever un fardeau, ou bien faisaient des mouvements brusques.

Les secousses imprimées au corps par le cheval et la voiture sont des causes qui se rapprochent des précédentes ; il en est de même des violents exercices du corps : la course, le saut, la danse. Enfin on a vu le sang commencer à couler, et parfois avec abondance, immédiatement après une chute sur les pieds, sur le siège ou sur les genoux.

Les émotions vives, les passions violentes, et surtout les accès de colère, ont été suivis parfois du flux métrorrhagique. Plusieurs auteurs en ont cité des exemples, et l'on en trouve de remarquables dans l'ouvrage de M. Brierre de Boismont.

D'après quelques auteurs, une irritation produite sur les intestins, l'emploi des purgatifs drastiques, la présence des vers dans le tube intestinal (Van den Bosch) suffiraient pour provoquer une métrorrhagie.

Nous retrouvons ici, comme causes occasionnelles, un certain nombre de celles que nous avons déjà passées en revue comme causes prédisposantes. Ainsi on a noté que de simples injections chaudes, un bain chaud, et surtout un bain de siège, peuvent provoquer mie métrorrhagie qui peut-être ne se serait pas produite sans ces causes déterminantes.

(1) De laprostilulion dans la ville de Paris, 3* cdilion. Paris, 1857, t. 1, P- 233.

MÉTRORRHAGIE. — CAUSES. 87

On a signalé, en outre, Y application des sont/mes sur le col utérin, ou seulement sur les parties (jt'ni (n lt>s, snriout lorsqu'on les met en petit nombre, comme quand on veut rappeler les règles; la cautérisation du col, les pédiluves irritants, les sinapismes aux jambes ; en mi mot, tout ce qui tend à attirer le sang vers le bassin et les extrémités inférieures. \

Enfin il faut nécessairement placer parmi les causes de la métrorrhagie l'emploi des emménagogues qui, employés dans le but de rétablir les règles diminuées ou supprimées, ont souvent dépassé le but et donné lieu à des hémorrhagies inquiétantes. Nous avons vu, en faisant la description de l'aménorrhée, quelles sont les limites auxquelles il faut s'arrêter.

Les causes occasionnelles que nous venons d'énumérer agissent principalement à l'époque des règles, lorsque naturellement le sang se porte vers l'utérus. C'est alors surtout que les excès de coït, les exercices violents, les émotions vives, agissent efficacement, et, d'un flux sanguin qui jusqu'à ce moment paraissait tout à fait normal, font une hémorrhagie parfois inquiétante. De là on peut conclure que c'est principalement, l'espèce de flux sanguin de l'utérus auquel on a donné le nom de ménorrhagie qui est produit par les causes occasionnelles.

[M. Constantin Paul, iuterne des hôpitaux, signale, dans un travail tout récent (1), Y intoxication saturnine comme cause de métrorrhagie. Dans l'étude des maladies produites par le plomb, nous reviendrons sur ce point et sur les autres remarques importantes contenues dans le mémoire de cet observateur.]

3" Conditions organiques.

Nous avons vu plus haut qu'on admet des métronhagies qui n'auraient d'autre cause qu'un état pléthorique plus ou moins marqué, et si l'existence de cette cause est reconnue, il faut en conclure que la maladie peut se produire sous l'influence de la seule augmentation des globules du sang; car, à l'article Pléthore, nous avons dit que cette augmentation des globules est le caractère essentiel de la pléthore sanguine. On a simplement appliqué à la métrorrhagie ce qui a été dit des hémorrhagies en général, et l'on n'a pas fait de recherches particulières pour cette affection.

Quelques auteurs ont parlé d'une pléthore locale, d'un raptus plus ou moins violent du sang vers l'utérus, qui se termine plus tôt ou plus tard par une hémorrhagie. Cette prétendue pléthore partielle n'est autre chose qu'une congestion , comme celle qui a été décrite dans l'article précédent, et qui se renouvelle plus ou moins fréquemment avant la perte utérine. C'est dans les cas de ce genre qu'en prenant des informations on arrive assez souvent, suivant les auteurs, à constater que la femme a eu des accouchements nombreux ou de fréquentes fausses couches. Dans certains cas, néanmoins, il est impossible de découvrir la cause de ces fréquentes congestions, ce qui cependant, serait d'une grande importance.

Des conditions ton! opposées peuvent se rencontrer chez les femmes affectées de métrorrhagie. Leur sang est plus fluide, moins chargé de globules, et surtout de fibrine. C'est ce que L'on observe principalement dans la ménorrhagie avec état

(1) Élude sur l'intoxication lento, par les préparations de plomb, et de son influence sur le produit de la conception (Arch. gén. de niéd,, mai 1860).

0° MALADIES DLS FEMMES.

eblorodque, car, en pareil cas, c'est presque toujours aux époques des règles que se produit l'hémorrhagie. Il faut bien prendre garde toutefois de confondre cet état du sang avec l'anémie qui résulte d'une affection organique de plus ou moins longue durée, et de croire que l'hémorrhagie a lieu tout simplement sous l'influence de cet appauvrissement du liquide sanguin. Il y a, ainsi que nous allons le voir, une cause bien plus puissante (l'hémorrhagie dans l'affection organique, et ce qui le prouve, c'est que l'appauvrissement du sang n'est que consécutif aux nombreuses pertes provoquées par la lésion de l'organe.

Certaines altérations/certaines productions morbides de l'utérus, donnent lieu a l'hémorrhagie utérine, et, dans ces cas, la maladie constitue un signe souvent très grave, outre les dangers qu'elle fait par elle-même courir à la malade. Tout le monde sait que les fongosités et les cancers de l'utérus s'accompagnent fréquemment d'hémorrhagie utérine, mais on n'a généralement pas une juste idée de la fréquence et de la valeur de ce symptôme. Nous reviendrons sur ce point aux articles Fongosités et Cancer de l'utérus, et nous nous contenterons de dire ici que, dans l'immense majorité des cas, M. Louis [Recherches inédites) a vu la maladie débuter par une perte de sang plus ou moins considérable. Les malades, interrogées avec soin, ont presque toujours répondu qu'au moment de leur première perte elles se trouvaient dans un très bon état de santé, n'avaient ni douleur ni pesanteur clans le bassin durant depuis un peu de temps, n'avaient pas d'écoulement, ou si elles avaient des flucurs blanches, y étaient sujettes depuis longtemps, et ne les avaient pas vues changer de caractère. Ce fait, qui est analogue à ce que nous avons noté dans le cancer de quelques autres organes, et en particulier dans le cancer de l'estomac, est surtout remarquable par la constance avec laquelle se produit l'hémorrhagie; car, dans les autres organes, la fréquence de l'hémorrhagie, au début, est loin d'être aussi considérable.

Il faut nécessairement, dans quelques cas, avoir recours, pour expliquer la métrorrhagie, à un état particulier du sang qui prédispose les sujets aux hémorrhagies de toute espèce. Ce sont là encore de ces exemples d'hémorrhagie constitutionnelle que nous avons maintes fois cités à propos de Yépistaxis, de Yhématémèse, etc. Ce qu'il y a de remarquable dans ces cas, c'est que le plus souvent l'hémorrhagie a lieu par plusieurs voies à la fois. On est naturellement porté à ranger les cas de ce genre parmi les métrorrhagies dues à une diminution de la fibrine du sang; mais cette cause mystérieuse, qui souvent, en un temps très court, produit une semblable altération du sang, comme dans les cas où ce liquide s'échappe à la fois par la bouche et par l'intestin, forme des taches sous la peau [purpura hœmorrhagica, ecchymoses scorbutiques), etc. ; celte cause, disons-nous, donne aux cas dont il s'agit ici une physionomie toute particulière.

Enfin M. Mitchell (1) a cité des faits qui prouvent que la métrorrhagie peut être sous la dépendance de cette névralgie lombo- utérine, que nous avons fait connaître et qui commence à fixer l'attention des médecins (voy. Dysménorrhée et Névralgie utérine).

g III, — Symptômes.

Nous allons indiquer quelques variétés dont nous exposerons les caractères, tout en reconnaissant que l'on n'observe pas toujours, à beaucoup près, au lit des ma-

(1) Loc. cit.

MÊTR0R1VHAG1E. — SÏMPTÔMliS. 89

lacles, des différences aussi tranchées; il sera facile ensuite au médecin attentif d'en faire l'application aux cas particuliers.

Nous parlerons d'abord des hémorrhagies abondantes surveuues rapidement et se terminant en peu de temps; quelques auteurs leur ont donné le nom de métrorrhagie aiguë. Puis nous passerons aux hémorrhagies qui consistent uniquement dans une prolongation outre mesure de la période menstruelle : c'est cette espèce qui a reçu particulièrement le nom de ménorrhagie, bien que la précédente doive être, dans un assez bon nombre de cas, comprise sous cette dénomination, car elle se produit de préférence pendant les règles; enfin, nous ferons connaître les hémorrhagies de longue durée, se produisant aussi bien en dehors des périodes menstruelles que dans leur cours, et auxquelles on a donné le nom de métrorrhagie chronique ou de métrorrhagie passive, suivant qu'on a considéré leur duréej ou les symptômes locaux et généraux qui les caractérisent.

Symptômes précurseurs. — Presque tous les auteurs reconnaissent que la métrorrhagie peut se produire sans symptômes précurseurs, ou que du moins ces symptômes sont parfois si légers qu'ils n'attirent pas l'attention. On voit, en effet, chez certaines femmes, le sang s'échapper par le vagin en assez grande abondance, et l'hémorrhagie devenir ensuite inquiétante, soit par sa violence, soit par sa durée', sans qu'aucun signe général ou local soit venu les avertir de l'imminence de la métrorrhagie. C'est ce que l'on a observé, aussi bien dans la métrorrhagie simple ou essentielle que dans la métrorrhagie symptomalique. C'est aussi ce que l'on observe assez souvent dans la ménorrhagie : les règles se produisent comme de coutume; pendant un certain temps, elles coulent comme à l'ordinaire, puis la perte de sang augmente sans qu'il soit survenu rien de particulier ; ou bien à l'époque où les menstrues devraient cesser, elles continuent pendant plusieurs jours, pendant plusieurs semaines, sans autre symptômes que ceux qui sont sous la dépendance d'une perte de sang trop considérable. Il n'est pas très rare également de von- la métrorrhagie déterminée par une cause directe, une violence extérieure, se produire ainsi sans prodromes : c'est ce que l'on observe lorsque la perte de sang suit imméd.aiement l'action de la cause, lorsque, par exemple, ainsi que le fait remarquer M. P. Dubois (1), une femme étant tombée sur le siège, elle se trouve aussitôt ou presque aussitôt baignée de sang.

