ARTICLE XIIL CANCER DE L'UTÉRUS

§. I. — Synonymie, fréquence.

On trouve cette maladie désignée, dans les auteurs, sous les noms de ulcus uteri, scirrhus ou sehirrus uteri, uteri dégénérât io; ulcère de l'utérus, ulcération cancéreuse, squirrke, cancer de la matrice; engorgement squirrheux, cancéreux de la matrice.

La grande fréquence du cancer de l'utérus est bien connue de tout le monde. Madame Boivin et A. Dtigès, faisant leurs recherches sur plus de 700 cas de cancer chez la femme, ont trouvé i09 fois le cancer de l'utérus, c'est-à-dire dans plus de la moitié des cas. On peut'dire, d'une manière générale, que cette affection cancéreuse est celle qu'où observe le plus souvent.

§ II. — Causes.

1° Causes prédisposantes.

Age, — c'est presque toujours vers la fin de la grande période de la menstruation, ou peu de temps après la cessation complète des règles, que se manifeste le cancer utérin. Aussi est-ce de quarante à cinquante ans que les femmes en présentent le plus grand nombre d'exemples. Il n'est cependant pas rare de voir des femmes qui ont passé ce dernier âge être atteintes de cette affection; on l'a même observée jusqu'à soixante et quinze et quatre-vingts ans, mais ces cas sont exceptionnels.

Après la période de quarante à cinquante ans, celles qui fournissent le plus grand nombre d'exemples de cancer sont, suivant M. Lever (1), d'abord celle de trente à quarante ans, puis celle de vingt à trente ans. Dans les cas rassemblés par A. Dugès et madame Boivin, il n'en a pas été ainsi, car la période de vingt à trente ans a fourni plus de cas que celle de trente à quarante ans.

Parmi les causes prédisposantes, on a rangé des influences bien opposées. Ainsi on a dit que les excès de coït, les jouissances précoces, les couches nombreuses, Yavortement, les accouchements laborieux prédisposent au cancer utérin, et d'un autre côté on a affirmé que le célibat, une continence trop rigoureuse, peuvent placer les femmes dans la même prédisposition.

On a encore placé, parmi ces causes, les affections syphilitiques. Mais rien ne prouve que le virus vénérien puisse donner naissance au cancer, et les faits qu'on a mentionnés en faveur de celle opinion n'ont pas de valeur réelle. Lorsqu'on dit que les filles publiques meurent presque toutes des suites du cancer utérin, on affirme un fait dont tout tend à prouver l'inexactitude, comme on peut s'en assurer en parcourant les recherches de Parent-Duchâtelet (2) et celles des auteurs qui se sont spécialement occupés des maladies vénériennes.

Nous ne faisons que mentionner, parmi ces causes, la stérilité, parce que dans les faits qu'on a cités pour démontrer l'action de cette prétendue cause, rien ne

(1) Slal istical notices ofone hundred andlwenly cases of carcinoma uteri {Medico -chirurgical Transactions, London, 1839, t. XXII, p. 267).

(2) Delà prostitution dans la ville de Paris, ,r «'-dit. Paris, 1857, 1. 1, p. 237.

prouve qu'il y ait eu autre chose qu'une simple coïncidence, et que même on peut penser que, dans les cas où l'affection s'est produite à un âge peu avancé, elle a été la cause de la stérilité, bien plutôt qu'elle n'en a été l'effet.

Les affections morales, les passions tristes, les chagrins de longue durée, sont rangés, par tous les auteurs, parmi les causes dont il s'agit. La grande irritabilité des sujets, une sensibilité morale excessive, sont des causes qui se lient à la précédente. Mais n'a-t-on pas confondu l'irritabilité produite par la maladie elle-même avec une irritabilité préexistante qui aurait pu agir seule dans la production de la maladie ?

Reste enfin l'hérédité. Mais, à ce sujet, nous n'aurions rien à dire qui ne se trouve dans l'histoire des autres cancers.

2° Causes occasionnelles.

Quelques auteurs regardent, comme pouvant produire le cancer de l'utérus, les inflammations plus ou moins répétées de cet organe, ou plutôt, clans leur manière de voir, le cancer n'est autre chose que la conséquence, le dernier terme d'une inflammation chronique qui, ayant été longtemps négligée, se termine par la dégénération du tissu utérin en tissu squirrheux et encéphaloïde.

