B. — LÉSIONS MÉGANIQUES COMPOSÉES OU COMPLEXES

Combinaisons des déplacements avec

Combinaisons des

versions avec les flexions, et vice versâ.

Combinaisons des versions entre elles.

Combinaisons des flexions entre elles.

les les

versions t.... I pas de noms particuliers.

flexions )

/ a. l'antéflexion . . Pas de nom particu-

l lier, on donne ce-

1 lui de la lésion qui

De l'antéversion avec... ' domine

I b. la rétroflexion. Anlé-rélroflexion .

\c. la latéroflexion Anlé-laléroflcxion.

fa. l'antéflexion.. Rélro-antêflexion.

\ b. la rétroflexion. Pas de nom particu- De la rétroversion avec. . > Jiei%

' c. la latéroflexion Réh o-latéroflexion.

ta. l'antéflexion.. Laléro-antéjlexion.

\b. la rétroflexion. Latvro-rétroflexion.

De la latéroversion avec, j c lalatéroflexion. Pas de nom particu-

\ lier.

De l'antéversion avec la latéroversion Anté-laléroversion.

De la rétroversion avec la latéroversion Rélro-latéroflexion.

De l'anléflexion du corps avec la rétroflexion C Anlê- rétro - ante-

ducol ) flexion.

De la rétroflexion du corps avec l'antéflexion j Rétro - ante-utioducol, I flcxion-

(1) Loc. oit., p.

Nous ne donnons ce tableau que pour montrer jusqu'à quel point peut aller l'esprit de minutieuse analyse, utile peut être au point de vue purement anatomique, non à celui de la médecine pratique.

A notre sens, et selon les principes posés par M. Cusco, il n'y a qu'une division réellement utile, celle des versions et des flexions. Là est toute la pathologie des déplacements; elle est subordonnée à l'étiologie, à la symptomatologie, et elle commande la thérapeutique'

L'utérus sain et à l'état de vacuité ne paraît pas pouvoir subir de flexions, la rigidité de son tissu s'y oppose; mais sous l'influence de la pression des organes environnants, il peut être déplacé ou il subit un mouvement de bascule sur l'un quelconque de ses axes; c'est alors que surviennent les veinions. Dans ces cas le corps et le col de l'organe conservent leurs rapports respectifs et leur axe commun demeure rectiligne, mais l'organe en totalité a perdu ses rapports normaux avec les axes correspondants du bassin.

Que si, au contraire, les parois utérines ont perdu leur fermeté, comme à la suite d'un accouchement, d'une métrile, le corps peut s'incliner sur le col, se plier en avant, en arrière, ou latéralement, et alors ont lieu les flexions proprement dites. Ces flexions sont aidées, sans doute, par la pression des viscères abdominaux, mais leur cause primitive réside dans l'altération des parois utérines.

Cette distinction, formellement établie par M. Cusco, nous paraît de la plus grande justesse et elle devrait faire considérer les déviations et les flexions comme deux états pathologiques absolument étrangers l'un à l'autre. En effet, les flexions auraient leur point de départ dans les parois utérines elles-mêmes, tandis que les déviations reconnaîtraient des causes étrangères à l'ulérus lui-même, et l'on comprend combien la thérapeutique aurait à gagner à une semblable distinction.]

§ II. — Causes.

[Avant d'étudier l'étiologie proprement dite, il nous semble utile de donner un rapide aperçu de la situation, des dimensions et du développement de l'utérus, afin de faire comprendre plus facilement le mode de production des déviations.

Considérations générales sur l'anatomie et le développement de l'utérus (1). — placé au centre de la cavité pelvienne , entre la vessie et le rectum, l'utérus est profondément caché et inaccessible à l'exploration audessus du pubis. Il n'est pas fixé d'une manière invariable et il peut éprouver divers déplacements, soit par des causes directes, soit par l'action des organes voisins. Sa partie supérieure ou péritonéale , composée du corps et de la partie sus-vaginale du col, et sa partie inférieure ou portion sous-vaginale du col, sont libres; et l'organe n'est véritablement fixé et maintenu en place que par sa partie moyenne, à l'aide d'une série d'attaches qui aboutissent à peu près à •a réunion du corps et du col. Là, en effet, il est fixé d'abord par l'insertion de l'ex- Irémité supérieure du vagin , et ensuite par une adhérence intime, étendue de

a 15 millimètres, à la paroi postérieure et inférieure de la vessie. Lu arrière,

(1) M. Aran a présenté des remarques pleines d'intérêt sur la situation, les moyens de nxité et la mobilité de l'utérus, en un mot sur ce qu'il nomme la slaliquo de ce viscère dans ses Leçons cliniques et dans un mémoire publié dans les Archives do imedecino r i « ' i i P- 139 et 310). V'ooo, t. i,