Mais il est bien plus ordinaire de voir des symptômes marqués précéder la perte de sang; et, si l'on en croyait quelques auteurs, il en serait toujours ainsi. Telle est l'opinion de 31. Duparcque (loc. cit.), qui désigne les métrorrhagies sous le nom d engorgements hémorrhagiques. La lecture des observations, et les faits que chacun peut voir passer sous ses yeux, prouvent que cette manière de voir est exagérée.

Les symptômes précurseurs sont très variables suivant les cas; leur intensité est généralement en rapport avec la difficulté que le sang éprouve à s'échapper au dehors, et ils résultent presque tous de congestion utérine, ce qui, comme nous venons de le voir, a valu à la maladie le nom d' 'engorgement hémôrrhaqinue II laut les distinguer en locaux et en généraux.

Les symptômes locaux sont les suivants : Les malades éprouvent vers le bassin

0) Dictionnaire de médecine en 30 volumes, t. XIX, ail. Métrorrhagie.

m sentiment de pesanteur, de plénitude, de fatôgtte, m parfois même de chaleur inaccoulumée. Ces symptômes, avec un état d'agitation, de malaise général plus ou moins marqué, sont souvent les seuls qui annoncent la perte utérine. Dans d'autres cas, et ordinairement lorsque l'hémorrhagie doit être plus considérable, on observe, en outre, des douleurs s'irradiant vers les lombes, l'abdomen, les cuisses; de l'ardeur, du prurit vers les organes génitaux, et enfin, dans les cas les plus graves, il y a de véritables coliques utérines, des contractions expulsives, sur lesquelles M. Duparcque a particulièrement insisté. Si, à cette époque, et avant que l'écoulement du sang ait commencé, on est appelé auprès de la malade, on trouve, en palpant et en percutant l'hypogastre, le développement de : l'utérus tel qu'il a été indiqué par le toucher, on constate la t uméfaction du col et la pesanteur augmentée de l'organe.

Les symptômes généraux peuvent être bornés à un léger malaise; mais, dans les cas graves, on a observé une tension plus ou moins grande des hypochondres, parfois la tuméfaction des mamelles, et même une douleur marquée de ces organes, sur laquelle nous nous sommes étendu a l'article Dysménorrhée ; des lassitudes spontanées, une céphalalgie persistante que nous retrouverons dans les symptômes de la perte sanguine, puis le développement, la dureté, l'accélération du pouls, parfois sa petitesse, et enfin, dans des cas plus rares, des horripilations, le refroidissement des extrémités, et surtout des extrémités inférieures, avec des bouffées de chaleur à la face, des allernalives de chaud et de froid dans tout le corps, des tintements d'oreilles, des vertiges.

Il faudrait bien se garder de croire que les symptômes qui viennent d'être indiqués se montrent ainsi groupés dans toutes les mélrorrhagies qui présentent des prodromes. On a procédé, dans la description de celte affection, comme dans celle de toutes les hémorrhagies; on a pris, dans les cas les plus divers, des symptômes précurseurs isolés, et on les a ensuite réunis pour en faire le tableau des prodromes de la métrorrhagie; mais au lit des malades on n'en trouve souvent qu'un ou deux, et bien rarement on les observe tous. Ces symptômes précurseurs se montrent principalement dans les mélrorrhagies dites actives, et ils sont en rapport avec la violence de la perte qui doit survenir. Il y a néanmoins d'assez nombreuses exceptions à cette règle.

Symptômes pendant V hémorrhagie . — L'apparition de la perte utérine n'est pas moins variable, suivant les cas, que les symptômes précurseurs qui l'annoncent ordinairement. Quelquefois on voit le sang s'échapper tout à coup en quantité considérable, et parfois même on a observé une véritable hémorrhagie foudroyante, tant l'écoulement de sang s'est fait avec abondance et rapidité. Le plus souvent, au contraire, ce n'est que peu à peu que la perte utérine arrive à son summum, comme cela a lieu dans les menstrues ordinaires.

^impétuosité avec laquelle s'échappe le liquide est considérable, suivant tous les auteurs, dans les cas $ hémorrhagie active ou bien à' hémorrhagie atgue. Mais ce n'est pas sur un résumé exact d'un assez grand nombre de faits que cette opinion a été établie. On voit fréquemment, soit chez les femmes déjà anémiques, soil dans des cas de cancer de l'utérus, circonstances dans lésqw lies on observe plus particulièrement les métrorrhagies regardées comme passives, de grandes perles de sang survenir tout à coup ou très rapidement, Nous avons eu sous les yeux

MÉTRORRHAGIE. — SYMPTÔMES. 91

une femme affectée de cancer, qui a en, sans symptômes précurseurs, sans aucun des signes attribués à la métrorrhagie active, une perte utérine telle, que la malade avait l'aspect exsangue et qu'elle était dans le plus haut degré de faiblesse.

Dans la métrorrhagie que nous avons appelée aiguë, pour suivre la distinction mentionnée plus haut, mais sans attacher d'autre valeur à ce mot, on observerait, d'après les auteurs, la couleur rutilante, un degré élevé de température, une grande coagulabilité du sang ; tandis que dans les autres espèces on trouverait des caractères opposés. Mais ce n'est pas à la plus ou moins grande durée de l'hémorrhagie, ni même, jusqu'à un certain point, à la présence ou à l'absence de symptômes de congestion locale et générale, que se rapportent ces divers caractères ; c'est bien plutôt à l'état dans lequel se trouve la malade au moment de l'hémorrhagie. S'il s'agit d'une femme délicate, ayant le sang peu riche, ce liquide, bien que l'affection se soit accompagnée de signes de congestion, d'accélération et même de plénitude du pouls, etc. , sortira pâle, non coagulé, séreux en un mot, tandis que chez une femme bien constituée, le sang perdu sera riche, même alors que la perte durera depuis assez longtemps, et qu'elle se sera produite peu à peu, sans symptômes locaux ou généraux bien marqués. Dans les cas de maladie organique, le sang peut également être riche ou pauvre et séreux, suivant l'état de la constitution. En général, les premières pertes donnent lieu à l'évacuation d'un sang riche, coloré, coagulable, tandis que lorsque l'alTection a fait des progrès, et lorsque les pertes se sont succédé à d'assez courts intervalles, le sang devient toujours

I aqueux, et ne se coagule que faiblement ou pas du tout.

La formation de caillots mérite une mention particulière, quand il s'agit de l'hémorrhagie utérine. Quelquefois, en effet, ces caillots sont tellement volumineux, qu'ils obstruent complètement la voie par où doit s'échapper le sang, et que celui-

t ci continuant à s'accumuler au-dessus de l'obstacle, il en résulte des accidents graves que nous ferons connaître plus loin. Parfois une grande quantité de caillots sont expulsés tout à coup avec beaucoup de sang-liquide; d'autres fois les caillots ne se montrent qu'en petit nombre et sous un petit volume : ils n'ont alors d'autre inconvénient que de pouvoir stationner dans le vagin, chez les femmes peu soi-

I gneuses, et de s'y altérer.

\: abondance de l'écoulement de sang n'a généralement pas été appréciée dans les cas d'hémorrhagie utérine comme dans les autres hémorrhagies, ce qui tient

• sans doute à ce que ce liquide s'écoulant sur des linges, il est difficile d'en mesurer la quantité. Tout le monde sait du reste que la quantité de sang perdue, dans un court espace de temps, peut être énorme, et l'on a cité des cas, comme nous le disions plus haut, où l'hémorrhagie a été foudroyante, c'est-à-dire qu'en quelques instants la malade a été sur le point de succomber, ou même a succombé. Il faut dire, cependant, que les cas de ce genre sont extrêmement rares dans la Métrorrhagie non puerpérale dont il s'agit ici. Parmi ces cas exceptionnels, les Principaux appartiennent au cancer et à ces hémorrhagies constitutionnelles dont Bous avons eu à parler à propos des perles de sang de tous les organes.

Comme pour Yépistaxis, on a voulu reconnaître dans quelques signes particu- 'îgrssi le sang provenait des artères ou des veines de l'utérus. Le docteur Ashwell (1)

CM praclical treatise on the diseascs peculiar lo women. London, 1845.

a récemment encore admis celte division. Ainsi, lorsque le sang est rutilant, coa gulablc, spumeux, chaud, certains auteurs pensent qu'il provient des artères, etqu'il s échappe des veines lorsqu'il présente des caractères opposés. Il est inutile de dire que cette manière de voir n'est fondée sur aucune expérience, et que c'est par le raisonnement seul que l'on est arrivé à une pareille distinction, qui est inadmissible.

Plusieurs auteurs, et en particulier M. Gendrin, ont signalé des flux de sérosité alternant ou coexistant avec l'écoulement de sang. Nous avons vu que le liquide rendu peut être très aqueux, très peu coloré par conséquent, et se rapprocher ainsi de la sérosité; mais je n'ai trouvé dans aucune observation la preuve que la sérosité pure ait remplacé Je sang. M. Gendrin a cité à ce sujet un fait qui est bieni loin d'être concluant : c'est une observation d'Albrecht (I) qui ne me paraît pas: pouvoir être interprétée comme l'a fait cet auteur. Les détails qu'elle contient, et entre autres la douleur excessive éprouvée par la malade, joints à la marche de lai maladie, prouvent qu'il est question d'un cancer de l'utérus ulcéré, suivant toutes: les probabilités, et sécrétant le liquide souvent très abondant que l'on observe dans cette affection. Ce n'est pas que des flux séreux ne puissent avoir lieu par l'utérus. Nous verrons, en effet, à l'article Hydrométrie, que, dans certaines circonstances, une sécrétion séreuse existe réellement; mais jusqu'à présent les faits n'ont pas: prouvé que ces flux remplacent l'écoulement de sang, et réciproquement.

