HYPERTROPHIE DE L'UTÉRUS

[Sous cette dénomination on ne doit entendre que les cas où il y a augmentation de la masse des fibres musculaires et du système vasculaire des parois utérines (Scanzoni, loc. cit.., p. 66) ; l'addition de produits plastiques témoignerait d'un état phlegmasique et devrait faire rentrer les cas observés clans les engorgements de l'utérus. Mais il est très probable que la confusion a été faite plus d'une fois entre les deux affections. Dans tous les cas, il est certain que l'hypertrophie du corps de l'utérus n'est pas encore connue et que celle du col a été seule bien décrite.

Morgagni (lettre XLVe) cite un fait qui, selon M. Huguier, pourrait être rapporté à un allongement hypertrophique du col utérin ; et, depuis, Ségard, Buisson, Bichat, Lallement, Dugès et madame Boivin, Chélius, Lisfranc, M. Herpin ont rapporté des faits analogues; M. le professeur Moreau a également parlé de ces cas. Mais, en général, on n'y voyait qu'un vice de conformation congénital.

Ph. Boyer (1) a rapporté deux exemples de cette affection auxquels il avait appliqué avec raison la résection du col.

Il y a déjà bien longtemps que M. Cruveilliier avait signalé rallongement du col de l'utérus comme cause de stérilité, et Virchow s'est occupé récemment aussi du prolongement en forme de trompe des lèvres de l'orifice utérin ; mais c'est à M. Huguier (2) que l'on doit surtout la description complète de cet état morbide. Aussi emprunterons-nous à cet auteur toute la description suivante, relative seulement à l'hypertrophie de la portion sous- vaginale du col.

De rallongement hypertrophique du col de l'utérus. — « Dans cette affection, dit M. Huguier, le col utérin forme, dans la cavité vaginale, une saillie cylindroïde ou conoïde plus ou moins allongée, dont l'extrémité libre s'approche de l'ouverture du vagin, ou même s'engage entre les lèvres de la vulve, sans que le conduit vulvo-utérin soitinvaginé ou renversé sur lui-même. Aussi le doigt introduit dans les organes sexuels reconnaît-il que l'extrémité supérieure du canal est placée aussi haut ou presque aussi haut qu'à l'état normal. Ce sont là deux grands caractères, l'absence d'invagination et la conservation de la hauteur du vagin, qui à eux seuls suffisent pour différencier cette lésion de l'abaissement et de la descente de la matrice, avec lesquels on l'a généralement confondue jusque clans ces derniers temps. Je n'en veux pour preuve que les malades qui me sont très souvent adressées par des praticiens distingués comme atteintes de descente et de chute de la matrice, lorsqu'elles n'ont qu'un simple allongement hypertrophique du museau de tanche ; les deux malades que j'ai trouvées dernièrement dans la division des incurables de la Salpêtrière, et qui ont été admises, comme le montre le

(1) Traité des maladies chirurgicales, î>e édition.

(2) Mémoire sur les allongements hyperlrophiques du col iIp l'utérus, etc., avec. XIU planches in-4°, Paris, 1860 (Mémoires de 'l'Académie, t. XXIII, cl Bulletin de l'Académie de médecine, t. XXIV, 1859).

registre de rétablissement, pour des chutes ou prolapsus de la matrice; enfin le silence que gardent en général, à cet égard, les ailleurs tant anciens que modernes sur celte espèce d'hypertrophie que j'ai observée et décrite pour la première fois, le 12 mars \8hU (1).

» Les caractères physiques et anatomo-pathologiques de la maladie sont les suivants :

