DÉVIATÏONS UTÉRINES EN GÉNÉRAL. — LÉSIONS AN ATOMIQUES

certaines époques il est survenu, soit spontanément, soit sous L'influence des nombreux moyens employés, un bien-être relatif qui pouvait faire croire à une guérison prochaine. Mais en examinant la marche de la maladie d'une manière générale, on voit que, après ces améliorations de plus ou moins longue durée, l'état des organes est devenu plus grave qu'auparavant, en sorte que L'affection a fait des progrès réels. Lorsque les malades ont eu plusieurs enfants, la déviation peut remonter à l'avant-dernière couche, ou à une couche antérieure. Il arrive presque constamment que les symptômes, d'abord légers, ont pris un accroissement considérable à chaque nouvelle couche, ou en d'autres termes, que chaque couche nouvelle a accéléré la marche de la maladie. Cependant cette règle souffre des exceptions. Ainsi nous avons vu des malades qui, après une couche, se trouvaient beaucoup mieux, tandis que la plupart des autres voyaient, dans les mêmes circonstances, leurs accidents augmenter.

On ne peut se rendre compte de ces variations dans la marche de la maladie qu'en ayant égard à l'inflammation chronique qui accompague ordinairement les déviations. C'est celte inflammation qui, sous l'influence des causes les plus diverses, peut s'accroître, diminuer, disparaître presque complètement, de telle sorte que les malades se croient guéries. Mais à la moindre fatigue, tous les accidents se reproduisent avec une nouvelle intensité, parce que la déviation elle-même a persisté.

La durée de la maladie est illimitée; un traitement efficace seul peut y mettre fin, au moins pendant tout le temps que l'utérus reste à l'état d'organe actif. Il peut se faire, en effet, que, la vieillesse arrivant, il s'atrophie et devienne léger, au point que sa position soit indifférente ; mais il ne faut pas toujours compter sur cette terminaison, même à un âge avancé, car nous avons vu des femmes de soixan:c ans avoir encore des symptômes évidents de déviation, soit que des tumeurs situées dans les parois de l'organe aient entretenu une tuméfaction considérable, soit que parle fait seul delà déviation, un état de phlegmasie chronique avec gonflement ait persisté malgré la cessation des menstrues.

On a cité des cas où la déviation s'est terminée par la mort, sans qu'on pût attribuer celte terminaison à aucune autre maladie; mais les faits de ce genre sont excessivement rares, et sous ce rapport le pronostic doit être favorable. II n'en est plus de même, à quelque autre point de vue qu'on envisage le pronostic. Nous avons cité plus haut celui qu'a porté M. Velpeau, et il est certain que, à moins de circonstances tout exceptionnelles, on peut dire que la maladie livrée à elle-même n'a aucune tendance à se terminer par la guérison. Les malades, en pareil cas, sont vouées à de longues souffrances; un traitement efficace peut seul les en délivrer.

§ V, — Lovions anatomiques.

Dans les autopsies on trouve, suivant MM. Rokilansky et Virchow (1), des renversements en avant, beaucoup plus fréquents qu'en arrière. Cela tient, sans aucun doute, à ce que l'antéversion, et surtout l'antéflexion, donnent moins fréquemment lieu à des symptômes un peu notables que les déviations postérieures ; car sur le vivant, ainsi qu'on l'a vu plus haut, la différence n'est pas très considérable, bien qu'elle soit réelle.

(1) Verhandlungen iler Gesellsclwfl fur Goburhhulfe, in Berlin, 1851.

MALADIliS DES FEMMKS.

Suivant ces auteurs, auxquels il faut joindre MM. Mayor (I), Sommer (2), et plusieurs autres, ce sont principalement les flexions qu'on renconlrerait sur le vivant, comme sur le cadavre. Mais ceci demande une explication. Selon M. Sommer, il faUl distinguer la courbure Hi forme d'are de la flexion proprement dite. Celte distinction est, en eiïet, très imposante, et nous avons rangé la première l'orme clans les versions avec courbure. Celle distinction est importante, parce que clans la simple courbure, la consistance de l'utérus n'est pas diminuée, tandis que clans la flexion véritable, son tissu est ramolli dans le point où il est plié, et une de ces parois, celle qui est au fond de l'angle rentrant, est ordinairement amincie. "Nous ferons connaître, en parlant de VcMtéflexiOft; la manière dont M. Virchow a expliqué la formation de cette flexion.