les deux ligaments utéro-sacrés, parlant de la partie- postérieure du col au niveau de la jonction du corps et allant aboutir aux bords latéraux du sacrum, fixent l'utérus dans ce sens. En avant, les ligaments ronds, prolongements de la substance utérine, attachent l'organe à la paroi abdominale. Enfin les ligaments larges pourraient être considérés comme des moyens de fixité, s'ils n'étaient pas lâches et llotlanls. Nous pensons que le péritoine lui-même doit être considéré comme agent suspenseur accessoire, car l'organe ne saurait être fortement déplacé sans produire la tension de cette membrane à l'endroit où elle abandonne le col et se réfléchit sur les parties voisines; il est vrai que ces attaches péritonéales sont lâches, excepté en arrière, où elles forment au-dessus des ligaments utéro-sacrés des replis saillants, nommés ligaments de Douglas. De tous ces moyens de fixité les plus réellement utiles sont l'adhérence au vagin et à la vessie, et les ligaments utéro-sacrés. Comme toutes ces parties saisissent, en quelque sorte, l'organe utérin dans un même plan circulaire et à peu près horizontal, il en résulte une sorte de plancher que l'organe semble traverser de part en part. « C'est ce point commun, dit M. Aran, qui constitue le véritable axe de l'utérus, l'axe de suspension, axe fictif si l'on veut, mais qui n'en existe pas moins, ainsi qu'on peut s'en assurer facilement. Il suffit pour cela de constater, par le toucher \aginal, deux choses auxquelles les observateurs ne paraissent pas avoir accordé grande attention, et dont l'une â même été niée par quelques personnes : la première, que la portion vaginale du col de l'utérus ne repose pas immédiatement sur le plancher du bassin, comme on l'a prétondu dans des ouvrages récents ; la seconde, qu'il est facile de faire bascu^ 1er l'organe utérin autour de cet axe de suspension, soit en avant, soit en arrière, soit sur les côtés, mais que cet organe reprend immédiatement sa place après le changement de position qu'on lui a imprimé.»

Ces remarques analomiques sont de la plus grande justesse, mais nous voudrions remplacer l'expression d'axe de HtspeéHoh par celle de plan de suspension, car il y a plusieurs axes distincts, l'un transversal, l'autre antéro-postérieur et même un axe oblique; il y a de plus à faire remarquer que c'est an niveau de l'ouverture de ce plan imaginaire, ou peu au-dessus, que s'effectuent les courbures ou flexions de l'utérus.

Quoi qu'il en soit, nous ajouterons encore, en empruntant les propres expressions de M. Aran : « Que cet axe de suspension est susceptihle lui-même de se déplacer en masse, par suite de la flexibilité et de l'élasticité des parties qui le constituent; C'est ce qui explique, en particulier, comment le col de l'utérus est plus rapproché de la vulve, quand la femme est debout; comment le doigt introduit dans le vagin peut refouler quelquefois l'utérus jusqu'à une grande hauteur dans le

bassin. » .

La profondeur à laquelle on trouve le col dans le vagin a été exagérée par quelques auteurs, qui la fixent à 10 ou 12 centimèires. M. Aran dit que le col est à 6 centimètres de l'orifice vulvaire chez la femme qui a eu des enfants, et a 7 ou 8 centimètres chez la fille vierge ou la femme déflorée qui n'a pas eu d'enfants, M. Auguste Voisin (1), qui a dû s'occuper de ce fait, à propos des hématoceles

(1) De ihèmalocèlc rétro-utérine et des épanchements sanguins non enkystés. Paris,

péri-utérines, établit que cette distance n'est que de 5 centimètres et demi à 6 centimètres et demi.

Les dimensions principales de l'utérus doivent être indiquées, car on peut, par le cathétérisme utérin, apprécier pendant la vie les changements de volume de l'organe. M. Richet (1) résume ainsi le résultat de nombreuses recherches, continuées pendant dix ans :

« 1° Chez les femmes qui ont eu des enfants, le diamètre vertical de la cavité utérine à l'état physiologique, pris du col au fond de cette cavité, offre 60 millimètres.

» Ce môme diamètre, parois comprises, est de 68 millimètres. » Le diamètre transverse de la cavité, entre les orifices tubaires, est de 30 millimètres.

» Enfin le diamètre transverse extérieur, entre les insertions des trompes, est de kl millimètres et demi.

» 2° Chez les femmes qui ont eu des rapports sexuels, mais point d'enfants, le diamètre vertical de la cavité est de 55 millimètres.

» Celui de l'utérus, parois comprises, de 63 millimètres.

» Le transverse ou inlertubaire, de 27 millimètres.

» Enfin le transverse extérieur, de h5 millimètres.

» 3° Chez les vierges, le diamètre vertical de la cavité, d'après le seul fait qu'il m'a été donné de recueillir, serait de k5 millimètres. » Celui de l'utérus de 55 millimètres.

» Le transverse ou intertubaire, de 15 millimètres. » Enfin le transverse extérieur, de 30 millimètres. »

Dans les cinq ou six jours qui précèdent ou suivent l'apparition des règles, ajoute M. Richet, les diamètres utérins dépasseront généralement les moyennes précédemment indiquées, tandis que dans la période intermédiaire ils s'abaisseront un peu au dessous.

Ces chiffrés sont, à quelques légères modifications près, adoptés par la plupart des auteurs, et d'ailleurs la pratique ne réclame pas une précision mathématique.