Suivant quelques auteurs, les fluxions périodiques qu'éprouve l'organe aux époques des règles devraient être considérées comme une des principales causes déterminantes du cancer qui l'affecte si souvent. C'est là une proposition entièrement dénuée de preuves solides. La difficulté de la menstruation à l'époque critique n'est pas un argument aussi puissant qu'on pourrait le croire. Sans doute, si l'âge auquel se produit ce cancer différait complètement de l'âge où cette affection se montre dans les autres organes, on pourrait regarder comme presque certain que ce trouble de la menstruation a une grande influence ; mais il n'en est pas ainsi, comme chacun sait. Il faudrait donc procéder différemment pour arriver à la vérité; il faudrait avoir étudié l'état de la menstruation chez un grand nombre de malades, et s'assurer par là si la fluxion périodique plus ou moins marquée chez les femmes a l'effet qu'on lui attribue. Ces considérations que tous les auteurs qui ont bien étudié le cancer ont toujours fait valoir, nous forcent à reconnaître l'existence d'une cause spécifique qui nous est entièrement inconnue dans son essence, et que quelques auteurs ont désignée sous le nom de diuthèse cancéreuse.

La seule division qu'il faille admettre pour l'étude des symptômes est celle qui distingue le cancer en non ulcéré et ulcéré. C'est celle que nous allons suivre, après avoir dit un mot du début en général.

Début. — L'étude du début doit porter sur tous les cas, quelle que soit la forme du cancer, parce que rien ne prouve que cette forme influe sur la manière dont la maladie se manifeste dans les premiers temps. Peut-être néanmoins un «amen plus attentif nous fcra-t-il connaître plus tard quelques différences; mais avec les faits que nous possédons il est impossible d'eu trouver aucune.

Le symptôme du début le plus remarquable, celui qui mérite de fixer dune manière toute spéciale l'attention du médecin, . est la métrorr/iagie. Dans un cer-

tain nombre de cas, ce symptôme se montre sans que rien ait pu en faire craindre l'apparition ; dans quelques autres, il a été précédé d'une certaine irrégularité de la menstruation, de douleurs plus ou moins vives, et peut-être d'un écoulement particulier; enfin (et c'est là le point capital, celui que nous aurons occasion de rappeler plus loin, et sur lequel les auteurs n'ont pas fixé leur attention), dans aucun des cas authentiques et évidents que nous avons pu rassembler, le cancer n'a été précédé des longues souffrances et des autres symptômes propres 'a la métrite chronique.

On voit, d'après ces considérations, que la métrorrhagie, hors de la parturition, ne doit jamais être examinée trop légèrement par le médecin. Ce n'est pas à dire pour cela que ce symptôme annonce toujours un état grave; bien loin de là, car tous les jours on observe des pertes utérines qui n'ont pas de conséquence fâcheuse ; mais voici les circonstances qui feront plus particulièrement redouter l'invasion d'une affection organique, La métrorrhagie qui se manifeste au début du cancer a lieu fréquemment hors du temps où doivent apparaître les règles ; elle se montre parfois après la cessation complète de la menstruation; elle est souvent abondante. Ces circonstances devront par conséquent être soigneusement notées quand il s'agira de fixer le début du cancer de l'utérus; et si, à la suite d'une hémorrhagie de ce genre, on voit apparaître de la pesanteur vers le rectum, des douleurs utérines, un écoulement continuel, en même temps qu'on constate un gonflement avec dureté, irrégularité, pâleur du col, on doit regarder la maladie comme confirmée.

Symptômes. — 1° Cancer non ulcéré. — C'est, clans l'immense majorité des cas, pendant la première période de la maladie que le cancer se présente sans ulcération. Il est bien rare, en effet, qu'on voie cette affection conduire par ellemême les malades au tombeau, sans qu'il se soit produit des ulcères plus ou moins profonds, qui souvent détruisent non-seulement l'utérus, mais encore les organes voisins. Presque toujours, lorsqu'on a eu l'occasion d'examiner analomiquement le cancer non ulcéré de l'utérus, les malades avaient été emportées par une maladie intercurrente qui avait été d'autant plus grave, qu'elle les avait trouvées clans un état de dépérissement plus marqué. On a décrit plusieurs formes de cancer non ulcéré; mais il suffira d'indiquer les particularités qu'elles présentent lorsque nous décrirons l'exploration de l'organe par le toucher et à l'aide du spéculum.

La douleur est un des phénomènes les plus importants du cancer de l'utérus; mais c'est surtout lorsque le cancer s'est ramolli et s'est ulcéré qu'elle se produit. Il n'est pas très rare, en effet, de voir des femmes, ayant eu les symptômes du début, et présentant un engorgement squirrheux évident, ne pas éprouver de douleurs réelles. Mais il en est très peu qui ne ressentent pas dans le bassin un sentiment continuel de plénitude, et vers le périnée une pesanteur incommode qui se fait principalement sentir lorsqu'elles marchent et lorsqu'elles sont assises. Parlois même les véritables douleurs se manifestent dès les premiers temps, et consistent alors en des tiraillements dans les lombes et les aines, en des élancements dans les mêmes parties, dans l'hypogastre et parfois dans les cuisses. Au reste, nous manquons de. recherches bien précises sur l'intensité de ces douleurs, et sur leur forme clans les premiers temps de la maladie. La douleur peut être très fortement exaspérée par la pression; ce que l'on constate en touchant par le vagin pour le

col par le rectum pour le corps de l'utérus, et de plus en palpant l'hvpogastre pour ce dernier point. 1