Ce ramollissement de l'utérus, dans le point de la flexion, a été signalé par Kiwisch, par M. Virchow, par M. Sommer, par M. Départi, et nous en avons cité plusieurs exemples, dont un a étédéciit clans nos leçons cliniques.

Lorsqu'il n'y a qu'une simple \orsion, la paroi la plus déclive est habituellement engorgée et plus cm moins épaissie.

Le col de l'utérus est le plus souvent volumineux, et présente des érosions, des granulations qui occupent un plus ou moins grand espace autour de son orifice, et qui pénètrent dans son intérieur. Chez les femmes qui ont e:i des enfants, l'orifice externe est béant, principalement dans les flexions. Quant à l'oiiGce interne, il est parfois étroit, mais bien moins fréquemment que ne l'ont avancé Kiwisch et M. VifehOw. La facilité extrême avec laquelle nous avons introduit la sonde utérine dans presque tous les cas chez les femmes qui avaient eu des enfants, prouve que la coarctation de l'orifice interne n'est pas due, en général, à la déviation ellemême. L'orifice externe peut également être dans un état considérable de coarctation; mais celle disposition est surtout occasionnée par des cautérisations profondes et multipliées, à la suite desquelles s'est formé un tissu modulaire dont la rétraction a bridé l'orifice.

Dans les cas où la coarctation de l'orifice du col est très considérable, il y a rétention des produits de la sécrétion. M. Virchow a vu la cavité utérine prendre une forme arrondie et contenir une quantité considérable de mucus dans lequel on trouvait une grande quanti é de débris d'épiihélium. Kiwisch a vu une véritable hyiiron.êtrie être causée par ce rétrécissement.

Dans les cas compliqués, on trouve des tumeurs fibreusesdans l'épaisseur des parois de l'organe, quelquefois des polypes, ou des productions de nature cancéreuse.

A l'extérieur de l'organe, on voit, dans un certain nombre de cas, des adhérences plus ou moins serrées de l'utérus avec les parties voisines, et qui résultent de péritonites partielles sur lesquelles M. Virchow a particulièrement insislé.

Enfin, les tissus voisins peuvent présenter des (races d'inflammation chronique, de l'induration, des tumeurs, des relàclrcments, etc.

Nous n'insisterons pas plus longuement sur ces généralités, parce que la plupart des détails seront mieux placésdans l'histoire de quelques déualions en particulier.

(1) Erfahrungen tiber das neuc von Kiwisch erfundeve hislnunent, elc, in Verhandlungen der Geselh( hafl, etc., in Berlin, 1851. ;2) Giessen, 1850.

§ VI. — Diagnostie, pronostic.

1° Toucher vagiMÎ. — En première ligne vient le loucher, et s'Urtotit lê tôuthêr vaginal. On ne peut se dispenser de l'employer pour le diagnostic des déviations utérines, car il fournit des indien ions extrêmement utiles. Nous le pratiquons d'abord, la femme étant debout, parce que, dans celle position, on apprécie mieux le degré de la déviation. D'ailleurs, les premiers symptômes se produisent surtout quand elle est debout; et il est important de connaîlie au juste quelle est alors la direction de l'utérus, celle direction pouvant n'Être plus la même si la malade est couchée Le doigt indicateur avec lequel on pratique le toucher doit suivre l'axe du vagin pour arriver jusqu'au col, et nous ne saurions trop vous recommander d'aller doucement, graduellement, sans chercher à vouloir arriver d'emblée sur le col, et surtout de bien éviter de repousser trop fortement les parties et d'occasionner de la douleur.

Si le doigt indicateur ne pouvait atteindre le col, il serait bon d'introduire en même temps le médius, qui, ayant un centimètre environ de plus en longueur , permettrait d'explorer a une plus grande profondeur.

Certains auteurs ont conseillé de chercher à pénétrer plus avant, en faisant prendre au coude un point d'appui sur la hanche et sur le genou. Mais c'est alors surtout que l'on doit aller avec beaucoup de lenteur et de ménagement. II ne faut surtout jamais se préoccuper exclusivement du soin de rencontrer le col, mais bien au contraire, chercher à se rendre compte de tout ce qui se présente sous le doigt.

Rappelons d'abord ce que l'on trouve, a l'aide du loucher, quand ïidéms est à Vtlat normal, afin d'avoir un point de compnraison.