Les recherches de M. Guyon (2), opérées en partie par le moulage, ont modifié les opinions que l'on se faisait sur la forme de la cavité utérine. La plus grande largeurde celte cavité existe au niveau de l'insertion des trompes, et, dans ce point, la cavité se divise en deux prolongements latéraux ou cornes très évidentes : la portion placée immédiatement au-dessous est plus ou moins conique, c'est la région cératine du corps, à laquelle succède un rétrécissement ou isthme, qui répond à l'orifice cervico-utérin ; quant à la cavité du col, elle est fusiforme, ainsi qu'on lésait. Un des faits importants établis par M. Guyon, c'est qu'il y a souvent torsion, rétrécissement ou déviation latérale de l'isthme, ce qui explique certains cas de difficulté du cathétérisme utérin. M. Guyon a lait remarquer aussi que les cavités du col et du corps ne sont pas béantes, mais effacées par l'accolement des parois, dont les saillies (arbres de vie) s'emboîtent réciproqnemenl; en effél ces saillies sont, sur la face postérieure, déviées à gauche, et, sur la face antérieure, p'or-

(1) Traité pratique d' anatomie médico-chirurgicale, 2e édition. Paris 1860

(2) Thèse (Paris, 1858). Ce travail contient deux belles planches.

tées à droite. Enfin, avec M. Richet, ML Guyon n'admet pas de sphincter à l'orifice cervico-utérin ou isthme.

Malgré toutes les discussions qui ont eu lieu sur la direction normale de l'axe de l'utérus, il faut en revenir encore à la formule des anciens anatomistes : l'axe utérin est à peu près celui de l'excavation pelvienne. Sans vouloir nier le mérite des remarquables recherches de M. Boulard (1), ni la grande valeur de l'appui qui leur a été donné par M. Verneuil (2), les médecins, les chirurgiens et les anatomistes ne consentent pas à admettre que Yantécourbure soit la direction normale de l'utérus chez l'enfant et chez la fille vierge. M. Cusco, et plus tard M. Richet, ont d'abord montré que chez la petite fille on pouvait trouver le corps de l'utérus dans toutes les positions possibles, à cause de son peu d'épaisseur et de sa flexibilité ; et, plus récemment, M. Lala (3) est venu ajouter à la démonstration, en disant que l'état normal de l'utérus, chez la petite fille, est la rétroflexion.

Quant à l'anlécourbure chez la fille vierge, M. Cusco la considère comme le résultat d'un arrêt de développement de la paroi antérieure de l'utérus. Nous signalons au lecteur la discussion très intéressante présentée sur ce sujet par M. Richet (U) et les remarques de ML Aran (5).

Enfin, relativement au développement de l'utérus, nous n'avons à signaler qu'un fait qui a été parfaitement mis en lumière par M. Cusco (0) : c'est l'antagonisme manifeste qui existe entre le corps et le col de l'organe. A la naissance et jusqu'à la puberté, c'est-à-dire jusque vers l'âge de treize à quinze ans, le col est dans un état de développement proportionné à celui de tous les organes, tandis que le corps est rudimentaire et que sa hauteur verticale est égale à celle du col. A la puberté, le corps se développe tout à coup, devient deux fois aussi haut que le col, se redresse, et continue le col en ligne droite, ou avec une légère courbure en avant. Après les grossesses, il demeure toujours manifestement un peu plus volumineux. Enfin, dans la vieillesse, c'est le col qui s'atrophie et s'efface, sans que le corps change sensiblement de volume. C'est en raison de cette atrophie relative et de cette flexibilité naturelle du corps de l'organe que MAI. Richet et Cusco nient la courbure antérieure signalée par M. Boulard, avant la puberté ; et que le dernier attribue cet état, dans les cas où il se présente chez la fille vierge adulte, à un arrêt de développement de la paroi utérine antérieure (7).]

1" Causes prédisposantes.

AgSi — Des observations que nous avons rassemblées il résulte que les déviations se produisent presque toujours chez des femmes jeunes encore; ce résultat

(1) Thèse. Paris, 1853.

(2) Mémoires de la Société de chirurgie.

(3) Thèse. Paris, 1837.

(4) Loc. cit., p. 787 et suiv.

(5) Leçons c iniques sur les maladies de l'utérus, p. 20 et suiv.

(6) Thèse citée.

(7) [Jusqu'à présent nous avons ajouté soit des articles nouveaux, soit des notes plus OU moins étendues au livre de Valleix, et nous avons quelquefois modifié son texte : c est qu H s'agissait de faits récemment connus ou d'opinions émises depuis la dernière édition de cet ouvrage, et dont l'auteur eût certainement tenu compte lui-même. Mais désormais, dans le

DÉVIATIONS UTÉRINES EN C.ÊNÉItAf,. —

CAUSES

obtenu primitivement sur 68 cas, a été confirmé par une nouvelle série de U9 cas, en tout, 117. C'est de vingt à trente ans qu'elles y sont particulièrement exposées; ce qui ne veut pas dire qu'on n'observe pas ces maladies à un âge plus avancé, mais qu'elles commencent dans la jeunesse.

On a cependant avancé que l'âge critique y prédisposait particulièrement les femmes ; mais quand on examine les faits, on voit que cette assertion est complètement erronée, et la cause de celte erreur vient de ce qu'on n'a pas remonté à l'origine de la maladie ; car on aurait vu que les femmes qui se présentaient à l'observation à l'âge critique avaient presque toutes l'utérus dévié depuis un grand nombre d'années.

Une cause qui vient naturellement après la précédente, est V accouchement. C'est, en effet, particulièrement dans la période de la vie qui vient d'être indiquée que les femmes deviennent grosses; et si nous examinons, à ce point de vue, les faits, nous voyons que, sur 1 1 7 cas, 9li ont eu un ou plusieurs accouchemenls ; 18 sont restées stériles et 6 étaient vierges.