Par Le toucher, on reconnaît un gonflement plus ou moins considérable de la totalité de l'organe ou seulement d'une de .ses parties. Il faut procéder à cet examen de la manière suivante :

M'aide du touche?' vaginal, on constate l'étât du col, qui, fréquemment, est seul affecté, surtout à l'époque de la maladie dont nous nous occupons. Cette partie est dure, volumineuse, présente ordinairement des bosselures irrégulières, séparées par des enfoncements facilement sentis par le doigt. Il en résulte une plus ou moins grande déformation de l'organe, dont un des points ou plusieurs à la Ibis sont très volumineux, landis que les autres paraissent déprimés et comme atrophiés. On constate, en outre, des déviations fréquentes du col, qui est porté ordinairement en arrière, et quelquefois en avant.

Le toucher vaginal, sur lequel il est nécessaire d'insister, parce qu'il n'est pas très rare de trouver des malades qui ne veulent pas se soumettre à l'examen à l'aide du spéculum et au toucher rectal, fait encore reconnaître si le corps de l'utérus est affecté. En portant profondément le doigt au fond du cul-de-sac du vagin, et en soulevant l'organe, on trouve celui-ci /dus dur et plus lourd, ou bien, par la combinaison de ce moyen avec le palper hypogastrique, on obtient une mesure approximative du développement de l'utérus. Lorsque ce développement est considérable, on atteint facilement le fond de l'organe en pressant sur l'hypogastre, et de légers mouvements imprimés à cette partie se font sentir immédiatement sur le doigt qui soulève le col. L'utérus est souvent, lorsqu'il a acquis un assez grand volume, comme enclavé dans le petit bassin, de manière qu'il est impossible de lui imprimer ces mouvements qu'on fait si facilement exécuter à un utérus sain. C'est encore par le toucher et la palpation hypogastrique combinés qu'on constate avec précision l'existence de cette immobilité, à laquelle contribuent parfois des adhérences résultant de péritonites partielles.

Le toucher rectal fait plus facilement reconnaître l'état du corps de l'utérus, qui est dur, ordinairement bosselé, difficile à soulever, et qui comprime plus ou moins le rectum.

Par la palpation hypogastrique on peut, comme nous l'avons dit plus haut, atteindre le corps de l'utérus lorsqu'il est développé, et, dans certains cas, rien n'est plus facile.

Le même mode d'exploration sert à établir que le corps est sain, pendant que le col est affecté; mais la percussion de l'hypogastre donne des résultats plus précis encore.

Lorsque le corps de l'utérus est sain, l'hypogastre a partout sa sonorité normale, et la percussion n'est pas douloureuse. Lorsqu'il est affecté, on trouve immédiatement, au-dessus du pubis, une matilé qui se porte plus ou moins haut le long de la ligne médiane, et qui se termine par mie ligne courbe à convexité supérieure, au delà de laquelle se fait entendre le son intestinal. La percussion est ordinairement très douloureuse lorsque le corps de la matrice est profondément affecté, et surtout lorsqu'il y a des lésions superficielles : ce n'est donc qu'avec beaucoup de ménagements qu'on doit employer ce moyen d'exploration, qui sert aussi, comme on le voit, a faire apprécier le degré de sensibilité île l'organe. Lorsque les an-

nexes de l'utérus sont atteintes par le cancer, la ligne de la matité est irrégulière et se porte vers les fosses iliaques.

L'examen à l'aide du spéculum est du plus grand secours, et c'est pourquoi il faut beaucoup insister auprès des malades pour qu'elles s'y soumettent. Il ne sert, il est vrai, qu'à l'aire reconnaître l'état du col ; mais comme il est excessivement rare que le cancer soit borné au corps de l'utérus; que, dans l'immense majorité des cas, celte maladie commence par le col ; que souvent elle reste bornée à cette partie de l'organe, ou du moins pénètre peu au delà; qu'il en est surtout ainsi au début de la maladie, et lorsque le cancer n'est pas ulcéré, cas dont il s'agit ici, on peut dire que, de tous les moyens d'exploration, le spéculum est encore le plus précis. Marjolin a admis quatre formes primitives principales du cancer utérin, que l'on peut reconnaître à l'aide du spéculum, et l'on peut s'assurer tous les jours que sa description est exacte. Voici ces quatre formes :

Première forme. — Petites tumeurs dures/circonscrites, arrondies, du volume d'un pois à celui d'une noisette, rouges ou de couleur fauve, sillonnées par des vaisseaux superficiels, plus ou moins longtemps indolentes, puis ordinairement douloureuses au toueber, et tendant à s'agrandir. Quelquefois ces tumeurs se développent primitivement à la jonction du col et du vagin.

Deuxième forme. — Engorgement dur, inégal, bosselé. Quelquefois diminution de volume et dilatation de l'orifice. Pfdeur blafarde du col, qui ne présente pas de granulations, comme dans l'inflammation de la muqueuse.