Si l'utérus occupé sa posilion normale, on rencontre d'abord la lèvre antérieure, puis, immédiatement an-dessus, l'ouverture du col qu'il est très facile d'atteindre. En portant le doigt en avant, on trouve la face antérieure du col se continuant supérieurement avec la face antérieure du corps qui ne peut être complètement suivie, et qui se dirige obliquement en haut et en avant, en s'inclinant vers la paroi abdominale antérieure, comme pour aller la rejoindre. En avant du corps, on sent la résistance molle pai liculièrc à l'intestin. La vessie, distendue par l'urine, peut donner une sensation de (luclualion, et quelquefois être a^sez volumineuse pour gêner l'exploration ; il faut alors la vider en sondant la malade si elle ne peut pas m iner spontanément.

En arrière de l'ouverture du col, le doigt rencontre la lèvre postérieure derrière laquelle se trouve le cid-dc-sar du vagin, dans lequel on pénètre suivant la l'are postérieure du col Le doigt ne peut atteindre plus loin que la réunion du col avec le ( ;orps, et tout à fait en arflèrâ on ne trouve plus rien", on sent seulement la mollesse particulière â l'intestin, à moins, toutefois, cfiiedes matières fécales étant accumulées dans le rectum, on n'en apprécie la résistance à travers la paroi rectovaginale.

Si vous êtes bien pénétrés des principes que nous venons de vous exposer, il vous sera facile d'en faire l'application à l'èxploFâh'bn dès démâtions de l'utérus.' Il est évident, en effet, que dans les déviations du col, le doigt, en pratiquant le loucher, ne rencontrera plus cette partie dans la même posilion. ou bien si c'est la direction

du corps qui a changé, on pourra sentir des angles saillants ou rentrants situés en divers points; mais ce sont là des différences sur lesquelles j'insisterai plus spécialement en parlant de chaque espèce de déviation en particulier.

Le toucher permet encore de constater l'état du col, son volume, sa consistance, sa température, sa conformation extérieure. Y a-t-il des granulations ou des ulcérations ? L'ouverture est-elle régulière ou non ? C'est ce dont il faut s'assurer. Enfin le doigt ne sera pas retiré du vagin sans avoir imprimé des mouvements au col, afin de faire basculer l'utérus pour savoir s'il se meut facilement, si les tissus qui l'environnent sont souples, s'il n'a pas contracté d'adhérences anormales avec les parties voisines, s'il ne se plie pas quand on veut le déplacer, s'il n'est pas plus lourd qu'il ne devrait l'être.

Il est également très important de chercher à saisir avec l'autre main le fond de l'organe a travers la paroi abdominale, pendant que le doigt introduit dans le vagin, soulève le col, ce qui aide à apprécier le volume de l'utérus et aussi sa direction.

2° Toucher rectal. — Quant au toucher rectal, vous verrez plus tard que pour l'antéversion et l'antéllexion il ne nous apprend que peu de chose, et que pour la rétroversion et la rétroflexion, s'il est quelquefois utile, il peut souvent aussi être négligé sans inconvénient. Vous aurez donc soin de ne le pratiquer que lorsqu'il vous paraîtra indispensable ; car avant tout, messieurs, il faut songer, dans la pratique, à retrancher de ces sortes d'explorations tout ce qui ne nous est pas absolument nécessaire pour arriver à un diagnostic précis.

Le doigt, introduit dans le rectum quand l'utérus occupe sa position normale, ne sent rien de différent de ce qu'on rencontre en arrière du col par le toucher vaginal ; seulement comme il peut atteindre plus haut, il peut suivre également un peu plus haut la direction de l'organe. Dans le cas de déviation, on sent l'extrémité du col s'il s'agit d'une antéversion, ou la tumeur globuleuse formée parle corps s'il s'agit d'une rétroversion ou d'une rétroflexion. Mais ce sont des points sur lesquels nous reviendrons en détail.

y Examen à l'aide du spéculum. - Nous ne négligerons pas, ainsi que je vous l'ai déjà dit, l'emploi du spéculum comme moyen de diagnostic dans les cas de déviations de l'utérus, et nous employons de préférence le spéculum plein ou un spéculum à développement, à trois ou quatre valves, qui, une fois ouvert simule \e spéculum plein. Le spéculum bivalve ne peut être utilement employé selon o dans ces cas où il est important surtout de savoir comment se pr sente le col de TutÎrus dans le champ de l'instrument. Les deux valves, en effet s'ecartein en déc ant chacune un arc de cercle, dont le centre est auprès de la vulve à leur arSadon' et le mouvement qui en résulte peut suffire, si l'utérus est mobile, Dour chan-er la direction suivant laquelle il va se présenter. Te S I sera introduit lentement avec précaution, et suivant la direction de l'axe duTg n Ne cherchez pas, encore moins que dans le toucher, à tomber direct - Lent rSléesurle col ou à vouloir toujours le saisir en din^mvojre péc«lum de manière à aller le chercher dans un autre point, si vous ; n e 1 avez ^ ou k sa place habituelle. La nécessité de cette manœuvre, qui, je vous l « deja dit, avaîttppé ! sans qu'on en comprit toute la portée, est toujours due a une devialion.