Les flueurs blanches, ou flux muqueux, se montrent fréquemment chez les: femmes affectées de métrorrhagie et ne nous présentent rien d'intéressant à considérer, si ce n'est que, comme celles qui accompagnent les règles, elles sont plus abondantes peu de temps avant l'hémorrhagie et quelque temps après, qu'à tout© autre époque. C'est surtout dans les métrorrhagies de longue durée, et se repro-i duisant à des intervalles plus ou moins éloignés, que se remarque ce symptôme.

L'hémorrhagie utérine a fréquemment lieu sans douleurs, lorsqu'elle est idiopathique; il arrive même ordinairement que l'issue du sang fait cesser la pesanteur hypogastrique et les souffrances que nous avons vues résulter de la congestion uté-rine. Cependant un certain degré de douleur peut coïncider avec l'écoulement du sang, alors même qu'il n'y a pas de lésion organique de l'utérus, et tous les auteurs ont attribué ce symptôme à la persistance de la congestion. Ils peuvent avoir uni caractère névralgique, et ce qui le prouve, ce sont les succès obtenus par 31. Mit chell (2) à l'aide de la cautérisation lombaire avec le fer chaud.

Dans les cas de cancer, la douleur peut exister, quoiqu'elle ne soit pas, à beaucoup près, constante, à toutes les époques où se produit l'hémorrhagie, et alors oui a pour l'expliquer, d'une part, l'engorgement sanguin, et de l'autre, le cancer lui-même.

Mais les douleurs ne sont jamais plus vives que lorsqu'il se forme un ou plusieurs caillots qui interceptent le cours du sang, et dont la matrice tend à se dé-J barrasser. Ce sont alors de véritables coliques utérines, dont plusieurs auteurs, et entre autres Lisfranc, ont cité des exemples. Dans les cas de ce genre, il a suffi d'cn-<

(1) Misccll. curios., sive ephem. mei. phys. germ. A cad., dec. 111, artn. v et vi, obs. 21, De leucorrh. atrociss. cum hœmorr. uler., etc.

(2) Voyez article Leucorrhée.

MÉTRORRHAGIE. — SYMPTÔMES. 93

lever les caillots et de rétablir l'écoulement, pour faire cesser aussitôt les douleurs vives qu'éprouvaient les malades.

Vexamen des organes qui sont le siège de l'hémorrhagie doit toujours être fait avec soin. Il donne des résultats différents, suivant qu'on a affaire à un écoulement desan0, idiopathique ou à une métrorrhagie symptomatique. Dans le premier cas, si l'on pratique le toucher, on trouve le col plus ou moins volumineux, mou et un peu chaud, lorsqu'il s'agit d'une métrorrhagie commençante chez une femme encore robuste, et surtout lorsqu'une congestion utérine un peu forte a précédé l'hémorrhagie. Si, au contraire, il s'agit d'une femme débilitée, soit par la métrorrhagie elle-même, après des pertes multipliées, soit par une autre maladie, la mollesse et la spongiosité du col de l'utérus peuvent être les seuls signes observés. Dans tous les cas, le col est plus ou moins entr'ouvert et admet l'extrémité du doigt.

Si l'on a affaire à une métrorrhagie symptomatique d'une affection de l'utérus, et nous savons que, à part les polypes qui sont du domaine de la chirurgie, le cancer de la matrice est l'affection qui donne presque exclusivement lieu à ces pertes sanguines, on trouve le col tuméfié et offrant des saillies dures, qui le rendent inégal, ou bien des déperditions de substance ; en un mot, les signes que nous aurons à décrire lorsqu'il sera question du cancer de l'utérus.

Vinspection à l'aide du spéculum fait apprécier plus exactement la tuméfaction du col. Celui-ci est d'un rouge foncé, il saigne lorsque les branches du spéculum le touchent, et l'on aperçoit son ouverture béante, parfois très dilatée, qui laisse échapper le sang venant de la cavité utérine. Le col présente fréquemment des granulations, des érosions autour de son ouverture; mais il ne faut pas croire que cesoit là la source de la métrorrhagie : si, en effet, on étanche le sang avec un pinceau, on voit les portions granulées ou érodées rester sèches, tandis que le sang continue à couler par l'ouverture du col. Quant à la petite quantité de sang qui s'échappe souvent des érosions, surtout lorsqu'on presse sur elles, on ne saurait la regarder comme constituant une métrorrhagie, ou du moins, pour le praticien, ce n'est qu'un léger accident qu'il serait inutile de décrire comme une affection distincte. En écartant les lèvres du col, on aperçoit parfois les fongosités signalées par M. Jobert.

Des symptômes généraux, très divers, suivant les cas, et suivant que la maladie a déjà duré plus ou moins longtemps, se montrent dans la métrorrhagie. Si l'écoulement de sang a lieu chez une femme fortement constituée et pléthorique, et s'il ne dépasse pas une certaine limite, quoique constituant une véritable hémorrbagie, il en résulte parfois un bien-être général, et surtout un soulagemeut marqué du côté du bassin. Mais si l'hémorrhagie se prolonge, on observe tous les accidents qui vont être mentionnés lorsqu'il s'agira des métrorrhagics chez les femmes débilitées, et des métrorrhagies qu'on a désignées sous le nom de chroniques.

L'abondance de la perte a nécessairement une grande influence sur la production des symptômes généraux. Si elle est extrêmement considérable, on observe ions les accidents des grandes hémorrhagies, tels que la lipothymie, les horripilations, la sueur froide, l'impossibilité de se mouvoir, la petitesse du pouls, etc. ; mais il est bien rare qu'on rencontre, hors de la parturition, des hémorrhagies utérines capables de produire de semblables accidents. Il est néanmoins, dans la mé-

trorrhagie comme dans toutes les hémorrhagies, des cas dans lesquels les défail- | lances, les tremblements de membres, et autres signes des grandes pertes de sang, [j se montrent sans que l'écoulement ait été très considérable. La frayeur éprouvée ( parles malades peut seule rendre compte de ces phénomènes, et c'est ce qui nous J explique pourquoi ils se montrent bien plus rarement dans la métrorrbagie que || dans les autres affections du même genre, etsurtoutdans l'hémoptysie. Les femmes ji étant sujettes aux pertes de sang naturelles par cette voie s'effrayent difficilement, ï même lorsque l'hémorrhagie est assez considérable.

Des accidents nerveux d'un autre genre accompagnent fréquemment lamétror- I rhagie. Ce sont ceux que nous avons déjà signalés à propos de la congestion uté- | line. C'est une irritabilité parfois très grande, des attaques d'hystérie, des troubles | nerveux variables. Les auteurs ont cité des cas où ces symptômes se montrent ! même avant que les malades aient perdu une grande quantité de sang; mais c'est jj surtout lorsque la perle a duré depuis un certain temps, et que l'anémie commence, qu'on les voit apparaître.

Un symptôme qui se rapproche des précédents par sa nature, est une céphalalgie • parfois opiniâtre, et dont le siège est ordinairement à l'occiput. C'est aussi après > une certaine durée de l'affection que celte céphalalgie se manifeste ordinairement.

Enfin une perte de sang prolongée amène les divers signes de l'anémie. Les i malades pâlissent, les lèvres et la langue se décolorent ; les yeux prennent celle transparence particulière qui annonce que le sang est devenu plus séreux, ils sont entourés d'un cercle brunâtre; les femmes tombent dans la langueur; l'appétil se i perd, les digestions sont troublées, on observe les symptômes de la gastralgie et i de \'entéralgie ; il y a un amaigrissement plus ou moins marqué ; la face présente un certain degré de bouffissure, et plus tard on voit, vers le soir, survenir un gonflement œdémateux des pieds. On a cité des cas où Y hi/drothorax et Yascite se sont i montrés à une époque avancée de la maladie ; mais ces cas sont rares, et les circon- ■ stances dans lesquelles ces épanchements se produisent n'ont pas été bien déter- • minées.

Nous avons vu plus haut que l'écoulement sanguin est parfois interrompu par la * formation d'un caillot vers l'orifice utérin. En pareil cas, l'écoulement de saiïg | peut continuer dans la cavité utérine avec assez de force pour produire les syin- • ptômes de Yhémorrhagie interne, tels que les horripilations, le frisson, le trem- ■ blement des membres, le froid des extrémités, la sueur froide, la pâleur, les lipothymies, etc. ; mais ces phénomènes ne s'observent guère que dans les cas d'hé- • morrhagie utérine après l'accouchement. Lorsqu'il en est ainsi, la palpation et la i percussion de l'hypogastre ont la plus grande importance, car elles font recon- • naître l'augmentation de volume de l'utérus, et parfois même les contractions qui * se produisent dans cet organe pour chasser le sang qu'il contient.

Dans cette description, nous n'avons pas fait entrer les symptômes qui appartiennent au cancer de l'utérus, affection dans laquelle se montre si fréquemment j la métrorrhagie; il suffira de les chercher à l'article consacré à cette affection.

§ XV. — Marche, durée, terminaison, état du sang.

