GRANULATIONS UTÉRINES

§ I. — Définition, synonymie, fréquence.

« Nous désignons sous ce mot, dit Chomel (1), une affection assez commune du col de l'utérus, caractérisée anatomiquement par la présence d'une surface rouge et grenue qui commence à l'orifice utérin et s'étend de proche en proche sur une étendue plus ou moins considérable du museau de tanche, et ayant pour principaux symptômes un écoulement glaireux plus ou moins abondant et un sentiment de pesanteur dans le bas-ventre. » Celle dernière partie de la définition de Chomel ne peut être admise, parce qu'elle ne s'applique pas à tous les cas. On trouve, en effet, tous les jours des malades qui ont, avec des granulations utérines, un écoulement utérin muco-purulent, et d'autres qui n'éprouvent aucune pesanteur dans le bassin. Un examen plus attentif a même démontré que les granulations pénètrent à une hauteur variable dans la cavité du col. Cette remarque est importante pour le traitement. Aujourd'hui personne ne nie plus que ce ne soit [là un véritable état pathologique, et personne ne confond ces granulations avec de véritables ulcérations. Tout porte, au contraire, à regarder cette lésion comme identique avec les granulations inflammatoires dont nous avons signalé l'existence dans le vagin (2), avec les petites saillies que présente l'estomac dans la gastrite chronique, et qui lui donnent Yaspect mamelonné, avec les granulations du pharynx dans certains cas d'inflammation chronique de cette partie. Cet état granulé, en un mot, que nous pourrions suivre dans d'autres muqueuses, et qui dans chacune d'elles est identique au fond, quoique les modifications de structure entraînent quelques modifications dans les apparences de la lésion, cet état granulé est un indice de l'inflammation des muqueuses, et ne saurait être considéré, dans le siège dont il s'agit ici, comme une affection sui generis. Seulement, sa grande fréquence sur le col de l'utérus, les symptômes auxquels il donne lien, les soins particuliers qu'ils réclament, lui donnent un intérêt pratique incontestable.

Celle maladie a encore reçu les noms de métrite granuleuse ou granulée, àulcération granulée et de métrite mamelonnée. Sa fréquence est très grande, et tous les jours, à mesure qui; l'emploi du spéculum devient plus répandu, on constate l'existence d'un plus grand nombre de cas de ce genre.

(1) Dictionnaire de médecine, t. XXX, p. 253.

(2) Voyez article Vaginite granuleuse.

§ II. — Causes,

On a dit que les granulations utérines se montrent principalement chez les femmes qui ont eu des enfants; mais les médecins qui s'occupent des maladies vénériennes savent combien il est fréqueut de rencontrer des granulations utérines çnez des femmes qui se présentent pour une vaginite, alors même qu'elles n'ont jamais eu d'enfants; et, d'un autre coté, nous avons vu une forme de la vaginite chronique (1) donner lieu, par continuité de tissu, à de véritables granulations utérines. Ces faits démontrent que l'on aurait tort de croire, avec quelques auteurs que les femmes qui ont eu des enfants sont seules sujettes à la maladie qui nous occupe. Le docteur Bennett (2) a démontré que l'inflammation simple, les érosions, les granulations, peuvent se rencontrer même chez les vierges, et par là s'expliquent ces leucorrhées interminables dont on ne pouvait pas se rendre compte.

On a dit que le passage continuel de mucosités plus ou moins altérées, leur séjour dans la partie supérieure du vagin, la malpropreté, peuvent produire les granulations utérines; mais: 1° dans beaucoup de cas, il ne sort de l'orifice du col qu'une matière albumineuse évidemment non irritante ; 2° tout porte à croire que lorsqu'il y a un écoulement muco-purulent, c'est par la surface granulée elle-même qu'il est produit; 3° on voit beaucoup de femmes qui, avec une leucorrhée abondante qui irrite les parties génitales externes, ne présentent pas de granulations du col de l'utérus.

S'il est vrai, comme le pensent quelques médecins, et comme l'a avancé Timbart (3), que dans certaines circonstances, le catarrhe utérin aigu ou chronique est la cause de ces granulations, on ne saurait en faire une règle générale.

Nous trouvons ensuite l'indication de ces causes que nous avons vues mentionnées dans toutes les maladies de l'utérus; excès de coït, masturbation, injections irritantes, fatigues, etc.

[Le médecin praticien pourrait conclure de cette énumération si rapide des causes des érosions et des granulations de la métrite externe, que l'on ne sait réellement rien sur le chapitre de l'étiologie. Ce serait, à notre avis, une erreur dont la thérapeutique souffrirait.