Parmi les 93 femmes qui ont eu des grossesses terminées par un accouchement à terme ou un avorlement, il en est fort peu qui n'aient vu survenir la maladie peu de temps après l'accouchement, en sorte que presque toujours l'effet a suivi promptement la cause. Dans les autres cas, il y a eu habituellement une cause déterminante, appréciable, qui, à une époque plus éloignée, a produit la déviation. Nous ferons connaître plus loin les causes de ce genre.

Les faits ne nous ont pas appris que Y avortement déterminât plus particulièrement la maladie. Les avorteincnts, comme cause, ont au contraire été bien moins fréquents que l'accouchement, tandis qu'ils ont été fréquents après que la déviation a été produite

Il paraît probable que les cas où les femmes ont été stériles et-ceux où elles ont été affectées de déviation utérine étant encore vierges, étaient des cas de déviation congénitale (1). Parmi les femmes stériles, il en est, en effet, plusieurs qui avaient déjà présenté des symptômes qu'on pouvait rapporter à la déviation avant leur mariage, et si chez les autres il n'avait été observé rien de semblable, on peut penser qu'il existait néanmoins une obliquité marquée, qui s'est changée en déviation complète lorsque l'utérus a été excité par l'acte conjugal.

L'existence des déviations congénitales a, du reste, été démontrée directement.

chapitre consacré aux déviations utérines, nous croyons devoir reproduire intégralement le texte de l'auteur, ou, du moins, user de la plus grande réserve dans nos annotations. Peutêtre le lecteur sera-t-il tenté de nous reprocher notre abstention, et les auteurs de livres récents de blâmer notre silence à leur égard, mais nous espérons qu'on nous tiendra compte des motifs qui nous guident. Valleix avait profondément étudié la question des déviations utérines, il en avait provoqué et renouvelé l'étude eu France, et il faisait autorité sur cette matière. Malgré les honorables attaques dont il avait élé l'objet au sein des académies, il avait entraîne la conviction de bien des médecins, il n'était point ébianlé dans la sienne, et il est probable qu'd suivrait encore aujourd'hui ses propres errements. Il serait donc mal, selon nous, de modifier ou de tronquer les opinions d'un auteur qui, au point de vue qui nous occupe, avait l'autorité d'un maître. Ce serait un déni de justice historique, car s'il doit revenir quelque gloire à Valleix pour le soin avec lequel il a étudié les déviations utérines, il convient qu'elle lui appartienne tout entière.]

(1) [Nous avons vu dans les considérations anatomiques précédentes qu'il n'y a pas de déviations congénitales, mais qu'elles ont lieu à la puberté par un arrêt de développement d'Une des parois de l'utérus.]

Valleix, 4 e èdit. - V. 14

kiwisch, M. Huguier, et plusieurs aulres ailleurs, en oui cilé des exemples. Nous en avons nous-mêmes vu uu bien remarquable, et si l'on examine les faits, on voil que ce s >nt surtout les déviations en avant qui résultent d'une conformation primitive. Les recherches intéressantes de MM. Verneuil et Boullaid sur le développement de l'utérus donnent l'explication de ce fait, et nous apprennent surtout pounj toi les antéflexions sont surtout dans ce cas.

Kiwisch (1) a beaucoup in-isté sur les déformations et le déve/op/iement défectueux de l'utérus, et il a cilé des cas dans lesquels ces vices de conformation ont déterminé la chute de l'organe dans un sens ou dans l'autre. L'existence de ces causes ne saurait donc être regardée comme douteuse.

Quel est le rôle que joue Vengorgetttfnt dans les déviations utérines? C'est là un point important à traiter. Lorsque \1. Velpeau (J) a dit que ce que l'on prenait pour l'engorgement de l'utérus était presque toujours une déviation, il a soulevé beaucoup de réclamati ns, et cependant il n'a fait qu'exprimer un fait réel. Seulement on a pensé qu'il niait l'existence de l'engorgemenl, ce qui, d'après ses explications, élail le résultat d'un malentendu. Il est certain que les déviations s'accompagnent généralement d'un engorgement partiel ou général; mais cet engorgement est-il la cause ou l'effet de la déviation? Il est plus (pie probable que chez les femmes qui ont vu leur déviation commencer après l'accouchement, l'utérus n'était pas revenu sur lui -môme lorsque la cause déterminante (marche, fatigues, chutes, eff ris) a produit la déviation ; mais on doit admettre aussi qu'une fois la déviation produite, l'engorgement a élé entretenu par la position vicieuse de l'organe, et ce qui le prouve, c'est (pie lorsqu'on est parvenu à le redresser et à le maintenir, il reprend plus ou moins promptement son volume primitif. Il y a donc là une question complexe qu'il est assez difficile de résoudre. .

Une inflammation aiguè ou chronique avec développement de l'utérus, déterminée ou non par un accouchement ou un a\oi lement, peut produire une déviation et surtout une déviation en avant. On en a la preuve dans ie qui se passe chez les femmes affectées de déviation avec iiillanimalion aiguë. Dans ces cas, on peut par les moyens ordinaires faire disparaître le volume exagéré de l'organe, et il n'est pas rare alors de le voir reprendre sa position normale. Dans d'autres cas, l'organe peut être dévié sans qu'il y ait engorgement préalable, comme on le voit chez les jeunes lilles qui ont fait une chute, et l'engorgement peut survenir ensuite.

Suivant Kiwisch (3), les métrorrhagies, les ménorrhagies de longue durée peuvent avoir le môme effet ; mais il est bien difficile de se prononcer sur ce point, ces hémorrhagies pouvant très bien être la conséquence et non la cause de la maladie, ainsi que le prouvent encore les résultais du traitement.