La marche de la maladie présente des particularités importantes. Lorsqu'il s'agit de ces métrorrhagics idiopalhiques que les uns ont appelées actives et les autres

MÉTROlïlillAGIE. — MARCHE. Ç)5

aiguës, on voit la perte de sang se produire rapidement, acquérir promplement son plus haut degré, puis disparaître pour ne plus se montrer, à moins que de nouvelles causes efficientes ne viennent la reproduire. Dans la ménorrhagie, les choses se passent parfois de la même manière, c'est-à-dire qu'à une époque menstruelle, le sang s'échappe avec plus d'abondance et pendant un temps plus long qu'à l'ordinaire; puis l'hémorrhagie cesse, et, aux époques suivantes, on n'observe plus rien de semblable. D'autres ibis, même lorsqu'il n'existe qu'une rnétrorrhagie idiopalhique, la perte de sang revient à des intervalles plus ou moins éloignés, et, à chaque fois, elle laisse les malades dans un état de dépérissement plus grand. Les prodromes dont j'ai donné la description peuvent se montrer à chacune de ces nouvelles apparitions de l'hémorrhagie. Il en est de même de certains cas de ménorrhagie ; cette affection peut se reproduire pendant longtemps à chaque époque menstruelle, tantôt plus, tantôt moins abondante, suivant des circonstances qu'il est impossible d'indiquer d'une manière précise. C'est là ce qu'on observe, principalement dans la chlorose ménorrkagiqve. Enfin, il n'est pas très rare de voir la ménorrhagie idiopathique suivre une marche continue; mais, alors même le sang ne s'échappe pas tous les jours avec la même abondance ; parfois l'écoulement est très faible, et parfois il devient très considérable. C'est surtout vers les époques menstruelles que l'hémorrhagie augmente, et l'on a observé que ces diverses recrudescences sont fréquemment précédées des symptômes de congestion dont nous avons maintes fois parlé.

Dans les cas où la rnétrorrhagie est symptomatique d'un cancer de l'utérus, la marche de l'hémorrhagie est également intermittente. Nous avons vu plus haut que, dans le plus grand nombre des cas, une perte de sang marque le début de l'affection cancéreuse ; ensuite tout semble rentrer dans l'ordre, jusqu'à ce qu'une nouvelle hémorrhagie se manifeste, ou bien les signes du cancer, tels que l'écoulement sanguinolent et fétide, les douleurs, etc. , se produisent, et le cancer suit la marche que nous indiquerons plus loin. A des intervalles variables, il se fait de nouvelles hémorrhagies, et, comme dans la phthisie pulmonaire, il est remarquable que ces hémorrhagies deviennent de moins en moins abondantes et fréquentes, à mesure que l'affection organique fait de plus grands progrès, ce qui tient, sans aucun doute, à l'oblitération des vaisseaux et au changement de structure des tissus affectés.

On a cité des métrorrhagies périodiques, et dont la périodicité serait comparable à celle des fièvres intermittentes. Les faits les plus intéressants et les plus authentiques de ce genre sont ceux qui ont été recueillis par Picqué (1) et par AHoing (2), et que M. Roche a cités dans son ouvrage (3). Dans le cas cité par Picqué, h rnétrorrhagie revenait tous les jours à six heures du matin, et, dans celui qu'a rappoFté Arfoiag, l'hémorrhagie avait le type tierce; toutes les deux cédèrent à l'emploi du quinquina. Les faits de ce genre sont très rares.

Il faut prendre garde de se laisser tromper par une circonstance que nous avons déjà mentionnée, et de regarder toujours comme une rnétrorrhagie intermittente

(1) Journal de médecine, 1774.

(2) Journal général de médecine. Paris, 1816. V3Àmm^/^l%XP^éi.8t<> "Mto-cKltUrgidak, par Roche, Sanson et Lcnoir,

yo MALADIES DES FEMMES.

une hémorrhagie utérine dans laquelle le sang ne s'écoule pas constamment au dehors. Il peut arriver, en effet* qu'il se forme un caillot assez volumineux pour arrêter l'écoulement, le suintement continuant à se faire dans la cavité de la matrice. En pratiquant le toucher, on voit bientôt la cause de celte suspension momentanée, et en retirant le caillot, on donne issue au sang qui s'était accumulé.

La durée de l'hémorrhagie utérine est des plus variables. Les métrorrhagies que l'on appelle aiguës n'ont qu'une durée de quelques jours; celles qui ont reçu le nom de chroniques peuvent se prolonger pendant un temps fort long avec les intermittences, soit complètes, soit incomplètes, que nous avons indiquées plus haut. La métrorrhagie peut exister à un tel degré qu'il n'y ait que sept ou huit jours d'intervalle entre chaque époque menstruelle. On a noté d'ailleurs des nuances infiniment nombreuses.

M. Gendrin a remarqué qu'il n'est pas un seul exemple authentique de métrorrhagie idiopathique qui se soit terminée par la mort. Requin a néanmoins vu une jeune fille chlorotique succomber à la suite de métrorrhagies abondantes qui ne reconnaissaient pas pour cause une lésion organique; et nous avons vu en 18.V2 une jeune femme mourir d'une métrorrhagie très abondante, par le seul fait de la perte de sang. La proposition de M. Gendrin n'en est pas moins exacte d'une manière générale. Dans les cas de métrorrhagie symplomatique d'une lésion organique, la perte de sang peut hâter la terminaison fatale en débilitant considérablement la malade ; c'est aussi dans les cas de ce genre qu'on a vu se produire quelquefois des hémorrhagies foudroyantes. Lorsque les malades ne suivent pas un traitement convenable, lorsqu'elles font des excès, et que les parties génitales sont fréquemment excitées, il n'est pas rare de voir la métrorrhagie, qui a commencé d'une manière aiguë, prendre une marche chronique.

Suivant beaucoup d'auteurs, lorsque l'hémorrhagie se prolonge, elle tend à produire une maladie chronique fort grave, c'est-à-dire le cancer de l'utérus. Lorsque nous aurons à parler de cette dernière affection, nous discuterons avec soin cette question importante : nous nous contenterons de dire ici qu'il résulte de l'examen attentif des faits, que dans les cas où l'on a vu apparaître le cancer, une exploration minutieuse aurait pu en faire reconnaître l'existence, dès que la première hémorrhagie utérine s'est manifestée ; et s'il est quelques cas dans lesquels on a conservé des doutes à cet égard, ce que nous observons dans les cancers des autres organes suffit pour les lever ; car, dans l'estomac, dans l'intestin, dans le poumon, jamais on ne voit une hémorrhagie, quelque prolongée qu'elle soit, produire un cancer, tandis que, dès le début, cette lésion organique peut donner lieu à des hémorrhagies fort graves.

Mais quelques anatomo-pathologistes ont avancé que des caillots retenus dans les sinus utérins ou résultant du sang extravasé peuvent s'organiser d'abord, puis se transformer en cancer; c'est encore à l'article Cancer que cette question devra être discutée.

§ V. — Lésion* anatomiques.

On a trouvé le tissu de l'utérus spongieux, mou, imbibé de sang; quelquefois même il est noirâtre, friable, comme pulpeux, semblable, selon l'expression de M. Duparcque, à une rate engorgée cl ramollie. Mais nous devons faire observer

MÉTROItllHAGJli. — DIAGNOSTIC. 97

que dans les descriptions que nous ont données les auteurs, il s'agit de métrorrliagics de nature très diverse, et que l'on n'a pas assez distingué les cas. Quelques-uns ont principalement eu en vue la métrorrhagie survenant après l'accouchement. Quant aux cas où l'hémorrhagie est symptomatique du cancer, ou trouve, outre les signes d'engorgement sanguin, les lésions propres à cette affection. Nous n'avons pas à nous en occuper davantage ici.

§ VI. — Diagnostic, pronostic.

Lorsque l'hémorrhagie survient hors l'époque des règles, ou assez longtemps après la cessation complète des menstrues, il n'est pas douteux qu'il existe une métrorrhagie. Mais il est souvent difficile de dire si aux époques menstruelles l'écoulement sanguin reste dans les limites physiologiques, ou s'il faut le considérer comme une métrorrhagie. II arrive, en effet, assez fréquemment, que les femmes voient leurs règles continuer un, deux ou trois jours de plus qu'à l'ordinaire, sans que l'on regarde cette prolongation comme morbide. Où commencera donc l'état pathologique ? M. Grisolle veut que l'on ait seulement égard à l'influence que l'hémorrhagie exerce sur les principales fonctions. C'est là un moyen de diagnostic qui n'est pas sans valeur; mais il ne faudrait pas s'en exagérer l'importance. Il n'est pas rare, en effet, de voir des femmes qui ont pendant dix et quinze jours des pertes utérines médiocrement abondantes sans en éprouver de dérangement notable : doit-on regarder ces hémorrhagies comme entièrement physiologiques, bien que l'on sache que ces femmes n'ont habituellement leurs règles "que pendant trois, quatre et cinq jours ? Il faut tenir à la fois compte, et de l'abondance du sang qui s'écoule, et de la durée de l'hémorrhagie, et des effets produits par elle sur l'économie; il est impossible que l'on n'arrive pas de celte manière à un diagnostic précis, sur lequel il serait inutile d'insister.

11 est un autre diagnostic bien plus important : c'est celui qui consiste à déterminer les conditions organiques dans lesquelles se produit l'hémorrhagie. Si elle n'a heu qu'aux époques menstruelles, si elle n'est pas extrêmement abondante, et si, après elle, il ne reste aucun symptôme du côté de l'utérus; on peut présumer qu'il s'agit d'une simple métrorrhagie essentielle. Si, au contraire, c'est en dehors de l époque des règles, surtout lorsque les femmes sont dans leur temps critique, ou, a plus forte raison, lorsqu'elles l'ont passé depuis un certain temps, et si après liemorrhagie il reste de la pesanteur dans le bassin, un écoulement jaune ou rougeâtre, avec amaigrissement et débilitalion, on doit supposer l'existence d'une alleciion organique. L'examen par le toucher et le spéculum viendra d'ailleurs lever les doutes qui pourraient rester encore.