Or si en pareil cas vous saisissiez le col de l'utérus, ce n'est qu'après l'avoir fait basculer et il ne vous est plus possible alors d'apprécier sa situation réelle, taudis que vous vous en rendrez parfaitement compte en agissant de la manière

SU Aussitôt que votre spéculum aura dépassé l'orifice du vagin, il faut retirer l'embout • alors les parois du vagin étant constamment adossées 1 une contre 1 autre, vou les verrez se déplisser sur l'extrémité de l'instrument, en formant une espèce de rosace dont le centre se trouve nécessairement situé dans l'axe du vagin. Cette rosace semblera s'éloigner à mesure que le spéculum avancera, et s. vous avez bien soin d'en maintenir continuellement le centre au milieu même du champ du spéculum vous resterez forcément dans l'axe même du vagin. En procédant ainsi, vous arriverez sur le col, qui, dans la position normale de l'utérus, ne se présentera pas directement h vous ; cas vous devez vous le rappeler, l'axe de 1 utérus ne continue pas celui du vagin, mais fait avec ce dernier un angle obtus ouvert en avant II en résulte que le col doit se présenter plutôt par sa face antérieure que par sa face postérieure, et l'on voit, en effet, toute la lèvre antérieure. Quant a l'orifice externe, il est situé plus en arrière.

Telle est la présentation normale du col de l'utérus. Quand vous ne le trouvez pas dans cette position, soyez sûr qu'il existe une déviation. Si, par exemple, l'orifice externe se monirait au centre même de la portion apparente du col, celui-ci est dévié en avant, comme cela a lieu dans quelques cas de rétroversion, et celle déviation sera plus marquée encore si l'orifice se rapproche davantage de la paroi antérieure du spéculum.

Dans ce dernier cas, on voit tout d'abord une grande étendue de la face postérieure du col. Si, au contraire, on aperçoit une grande étendue de sa face antérieure, et si l'orifice externe va se cacher profondément vers la paroi postérieure de l'instrument, il est probable que l'on a affaire à une antéversion, parce que, dans les flexions, le corpsne suit plus l'axe du col, et que, n'apercevant que le col, vous ne pouvez pas encore savoir s'il s'agit d'une version ou d'une flexion. Le spéculum fait connaître qu'il existe une déviation, ce qui a son importance; à lui seul il ne peut pas en faire distinguer exactement l'espèce.

Dans les déviations latérales, l'orifice externe, qui, normalement, est situé sur la ligne médiane, s'incline vers le côté opposé à la déviation, et l'on peut voir très bien, dans le champ du spéculum, une plus ou moins grande étendue d'une des faces latérales du col.

Tout en examinant la situation du col à l'aide du spéculum, on ne doit pas négliger de noter son volume, sa coloration, ainsi que l'état de son ouverture, et l'existence ou l'absence des diverses altérations qu'il peut présenter. Comme le conseille M. Bennel, on emploie le spéculum bivalve pour écarter les lèvres du col et examiner sa cavité à une certaine profondeur ; ceci ne peut être fait que dans le cas où le col est déjà large et suffisamment enlr'ouvert, soit par suite d'une inflammation, soit après de nombreux accouchements antérieurs.

k" Cathêlérisme utérin. — Si par le toucher et le spéculum nous pouvons réunir des indications nombreuses et utiles pour le diagnostic, à l'aide de la sonde nous arrivons toujours à un diagnostic précis, rigoureux. M. Simpson , qui , en même temps que Kiwisch, en a fait usage d'une façon méthodique, employait une lige

métallique fortement recourbée, avec, clés dhisions marquées par des saillies et des creux alternatifs que le dûigf peut sentir.

nWW une certain temps M. Hunier se sert d'une sonde beaucoup moins recourbée, présentâmes divisions en centimètres sur sa conca. lté, et un curseur mobde qu on fait mouvoir à l'aide d'une tige qui traverse le manche, ce curseur es, desl.ne a marquer jusqu'où la sonde a pénétré dans l'utérus. M. Ilnguier a donné a cette sonde le nom iï/ujsléro^è/re. Celle dont nous nous servons est à peu près semblable, mais nous n'avons pas conservé le curseur, le doigt suffisant pour marquer la profondeur à laquelle l'instrument a pénétré.