o Elle se présente sous la forme d'une tumeur allongée, cylindroïde, conoïde ou ovoïde, dont la longueur varie de k à 7 centimètres, suivant, qu'elle est eu voie de développement ou qu'elle est arrivée à la dernière période de son évolution. En général, chez les filles et chez les femmes encore jeunes qui n'ont pas eu d'enfants, elle affecte la forme d'un conoïde très allongé et régulier, dont la base répond à l'insertion du vagin; le sommet est arrondi, légèrement convexe et percé à son centre d'une petite ouverture circulaire, en étoile, ou dirigée transversalement. Au contraire, chez les vieilles femmes, et chez celles qui ont eu plusieurs enfants, elle se rapproche plus de la forme cylindrique. Le sommet de la tumeur est en général plus irrégulier que dans le cas précédent; il offre distinctement les deux lèvres du col plus développées, et la fente qui les sépare est plus prononcée; ou il présente deux, trois et quelquefois quatre mamelons au centre desquels se trouve une ouverture dont l'aspect varie à l'infini. 11 peut même arriver que ce sommet (partie libre) soit plus volumineux que la base de la tumeur, ce que j'ai vu une fois, et il est bon d'être prévenu de celait, afin de ne le pas prendre pour un polype du col. Lobstein en a décrit un cas trop curieux pour que je ne le rapporte pas ici ; il dit (tome Ier, page 57) : « Lecolde l'utérus aune longueur de trois pouces une ligne; » en descendant, il s'élargit et sa cavité se dilate, ce qui lui donne à sa partie infé- » Heure une largeur d'un pouce sept lignes. Au premier aspect on dirait que cette ,, pièce est composée de deux matrices qui se touchent par leurs cols : on n'y dé- >, couvre aucun changement de tissu.... «Quelquefois, ajoute M. Huguier.la tumeur est bifide à son extrémité, et les deux lèvres utérines, supportées par une base commune, cylindrique, plus développée que celle du museau de tanche à l'état naturel forment deux languettes flottantes, aplaties d'avant en arrière, qui recèlent entre elles l'ouverture du col de l'utérus.... Celte partie hypertrophiée de la matrice a habituellement conservé son épithélium, sa couleur, sa consistance, sa sensibilité, en un mot tous ses caractères normaux, moins la forme et le volume. . . . Les artères qui se ramifient dans la substance utérine sont plus développées; j en ai disséqué qui avaient jusqu'à 1 1/2 millimètre et 2 nullunètres de diamètre. Les veines du tissu utérin, ainsi que celles du plexus vagino-utérm et ovanque dans lequel elles se rendent, sont volumineuses, dilatées et gorgées de sang. Les foh> eu es muqueux qui avoisinent l'ouverture du col, et qui, dans I état ordinaire, son.

ne visibles, ont hypertrophiés, dilatés ; leur orifice excréteur est plus ou moms grandi -us Us ne sont pas altérés, au moins dans l'immense majorité des cas. ■

SUe ma s'est développé d'une manière lente, les femmes ne souffrent nullemem l ^ iiCdans lis rapports sexuels qui sont

elles ont la sensation d'un corps étranger qui vient peser sur louvertnr ulvaire quand elles viennent à s'asseoir brusquement; enfin la mens ru „ s alement pas troublée. Si, au contraire, l'affection est sun enue d mu mamto tu le a la suite d'une métrite intense, d'un accouchement laborieux, la menst.ua-

HYPKlVniOPHlE DU COL DE L' UTÉRUS. 1(}7

lion est fortoment doublée, soit en plus, soit en moins, et quelquefois il y a de véritables métrorrhagies ; il se joint aussi à ces accidents un écoulement leucorrhéique plus ou moins abondant. De plus, la sortie du col hypertrophié amène une inflammation douloureuse de la vulve, et les fonctions de la vessie, et surtout celles du rectum, sont fortement troublées. Enfin, la station debout devient pénible et même impossible, et les femmes sont obligées de renoncer à leurs travaux habituels. La santé générale s'altère et le moral s'affecte, soit par la crainte des conséquences de la maladié, soit par la suppression forcée des relations sexuelles.

Le toucher fait sentir l'énorme allongement du col et constater la persistance de la cavité vaginale; à l'extrémité supérieure de ce conduit on sent que la base du col se continue sans bourrelet ni bracelet avec la portion sus-vaginale du col. L'application du spéculum est très dilïicile. Enfin l'hystéromèlre qui, dans l'état normal, ne donne qu'une profondeur de 5 centimètres et demi à 6 et demi, pénètre jusqu'à 8 et 13 centimètres.