Troisième forme. — Tuméfaction de l'une ou de l'autre des lèvres ou de toutes les deux à la fois, dans une étendue variable. Consistance inégale. Ordinairement dureté à la base, mollesse à la surface. Renversement des lèvres. Excoriations.

Quatrième forme. — Engorgement général, irrégulier, de couleur rouge obscur. C'est surtout, dit Marjolin, celte espèce d'affection qui, passant à l'état de cancer confirmé, produit chez quelques sujets le cancer encéphaloïde, et chez d'autres le cancer fongueux sanguin.

Ce qui ressort de plus général de cette description, c'est qu'une dureté plus ou moins notable, avec une déformation du col, est le caractère anatomique le plus fréquent du cancer de l'utérus à son début. Mais nous venons de voir que, dans quelques cas, les choses se passent d'une autre manière. Ce sont ces cas qui présentent des difficultés pour le diagnostic, et dans lesquels on doit étudier avec grand soin les autres symptômes, et surtout les symptômes du début.

Un écoulement plus ou moins abondant ne tarde jamais à se manifester. Il est surtout abondant lorsque le col est entr'ouvert et que la maladie pénètre à une certaine profondeur dans le corps de l'organe. Cet écoulement est de couleur variable, souvent rosé, roussfitre, parfois grisâtre et parfois ausssi contenant une quantité de sang assez notable; mais cette dernière circonstance se remarque bien plus souvent lorsque le cancer s'est ulcéré ou a passé à l'état fongueux. Dans les premiers temps, l'odeur de cet écoulement est fade et un peu nauséabonde ; plus tard elle devient pénétrante, caractère que nous lui trouverons à un bien plus haut degré dans la seconde période du cancer.

Pendant le cours de celte première période, les hémorr/iagies se reproduisent plus ou moins fréquemment et avec une abondance plus ou moins grande. Chez quelques femmes, l'écoulement de sang est presque continuel, c'est-à-dire nue

l'époque des règles avançant toujours beaucoup, et les menstrues durant très longtemps, les intervalles se trouvent très courts. Chez d'autres, au contraire, les intervalles augmentant, sont souvent très irréguliers, et, lorsque le sang s'échappe, la perte est ordinairement abondante. Enfin quelques femmes ont des hémorrhagies lorsqu'elles font des efforts pour aller à la garderobe, lorsqu'elles se fatiguent, ou lorsque les organes génitaux sont soumis à quelque action un peu violente de quelque nature qu'elle soit. Mais cette dernière forme de l'hômorrhagie appartient plus particulièrement à la seconde période.

En même temps qu'on observe ces symptômes locaux, on en voit apparaître de généraux qui sont loin d'être sans importance. Les malades deviennent faibles, languissantes ; elles maigrissent, perdent leur fraîcheur, pâlissent, et prennent ordinairement cette légère coloration jaunâtre qu'on a de tout temps signalée comme appartenant au cancer en général. Souvent aussi les digestions deviennent difficiles et présentent les troubles que nous avons tant de fois indiqués à l'occasion des autres affections de l'utérus, ce qui dépend non-seulement des perles abondantes éprouvées par les malades, mais encore de l'état d'affaiblissement général qui résulte du développement du cancer. Il est assez ordinaire de voir les femmes devenir acariâtres, irritables, mélancoliques; d'observer, en un mot, un changement notable de caractère. Quant au mouvement fébrile, il est bien rare qu'il existe dans cette première période; le pouls est lent, régulier, plus ou moins faible, à moins de complication; la peau est fraîche, il n'y a pas de transpiration.

Dans cette période de la maladie, les femmes éprouvent quelques sensations douloureuses dans les seins, qui deviennent durs et volumineux; un malaise inexprimable qui ne leur permet pas de garder un seul instant la même position; des douleurs vives et passagères dans diverses parties du corps; en un mot, un trouble singulier de toutes les fonctions, dont la manifestation de la maladie vient enfin donner l'explication.

Quelquefois le cancer marche d'une manière presque latente, ne donnant lieu qu'à quelques troubles menstruels et à un écoulement qui peut très bien être attribué à une affection utérine beaucoup moins grave; et, lorsqu'on est appelé auprès des malades, on trouve le col de l'utérus profondément altéré, et présentant les signes de la seconde période de la maladie. Lisfranc en a observé, un exemple bien remarquable chez une jeune femme qui avait conservé toutes les apparences de la santé bien que le coi de l'utérus fût réduit en putrilage. D'un autre cote, 0.1 voit quelquefois cette période donner lieu à des douleurs vives, avec un certain mouvement fébrile, un dépérissement beaucoup plus marqué qu'à l'ordinaire, et de grands troubles fonctionnels. H n'y a, du reste, rien là qu'on n'observe aussi dans les autres affections chroniques, dans lesquelles, sans qu'on puisse eu deviner h cause, la marche de la maladie, tout à fait insolite, donne à certains cas une