M. Charrièrearendu col .instrument plus portatif et par conséquent plus commode, en le divisant en deux fragments qui sévissent l'un sur l'autre (I). Un boulon de vis placé sur le manche du côté de la concavité sert à maintenir les deux portions plus solidement réunies, et, en mémo temps, indique de quel côté se trouve la concavité de la sonde sans qu'il soit nécessaire de s'en assurer avec le doigt. On peut en la faisant faire de métal flexible, augmenter ou diminuer au besoin sa courbure. C'est ce qui est parfois utile quand l'utérus est en rélroflexion, et c'est parce qu'il s'occupait plus exclusivement de cette sorte de déviation que M. Simpson avait cru devoir faire des sondes aussi ppurpées. Une sonde plus droite pénètre tout aussi bien, parce qu'à mesure qu'elle avance, l'utérus, soulevé par elle, s'accommode à la direction qu'elle lui imprime et se déplisse, pour ainsi dire. Que s'il était trop solidement uni aux parties voisines, ou trop peu flexible pour pouvoir se laisser rcdresser parce moyen, l'instrument serait arrêté au niveau de la déviation et l'on ne pénétrerait pas plus avec une sonde très fortement courbée qu'avec la nôtre; la courbure de l'instrument ne saurait jamais être aussi forte que celle de l'utérus lui-même quand il est fléchi.

Quelques personnes font usage du spéculum pour introduire la soude. En ce cas, le spéculum doit être retiré aussitôt que l'on est parvenu dans la cavité du col ; car il gênerait plus lard dans les divers mouvements qu'il faut imprimer à la sonde : nous faisons glisser le bec de la sonde sur l'indicateur de la main gauche, préalablement introduit dans le vagin, et dont la pulpe est fixée sur l'ouverture du col. Ici déjà il peut se présenter une première difficulté, indépendamment de celle que l'on éprouverait si l'on n'esl pas très exercé à reconnaître l'ouverture du col chez les femmes qui n'ont pas encore eu d'enfants. Il p ut arriver que cette ouverture soit extrêmement petite et. tellement rétrécie qu'il n'y ait pas moyen de faire pénétrer la sonde. Trois fois nous avons rencontré celte résistance insurmonlable : une fois chez une femme qui avait eu des enfants, mais qui avait été fréquemment cautérisée; chez elle l'orifice interne n'était pas rétréci comme l'externe. Les deux autres fois, c'était chez des femmes qui n'avaient pas eu d'enfants, et le rétrécissement existait également à l'orifice interne, si bien que pour une d'elles, qui est encore actuellement dans nos salles, il afdllu faire l'aire un redresseur à lige exlrèincmenl fine, les liges ordinaires ne pouvant pas être introduites. 11 suffit, après avoir introduit le spéculum, défaire, à l'aide du bistouri, quelques scarifications autour de l'ouverture du col; on pénètre ensuite facilement. Quant à l'orilict interne; on ne

(I) Une sonde également lrè« portative est celle rlonl la lige rentre en partie dans le manche.

parvient parfois à le franchir qu'après des icnlaiives plus ou moins répétées.

Line fois arrivée dans la cavité du col, la sonde sera ensuile dirigée suivant l'axe du détroit .supérieur du bassin, en supposant l'utérus dans sa position normale, et si l'on renconire quelque résistance due aux replis valvulaires de la muqueuse, il ne faudra pas essayer de les franchir en passant brusquement et avec force ; mais bien aller doucement en imprimant au bec de la sonde de légers mouvements qui lui permettent de dépasser ces obstacles et d'arriver à l'orifice interne. Là il peut se présenter d'abord une résistance assez grande par suite du rétrécissement dont nous venons de vous parler. Ensuite, il existe constamment une sensibilité pari icul ière qui est pins ou moins vive selon les sujets. Si la sonde est fine et l'orifice interne suffisamment large, l'instiumeiit peut passer de la cavité du col dans celle du corps sans que vous éprouviez la sensation de résistance qui vous instruit du moment où a lieu ce passage; mais l'on sera toujours averti par la sensibilité de l'organe, car le col étant toujours à peu près insensible, et cet orifice ayant une assez grande sensibilité, il se produira, même chez les malades chez lesquelles le cathétérisme est le moins douloureux, une sensation désagréable dont la malade vous avertira ordinairement, e qui n'échappera jamais si I on y apporte une suffisante atlenlion. Chez d'autres, il y aura des douleurs assez vives, avec de petites coliques semblables à celles (pie produisent les contractions utérines, puisque les femmes disent souffrir comme dans les petites douleurs qui annoncent que l'accouchement se prépare. Une fois dans la cavité du corps, la sensibilité cesse; mais elle reparaît au moment où la sonde touche le fond de l'utérus, et donne lieu à cette douleur particulière qui, suivant l'expression des malades, Inu- va au cœur. fl est facile de s'assurer que les parois de la cavité du corps sont sensibles partout en les touchant avec l'extrémité de la sonde, et si, après avoir franchi l'orifice interne, celte sensibilité paraît cesser, c'est que la sonde glisse doucement entre ces parois. Quaml la sonde pénètre dans la cavité du corps de l'utérus, on sent qu'elle est plus libre et se meut plus facilement.