L'abaissement de l'utérus et les polypes peuvent être confondus avec l'hypertrophie du col. « Dans l'abaissement et dans la descente, la totalité de l'utérus, corps et col, se sont portés vers la vulve; le vagin est raccourci; le cul-de-sac utérovaginal est abaissé ; l'extrémité supérieure du vagin adhérente au col est renversée, imaginée dans la portion inférieure de ce conduit, et cela en raison du degré de la descente de l'utérus. Si, le doigt introduit dans les organes sexuels, on remonte la matrice à sa place et avec elle le vagin, on sent au fond de ce conduit un simple mamelon formé par le museau de tanche avec toutes ses propriétés physiques, tandis que dans l'allongement hypertrophique, lors même qu'il serait compliqué de descente de la matrice, le doigt sent, lorsqu'il a remonté cet organe et rendu au vagin sa longueur, H sent, dis-je, au fond de ce conduit, non un simple mamelon, mais bien une tumeur conoïde ou cylindrique qui descend vers la vulve. Ce caractère suffirait à lui seul pour distinguer les deux affections l'une de l'autre, sans avoir recours à l'hystéromètre, qui est loin d'avoir, dans ce cas, une grande utilité, parce qu'il arrive souvent' que, dans la descente de l'utérus, il y ait allongement de la cavité utérine par suite de l'hypertrophie de la portion sus-vaginale de l'organe. Dans les deux cas, il peut donc y avoir allongement de la cavité de l'utérus par un mode de développement tout à fait inverse et qu'il est toujours facile de distinguer; ce qui établit encore une différence entre les deux affections. Dans la chute de l'utérus, l'excès de la cavité est placé au-dessus de l'insertion du vagin ; dans l'allongement de la portion intra-vaginale du col, il est au-dessous de celle insertion.

Les polypes qui proviennent du col et ont une forme conoïde, ceux qui se confondent avec une des lèvres du museau de tanche, enfin ceux qui sont creusés d'une cavité, peuvent être confondus avec l'hyperlropliicdu col. « Voici, dit M. Huguier, à quels signes on distinguera ces deux affections. Si c'est un allongement du col, quel que soit le soin avec lequel le doigt ou l'extrémité de l'hystéromètre cherche ii reconnaître vers la base de la tumeur un bourrelet ou un anneau qui l'embrasse plus ou moins étroitement, il n'y réussira pas; il ne trouvera pas davantage, sur un des points de la circonférence de cette base, soit une ouverlnre, soil une lissure dans laquelle il puisse s'engager pour pénétrer dans la cavité de la matrice. \u contraire, dans les cas de polype venant de la cavité du corps ou

de la partie supérieure du col, si l'on examine avec attention la base de la tumeur (pédicule), on trouvera autour d'elle l'anneau ou le bourrelet susmentionné embrassant et étreignant plus ou moins complètement cette base. Le doigt ou au moins l'extrémité de Phystéromètre pourra être porté en dedans du bourrelet, et de là dans la cavité de l'utérus.

« Si le polype a pris naissance dans la partie inférieure du col et se confond insensiblement avec une des lèvres, et par suite avec la portion correspondante du vagin, on sent et l'on trouve alors du côté opposé un demi-bourrelet et une ouverture irrégulière ou semi-lunaire par laquelle l'hystéronlètre pénètre dans la cavité utérine. 11 n'y a que l'hypertrophie isolée d'une des lèvres du col qui puisse causer de l'incertitude. La couleur, la consistance, la forme et la sensibilité de la tumeur, qui en général ne sont pas les mêmes dans les deux cas, tireront le clinicien d'embarras.

m Enfin, si le polype esfereux et présente vers son extrémité inférieure un orifice qui conduise dans sa cavité, on peut introduire deux stylets ou deux hystéromètres, l'un dans la cavité du polype qui est inférieur, l'autre par l'ouverture qui est située vers le pédicule du polype, clans la cavité utérine qui est placée au-dessus de la première. — Jamais, dans un allongement du col, on ne trouve deux ouvertures et deux cavités. »