Tous les auteurs ont signalé la situation et certaines circonstances anatomiques de l'utérus comme prédisposant aux déviations. Il est certain, en effet, que cet organe mobile, suspendu à des ligatnen|s et ayant sa grosse-extrémité en haut, se trouve dans des conditions favorables aux divers renversements. \ cette disposition viennent se joindre les changements qu'éprouvent les organes voisins dans

(1) Loc. cit. p. 81 et suiv.

(2) Loc. cit.

(3) Loc. cil.

— CAUSES

l'accomplissement de leurs fonctions, et qui tantôt repoussent l'utérus, tantôt le laissent retomber de leur côté. Ainsi la vess'e, en se dilatant, le repousse en arrière, et lorsqu'elle se vide rapidement, elle le laisse retomber vers le pubis. Le rectum, dans son amplialion et dans son état de vacuilé agit en sens inverse. Ce n'est pas ici le lieu d'insister sur ces particularités, il sulïil de les indiquer.

Il en est d'autres qui ont été signalées par Is.iwi.-cb, MSI- Simpson, Mayerel Yircbow; mais, comme elles exercent une influence spéciale sur certaines déviations, nous les signalerons quand nous présenterons l'histoire des diverses espèces.

11 est des affections qui prédisposent, comme on devait le prévoir, aux déviations de l'utérus : ce sont les tumeurs fibreuses, les (july/ns, en un nuit tout ce qui détermine l'augmentation de volume du orps de cet organe; de telle sorte que son centre de gravité se trouvant déplacé, il se trouve en état d'équil.bre instable Alors les amplialions des organes voisins, les efforts musculaires, peuvent suffire pour opérer le déplacement.

Quant aux autres causes prédisposantes, voici comment nous nous sommes exprimé à cet égard dans nos leçons cliniques :

« Elles n'ont eu qu'une importance véritablement secondaire, pour ne pas dire tout à fait nulle. Nous avons rencontré, il est vrai, dans environ li: moitié des cas, es éléments du tempérament lymphatique, ou seuls, ou unis à ceux du tempérament sanguin ou du tempérament nerveux. Mais quelle conséquence peut-on tirer de ce fait, quand on sait combien il est difficile de s'entendre sur ce qui doit caractériser d'une façon précise tel ou tel tempérament ? Il est, du reste, à renarquer que chez les femmes, les éléments du tempérament lymphatique dominent en général; il n'est donc pas étonnant que nous les ayons retrouvés chez un grand nombre de nos malades.

» J'en dirai tout autant de ce qui regarde la menstruation, la facilité ou la difficulté avec, laquelle elle s'est établie, l'augmentation ou la diminution de l'écoulement sanguin, les avances ou les relards survenus dans son apparition, la présence iou l'absence de la leucorrhée, etc.; toutes choses pour lesquelles il existe la plus oande variabilité, chez les femmes les mieux portantes aussi bien que chez celles qui sont atteintes de déviations. »

3° Causes occasionnelles.

Dans les cas que nous avons observés, la facilité ou la difficulté de l'accouchemt, la durée du travail, les diverses mmwuurcs qu'il a fallu faire pour le lerniniT, etc. , n'ont paru presque jamais avoir mie influence réelle sur la produclon des déviations. Dans un cas cependant le travail a été très pénible, on a exercé ur la iète du fœtus des tractions très fortes et très prolongées, et enfin il a fallu en cmr au forceps. Mais évidemment ce n'est pas là une cause importante, puisque, ifjne en admettant spn existence comme prouvée, d'une part, on la trouve très rarement dans les cas de déviation, et, de l'au're, ces manœuvres ont très souvent sans produire de déviation. Cependant \\. Mayer a parfois trouvé immédiale- •ent après l'accouchement l'utérus fléchi en avant ou en arrière, et il attribue ces «xionsàdes tractions exercées sur le placenta, l'espèce de flexion dépendait du

point où était fixée la masse placentaire. Le fait est exact, puisqu'il a été observé' par un praticien si distingué; mais la production d'une flexion dans un utérus resté flasque pouvant admettre une tout autre explication, celle que donne M. Mayer demande peut-être de nouvelles preuves.

La marche trop prompte après l'accouchement a été universellement regardée comme une cause des plus évidentes. Cependant elle n'a eu lieu que dans une très petite minorité des cas, et d'un autre côté, presque toujours la déviation n'a manifesté ses symptômes qu'un ou plusieurs mois après la première sortie des accouchées. On voit quelquefois la déviation se produire si promptement chez des femmes qui ont marché trop tôt, que la relation de cause à effet paraît manifeste.

Une cause dont on ne peut méconnaître l'influence, et qui a été signalée par tous les observateurs, consiste dans les grands efforts musculaires, les chutes, le cahot d'une voiture. Il arrive, en effet, quelquefois que, dans un violent effort pour soulever un fardeau, dans une chute sur les pieds ou sur le siège, dans une secousse brusque, quelle qu'en soit la cnuse, la femme ressent dans le bassin une, sensation de douleur plus ou moins vive, de tiraillement, de craquement, etc., et dès ce moment, les symptômes de déviation se manifestent pour ne plus disparaître. En pareil cas, l'action de la cause est évidente.