Si l'on éprouve une résistance plus considérable offerte parles parois mêmes de l'utérus avant que vous fussiez parvenu jusqu'au fond de l'organe, c'est qu'il y aurait une déviation, et alors, au lieu d'insister pour pénétrer suivant la direction normale, l'on devra incliner le bec de la sonde suivant le sens vers lequel le toucher vous aurait fait supposer qu'existe celte déviation. S'il y avait rétroflexion, par exemple, la concavité devrait être dirigée en arrière et. non plus en avant, et il faudrait faire décrire à la sonde un arc de cercle se passant dans le manche cl ayant pour centre le bec, qui, par conséquent, pivoterait seul sur lui-même. Si l'on faisait pivoter le manche, le bec, à cause de la courbure de l'instrument, aurait à décrire un grand arc de cercle, ce qui ne pourrait avoir lieu sans douleur ni sans inconvénient, les parois de l'u'érus se trouvant nécessairement coniuses.

La sonde ayant ainsi pris la direction du canal dans lequel elle doil pénétrer, l'utérus se redresse à mesure qu'on l'enfonce; de telle sorte que la rétroflexion prise pour exemple sera transformée en rétroversion quand la sonde sera arrivée au fond.

Une fois la sonde introduite, il faut redresser l'organe dévié. On doit agir avec douceur, en imprimant à la sonde un mouvement opposé à celui qui l'avail fail pénétrer. Pour juger approximativement quand la sonde est arrivée au fond de

l'utérus, nous avons fait faire à (5 centimètres 1\l\ (longueur cjiii représente la profondeur moyenne de cet organe à l'état normal) une échancrure qui peut être sentie par le doigt sans qu'on soit obligé de la retirer. Tant que la sonde n'a pas pénétré jusqu'à ce point, s'il se présente un obstacle, il y a lieu de penser que cet obstacle n'est pas le fond même de l'utérus, et, l'on peut essayer de le franchir, tandis que lorsqu'on l'a dépassé, il n'est pas prudent de vouloir aller plus loin.

On constate la profondeur de l'utérus en maintenant, quand on relire la sonde, le doigt indicateur de la main gauche sur le point qui correspond à l'orifice externe, et c'est ainsi que nous suppléons au curseur de M. Huguier; car il est important de connaître la profondeur exacte de l'utérus, si l'on veut appliquer un redresseur intra-utérin, afin de donner à la tige une longueur notablement moindre.

Quant à la longueur du col, on peut la reconnaître en tenant compte de la sensation particulière qu'éprouvent les malades et de la résistance qui existe à l'orifice interne. Il suffit de retirer l'instrument aussitôt qu'on est parvenu à ce point.

Il vaut mieux renouveler ses tentatives deux, trois ou même quatre fois, que de chercher à pénétrer de vive force; car on pourrait alors déterminer des accidents on tout au moins des douleurs assez vives pour dégoûter dès le principe les malades d'un traitement qui doit être assez long.

Nous vous engageons à combiner le toucher avec le cathétérisme de l'utérus. Le doigt, introduit dans le vagin pour guider l'instrument, explorera le col, appréciera l'épaisseur de ces parois en le circonscrivant, et, tandis que la sonde le maintient fixé, reconnaîtra certaines sinuosités existant dans la direction du col, et qui sans cela resteraient ignorées, jugera s'il y a des tumeurs au voisinage, et surtout si elles restent fixées quand ou fait mouvoir l'utérus. M. Simpson pense que dans les cas de rétrotlexion, il faut cherchera sentir le bec de la sonde au moment où il arrive dans la tumeur que forme l'utérus en arrière du col. Nous ne l'avons jamais pu sentir, même en employant des sondes aussi recourbées que celles de M. Simpson et ceci s'explique par le redressement de l'utérus sur la sonde elle-même, suivant le mécanisme indiqué. Dans ces cas, on ne retrouve plus l'utérus à la même place; l'introduction de la sonde a suffi pour le relever, même avant qu'on ait exécuté le mouvement qui doit le ramener dans sa situation normale.