On a malheureusement la fâcheuse habitude de chercher localement les causes des affections locales. Or, à notre sens, rien n'est moins rationnel. L'état général de l'économie, sa déviation fonctionnelle, sont, dans l'immense majorité des cas, le point de départ de telle ou telle affection bornée à un seul point du corps. C'est ce qui a lieu, en effet, dans les maladies cutanées; il n'est jamais venu à l'idée d'un seul médecin que l'éruption d'un eczéma, d'un herpès, fût toute la maladie; cette éruption n'est qu'une manifestation locale d'une cause diatbésiquc variable, comme la scrofule, ladiathèse herpétique, voire même rhumatismale. Pourquoi n'en seraitil pas de même de la muqueuse du col de l'utérus ? Ne peut-il pas s'y faire une localisation d'une diathèse herpétique ou de toute autre nature ?

(1) Voyez Vaginite granuleuse.

(2) Traite pratique de l'inflammation de l'utérus, de son col et de ses annexes, traduit par le docteur Aran. Paris, 1850.

(3) Des érosions et des granulations du col de ïulcrus, thèse. Paris, juillet 1849.

GliANUL/VTrONS DE L'UTÉRUS. — SYMPTÔMES. 125

Cette hypothèse est d'autant plus admissible que plusieurs circonstances viennent se réunir pour rattacher cette lésion purement locale à une maladie générale. Ainsi, certaines granulations du col de l'utérus s'accompagnent d'éruptions cutanées, d'un prurit violent, et se montrent dans des familles où les affections dartreuses sont héréditaires; en faut-il davantage pour montrer le caractère essentiellement herpétique de l'affection ? Chez d'autres malades, il y a hypertrophie concomitante du col utérin, et, simultanément, des caractères de scrofules; la nature des granulations est assurément démontrée par l'hypertrophie, caractère si évidemment scrofuleux. Nous ne pousserons pas plus loin ces observations, mais nous engageons le lecteur à prendre connaissance du mémoire de M. le docteur E.-A. Tillot (1) sur ce sujet. Dans les vingt-sept observations qu'il cite il a toujours trouvé soit ladiathèse strumeuse, soit la diathèse tuberculeuse, mais moins souvent l'herpétisme. Les développements du travail de M. Tillot sont tellement importants, qu'il nous est impossible d'en faire l'analyse; ncus aurions voulu pouvoir citer tout son mémoire. Au reste, si MM. Nonat, Aran, Becquerel, Bennett sont, ainsi que leur maître, M. le professeur Velpeau, antagonistes des causes diathésiques, l'opinion que nous soutenons est partagée par Chomel, MM. N. Guéneau de Mussy, Huguier, A. Robert, Fontan, Durand-Fardel, Gosselin, Duparcque, Tyler Smith, Scanzoni, et surtout par le savant médecin de l'hôpital Saint-Louis, M. Bazin.]

§ III. — Symptômes.

Le début de cette affection est tout à fait insensible; c'est au point que lorsque la plupart des malades commencent à se plaindre, on découvre, par l'examen direct, des granulations occupant déjà une grande étendue et évidemment fort anciennes.

Lorsque la maladie est confirmée, les symptômes peuvent être encore très légers. Un assez bon nombre de malades Réprouvent aucune douleur, aucune pesanteur vers le bassin, si ce n'est un certain degré de leucorrhée qui détermine un état général de langueur et des troubles digestifs plus ou moins marqués.

La douleur n'est donc pas un caractère essentiel des granulations utérines. Lorsqu'elle existe à un certain degré, on peut assez fréquemment constater qu'elle ne dépend des granulations que d'une manière indirecte. En effet, ces douleurs se font sentir vers les aines, vers les lombes, elles s'irradient plus ou moins loin ; ce sont ces douleurs nerveuses que nous avons signalées dans la leucorrhée simple sans granulations du col. Quelquefois, il est vrai, en portant le doigt sur le col de l'utérus, on détermine de la douleur, mais il faut encore prendre garde de se laisser tromper par les apparences. Cette douleur est souvent très limitée, elle ne correspond pas aux granulations, et si l'on examine le trajet des nerfs lombaires, on trouve des points douloureux qui font connaître l'existence d'une névralgie à laquelle participe l'utérus. Il est d'autres cas où la douleur occupe tout le col ; mais ce sont des cas où il existe une inflammation du parenchyme utérin. Il y a un écoulement constant ; mais la matière de cet écoulement n'est pas toujours la môme. Souvent on voit s'échapper du col de l'utérus comme un ruban de

(t) Thèse. Paris, I8G0.

matière transparente, visqueuse, semblable à du blanc cl'œuf cru, qu'on a plus ou moins de peine à détacher. Dans d'autres circonstances, cette matière présente un aspect louche, sans perdre sa viscosité et sa ténacité, et dans d'autres enfin, elle est blanche, plus fluide, et s'écoule dans le vagin dans lequel elle s'étale sans former masse. L'abondance de cette matière est du reste très \ariable ; elle est telle chez certaines femmes, même alors qu'il nes'écoule qu'un liquide albumineux, que les parties génitales externes, et même les cuisses, peuvent en être baignées.