Quand on interroge avec soin les malades, on apprend que, dans un certain nombre de cas, elles ont eu du côté du bassin des symptômes A' inflammation ordinairement désignés sous le nom d! 'in flammation d'entrailles ou d'intestins. Quand même l'anatomic pathologique, et en particulier les recherches de MM. Rokitansky et Virchow, ne nous apprendraient pas que souvent l'utérus contracte des adhérences avec les parties voisines et subit des déformations qui occasionnent des renversements, nous ne pourrions pas douter que ces affections ne fussent des inflammations de l'ulérus et de ses annexes; car le siège de la maladie, les tumeurs douloureuses qu'on a observées, les suppurations, les symptômes parliculiers signalés parles malades, ne peuvent laisser aucun doute sur ce point.

Dans ces cas, les déviations sont dues à des causes diverses. L'utérus est-il enflammé généralement, il augmente de volume, perd son équilibre et se dévie. Un traitement approprié, en ramenant l'utérus à son volume, fait parfois cesser la déviation et prouve que cette cause est réelle. L'organe est-il enflammé partiellement, la paroi atteinte se gonfle, augmente de poids et l'entraîne de son côté.

• Y a-t -il eu une péritonite, partielle, il se forme des adhérences sur lesquelles nous reviendrons à l'occasion de l'analomie pathologique, et la matrice est attirée et fixée de leur côté. L'existence possible de cette cause doit toujours être présente à l'esprit, car en faisant de trop grands efforts pour redresser l'utérus, on pourrait rompre ou érailler ces adhérences, et l'on comprend quels accidents il en résulterait. Virchow a principalement insisté sur cette cause de déviation ; mais, ainsi que le fait remarquer M. Mayer, la curabilité des déviations prouve qu'il en a exagéré la fréquence et l'importance. L'utérus est-il ramolli, les flexions se produisent avec facilité et quelquefois sent multiples. Enfin, les tissus circonvoisins ont-ils été enflammés, il peut en résulter des indurations, la formation de tissus cicatriciels, une rétraction plus ou moins grande, et l'entraînement de la matrice de ce côté.

L'utérus peut encore être dévié par la pression de diverses tuneios qui se loi-

ment dans le voisinage. Ainsi les tumeurs sanguines qui ic repoussent en avant, les tumeurs de l'ovaire, etc. 11 suffit de connaître lia situation des parties pour comprendre ce qui doit arriver en pareil cas.

g III. — Symptômes.

Tous les auteurs ont signalé des déviations qui ne donnent lieu a aucun symptôme. Ce sont surtout les déviations congénitales qui sont dans ce cas, tant qu'une excitation quelconque, une des causes occasionnelles signalées ne vient pas placer l'utérus dans les conditions où il peut, en comprimant les organes voisins, en gênant le jeu de leurs fonctions, produire les douleurs diverses que je ferai connaître plus loin. En pareil cas, c'est surtout après l'excitation produite par les premiers rapports sexuels que se manifestent les symptômes, qui peuvent aussi être produits par les efforts, les chutes, une métro-vaginite contagieuse ou non. Mais le plus souvent les déviations se présentent à notre observation avec un cortég de symptômes caractéristiques que nous allons exposer.

Début. — Le début est ordinairement graduel. Les malades éprouvent d'abord delà gêne dans le bas-ventre, des douleurs traversant le bassin, occupant les aines, le sacrum ; puis une pesanteur se fait sentir vers le périnée, l'anus ou l'hypogastre, suivant la déviation ; ensuite surviennent la difficulté de la marche, la faiblesse, le trouble des digestions, et la maladie est confirmée.

Symptômes de la maladie confirmée. — Le symptôme le plus fréquent est la douleur spontanée. Sur les 117 cas que nous avons rassemblés, elle n'a manqué qu'une fois, et encore a-t-elle été remplacée par une sensation particulière dans le moment de la miction. II s'agissait d'une anléversion ; dans la marche, les mouvements de toute espèce, le coït, il n'y avait pas douleur; mais si la malade était restée un peu longtemps sans uriner, dès que la vessie se vidait, elle sentait un poids qui tombait brusquement sur les pubis et qui occasionnait une sensation générale des plus désagréables. Cette exception ne doit donc pas nous empêcher d'indiquer l'existence de la douleur spontanée comme une règle générale.

Cette douleur, qui occupe les différents points du bassin : hypogastre, aines, lombes, sacrum, n'est pas toujours en rapport avec la direction vicieuse de l'utérus, mais il en est souvent ainsi. On voit, par exemple, dans les 68 premiers faits que nous avons analysés, la douleur exister en avant 29 fois sur .'55 cas dans les déviations antérieures (antéversion et antéllexion) ; et seulement 16 fois sur 33 cas dans les déviations postérieures (rétroversion et rétrollcxion) ; tandis que dans tous les cas de déviations postérieures elle occupait les lombes ou le sacrum, ce qui n'avait lieu que 13 fois sur 35 dans les cas de déviation antérieure.

La douleur est principalement produite par la pression qu'exerce le corps dévié sur les parties voisines, et s'il existe en même temps une douleur dans un point opposé, c'est à la pression exercée par le col tuméfié qu'il faut principalement l'attribuer. Nous avons, en effet, trouvé que plus le col était dur et gonflé, plus cette dernière douleur avait d'intensité. Dans un certain nombre de cas, des tiraillements dans les tissus circonvoisins, résultant d'un ballottement de l'utérus, ne viennent se joindre à ces deux principales causes de douleur spontanée.