L'espèce d'hémorrhagic utérine la plus difficile à diagnostiquer avec précision est crlle y/// est liée à la chlorose, et sur laquelle M. Trousseau a spécialement aPPelé I attention des médecins. Il y a, en pareil cas, pâleur de la face, palpitations douleurs, en un mot les signes de la chlorose, quoique les menstrues soient très Mondantes; mais nous savons combien les signes de l'anémie consécutive aux Pertes de sang se rapprochent de la chlorose : c'est au point que plusieurs auteurs "'■distinguent pas ces deux étals morbides l'un de l'autre (1); il faudrait donc

(I) Voy. lome I, article Anémie, p. 488, et Ch'oi ose, p. 494. Valleix, ri- édit. — V.

y° MALADIES DES FEMMES.

évidemment établir principalement ce diagnostic sur les renseignements fournis par la malade. Si l'état de langueur, de faiblesse, si la pâleur, les palpitations, etc. , ont précédé les menstrues trop abondantes, on n'aura aucun doute, il s'agira d'une métrorrbagie cblorolique. Si l'état général a coïncidé avec la première apparition des menstrues trop abondantes, le cas devient plus difficile; et alors, comme dans les cas où les symptômes de chlorose n'ont été manifestes ni avant l'apparition de la maladie ni à son début, c'est à l'influence du traitement qu'il faudra demander la solution de cette question difficile.

Pronostic. — Nous avons dit, à propos de la terminaison, ce qu'il y a de plus important relativement au pronostic, et nous venons d'y joindre quelques nouvelles considérations à propos du diagnostic. Nous ajouterons seulement ici que Lisfraac considère la métrorrbagie comme une cause de stérilité, ce qui est loin d'être inadmissible, mais ce qui a besoin d'être confirmé par de nouvelles observations.

§ VII. — Traitement.

Pour exposer d'une manière convenable le traitement de la métrorrbagie, il faut nécessairement établir trois catégories. Dans la première nous rangeons les hémorrhagies assez abondantes pour mettre la vie en danger; dans la seconde nous parlerons de ces métrorrbagies que l'on a appelées actives ou aiguës, et dans lesquelles on observe principalement la congestion de l'utérus ; dans la troisième enfin, il sera question de la métrorrbagie dite chronique. Les autres distinctions établies plus haut viendront se ranger sous ces trois chefs.

\° Mêtrorrhagie assez abondante pour mettre la vie en danger. — Il est fort rare qu'une mêtrorrhagie survenant hors de la parturition soit assez abondante pour mettre la vie en danger; ce n'est guère que dans les conditions où l'on observe les hémorrhagies constitutionnelles, que l'on a à craindre un pareil accident; cependant, comme on a cité quelques cas de ce genre, il importe d'indiquer la conduite a tenir en pareille circonstance.

Emissions sanguines. — Lorsque i'hémorrhagie a été assez abondante, on ne peut guère être disposé à enlever encore une plus ou moins grande quantité de sang aux malades déjà anémiées ; ce moyen ne saurait donc être mis en usage qu'au début de ces hémorrhagies qui s'annoncent comme très violentes, et dans lesquelles l'examen de l'utérus fait reconnaître un engorgement sanguin considérable.

Dès longtemps la saignée générale a été pratiquée dans la métrorrbagie, et elle est encore aujourd'hui conseillée par la plupart des auteurs; mais tous ne veulent pas que l'on y procède de la même manière. Les uns veulent que l'on enlève rapidement une grande quantité de sang parla veine, de manière à faire tomber la malade en faiblesse. Ce moyen a réussi dans quelques cas, mais il ne faut pas l'établir en règle générale. Si la femme est forte et plél borique, on peut y avoir recours; mais il faut toujours se régler sur la quantité de sang qu'elle a déjà perdue. Lazare Rivière (1) recommande, d'après Hollerius (2), de faire de grandes saignées, mais

(1) Praxis medicœ, lib. XV, cap. m, De flux. meus, immod.

(2) Comment., aplior. î;0, seel. v.

MÉTRORRHAGIE. — TRAITEMENT. 99

en retirant le sang par/e/s interrompus, ce que l'on pratique en plaçant le doigt sur l'ouverture de la veine et en le retirant alternativement. L'expérience ne nous a rien appris sur l'efficacité de ce procédé. Enfin d'autres médecins préfèrent pratiquer une très petite saignée, et y revenir à des intervalles rapprochés, soit en rouvrant la veine, soit en pratiquant une autre ouverture; mais cette pratique est plus souvent suivie dans les cas où l'abondance du sang est médiocre et où la maladie dure depuis plusieurs jours.

Des sangsues en plus ou moins grand nombre appliquées à l'hypogastre, aux aines, aux lombes, sont conseillées lorsque des signes de congestion violente vers l'utérus se font remarquer, et dans les mômes circonstances on applique des ventouses scarifiées sur les mêmes points.

Quelle est la valeur des émissions sanguines dans le traitement de la métrorrhagie dont il s'agit ici ? C'est ce qu'il est bien difficile de dire avec précision. Les médecins ont toujours suivi l'usage traditionnel, sans rechercher, dans l'analyse des faits, l'influence réelle du moyen employé. Tout ce qu'il est permis de dire, c'est qu'il n'est guère d'agent thérapeutique qui soit plus généralement préconisé.

Ventouses sèches. — Un moyen qu'il faut rapprocher du précédent consiste dans l'emploi des ventouses sèches. Tout le monde connaît l'aphorisme dans lequel Hippocrate (1) conseille l'usage de ces veniouses. Il veut qu'on les applique sur les mamelles, et la sympathie bien évidente qui existe entre ces organes et l'utérus est, en effet, un motif d'agir ainsi ; mais si le cas l'exige, on doit multiplier les ventouses et les appliquer sur la partie antérieure de la poitrine, sur les hypochondres, etc. On a, dans ces derniers temps, cité des cas où les ventouses de M. Junod ont arrêté des métrorrhagies assez inquiétantes; c'est aux bras qu'on les a appliquées.

Uf/ature des membres. — La ligature des membres est aujourd'hui bien rarement pratiquée; on y avait recours autrefois plus fréquemment, comme on peut le voir dans l'ouvrage de Rivière; mais ce moyen, que l'on ne doit employer que dans les cas où la perte a été extrêmement abondante, ne trouve guère son application que dans la métrorrhagic puerpérale, dont nous n'avons pas à nous occuper ici.

Compression de l'aorte. — La même remarque s'applique à la compression de l'aorte, qui a réussi dans des cas graves : c'est clans les hémorrhagies survenues à la suite de l'accouchement qu'elle a été mise en usage, et l'on comprend les difficultés que l'on éprouverait à l'exercer dans d'autres circonstances.

Révulsifs. — C'est encore dans le but de détourner de la matrice la fluxion sanguine, que l'on emploie les révulsifs. Ainsi on prescrit des frictions irritantes sur le dos, les Iombcs) les épaules, la partie antérieure de la poitrine. On peut employer pour cela un Uniment ammoniacal, le suivant par exemple :

'if Ammoniaque liquide S gram. | Huile d'olive 30 gram.

Môlcz.

(1) Œuvres complètes d'Hippocrate, traduites par Littrc, t. III, Aphorismos, sect, v aph. 50. '

100 MALADIES DES FhMMES.

ou bien encore le Uniment suivant :

Ifi Huile d'ulive 30 gram. | Huile de crolon tiglium 2 gram.

Mêlez.

Sur les mêmes points, et dans le même but, on applique des vésieatoires volants ou des sinapisme* ; mais à ce sujet il faut faire une remarque importante. L'utilité réelle de ces moyens est loin d'être démontrée avec précision. Or nous avons vu plus haut que les femmes pouvaient se trouver dans un état d'excitation très grand; on ne serait donc pas autorisé, vu l'efficacité hypothétique de ces moyens, du moins dans les cas graves dont il s'agit ici, à les mettre en usage en pareille circonstance, au risque d'augmenter beaucoup cet état d'excitation nerveuse dans lequel se trouvent les malades.

Les manuluves sinapisés, auxquels plusieurs médecins accordent beaucoup de confiance, agissent de la même manière que les moyens qui viennent d'être indiqués.

Application du froid. — L'application du froid est un des plus puissants moyens que l'on puisse diriger contre les hémorrhagies utérines trop abondantes. De tout temps on y a eu recours contre ces hémorrhagies, aussi bien que contre celles qui ont leur siège dans d'autres organes, et ici nous trouvons plusieurs points par lesquels nous pouvons faire agir le froid sur l'utérus. Sur l'bypogastre, on applique des compresses trempées dans l'eau de puits, dans l'eau glacée, et fréquemment renouvelées, ou mieux encore, de la glace renfermée dans une vessie. Par le vagin on fait parvenir sur le col utérin des injections d'eau froide, et enfin on administre des lavements froids. Ce dernier moyen ne doit pas être négligé; car, en remplissant le rectum d'un liquide froid, on agit sur le corps de l'utérus à la plus faible distance possible. Il faut recommander à (a malade de conserver le lavement pendant quelques minutes, et de le réitérer dès qu'il est rendu, si le cas paraît l'exiger. Quant aux injections, M. Gendrin fait remarquer, avec raison, que c'est la manière dont le froid agit le moins bien, parce que d'abord la surface sur laquelle il est porté est la moins considérable, et qu'ensuite la température du liquide est bientôt élevée par le mélange du sang avec lui.

11 ne faut-pas oublier, dans l'application du froid, cette sympathie des mamelles et de l'utérus que nous avons rappelée à propos de l'application des ventouses, et en même temps qu'on agit par les applications sur la matrice, on doit employer les moyens précédemment indiqués pour attirer le sang vers les mamelles. Quelques auteurs néanmoins ont vu l'application subite de la glace sur les mamelles suspendre une métrorrhagie, par suite de l'espèce d'ébranlement général que produit la soustraction immédiate du calorique dans ces organes sensibles.

Les armions froides et l'immersion dans un bain froid sont des moyens qu'on n'emploie que dans les cas les plus graves, et lorsque le danger est imminent. On doit en mesurer l'action sur l'état des forces de la malade. On commence, dans les cas de grande faiblesse, par une ou deux allusions; puis on passe à l'immersion plus ou moins répétée, et enfin, si les forces le permettent, on laisse la malade dans le bain froid, pendant cinq, dix, quinze minutes. Il serait imprudent de prolonger davantage ces bains.