M. Huguier divise les hypertrophies du col en deux catégories sous le rapport de l'éliologie. Les unes croissent lentement, sans autres symptômes que ceux qui résultent de l'action mécanique de la partie hypertrophiée sur les parties environnantes; elles semblent n'être qu'une anomalie, un vice de conformation par excès de nutrition. Les autres croissent plus rapidement à la suite d'une métnte intense déterminée par une chute, un accouchement difficile ou artificiel; dans ce dernier cas M Huguier pense que l'affaiblissement et la dilatation du vagin et de 1 ouverture vulvaire agissent comme causes adjuvantes, car le col n'étant plus maintenu ni comprimé, il s'établit autour de lui, mais surtout en bas, une sorte de yide dans lecruel il s'engage et se développe tout à son aise. « Il se passe ici, d.t-il, ce que nous voyons dans les hernies épiploïques qui ne sont plus maintenues que par la peau affaiblie et amincie: l'épiploon «'hypertrophie et prend des proportions considérables. », Enfin, ajoute le même auteur, la maladie semble « quelquefois être la conséqnence d'irritations et de métrites réitérées chezdes femmes dont le vagin est court et oui ont abusé des rapports sexuels. »

l 'alîec ion dont il est ici question n'est grave qu'à un seul po.nt de^ une cause de stérilité. Dupuytren (1) et M. Huguier ont cité des cas ou 1 excision du

tSSefln, les cas. Ch. nue femme âgée soumit peu de cette hypertrophie, on se gardera bien de tout traitement actif S .1 s gid une tn^mme il convient d'agir pour remédier à la stérilité Au d volume du col ne dépasse pas 2 ou 3 centimètres, si 1 affection est e eu inflammatoire, il faut employer quelques émissions sanguines J^^^J en même temps on mettra en usage les injections ^ ^^^ puis astringentes -et toniques. Si la maladie reste stationnée ou tat des progies,

(,) Sur Vaoénésie, puissance et la thèse do M. F,G. Dûment. Paris, 1830.

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on devra pratiquer la cautérisation avec le nitrate d'argent, le caustique devienne solidifié (Filhos), le nitrate acide de mercure, le fer rouge. Les pessaires sont généralement inutiles ou dangereux.

Mais lorsque le mal résiste, et lorsque la tumeur a acquis une longueur de 5 à 7 centimètres, il faut recourir à Y amputation du col. Cette opération est indiquée lorsque les malades ne peuvent plus se livrer aux mouvements qu'exige leur profession, ou lorsqu'il survient des accidents sérieux par l'ulcération ou l'inflammation delà tumeur ou des parties environnantes.

M. Huguier pratique cette opération de la manière suivante, à l'aide de l'instrument tranchant. D'abord il n'emploie pas le chloroforme à cause du peu de douleur causée par l'opération, et parce que, s'il en survenait, elle serait de nature syncopale et joindrait son action à celle du chloroforme pour déterminer la mort. L'opérateur conseille de pratiquer l'excision sur place, c'est-à-dire au fond du vagin : l'abaissement de l'utérus jusqu'à la vulve pouvant provoquer des accidents inflammatoires consécutifs. Il commence les incisions sur le col à un demi-centimètre environ au-dessous de l'insertion du vagin, afin d'être moins exposé à blesser ce conduit et de ne pas affaiblir cette insertion qui, si la femme devenait enceinte, serait plus disposée à se rompre pendant le passage de l'enfant, ou dans les manœuvres d'un accouchement artificiel. Le seul accident à craindre, c'est l'hémorrhagie primitive, à laquelle il est toujours facile de remédier avec le perchlorure de fer. « J'ai vu pratiquer et j'ai pratiqué moi-même, dit M. Huguier, pour diverses affections, un bien grand nombre de fois cette opération, sans suites graves, et je ne pourrais pas en dire autant de la cautérisation avec le fer rouge. »

L'opération avec Yécraseur linéaire est longue, affreusement douloureuse, si l'on n'emploie pas le chloroforme. L'instrument est difficile à placer et l'on peut pincer la vessie et ouvrir le péritoine. Cependant il serait indiqué de l'employer chez une femme anémique, ou si la base de la tumeur était volumineuse et contenait des artères dont on sentît les battements.

Terminons cette analyse en ajoutant que M. Chassaignac a adopté le traitement de M. Huguier, et qu'il a réussi dans les six cas où il l'a mis en usage. M. Mayer, un des chirurgiens les plus distingués de l'Allemagne, a pratiqué une fois cette opération. Joignant ces cas à ceux qui lui sont propres, M. Huguier dit avoir un total de vingt et une opérées, sans qu'un des accidents graves qu'on a signalés comme pouvant être la suite de cette opération se soit manifesté.