La douleur provoquée se manifeste dans la marche qu'elle rend quelquefois impossible. Nous avons vu une jeune femme qui est restée deux ans et. demi sans pou-

MALADIES DES FEMMES, voir faire un pas e. .,ui, après irois mois de traitement, a pu faire de loties courses en vmture el a ,,„,,. Les grands efforts musclai, es rendent aussi cel.e douleur Z nifeste, el enGo Je toucher peut la développer à un haut degré. Dans les déviations en avant, c est a paroi antérieure du corps qui es, douloureuse, souvent à un très Haut degré, et dans lesdévialions postérieures, c'esl la paroi postérieure. Le miper abdommnl |a développe également lorsque l'utérus est assez volumineux pour dépasser les pubis. '

Dans tous les cas de déviai ions donnant lieu à des symptômes, nous avons trouvé 1 utérus plus ou moins engorgé. C'est là ce qui justifie la proposition de Î\L Velpeau. Mais on aurait tort de croire avec quelques auteurs estimables que l'engorgement seul suffit pour produire les symptômes, Il est bon de s'entendre sur ce point. L'engorgement dans les ulérus déviés contribue puissamment à la production des symptômes. On en trouve la preuve dans ce qui se passe dans les déviations congénitales où le déplacement ne manifeste son existence par aucun trouble tant que la matrice n'a pas subi l'influence d'une cause quelconque, n'a pas été excitée et n'a pas augmenlé de volume. Mais, d'un autre côté, si la matrice n'était pas déviée, ces symptômes n'auraient pas lieu, au moins dans la très grande majorité des cas et la preuve en esl dans ce qui se passe lorsque le redressement de l'utérus a été opéré soit pour quelque temps, soi! d'une manière définitive, Tant que l'organe reste dans sa direc ion normale, les symptômes locaux disparaissent plus ou moins complètement, en toutou en partie ; reprend-il sa position vicieuse, aussitôt on voit les symptômes se reproduire. Il y a des exceptions à cette règle, parce (pie ch.'i certains malades les organes voisins ont été longtemps irrités par la corn iression, ont; besoin d'un certain temps pour revenir à l'étal normal, mais elle n'en sera pas moins évidente pour tous ceux qui observeront attentivement des cas traités parle redressement. Voici comment il faut résumer cette discussion : L'engorgement seul, pas plus que la déviation seule, ne peut, dans la grande ma jorité des cas, produire les symptômes propres aux déplacements, tandis que leur réunion les produit presque à coup sur.

Nous avons trouvé une leucorrhée plus ou moins abondante chez tous les malades. Kivvisch avait déjà fait la même remarque.

Les memtruis sont souvent difficiles et douloureuses. Les malades sont sujettes à des métrori h'iyies. Les règles sont abondantes, de longue durée, et parfois séparées par des intervalles très rapprochés, ce qui affaiblit beaucoup les malades et produit l'anémie. Quelquefois, au contraire, elles sont peu considérables et relardées dans leur apparition, mais le fait est rare. Pour nous, nous ne l'avons vu que dans un seul cas de rétroversion. La suppression des règles n'est guère plus fréquente, car nous ne l'avons vue que 2 fois sur J17 cas.

La miction est souvent fréquente et parfois douloureuse. Ce symptôme n'est pas particulier à J'antéversion, mais il s'observe bien plus fréquemment dans les déplacements en avant que dans les ronver-emenls en arrière. Ainsi dans les ©8 premiers cas analysés, 22 fois la miction était troublée sur 35 cas de dévialion anlérieure, el :i fois seulement sur 3.') cas de déviation postérieure. Dans ces derniers cas, le col, volumineux el dur, 6! ail fortement, porté en avant et comprimail le col de la vessie.

La défécation est, d'un autre côté, notablement plus fréquente dans les déviations en arrière. Bile avail lieu, en effet. 23 fois sur 33 dans le premier cas, el

DÉVIATIONS UTÉRINES EN (iÈNÉliAL. — SYMPTÔMES. '215

lé fois seulement sur 35 dans le seoml. Ce qui explique les troubles de la défécation dans les anléversions, c'est la pression du col volumineux de l'utérus qui appuie obliquement sur la partie inférieure du rectum.

Dans quelques circonslances, ces symptômes prennent une intensité extrême. Ainsi nous avons vu des malades éprouver les plus vives douleurs en urinant, et d'autres ;ivoii- fies selles douloureuses, composées en grande partie de mucus quelquefois sanguinolent.

Lorsque ces symptômes ont duré un certain lemps, il survient d'autres phénomènes qui doivent être signalés.

La marche n'est pas rendue difficile par la douleur seulement. La faiblesse vient encore augmenter celle difficulté. Les malades se fatiguent très promptement; elles ne peuvent poil rester longtemps debout, et au bout d'un certain temps elles éprouvent des douleurs dons les membres inférieurs.

[ftfc \onat (1) signale des paralysies musculaires partielles, nées sous l'influence désaffections utérines; elles seraient ordinairement incomplètes et affecteraient les muscles d'une jambe, d'un bras, de ces deux membres à la fois, les muscles du lannx, de façon à produire l'aphonie* Mftf. Martin (2), Einault (3) et Valleix (U), élèves de SL Nonat, M. R. Leroy (d'Éliolles) (5), Gallard (6), Trousseau (7), Landry (S) ont fait connaîlre des faits semblables, tandis que, d'un autre côté, M. BecqiercI n'en parle nullement, et que M. Aran (9) dit qu'il lui est impossible d'admett e des paralysies purement sympathiques du système utérin, sans névrose générale. fSous engageons le lecteur à prendre connaissance du chapitre de M. Nonat sur ce sujet.]