METRORRtiAGIE. — TRAITEMENT. 101

Topiques astringents et styptiques. — Pour les applications faites sur l'hypogastre et même pour les injections dans le rectum, il suffit de l'eau froide ou de la glace; les topiques styptiques et astringents n'auraient pas, en effet, d'action bien grande par cette voie indirecte : c'est donc pour les injections pratiquées dans le vagin qu'on a aujourd'hui presque exclusivement recours aux liquides dont il s'agit, Cependant les auteurs des derniers siècles ont mis en usage plusieurs de ces topiques, appliqués sur l'hypogastre ou sur le périnée. Rivière (loc. cit.) recommande d'abord des fomentations avec un liquide dont voici la formule :

If Racire de historié . . . \

— de tormentille. > ââ 15 gram.

Écorce de grenadier . . . . )

Feuilles de planlain I„A .

- decentinode.... | ^ une po.gnee.

Feuilles de thlaspi bursa )

pastoris > ââ une poignée.

— de prêle )

Noix de cyprès 30 gram.

Faites bouillir dans :

Eau ferrée et gros vin 500 gram.

Pour fomentations fréquentes sur l'hypogastre.

Nous ne citons cette formule que pour montrer combien de médicaments divers employaient les anciens. Il en est une multitude d'autres, dont plusieurs sont des plus bizarres et qu'il serait tout à fait inutile de consigner ici; car, en l'absence de faits confirmatifs, aucun praticien ne voudrait les mettre en usage.

Rivière recommande aussi d'appliquer sur le pubis une éponge qu'on a fait bouillir dans le vinaigre, et divers onguents et liniments, qui tous excitent plus ou moins violemment la peau.

Aujourd'hui, on se contente de prescrire des injections répétées plusieurs fois par jour, avec des liquides styptiques ou astringents; les suivantes, par exemple :

¥■ Eau d*or»e 50 gram. | Vinaigre 100 à ISO gram.

Mêlez.

ou bien

# Eau de Rabel 100 gram. | Eau commune 500 gram.

ou encore :

? Extrait de Saturne 10 gram. | Eau de rose 1000 granl.

Vinaigre distillé 250 gram. J

Nous citerons enfin l'injection recommandée par Bercnds, et dont voici la formule :

¥ Sulfate de fer de 4 à 8 gram. | Mucilage dégomme arabique.. .. 4. gram.

Eau de sauge 250 gram |

Mêlez.

Uien ne prouve que, parmi ces injections diverses, il y en ait quelqu'une qui jouisse d'une vertu particulière; on n'a, par conséquent^;» considérer, dans leur

prescription, aussi bien que dans celle des autres injections du même genre {alun, sulfate de zinc, noix de galle, tannin, etc.), que leur plus ou moins grand degré d'action sur les tissus, de manière à la proportionner à la violence du mal, appréciation qui appartient tout entière au praticien.

Tamponnement. — Il est extrêmement rare, comme je l'ai déjà fait observer, que la mélrorrhagie non puerpérale soit assez grave pour exiger la plupart des moyens précédents; à plus forte raison doit-ou peu redouter d'avoir à employer le tamponnement, qui n'est nécessaire que dans les cas extrêmes. Aussi ne décrironsnous pas ici cette opération fort simple, qui ne demande qu'un peu de soin. On trouvera dans le second volume de cet ouvrage (1) l'indication des divers liquides dont on peut aider l'action du tamponnement, dans les cas où on le juge convenable.

Gariel a imaginé un procédé particulier de tamponnement. M. Diday l'a employé avec succès, et le passage suivant d'un article qu'il a publié dans la Gazette de Lyon fera connaître l'instrument de Gariel.

« Cet appareil excessivement simple, construit en caoutchouc vulcanisé, représente une petite vessie terminée par un long tube. Vide et roulée sur elle-même, la poche a une grosseur et une longueur bien au-dessous de celle du petit doigt. Je le graissai et l'introduisis, conduit sur l'indicateur, aussi profondément que possible, dans le vagin. Puis, tout en le maintenant toujours en place du bout du doigt, je souillai avec la bouche dans le tube resté en dehors. Je donnai ainsi à la vessie une dilatation dont j'avais pris idée d'avance par une insufllation préalable, et ce petit corps, que j'avais pu faire pénétrer presque inaperçu, prit instantanément une amplialion telle, qu'il constitua une sphère d'environ 33 centimètres de diamètre. Je retins l'air en liant l'extrémité du tube avec un fil. » Aujourd'hui cet appareil est d'un usage habituel, ayant été appliqué aux chutes de l'utérus. L'insufflation se fait à l'aide de poires de caoutchouc que l'on remplit d'air préalablement.

A ces moyens externes, on en associe d'autres qu'on fait agir à l'intérieur; mais, comme ils sont les mêmes dans les cas graves dont nous venons de parler et dans ceux dont nous allons nous occuper, nous les indiquerons un peu plus loin.

2° Dans le plus grand nombre des cas, l'hémorrhagie que l'on a appelée active aiguë, et qui survient hors de l'époque de la parturition, est modérée et ne menace pas les jours de la malade. Mais elle peut avoir des résultats très fâcheux, si elle n'est pas convenablement traitée; car nous avons vu qu'elle peut persister, devenir chronique, et jeter les femmes clans un état de faiblesse et d'anémie.

Nous retrouvons ici les divers moyens que nous avons déjà passés en revue, mais qui doivent être employés avec plus de modération Ainsi, relativement à la saignée, c'est aux petites saignées révulsives de 80 à 100 grammes, répétées plus ou moins souvent, qu'il faut généralement avoir recours. Des sangsues sont appliquées, comme dans le cas précédent, lorsqu'il existe une congestion utérine, et l'on est quelquefois obligé d'y revenir souvent, parce que la métrorrhagie dont nous nous occupons ici n'est pas ordinairement continue, mais revient à des intervalles variables, et toujours, chez la plupart des sujets du moins, avec un état de congestion notable.

(1) Article Epistaxis, t. II, p. 262,

MÛTRORRHAGIE. — TRAlTEMli NT. 103

Il est beaucoup moins important, dans ces mélrorrhagies modérées, d'arrêter le sang par des moyens actifs. Il est même des cas où, comme dans toutes les hémorrhagies, l'écoulement doit être respecté : c'est lorsque, après tous les signes d'une congestion violente, la perte sanguine venant à s'effectuer, les symptômes s'amendent ou cessent complètement. Il n'est pas rare alors de voir, au bout d'un certain temps, le sang s'arrêter spontanément, et, loin d'être nuisible, l'hémorrhagie a été salutaire, en faisant cesser l'engorgement de l'utérus et l'état pléthorique général. Les mêmes réflexions s'appliquent aux hémorrhagies utérines critiques signalées par la plupart des auteurs. Les faits cités par les auteurs sont bien loin de démontrer péremptoirement son existence, et rien ne prouve qu'on n'ait pas été trompé par de simples coïncidences.

Lorsque cette hémorrhagie se prolonge de telle manière qu'on ne peut plus croire que la perte de sang est utile, doit-on se hâter d'employer des moyens actifs? L'expérience de chaque jour prouve que cela n'est nullement nécessaire, et qu'une médication bien simple triomphe, dans presque tous les cas, de la métrorrhagie. M. Gendrin a donné à cette médication le nom de méthode expectante quoiqu'elle ne le mérite pas complètement, puisqu'on met en usage quelques moyens dont l'efficacité n'est pas contestable.

Si donc rien ne fait craindre que la perte de sang soit nuisible à l'organisme si la femme est assez forte, si la congestion utérine est nulle ou peu considérable on doit se borner à prescrire un repos absolu dans la position horizontale le bassin étant un peu plus élevé que le tronc, si les malades peuvent supporter cette position. La chambre doit être bien aérée et sa température peu élevée La malade sera peu couverte; ou lui épargnera, autant que possible, les grands mouvements et en particulier les efforts pour aller à la garderobe : pour cela, on prescrira de légers laxatifs, des lavements émollients, huileux, etc. On veillera à ce que la circulation ne soit pas gênée par des vêtements trop serrés, et l'on éloignera de la malade tout ce qui pourrait produire chez elle une émotion morale un peu vive de quelque nature qu'elle soit. '

Pour compléter cette médication, il suffit de recommander un réaime très léger et très doux, de prescrire les boissons /roules, et surtout à la glacé, les aliments froids et pris en pel.te quantité à la fois; et enfin quelques lotions d'eau froide sur l'abdomen, s. l'écoulement de sang ne diminue pas promplcment sous l'influence des moyens que je viens d'indiquer.

Malgré l'emploi de celle médication, on voit assez souvent la métrorrhagie nersis.er, et chez quelques femmes très nerveuses ou débilitées, une perle de sang tfop prolongée pourrait avoir de grands inconvénients; il est alors nécessaire de recounr à. des moyens actifs, qui tous sont employés dpnsla métrorrhagie à marche chronique, etque, pour cette raison, nous allons exposer dans le traitement de cette espèce

3° Que la métrorrhagie se soit montrée sous forme chronique dès le débul ou qu'après avoir eu des signes de pléthore, de congestion, de réaction, les femmes affaiblies par la perte de sang aient maigri, pâli et n'aient plus rendu qu'un sang peu coloré et presque séreux, les moyens à mettre en usage so.il 1rs mêmes

On n'a pas à recourir, en pareil cas, aux émissions sanguines, ou si m, engorgement permanent de l'utérus exige qu'on applique quelques sangsues, on ne doit les appliquer qu'en petit nombre, et les laisser couler peu de temps car une trop

grande perte de sang ajouterait beaucoup à la faiblesse et à l'anémie, et peut-être sans triompher de la congestion utérine.

Médication interne. — Un nombre très considérable de médicaments a été prescrit dans la métrorrhagie. Beaucoup d'entre eux sont mis en usage dans toutes les bémorrhagies. Nous indiquerons les principaux.