Doit-on regarder la matière albumineuse qui s'écoule ainsi comme une sécrétion morbide de la surface granulée? C'est ce que n'hésile pas à dire Chomel. Mais quand on examine attentivement les faits, on n'ose pas se prononcer aussi affirmativement. A qui n'est-il pas arrivé de voir s'échapper de l'utérus cette matière albumineuse en assez grande abondance, alors même qu'il n'existe pas de granulations du col de la matrice? C'est un fait que nous avons constaté en exposant l'histoire de la leucorrhée (}). Cette sécrétion n'appartient donc pas en propre aux granulations. La présence des granulations à l'orifice du col détermine une excitation dans les parties environnantes, d'où résulte cette sécrétion de matière albumineuse, qu'on doit regarder comme une exagération de la sécrétion normale. L'écoulement muco-purulenl paraît plutôt pouvoir être rapporté aux surfaces granulées, et l'on peut concevoir que le flux albumiueux venant du col de l'utérus masque seulement, dans uu grand nombre de cas, cette sécrétion muco-purulente.

Le toucher n'apprend rien de bien positif sur l'état du col de l'utérus. Lorsque les granulations sont très saillantes, on peut sentir les petites inégalités qu'elles produisent sur la surface du col utérin, et pour que cette sensation soit bien nette, on doit promener son doigt sur toute l'étendue de cette partie'de l'organe, de manière à juger par comparaison entre la partie lisse et la partie légèrement rugueuse ; mais cette exploration ne suffit pas, il faut avoir recours au spéculum. Le toucher peut en outre servira constater s'il existe ou non une complication consistant en un engorgement de l'utérus.

V examen à l'aide du spéculum est indispensable; il fait seul parfaitement reconnaître la nature du mal et son étendue. Après avoir introduit cet instrument, on voit à l'orifice utérin, et dans une étendue variable d'une des lèvres du col ou des deux à la fois, une plaque granulée qui présente l'aspect suivant.

La forme de la plaque est plus ou moins parfaitement arrondie. En écartant les lèvres du col avec les valves du spéculum, on peut s'assurer qu'elle a son origine dans les bords même de l'orifice et qu'elle pénètre plus ou moins profondément dans la cavité. Parfois elle entoure l'orifice comme un anneau plus ou moins large ; quelquefois elle est beaucoup plus étendue sur une lèvre ou sur un des côtés que dans les autres points ; parfois aussi, mais plus rarement, elle n'occupe qu'une seule lèvre. Il est rare que les granulations forment plusieurs plaques séparées; cependant il y a des variétés très nombreuses. On voit, dans certains cas, une très grande étendue du col envahie par ces granulations agglomérées.

La couleur de ces plaques granulées est variable; toutefois il est ordinaire de les trouver d'un rouge obscur très prononcé. Dans certains cas, elles sont rosées, d'un

(1) Voyez article Leucorrhée.

rou°c pâle, el clans d'autres bleuâtres ou violacées. On n'a pas fait de recherches convenables pour savoir si ces diverses colorations correspondent à la plus ou moins grande ancienneté de la maladie. « La coloration, ditChomel, varie peu dans les examens successifs chez les mêmes femmes ; quelquefois cependant elle diminue ou augmente d'intensité. »

Les limites de la plaque granuleuse sont très tranchées ordinairement; c'est-àdire que la transition de la couleur rouge et de l'aspect un peu rugueux qu'elles présentent, à la pâleur et à l'aspect lisse du reste de la muqueuse du col utérin, se fait très brusquement sans rougeur intermédiaire.

Les granulations qui composent ces plaques sont ordinairement très petites et très rapprochées les unes des autres. Elles dépassent rarement le volume d'un grain de millet ou de la tête d'une très petite épingle. Dans certains cas, elles sont plus volumineuses et plus écartées ; on les voit parfois égaler le volume d'un grain de chènevis, et l'on eu a même observé qui étaient grosses comme une petite lentille (Chomel) ; mais les cas de ce genre sont très rares. Nous n'avons jamais vu de granulations aussi grosses.

La surface granulée saigne ordinairement avec assez de facilité ; on a fréquemment l'occasion de s'en assurer, l'extrémité du spéculum venant les toucher au moment de l'introduction.

On doit profiter de cet examen par le spéculum pour s'assurer en même temps si le reste du col de l'utérus est à l'état normal, s'il n'est pas tuméfié, etc.