PhtS"" * douleur, avons-nous dit, est un symptôme beaucoup pluf marqT dans la seconde période que dans la première. C'est alors smto . ZI ar a palpation et la percussion, on trouve fhypogastre extrêmement se - 1 le et que le toucher cause de vives souffrances. Il esl rare qu a cette époque avancée, le corps de l'utérus ne participe pas à la maladie soit que les progrès d te dégénérescence l'aient envahi, soit, ce qui est bien plus rare, que le mal s j

soit développé dès le début, soit enfin que, sans être cancérée, cette partie de l'organe présente un certain degré d'engorgement ou d'inflammation. S'il en était autrement, la douleur provoquée ne serait déterminée que par le toucher vaginal, et la palpation hypogastrique, ainsi que le toucher rectal, ferait reconnaître l'état d'intégrité du corps.

La douleur spontanée est ordinairement très fatigante pour les malades. Ce sont des élancements douloureux qui parcourent plus ou moins fréquemment le périnée, l'hypogastre, le bassin, les lombes et même les cuisses; des tiraillements, un sentiment de chaleur acre ; en un mot, les diverses douleurs aiguës qui se montrent dans tous les cancers.

V augmentation de volume du col et du corps de l'organe est constatée de la même manière que dans la première période; mais de plus le toucher vaginal et le toucher rectal font reconnaître les signes suivants :

Par le toucher vaginal, on trouve le col de l'utérus ramolli dans un ou plusieurs points, et conservant dans d'autres sa dureté; ou bien un ramollissement général de cette partie de l'organe, avec une sensation de crépitation; ou encore une ulcération déprimée, plus ou moins profonde, avec des bords durs et irréguliers; ou des végétations plus ou moins volumineuses et nombreuses; ou enfin une destruction, souvent très considérable, d'une partie plus ou moins étendue du col, avec déformation, déviation de cette partie de l'organe et ordinairement dilatation de son ouverture.

Si le cancer a fait de très grands progrès, le toucher vaginal peut faire constater une disparition presque complète du col, un endurcissement des parois du vagin qui l'avoisinent et un gonflement des tissus adjacents.

A l'aide du toucher rectal, on découvre souvent, en même temps que l'augmentation de volume du corps de l'organe, des bosselures irrégulières, résistantes et parfois offrant divers degrés de consistance. Lorsque le corps de l'utérus est envahi dans une très grande étendue, son gonflement peut être très considérable; alors on le trouve immédiatement en introduisant le doigt dans le rectum, sur lequel il pèse fortement. Il remplit tellement le bassin, qu'on ne peut le mouvoir. Il est comme enclavé; et cette immobilité est encore augmentée par l'endurcissement des hgaments et des annexes de l'organe, ainsi que par les adhérences que l'inflammation a pu produire.

V examen à l'aide du spéculum vient encore donner plus de précision h ces divers signes. On voit le col uniformément gonflé, de couleur violacée, avec dilatation de son ouverture, par laquelle s'échappe un sang noir, grumeleux, dans lequel on trouve ordinairement des caillots de volume variable; ou bien on trouve une tumeur s'épanouissant en champignon à la surface du col;... surface ordinairement lobulee et comme granulée; couleur rouge, brunâtre, ou violacée; production d un fluide roussâtre, séreux ou puriforme, ou filandreux, ou de sang noir.

A une époque plus avancée, le cancer est ulcéré, et alors l'examen au spéculum lait découvrir l'état suivant : Souvent sur la base dure qui formait l'engorgement sqmrrheux se montre une ulcération irrégulière, grisâtre, à bords élevés, durs et renversés, laissant suinter un liquide roussâtre, ichoreux, ténu, plus ou moins mêle de sang. Celte ulcération, qui, daiw les premiers temps de son apparition peut être très petite et siéger sur la surface interne d'une des lèvres, fait chaque Yalleix, 4" étlit. — V. »

jour des progros, détruit la lèvre attaquée, gagne l'autre , envahit la base du col , et peut s'étendre aux parois du vagin qu'elle détruit plus on moins profondément , donnant lieu h des lésions dont il sera parlé tout à l'heure.

D'autres fois c'est un ramollissement, une fonte du col, dont l'ulcération est la conséquence. On remarque principalement celte marche de l'ulcération dans les cas de cancer mou, auquel on a donné le nom de cancer fongueux, sanguin, hypersarcosique, etc. Alors l'ulcération peut faire en peu de temps des progrès très considérables ; les parties atteintes se détachant pour ainsi dire en masse, la destruction du col est rapide, et le corps lui-même peut être prompleinent attaqué.