Acides. — Les acides ont été employés par presque tous les praticiens, et l'on a principalement recours aux acides minéraux. M. Mialhe (1) est venu nous donner l'explication de celte vertu antibémorrhagique propre aux acides minéraux, et que l'expérience avait fait reconnaître sans qu'on pût s'en rendre bien compte. Ces acides sont des coagulants du sérum du sang, tandis que les acides végétaux étendus d'eau, tels qu'ils doivent être donnés à l'intérieur, sont des fluidifiants.

De tous les acides, Y acide sulfurique est le plus fréquemment employé; on peut le donner sous forme de limonade, ainsi qu'il suit :

Limonade iulfuriquc.

'if Acide sulfurique à 66 degrés. 5 grain. | Eau 1500 gram.

A prendre par verrées, en ajoutant à chaque verre :

Sirop de gomme 30 gram.

1 Agitez avec soin le mélange chaque Ibis que vous le verserez, car l'acide gagne les parties inférieures, et les dernières doses pourraient être trop fortes.

Le julep antiliémorrhagique, tel que nous l'avons indiqué, tome II, à l'article Epistaxis, sera prescrit, si la malade répugne à prendre une trop grande quantité de liquide. Voici sa composition :

If Acide sulfurique 1 0 gram. I Sirop de guimauve 100 gram.

Mucilage de gomme arabiq. 500 gram. )

Mêlez. A prendre par cuillerées.

On peut employer de la même manière les acides nitrique et hydrochlorique ; mais il ne faudrait pas, avec quelques praticiens, regarder Yacide phosphoriqne hydraté comme ayant la même propriété, car il résulte des recherches de M. Mialhe que cette substance a au contraire une propriété fluidifiante. C'est pourquoi on doit penser qce dans les faits cités par certains auteurs, comme Lundeberg, Meissner et Burdach, qui ont prescrit cet acide, il y a eu quelque circonstance particulière et méconnue qui a favorisé la guérison de la métrorrhagie malgré l'emploi de ce médicament.

Styptiques et astringents. —L'alun est un des médicaments qui sont le plus généralement employés, surtout chez les femmes faibles, lymphatiques, débilitées. Le docteur John recommande la formule suivante, qui renferme d'autres médicaments dont nous aurons à nous occuper tout à l'heure.

Tf Alun 4 gram. Opium 0,20 gram.

Cannelle 1,25 gram.

Mêlez. Faites une poudre. Divisez en quatre paquels Dose : un loutcs les quatre heures.

(i) Art de formuler, p. 30 et suiv.

MÊTRORRIIAGfE. — TRAITEMENT. 105

Celle poudre ressemble beaucoup, par sa composition, à la potion que Plenk préconisait dans les cas dont il est question. La voici :

^ Eau de menllie 120 gram. i Alun 1,25 grani.

Teinture de cannelle. 30 gram. [ Sirop diacode 30 gram.

Mêlez Dose : deux cuillerées à bouche, d'abord toutes les heures, et ensuite toutes les deux heures.

Uacélate de plomb est également donné h l'intérieur dans les mêmes circonstances; on le prescrit en pilules ainsi qu'il suit :

'¥ Acélale de plomb \ | Sirop simple Q. s.

Poudre de guimauve. . . \ aa 4 s'am' |

Faites quarante pilules. Dose : quatre ou cinq par jour.

Le tannin a été mis en usage, et avec succès, principalement dans les derniers temps. La potion suivante a été vivement recommandée :

^ Tannin 1,50 gram. I Sirop de safran au vin de Malaga. 30 gram.

Eau distillée d'absinthe.. 150 gram. I

Dose : de trois à six cuillerées par jour.

Le tan a été recommandé par Porta qui en fixe la dose h 2 grammes et demi par jour. Mais, suivant M. Trousseau, cette dose est trop faible, et l'on devrait l'augmenter d'un tiers, ou delà moitié et plus, progressivement, pour avoir une action thérapeutique réelle.

La noix de galle a des propriétés analogues, ainsi que le cachou et les autres astringents végétaux, dont par conséquent nous ne nous occuperons pas plus longtemps.

La ralanhia doit être prescrite en extrait. Cette substance fait partie d'un grand nombre de potions auxquelles on a donné le nom d'hémostatiques; nous nous bornerons à citer les suivantes :

Potion hémostatique de Clarus.

% DiS'tal° 2 gram. | Eau bouillante Q. s.

pour obtenir 180 grammes d'infusion.

Ajoutez à la colature :

Extrait de ralanhia de 2 à 5 grain!

Dose : une cuillerée toutes les trois heures.

Potion hémostatique de Hildenbrand.

% Extrait de ratanhi

gram.

Eau de camomille 130 gran

Mêlez. Dose : deux cuillerées toutes les deux heures

Élixir acide aromatique 2 gram.

On a associé l'extrait de ratanhia à l'alun, à l'acide sulfurique, au tannin, au cachou, à diverses autres substances anti-hémorrhagiques, et il sera facile de faire

de semblables formules. Chez les personnes très jeunes, on peut donner celle substance en sirop que l'on prépare ainsi qu'il suit :

Extrait de ratanhia 15 grain. | Eau 120 gram.

Ajoutez à la solution :

Sirop de sucre bouillant et réduit d'un quart. . . . 500 gram.

La monésia a les mêmes propriétés que la ratanhia, et bien qu'elle ait été préconisée vivement par MM. B. Derosne, Henry et Payen (1), il ne paraît pas, d'après les expériences faites par d'autres praticiens, qu'elle ait aucune vertu spéciale. Gomme la ratanhia, c'est sous forme d'extrait et de sirop qu'on l'administre ordinairement.

Il serait inutile de multiplier ces moyens, et de parler, par exemple, du bol d'Arménie, du sang-dragon, etc., que donnaient les anciens. Les moyens précédents suffisent.

Vomitifs. — On a conseillé l'emploi des vomitifs, non-seulement lorsque la perte de l'appétit, un mauvais goût à la bouche, la pesanteur de tête peuvent faire croire à l'existence d'un embarras gastrique ; mais encore dans tous les cas de métrorrhagie chronique indistinctement. Ce qui empêche qu'on puisse savoir d'une manière positive quelle est la valeur de celte médication, c'est que, comme nous l'avons vu plus haut, la métrorrhagie de moyenne intensité tend souvent naturellement à la guérison. 11 n'est pas douteux néanmoins que, dans les fails cités par Alphonse Leroy (2), MM. Gendron et Osborne (3), la diminution de l'écoulement sanguin n'ait suivi de près l'administration des vomitifs. Le dernier de ces auteurs recommande Vipécacuan/ia, à la dose de 1,25 gram., et veut qu'on y revienne une ou deux fois, si les symptômes résistent. On emploie plus ordinairement le tartre stibié à dose vomitive. Alphonse Leroy recommande de répéter ce médicament plusieurs jours de suite.

Purgatifs. — De légers purgatifs, comme le sulfate de soude, de magnésie, l'eau de Sedlitz, sont également administrés clans les mêmes circonstances. Le docteur Osterlin unit le séné et le sel de Glauber à une infusion amère et excitante, ainsi qu'il suit :

If Follicules de séné \

Herbe de millefeuille. . . [ ââ 15 gram. — de petite centaurée )

Sel de Glauber 30 gram.

Semences de fenouil 10 gram.

Faites infuser dans :

Eau 500 gram.

Dose : une demi-tasse ou une tasse tous les matins.

Opium.— Les douleurs quelquefois vives et l'état nerveux dans lequel se irou- Vent les malades ont naturellement engagé les médecins à recourir aux narco-

(1) Examen chimique el médical de lamonésia. Paris, 1811, in-8.

(2) Voy. Dictionnaire des sciences médicales.

(3) Gazelle médicale, 1832.

MÉTRORRHAf.IE. — TRAITEMENT. 107

tiques, parmi lesquels l'opium tient la première place. Vogler (1) regarde ce moyen comme le plus efficace, et l'on trouve dans les divers recueils un assez grand nombre de mémoires où l'on vante l'efficacité de cette substance. Malheureusement les cas cités sont très divers, et la plupart se rapportent à des mélrorrhagies puerpérales; en sorte que nous ne pouvons pas apprécier, d'après l'expérience, la valeur de ce médicament qui, selon quelques-uns, comme Robert Thomas doit être donné à petites doses, et, selon d'autres, à haute dose (2).

Il est certain que, lorsque des douleurs plus ou moins vives s'irradient dans le bassin, les lombes, les cuisses, l'emploi de l'opium est indiqué; mais il faut, avant de le donner, s'assurer si ces douleurs ne sont pas dues à la présence d'un caillot ou de fausses membranes, comme dans les cas rapportés par Lisfranc; car alors le . seul moyen de les faire cesser est de débarrasser le col de l'utérus des corps étrangers qui obstruent sa cavité. Dans d'autres cas aussi, comme on en voit des exemples dans les observations de M. Duparcque, ces douleurs résultent des contractions exercées par l'utérus pour se débarrasser du sang qui engorge son tissu ; et nous avons dit plus haut que le meilleur moyen de faire cesser ces 'contractions expulsives est de pratiquer des émissions sanguines locales. A mesure que l'observation sera faite avec plus d'exactitude, ces cas seront déterminés avec plus de précision. 5, 10, lf) centigrammes d'opium et plus, progressivement, sont souvent nécessaires pour faire cesser les douleurs dans les métrorrhagies désignées sous le nom de spasmodiques, et avec la cessation des douleurs coïncide ordinairement celle de la perte utérine. Les lavements laudanisés sont administrés dons les mêmes cas.

Antispasmodiques. — Les antispasmodiques sont prescrits dans les mêmes circonstances, mais moins généralement. Parmi eux il n'en est aucun qui ait été plus recommandé que le camphre, qu'on peut unira l'opium ainsi qu'il suit:

* Samfh,e; 2 S'am. I si™P d'opium 30 gram.

Poudre de gomme 6 gram. | Eau.. 150 gram.

A prendre par cuillerées.