Les mouvements imprimés à l'utérus à l'aide de la sonde vous permettent encore d'apprécier la rigidité ou la souplesse des tissus environnants, et les adhérences qu'il peut avoir contractées avec eux. Lorsque vous ramènerez la matrice dans sa position normale, vous agirez lentement et sans efforts, car en voulant le replacer brusquement, vous vous exposeriez à opérer des ruptures ou des tiraillements qui seraient suivis d'une inflammation redoutable.

En retirant la sonde après avoir replacé l'utérus, il est bon de repousser un peu le col avec le doigt, afin de le maintenir le pltfs longtemps possible dans la direction qu'on lui adonnée.

rons de quelques considérations générales.

C'est avec rabaissement de l'utérus qu'on a confondu principalement les dé> .a-

DÉVIAI IONS UTÉRINES KN GÉNÉRAL. — DIAGNOSTIC. 225

lions utérines, ou |>lulôton a pris l'habitude de désigner tous les déplacements sous ce nom général d'abaissement. Jl y a cependant une bien grande différence entre un abaissement simple et une déviation.

Dans presque tous les cas, et principalement dans la rétroversion, l'utérus est engorgé et abaissé. Ce qui explique comment des praticiens très distingués ont pu, après avoir constaté cet abaissement, ne pas pousser plus loin l'examen et méconnaître l'existence de la déviation, c'est que, dans l'anléversion, ils avaient ren contré le corps très bas en avant, et dans la rétroversion le col très près de la vulve. Ils attribuaient aux tiraillements des ligaments les symptômes qui se manifestaient alors. Mais l'expérience démontre que s'il n'y a pas déviation, les ligaments ne sont pas généralement tiraillés d'une manière douloureuse, tant que le museau de tanche n'apparaît pas hors delà vulve. Et l'on conçoit très bien, théoriquement, que l'utérus, situé entre la vessie et le rectum, puisse glisser entre ces deux organes sans que ce déplacemen occasionne d'accidents, tant que, sa direction restant la même, il ne comprimera ni l'un ni l'autre.

C'est donc à la compression que l'utérus exerce sur les organes voisins, après avoir été dévié, que sont dus principalement les accidents. La preuve, c'est que les douleurs cessent si on le ramène dans une bonne direction, bien que rabaissement soit toujours le môme.

On se gardera d'attribuer à l'abaissement des symptômes qui disparaissent avant lui, et surtout de mettre en doute la réalité d'une guérison, par cela seul que l'abaissement persistera quand la déviation aura été réduite, et bien qu'il n'existe plus aucun symptôme de maladie.

Les diverses tumeurs quipeuventen imposer pour des déviations seront indiquées à l'occasion de chacune de ces dernières affections en par.iculier.

Les renversements de la matrice donnent lieu, comme on l'a vu, à un grand nombre de symptômes divers ; il n'est donc pas étonnant qu'on ait pu croire à l'existence de plusieurs maladies très différentes sans en reconnaître la source qu'une exploration particulière pouvait seule révéler.

Ainsi on a traité plusieurs des malades soumises à notre observation, pour des hystéries, des gastralgies, des dyspepsies , des névralgies diverses, une maladie du feue, des reins, iâphthisie pulmonaire elle-même ou une affection ornanique du cœur. Celle dernière méprise a eu lieu, dans un cas où l'anémie survenue dans le cours de la maladie donnait lieu à un bruit de souflle, à des palpitations et n des douleurs du côté gauche de la poitrine.

Iransfbrmations des déviations lune dans l'autre. - Il arrive quelquefois lu uneantéversion peut, soir passagèrement, soit d'une manière permanente Te TcIZV T\;é(r0'm'Shn' « réciproquement. Nous avons été trois fois témoin . ; • Demaiflua> »°"s c» a cilé un exemple qui l'avait étonné au point q" avait cru s'être trompé, et nous avons appris que MM. Hervez de Ché-Tê ment 1, " TT* observé * semblables. En pareil cas, les malades ont Cnt < e ces déplacements variés et les signalent elles-mêmes. Il ne faudrait n

e. de croire a une erreur «le diagnostic, si un autre médecin avait trou é une d atton différente de celle qu'on observe; mais interroger avec soin e m M ™ - -meutdonné, elles n on, pas éprouj dans IZ ^ ^ S

--t> MALADIES DES FEMMES.