Il est une réflexion pratique qu'il importe de faire à propos de l'examen à l'aide du spéculum. Lorsque les lésions ne sont pas très avancées , et surtout lorsqu'elles n'ont pas encore envahi le vagin, cet examen n'a aucun inconvénient, et il est incontestablement utile pour le diagnostic ; mais si une malade se présentait avec destruction du col, et de plus une altération considérable de la paroi recto- ou vésico-vaginale, si surtout ces parois offraient un commencement de destruction, le toucher serait suffisant pour le diagnostic, et Y introduction du spéculum, difficile et douloureuse, n'aurait aucun avantage, car dans ces cas désespérés tout traitement direct un peu actif devient inutile. L'introduction du spéculum, dans des cas semblables, n'aurait d'autre intérêt qu'un intérêt de curiosité qui ne doit jamais guider le médecin.

Lorsque le cancer est parvenu à la seconde période, Yécoulement prend un nouveau caractère : il devient abondant, ichoreux, et a une odeur forte, pénétrante, particulière. Cette odeur est si repoussante, qu'on est obligé d'isoler les malades et de leur prescrire des injections désinfectantes.

En même temps se développent les symptômes de la cachexie cancéreuse. La peau, sèche écailleuse, noirâtre aux extrémités, d'un jaune verdâtre sur tout le corps , est terreuse et collée sur les os ; les yeux enfoncés, le nez effilé, les lèvres décolorées, les dents fuligineuses, donnent à la ligure un aspect cadavérique ; quelquefo.s il y a de la bouffissure et de l'œdème aux extrémités, qui gagne les cuisses et le bas-ventre; des selles colliquatives, et une constipation opiniâtre, des vomissements porracés ; des douleurs atroces, non-seulement dans l'organe primitivement affecté, mais encore dans les articulations, dans le périoste et le tissu profond des os ; enfin la fièvre hectique, les insomnies, des souffrances intolérables, et quelquefo.s des hémorrhagies abondantes viennent mettre un terme à celte horrible existence.

H ne faut pas croire cependant que tous ces symptômes se montrent dans tous le cas où le cancer entraîne la mort des malades. Ainsi la colorat.on noirâtre des

x rémités manque assez fréquemment, la couleur du reste du corps peut être seullût aune très pâle ; les douleurs peuvent être jusqu'à la fin assez tolerables

cause il mort par lui-même, est une des affections chroniques qui donnent heu, dans les derniers temps, aux symptômes les plus affreux.

Zm grande étendue de la vessie, et de là la dysune, la £ * » »

riLL d'urine; puis, l'ulcération venant à s'égarer de eesFU.es, « en .csul.e

une fistule vésico-vaginale par laquelle s'écoule incessamment l'urine. Si cette extension du mal a lieu du côté du reclum; on observe des altérations analogues : dans les premiers temps, il y a de la constipation, puis des alternatives de constipation et de dévoiement, puis ordinairement un dévoiement continu, et enfin écoulement des matières fécales par le vagin, lorsque la fistule recto-vaginafë s'est établie. Chez quelques sujets, celte extension du mal se fait de tous les côtés en même temps, et le vagin est converti en un cloaque infect, oh s'écoulent à la fois l'ichor cancéreux, l'urine et les matières fécales. C'est surtout dans les cas de ce genre que les douleurs deviennent atroces. Les annexes de l'utérus, les ligaments larges, les trompes et même les ovaires finissent parfois par participer à l'affection cancéreuse : de là l'immobilité de l'utérus, les douleurs que produisent les mouvements qu'on cherche à lui imprimer, les tumeurs des ovaires, etc. Les ganglions abdominaux sont, en pareil cas, ordinairement cancérés.

Dans les tissus environnants, il se produit parfois des inflammations partielles qui donnent lieu a des signes particuliers. Ainsi le péritoine peut s'enflammer et de là des douleurs vives dans le bassin ou dans tout l'abdomen, rendant la palpat'ion insupportable, et s'accompagnant d'un mouvement fébrile plus ou moins marqué Des péritonites partielles résultent les adhérences qui contribuent à rendre plus complète l'immobilité de la matrice. Des abcès peuvent se former dans les liga ments larges; l'inflammation peut, en un mot, envahir tous les organes voisins

Lue autre conséquence de l'extension de la maladie est la phleqmatia alba dolens, qu il n'est pas très rare d'observer chez les femmes affectées de cancer de 1 utérus.

Chez quelques sujets on observe des douleurs occupant les deux nerfs sciaticiues et présentant tous les caractères de la névralgie fémoro-poplitée double. En pareil cas, le plexus sacré est envahi par la maladie

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§ IV. Marche, durée, terminaison de la maladie.