Nous n'insistons pas sur la médication parles antispasmodiques, parce que nous n avons sur elle que des renseignements insuffisants. Dans le cas où ils paraîtraient indiqués, on pourrait administrer en lavements l'osa fœtida, le camphre, le musc, etc.

Ergot de seigle. — L'action spéciale du seigle ergoté (3) a engagé à l'employer dans la mélrorrhagie. C'est d'abord dans la mélrorrhagie puerpérale qu'on l'a prescrit, mais ensuite on a étendu son application à tous les cas où l'on a pensé que l'utérus avait perdu sa tonicité et était dans un état d'engorgement passif La meilleure manière d'administrer ce médicament est la suivante :

^ Seigle ergoté récemment pulvérisé de 2ù4 gram.

Divisez en quatre paquets. A prendre dans la journée, à inlervalles égaux, dans une cuillerée d eau sucreo, ou dans du pain enchanté.

(I) Erfahrungen uber Geburl. Marburg, 1707. Boivin Rpf?£ tli™î™iN0UV6aU traUé hQmorrha^cs dc l'utéri>s> Pnr madame

(3) Voy. Arnal, De l'action du seigle ergoté, et de l'emploi de son extrait dans les cas

M. Goupil recommande la mixture suivante :

Esprit de menthe , . 0,10 gram

30 gram.

A prendre par cuillerées.

If Poudre de seigle ergolé 4 gram.

Sirop simple 30 gram.

C'est le même moyen qui est employé pour provoquer les contractions utérines pendant l'accouchement; seulement, dans le cas dont il s'agit, il ne faut pas le donner à des intervalles trop rapprochés, et même on fera bien de commencer par de plus faibles dose*.

Nous citons la formule suivante du docteur Schussmann, parce que, avec, le seigle ergoté, elle contient des substances antispasmodiques et narcotiques, et qu'elle peut être utile dans des cas où l'on a à atteindre le double but de favoriser les contractions utérines et de calmer l'excitation nerveuse :

If Ergot de seigle 45 à 60 gram.

Faites infuser dans :

Eau bouillante 200 grim.

Faites dissoudre dans la colature :

Exlrait de belladone 0,75 gram. Eau d'amandes amères... de 2 à 6 gram.

Sirop d'opium 30 gram.

Mêlez. Une demi-cuillerée ou une cuillerée à bouche toutes les heures.

Sabine. — On a été jusqu'à prescrire la sabine, quoique celte substance soit employée comme un des plus puissants emménagogues. On trouve dans le Journal de Hvfeland plusieurs lails en faveur de cette médication, qui cependant est loin d'être généralement adoptée. Wedekind (1) et le docteur Cùnther (2) ont surtout préconisé ce médicament. Le dernier veut, qu'on donne la poudre de sabine à la dose de 1,25 grammes quatre fois par jour. Cette dose est considérable, et l'expérience n'a pas parlé assez fortement en faveur de ce médicament pour qu'on doive conseiller de le prescrire en aussi grande quantité. C'est, du reste, à l'observation ultérieure à nous éclairer sur ce point.

Ferrugineux. — Les ferrugineux sont donnés dans les cas où la faiblesse et l'atonie sont grandes. Mais c'est surtout pour combattre Vanémie, suite de la métrorrhagie, qu'on y a recours. Nous renvoyons par conséquent à l'article Anémie (3). Plus loin nous parlerons de leurs eiïets dans la chlorose ménorrhagique.

M. le docteur Terrier préconise vivement Yoxyde d'argent associé à l'opium. La dose est en moyenne de 60 centigrammes en 12 pilules, additionnées chacune d'un douzième d'extrait d'opium; dose : 1 pilule matin et soir. S'il s'agit d'enrayer une hémorrhagie abondante, on donne l'oxyde d'argent à doses plus élevées et rap-

d'hémorrhagies internes (MémoWes de l'Académie de médecine, Paris, 1849, t. XIV, p. 408). — Rapport à V Académie de médecine, par M. Danyau, le 1" octobre 18j0 (ISull. de l Acad. de méd., t. XV, p. 6 et suiv.).

(1) llufeland's Journal der praclischen arzneikunde, 1800.

(2) Ibid., Journal der practischen Heilkunde, 1 826.

(3) Voy. tome I, p 503.

MÉTRORRHAGIE. — TRAITEMENT. 1 C9

prochécs : 30 centigrammes en 3 doses, à une demi-heure d'intervalle, additionnées chacune d'un sixième de grain d'extrait d'opium.

Ce médecin donne quatre observations où ce traitement eut un plein succès.

Le docteur Thweat (1), qui a fait une étude spéciale de ce médicament, affirme que son action est surtout efficace dans la menstruation à période très rapprochée. Il faut attendre de nouveaux faits.

Moyens divers. — Restent maintenant un certain nombre de médicaments vantés par quelques auteurs, mais sur l'efficacité desquels nous n'avons que des renseignements insuffisants. Ainsi le nitrate de potasse à haute dose, conseillé par les docteurs Zucari (2) et Goupil (3), qui le donne à la dose de 8 à 16 grammes par jour clans la tisane ; la digitale, que Brcra unit à la gomme kino, ainsi qu'il suit :

^Digitale 0,10 gram. | Gomme kino 0,60 grain.

Faites des paquets semblables. Doses : un toutes les deux heures.

On a encore recommandé Y acétate d'ammoniaque, la racine de tormentille (k), la créosote, le petit-lait, le ferro-cyanate de potasse, le suc d'orties (5), la teinture de cannabine à ia dose de 5 gouttes en trois fois dans les vingt-quatre heures, etc. (6).

En même temps qu'on emploie cette médication interne, on ne doit pas négliger les moyens externes indiqués plus haut à propos de la métrorrhagie aiguë ; seulement il faut en proportionner l'action à l'intensité du mal et aux forces de la malade.

Est-il maintenant quelques moyens qui s'appliquent plus particulièrement à certaines des espèces de métrorrhagie que nous avons indiquées plus haut? C'est d'après ces symptômes que ces espèces ont été établies, et c'est aussi d'après les symptômes que le traitement précédent a été institué. Il ne nous reste à considérer que la chlorose mënorrhagique et la métrorrhagie symptomatique d'une affection organique de l'utérus. Relativement à celte dernière, on comprend tout de suite que lorsque la métrorrhagie se produit, elle doit momentanément fixer sur elle l'attention d'une manière exclusive, et faire oublier presque complètement la maladie primitive. On doit même faire complètement abstraction de celle-ci, lorsque la métrorrhagie est assez abondante pour mettre en danger les jours de la malade. Dans les cas moins graves, il faut se rappeler que les femmes ont une affection organique essentiellement débilitante, et par conséquent on ne doit employer qu'avec modération les remèdes qui tendent à augmenter celte débilitatiun, cl en particulier les émissions sanguines.

Chlorose mënorrhagique. — Quant à la ménorrhagic qu'on observe da:;s cer-

(1) The American Journal uf the médical sciences, et Journal des connaissances médicochirurgicales, 16 février 1851.

(2) Ann. unio. dimed., 182i.

(3) Nouvelle Bibliothèque médicale, t. VII.

(4) Mcyer, Bccept. Taschcnbuch ziir ùslerrcich. Pharm., 1836.

(5) Caziu, Bulletin général do thérapeutique, 30 niai 1851.

(6) Churchil, Médical Times, et Bulletin général de thérapeutique, 80 janvier 1830.

tains cas de chlorose, nous en avons indiqué le traitement avec tous les détails nécessaires dans un autre article (1) ; il suffit donc d'y renvoyer le lecteur.

M. Mitchell (2) a traité avec succès des métrorrhagies en pratiquant sur la région lombaire des rotes de feu avec le cautère rougi à blanc. Il en fait jusqu'à dix-huit et vingt. Ce sont ces cas qui reconnaissent pour cause une névralgie lombo-utérine et dont nous avons déjà parlé à l'article Leucorrhée.

Traitement de quelques accidents. — Nous avons dit plus haut que la formation de caillots ou de fausses membranes peut donner lieu à des contractions êxpulsives occasionnant des douleurs semblables à celles de l'accouchement. Les faits rapportés par Lisfranc {loc. cit.) prouvent qu'en pareil cas il n'est pas de meilleur moyen que de retirer les caillots ou les fausses membranes, en les détachant avec le doigt. Des injections peuvent favoriser cette extraction, qui quelquefois est difficile, le corps étranger étant placé trop haut dans la cavité utérine.

Si, par suite de l'oblitération du col par ces caillots ou fausses membranes, le sang continuait à s'accumuler outre mesure, et distendait la cavité utérine en produisant les symptômes de l'hémorrhagie interne, il faudrait enlever avec promptitude l'obstacle, en même temps qu'on mettrait en usage les moyens dirigés contre la métrorrhagic, qui met les jours des malades en danger. Le même accident peut se produire à la suite du tamponnement; et en pareil cas il faut enlever les tampons, pour agir ensuite comme lorsqu'on a enlevé les caillots.

La manière dont nous avons présenté le traitement me dispense de le résumer en ordonnances, ce qui d'ailleurs serait beaucoup trop long, les cas étant très divers.

RÉSUMÉ SOMMAIRE DU TRAITEMENT

1° Métrorrliagie assez grave pour faire craindre pour la vie. ■ — Émissions sanguines, ventouses sèches, ligature des membres, compression de l'aorte; révulsifs, application du froid, topiques astringents et styptiques; tamponnement.

2° Métrorrliagie active de médiocre intensité. — Émissions sanguines, saignées révulsives; repos moral et physique, position horizontale, air frais; boissons froides, aliments froids; applications froides.

3° Métrorrliagie chronique. — Médication interne: Acides, styptiques et astringents; vomitifs, purgatifs; opium, antispasmodiques, ergot de seigle, sabine; moyens divers : digitale; lormentille, etc. Mogens externes, comme dans la première catégorie, mais proportionnés à l'état de la malade.

h° Traitement de la ch/oi'ose ménorrhagique.

5° Traitement de quelques accidents : Caillots, fausses membranes, hémorrhagie interne.

ARTICLE IV