Le symptôme qui attire le premier l'attention dans la maladie qui nous occupe, est V écoulement, h perte blanche. C'est celui qui engage le plus les femmes à consulter le médecin. Tous les symptômes qui accompagnent les flueurs blanches se montrent chez les malades aiïectées de granulations utérines. Ce serait tomber dans des redites inutiles que de les exposer de nouveau ici; je me contenterai donc de rappeler que ce sont des troubles digestifs plus ou moins grands (dégoût des aliments, inappétence, digestions laborieuses, gastralgie, entéralgie) ; un état de langueur marqué, parfois de l'amaigrissement; des douleurs nerveuses. Quelquefois ces symptômes sont portés au plus haut degré, et ils sont presque toujours en rapport avec l'abondance de l'écoulement. Nous avons observé, chez une femme affectée de celte maladie, un phénomène qui n'est pas fréquent : ce sont de petits frissonnements presque continuels et fatigants, se faisant sentir dans toutes les parties du corps sans exception.

Il n'est pas rare de voir les femmes qui présentent les granulations utérines être affectées de dysménorrhée ; Y aménorrhée se montre bien plus rarement, et lorsqu'elle existe, il est loin d'être certain qu'elle a pour cause ces granulations.

« Un autre phénomène, dit Chomel (l),qui coïncide chez quelques femmes avec l'état granulé du col, c'est Y absence de conception. Celte stérilité est facile à concevoir quand on réfléchit que la tuméfaction de la membrane muqueuse qui tapisse la surface interne de l'orifice du museau de tanche, et la présence, dans cet orifice, d'une certaine quantité de mucus visqueux et adhérent, sont «le nature 11 mettre obstacle à la fécondation, en empêchant la pénétration du sperme dans la cavité utérine. Quelquefois, au contraire (ainsi que l'a constaté M. Bcnnett), le col est

(1) Loc. cil., p. 2!i7.

dilaté. Dans un certain nombre de cas, du moins, l'examen le pins attentif ne fait constater aucune autre lésion organique, aucun changement de position de la matrice qui puisse rendre compte de l'absence de conception ; et ce qui tend à prouver encore mieux l'influencedes granulations du col, c'est que l'on voit des femmes atteintes de cette affection, et qui sont restées stériles durant plusieurs années de mariage, devenir enceintes après la guérison. » Ce fait prouve combien il est important de traiter ces granulations utérines. Nous en avons observé un exemple très frappant, en ce que la conception a eu lieu très peu de temps après la guérison. Chez un bon nombre de femmes, l'obstacle ne paraît nullement insurmontable. Des recherches seraient utiles sur ce point.

§ IV. — Marche, durée, terminaison de la maladie.

La marche des granulations utérines est essentiellement chronique. Celte lésion, passerait longtemps inaperçue et ferait des progrès sourds ou resterait stationnais, si les pertes blanches et les symptômes qui en résultent n'engageaient les femmes à se faire examiner, et, par suite, à se soumettre au traitement approprié. Les choses se passent ainsi longtemps, l'écoulement blanc étant pris pour une leucorrhée simple, et le médecin négligeant l'examen direct.

La durée de la maladie est extrêmement longue lorsque le traitement ne vient pas l'abréger. Elle peut persister pendant un grand nombre d'années. Cette affection n'a pas de tendance à se terminer par la guérison, du moins pendant le temps où les femmes sont encore réglées. Après l'âge critique, dans la très grande majorité des cas, les granulations disparaissent, car on trouve alors très peu d'exemples de cette affection. On ne doit pas redouter une terminaison funeste; il n'est pas un seul exemple authentique de dégénéralion de cette lésion en maladie organique profonde.

§ V. — Xiésions anatomiques.

L'inspection cadavérique ne nous a rien appris de nouveau, si ce n'est le degré de pénétration des granulations dans le col, que nous n'avons jamais vu dépasser un centimètre et demi. •

§ VI. — Diagnostic, pronostic.

La leucorrhée, la dysménorrhée, les troubles de la digestion, l'irritation nerveuse, pourraient faire soupçonner l'existence de cette affection, mais non en donner la certitude. Le toucher ne donne une sensation particulière que dans certains cas. En examinant les malades avec le spéculum, on arrive bientôt à un diagnostic positif. Les seules lésions, en effet, avec lesquelles on pourrait confondre les granulations sont de simples rougeurs du col, des érosions, ou des ulcérations simples superficielles.

Le&rougeurs du cul se montrent ordinairement à l'époque des règles et quelfois après des excès de coït ; elles ne sont autre chose, en ce cas, que de simples ecchymoses; elles ont un aspect violacé; la muqueuse est lisse à leur surface, et elles ne tardent pas à disparaître. Les érosions, aussi bien que les rougeurs, ont leur