Ainsi que nous venons de le voir, la marche du cancer de l'utérus peut, dans

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d et la désorganisation fait de grands progrès en s'accompagnant de violents £££E' Tdann,a grande maj°rité des cas cetl" affection a u

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La durée du cancer de l'utérus mérite d'être étudiée avec soin.

trouvées . 6 ma,i^C,,r0ni^c' a« détruis, six, douze ans, on ne o ^t qUC dçs iésions médiocrement graves, et un traitement bien dirigé en oh bien facilement la guérison ; lorsqu'il s'agit du cancer, au ConS dès lé troisième, le quatnème et le cinquième mois, dans la grande majorité n i s l^ons sont déjà graves, profondes, et tous les moyens thé rapeu liq ues qu 'oii em-

ploie agissent à peine comme palliatifs. Enfin remarquons que la durée du cancer est calculée sur des cas qui se sont terminés par la mort ; que celle de la métrite chronique résulte, au contraire, d'un relevé défaits dans lesquels la guérison a eu constamment lieu, et que tout, dans la marche de la maladie, portait à penser que si l'on n'avait pas mis un terme au mal par un traitement actif, il se serait perpétué et aurait pu durer encore un grand nombre d'années.

Ces considérations nous paraissent de la plus haute importance. Il est surprenant que les auteurs, et même ceux qui se sont occupés spécialement de ce s'ijet, n'aient pas fixé leur attention sur ces circonstances capitales pour le diagnostic.

Dans tout ce qui précède on a dû pressentir quelle est notre opinion sur la terminaison de la maladie : la morten est toujours la conséquence. Dans quelques cas d'opération la maladie a, il est vrai, paru arrêtée pendant quelque temps, et il en est où l'on ne peut pas dire que la guérison ne fût pas complète, parce que les malades ont été emportées, au bout de quelcpies mois, par une autre affection, ou parce qu'on les a perdues de vue; mais quelque opinion qu'on se forme à ce sujet, la proposition précédente n'en est pas moins exacte, car il n'est ici question que de la tendance à la guérison par tout autre moyen que l'extirpation du cancer. Cette terminaison inévitable peut être accélérée par les diverses complications indiquées plus haut.

1 S V. — Lésions anatomiques.

Il est rare qu'on puisse examiner anatomiquement un cancer utérin à sa première période, et avant que la destruction des parties soit assez avancée, surtout du côté du col. Dans les cas convenablement décrits que nous avons eus sous les yeux, l'altération consistait en une induration plus ou moins grande des tissus, avec pâleur homogénéité des portions tuméfiées, et résistance sous le scalpel. C'étaient, en un mot, les caractères bien connus du squirrhe. Nous savons cependant que dans plusieurs cas le cancer commence au contraire parmi ramollissement; mari nous ne connaissons pas de faits qui nous apprennent quel est l'état anatomique de l'organe en pareille circonstance, ce qui tient sans doute, outre la rarete^les autopsies, à la rapidité avec laquelle le cancer s'ulcère en pareil cas.

A une époque plus avancée, les lésions sont bien connues, et c'est a Bayle (1) nue nous en devons la meilleure description. Il en reconnaît trois variétés :

« Dans la première, dit-il, la couche fongueuse est fuligineuse ou noirâtre, et les narties qu'elle recouvre sont denses et d'un rouge livide, souventparcoun.es, de même que les parties environnantes, par des vaisseaux sanguins plus ou mo.ns développés et gorgés de sang noir. »

Il est fâcheux que celte description ne soit pas un peu plus détaillée. Cette première variété de Bayle se rapporte à ce que les autres auteurs appellent cancer sanimia fongueux, etc.; or dans un cas de ce genre que nous avons pu étudier attentivement nous avons trouvé, après avoir fait macérer pendant quelques heures l'utérus pour le débarrasser du sang dont la surface de la lésion était mib.bee, la base dense et à la réunion de la portion saine et de la portion malade, un t.ssu morbide d'un blanc mat, dense, homogène, dans lequel on trouvait les principaux caractères du tissu squirrheux, et qui était semblable à ce tissu bleuâtre, brillant et homogène dont nous avons indiqué la constance dans le cancer de 1 estomac. (1) Journal de médecine, elc, par Corvisart, Leroux et Boyer, an XI.

CANCIÎK UJi L'UTÉRUS. — DIAGNOSTIC.

« Dans la deuxième variété, ajoute Bayle, la couche fongueuse esl grise ou brunâtre. Les parties situées au-dessous sont assez denses, totalement privées de vaisseaux sanguins, ternes ou d'un blanc sale, et assez semblables à du lard.

» Dans la troisième variété, la couche fongueuse est blanchâtre ou cendrée, et les parties qu'elle recouvre sont médiocrement denses, très blanches, totalement privées de vaisseaux sanguins, et tout à fait semblables à du lard; mais en exprimant, dans les endroits ainsi lésés, le tissu de la matrice, on en voit exsuder, par un très grand nombre de points, une matière purulente fort blanche et assez épaisse. »

Cette matière exprimée n'est autre chose que la production morbide à laquelle on a donné plus tard le nom de matière encéphaloïde infiltrée ; il faut aussi ajouter à ceLte description l'aspect particulier qui se montre assez souvent dans certaines tumeurs, et qui leur a fait donner le nom de masses encéphaloïdes.