Parfois, en se couchant sur le des ou sur le ventre, suivant l'espèce de déviation, ou se tournant sur un côté ou sur {'attire, les malades sentent un poids se déplacer, et ce déplacement est accompagné de douleur.

C'est surtout dans ces casque se manifeste la doileur due au tiraillement au éprauvent les ligaments. Ainsi on observe, outre la douleur qui a son siège dans le point où se porte le corps de l'utérus, une douleur dans un point opposé, et l'on voit relie douleur s'exaspérer par le redressement de l'organe à l'aide de la sonde ulerlnè et par les grands mouvements du Ironc.

Il ne faut pas confondre les douleurs précédentes avec les douleurs d'une autre nalure qui se manifestent dans divers autres p ints du corps aussi bien que dans le bassin. Ces dernières sont de aa/ttre névralg'îtfue et sont dues le plus souvent à t'anémie alitait qu'à l'état de l'utérus. Ainsi on observe une névralgie lombo-abdominai" et des névralgies inferensta/es reconnaissab'es à leurs points douloureux plus ou moins isolés, aux élancements, etc. Ce qui démontre que ces douleurs sont jusqu'à un certain point indépendantes, c'est qu'elles peuvent pèrsister lors-

(I) Loc. cit., page. 381 .

(2! Thè*e. Taris, fottfc (3) Thèse, Paris, 1857.

(t) Thèse. Paris, 185 .

(.".) De* paralysies des membres inférieurs, des paraplégies, in-8". Paris, 1856-57.

(6) Ti èse. Paris, 18 .

(7, Gàzelte des hôpitaux, isr.o, p. 3i2.

(S) Moniteur des hôpitaux, 1853, p. 2'!3.

[$) Loc. cit., p. H7.

MALADIES DES FEMMi S.

que l'utérus est redressé et que tous les autres symptômes ont disparu, et qu'elles cèdent alors aux moyens propres à combattre les névralgies.

M. Simpson a signalé particulièrement une douleur de nature névralgique qui se fait sentir sous le sein gauche. Cette douleur est fréquente, mais non constante, comme le pense cet habile médecin, et elle est duc à une névralgie intercostale.

Des douleurs de la même nature peuvent exister flans d'autres parties du corps (face, membres) ; mais elles sont beaucoup moins fréquentes.

Enfin, nous signalerons Y inappétence , les digestions difficiles, douloureuses (gastralgie), le dépérissement, les palpitations, les bruits de souffle dans les artères, la décoloration des tissus (anémie).

Il faut joindre à ces symptômes ceux qui caractérisent Y hystérie, soit qu'il y ait de véritables attaques hystériques, soit que les malades n'éprouvent que cet état qu'on a appelé hystéricisrne, et qui consiste dans de l'oppression, des spasmes, un malaise général, l'envie de pleurer, etc. Cet étal est fréquent chez les malades affectées de déviation, et ce qui prouve qu'il appartient bien à ces affections, c'est qu'il disparaît après le redressement (hystérie symptomatique, Nouai).

Tels sont les symptômes qu'on peut assigner aux déviations considérées eu général, lien est d'autres encore, mais comme ils appartiennent plus particulièrement à certaines espèces, nous ne devons pas les mentionner ici, ayant à les décrire en détail en faisant l'histoire de chaque espèce en particulier.

Conséquences des déviations. — On a principalement cité Yaoorti nient comme une des conséquences presque nécessaires de ces affections, mais l'examen des faits nous a démontré que l'avorlement, quoique plus fréquent chez les femmes affectées de déviation, est beaucoup plus rare qu'on ne le croit communément.

Les difficultés de l'accouchement, peuvent être considérables, ainsi que l'a prouvé M. Dezanneau pour l'auléversion, et il est plus que probable que dans les cas de déviation chez les femmes grosses, on a eu quelquefois affaire à des femmes qui avaient déjà l'utérus dévié au moment de la conception, de telle sorte que la position vicieuse de l'utérus les disposait aux symptômes si graves qu'elles devaient éprouver dès que l'organe aurait pris une certaine ampliation.

Quant à la stérilité, nous avons des dounées beaucoup plus précises. D'abord sur les 117 cas que nous avons rassemblés, la stérilité a existé 1!) fois, ce qui est déjà un chiffre considérable chez des femmes jeunes et désirant pour la plupart avoir des enfants. Mais le fait devient bien plus frappant, si l'on considère que sur les 98 qui restent, 42 n'ont eu qu'un se:d accouchement, bien que plusieurs d'entre elles eussent perdu leur premier enfant, el désirassent beaucoup en avoir d'autres. Il est une autre preuve, moins directe, il esl a rai, de l'existence de la stérilité mais qui cependant a sa valeur. Très souvent les femmes ne demandent les soins du médecin que dans l'espoir d'avoir des enfants qu'elles désirent depuis plusieurs années.

Enfin, dans les cas où les femmes sont devenues enceintes, Yavortcment a ele

fléqUCllI. IV. — Marche, durée, terminaison de la maladie.

I a marche de ces affections esl habituellement croissante et chronique. Ce n'est pas toutefois que, de loin en loin, il ne survienne des améliorations plus ou moins considérables; il esl, au contraire, ordinaire de voir dans les observations, qu a