Nous avons voulu exposer, sans aucune critique, les opinions de M. Huguier sur l'hypertrophie du col utérin. La plupart des praticiens considèrent le mémoire de ce chirurgien comme l'un des plus remarquables des temps modernes; cependant il a soulevé des discussions, et voici ce qui a été objecté.

M. Depaul (1) a cherché à établir :

« 1° Que l'allongement hypcrlrophiqnc de la portion intra-vaginale du col de l'utérus est une affection depuis longtemps bien connue et bien décrite;

.. 23 Qu'on ne saurait confondre cet état ni avec un abaissement de l'utérus peu marqué, ni surtout avec un abaissement dans lequel une portion plus ou moins considérable de l'organe a franchi l'anneau vulvaire ;

(1) Discussion sur l'allongement Injpcrtrophique, etc. (Bulletin de l'Académie de médecine, séance Uu 5 avril 1859, t. XXIV, 18o8-.'j9, p. C72, 727 à 771.

» 3° Que le palper abdominal, que l'introduction du doigt dans le vagin et le rectum, et que l'inspection directe suffisent dans tous les cas pour établir un diagnostic certain sans qu'ibsoit nécessaire de recourir au calhétéiïsme utérin, moyen qui peut avoir les conséquences les plus funestes et qu'il faut réserver pour quelques cas exceptionnels, dans lesquels il peut servir à éclairer le diagnostic de certaines affections utérines;

» k° Que les moyens médicaux convenablement employés, et que les cautérisations surtout, suffisent à peu près à tous les cas ;

» 5° Que dès lors il ne convient pas de généraliser l'amputation de cette portion de l'utérus même dans les conditions qui ont été posées par notre savant collègue;

» 6° Enfin que, malgré les observations rapportées par lui et tirées de sa pratique, cette opération doit être considérée comme une des plus graves de la chirurgie. Il ne faut pas oublier qu'elle a déjà coûté la vie à plusieurs malades.

» Sur le second point ( I ) :

» 1° Que l'allongement hypertrophique limité à la portion sus-vaginale du col n'existe pas;

» 2° Que l'état décrit par M. Huguier sous cette dénomination n'est autre chose que l'hypertrophie de l'utérus dans sa totalité (hypertrophie qui est surtout apparente vers l'extrémité inférieure du col ou dans le corps de l'organe); ou un allongement de l'organe sans hypertrophie, et quelquefois même avec atrophie ;

» o" Que cet allongement de l'utérus avec ou sans hypertrophie était connu, ainsi qu'on peut le voir dans les ouvrages de M. Cloquet, de Dugès et Boivin, de M. Cruveilhier, etc. ;

» U° Que les auteurs, depuis qu'on a sérieusement étudié les affections utérines, n'ont pas confondu cette disposition anatomique avec la chute complète de l'utérus;

» 5° Qu'ils ont insisté, au contraire, sur cette hypertrophie partielle ou générale qu'ils ont considérée comme cause ou conséquence de l'abaissement;

» 6° Que la chute de l'utérus, dans laquelle une portion de l'organe seulement a franchi la vulve, est déjà rare; mais que la chute complète est beaucoup plus rare encore, j

Parmi ces objections, la seule qui importe au praticien est celle qui consiste à établir que les moyens médicaux et que les cautérisations surtout suffisent à peu près à tous les cas d'hypertrophie sous-vaginale. Nous n'avons pas la prétention d élia i der ce point en litige, mais il nous semble que M. Huguier ne s'est jamais hàlé d'opérer avant d'avoir essayé les moyens propres à amener la résolution du mrtl; et que, malgré l'opinion contraire de M. Depaul, les accidents peuvent être assez sérieux pour que les malades réclament à tout prix une opération chirurgicale. La discussion soulevée sur ce point a été d'ailleurs un nouveau prétexte de proscription pour le cathétérisme utérin. M. le professeur Moreau a reproduit les objections de M. Depaul. C'est à l'avenir à nous apprendre où est la vérité.]

(1) Il s'agit ici de l'hypertrophie de la portion sus-vaginale du col, dont nous n'ayons paj parlé; il nous a semblé que les conclusion, suivantes de M. Depaul, ela.ent suffisantes pou. l'aire connaître les idées de M. Huguier sur ce sujet.