Quant h la base des parties ulcérées, elle présente bien évidemment, daus ces deux dernières variétés admises par Bayle, le tissu particulier dont nous parlions plus haut et qu'il est si important d'étudier.

§ VI. — Diagnostic, pronostic.

Les seules affections avec lesquelles on pourrait confondre le cancer de l'utérus sont la métrite chronique, la chute de la matrice, un polype de cet organe, et un ulcère simple ou vénérien. "

La métrite chronique, qui succède parfois à une métrite aiguë, s'annonce par un écoulement muco-purulent, de la pesanteur, un gonflement ordinairement considérable du col et du corps, mais non par une hémorrhagie notable, comme cela a lieu dans presque tous les cas de cancer. Le gonflement du col est uniforme, ou, s'il est bosselé, c'est d'une manière particulière ; dans le cancer, au contraire, le gonflement commence par un point et envahit le reste du col; il est remarquable par des bosselures irrégulières. Pendant un temps illimité, le gonflement de la métrite chronique persiste sans qu'il y ait rien de changé dans l'aspect de la tumeur; au bout d'un temps qui n'est pas ordinairement fort long et qui peut ne pas dépasser six mois, le cancer commence à se ramollir ou à s'ulcérer. L'écoulement, dans la métrite chronique, est muco-purulent; dans le cancer, il est d'abord formé d'un liquide ténu, roussâlre ou grisâtre; il présente ensuite une couleur rosée ou sanieuse, et a une odeur forte, pénétrante, particulière, qui ne se remarque pas dans l'écoulement de la métrite. Nous avons vu aussi que, dans la plupart des cas, la muqueuse du col affecté de cancer non ulcéré est pâle, blafarde et lisse. Or, dans la métrite chronique, la muqueuse, participant à l'inflammation, est plus ou moins rouge et ordinairement grenue. Enfin, lorsqu'il s'agit d'un cancer, l'état général est, dans l'immense majorité des cas, promptement détérioré et les signes de la cachexie cancéreuse se manifestent; les exceptions qu'on a citées ne peuvent infirmer cette règle. Dans la métrite chronique, au contraire, on ne voit survenir le dépérissement qu'après de longues souffrances, et encore ce dépérissement n'at-il rien de particulier et resscmble-t-il à l'épuisement de toutes les maladies chroniques.

La présence d'un polype dans l'utérus ne peut faire croire à l'existence d'un

cancer que si la production morbide n'est pas appréciable par le toucher. Alors il y a des hémorrhagics abondantes et fréquentes qui jettent les malades dans l'anémie et l'épuisement ; le corps de l'utérus paraît gonflé, il est lourd; on peut supposer l'existence d'un cancer du corps de l'organe. Mais d'abord il faut remarquer que le cancer de l'utérus, borné, au corps de l'organe, est de beaucoup le plus rare, ce qui doit déjà inspirer des doutes. Ensuite, si l'on touche par le rectum, on trouve la matrice uniformément développée sans bosselures ; l'anémie causée par un polype ne ressemble que très imparfaitement à la cachexie cancéreuse; et enfin on ne remarque pas, dans les matières excrétées, cette odeur particulière signalée plus haut.

La chute de la matrice est presque toujours accompagnée de métrite chronique, et souvent même elle en est le résultat. Pour reconnaître l'inflammation chronique et la distinguer du cancer, on a les signes que nous avons exposés tout à l'heure, et en replaçant l'utérus à l'aide du toucher, on s'assure qu'il n'est pas devenu immobile, comme dans les cas où un cancer a envahi le col, une partie du corps et les parties voisines.

Il est ordinairement difficile de distinguer au premier abord certains ulcères simples, et surtout certains ulcères vénériens, de l'ulcère qui résulte de la désorganisation de la partie cancérée. Il ne faut pas oublier, quand il s'agit du diagnostic de l'ulcère simple , qu'il est. ordinairement peu profond ; que ses bords ne sont ni durs ni élevés; que la matière qui s'en écoule n'a pas la fétidité particulière de celle que produit l'ulcère cancéreux ; qu'enfin il n'en résulte pas cette débilitation spéciale, cette cachexie cancéreuse dont nous avons maintes fois parlé.

Quant à l'ulcère vénérien , c'est surtout d'après les renseignements qu'on doit chercher à le distinguer de l'ulcère cancéreux ; les caractères physiques seraient souvent insuffisants. L'état général, les traces de syphilis dans d'autres parties du corps, ou, d'autre part, l'existence d'un ou de plusieurs cancers dans d'autres organes, ne doivent pas être négligés. Mais souvent on en est réduit à se servir du traitement par le mercure ou l'iodure de potassium comme moyen de diagnostic. La promptitude avec laquelle disparaît l'ulcère vénérien fait bientôt cesser toute incertitude.

TABLEAU SYNOPTIQUE DU DIAGNOSTIC

1° Signes distinctifs du cancer de l'utérus non ulcéré et de la métrite chronique.