Pronostic. — Nous avons trouvé, dans le plus grand nombre des cas, la maladie parfaitement curable à l'aide d'un nouveau traitement méthodiquement employé.

L'ancienneté de la maladie n'a apporté aucun obstacle absolu à la guérison. Elle a été obtenue tout aussi bien, que la maladie durât depuis neuf années ou depuis un petit nombre de mois seulement. Ces faits sont contraires à la manière devoir de ML. Davis (cité par M. Beattie) (1). Pour lui, les cas anciens et chroniques présenteraient plus de gravité, et ne pourraient être guéris qu'après une nouvelle grossesse. Toutes les déviations , même les plus anciennes, guérissent très bien sans qu'une nouvelle grossesse soit nécessaire, ce qui est fort heureux, puisque dans un très grand nombre de cas, la déviation est un obstacle à la conception.

§ VII. — Traitement.

Redressement de l'utérus à l'aide d'une spatule. — EvratetRichter ont conseillé de relever l'utérus à l'aide d'une spatule introduite dans le rectum. Ce procédé, qui ne s'applique qu'aux rétroversions et aux rétroflexions, peut avoir quelques avantages dans les renversements chez les femmes grosses, alors qu'on ne peut pas introduire un instrument dans la cavité de la matrice; cependant les accoucheurs préfèrent en général se servir des doigts introduits dans le vagin et dans le rectum. Mais quand il s'agit de renversements dans l'état de vacuité, on ne saurait hésiter à donner la préférence à la sonde utérine qui peut servir dans toutes les espèces de. déviations.

Tampons , pessaires dans le rectum. — C'est également aux seules déviations en arrière que s'appliquent ces moyens. Nous avons vu qu'Aetius avait proposé le tampon (Glandem) ; Vermondois et Desault ont suivi son exemple, et dans ces derniers temps, M. Huguier a employé ce moyen dans un certain nombre des cas où il a eu un bon résultat. Ces cas sont rapportés par M. Dufraigne (2), qui a donné les observations détaillées.

M. Favrol a conseillé l'introduction dans le rectum d'une vessie de caoutchouc vulcanisé qu'on introduit vide et qu'on remplit d'air ensuite. Nous ne croyons pas qu'on ait cité des observations à l'appui de ce dernier moyen.

Ce traitement ne s'applique qu'à la rétroversion et à la rétroflexiou. Est-il même applicable à tous les cas de ce genre? Peut-il être facilement supporté? La mairice est-elle assez relevée pour rester en place longtemps après que le corps étranger a été enlevé du rectum? Les faits que nous possédons ne permettent pas de résoudre ces questions.

Pessaires divers dans le vagin. — Drejer e^Sander faisaient usage de pessaires destinés à ramener l'utérus dans son axe; M. Hervez de Chégoin (3) a employé des moyens analogues. Use sert, en effet, de pessaires qui embrassent le col en même temps qu'une partie saillante dirigée soit en avant, soit emanïère, tend à repousser le corps dans une direction normale. M. Beattie {h) agit exclusivement sur le

(1) Cases ofrelroll., inthe Dublin quart, .hum., août et novembre 1847. ($) Thèse citée

(3) De quelques déplacements de la matrice, et des pessaires les plus convenables pour y remédier (Mémoires de l'Académie de médecine, Paris, 1833, t. Il, V- 319).

(4) Dublin Jour»., 1847.

col à l'aide de pessaires pleins poussés dans le fond du vagin, entre l'utérus et le rectum pour les déviations en avant, et entre l'utérus et la vessie pour les déviations eu arrière. Cette pratique a été très souvent imitée, soit qu'on ait introduit de véritables pessaires, soit qu'on ait placé tout simplement des éponges, des bourdonnets de charpie, des morceaux de Liège.

Il est évident que par ces moyens ou agit presque exclusivement sur le col. Mais que peuvent-ils lorsqu'il s'agit d'une flexion, et que, par conséquent, le corps, ne peut pas suivre les mouvements imprimés au col? Que peuvent-ils également lorsque l'utérus est mou, et que l'impulsion donnée à mie de ces parties ne se communique pas aux autres?

Les pessaires de M. Hervez de Chégoin ont, il est vrai, un appendice destiné à agir sur le corps ; mais cette action est nécessairement très bornée, et c'est plutôt un moyen de sustentation qui s'oppose à ce que l'utérus pèse sur les parties voisines, qu'un redressement véritable.

On ne saurait nier cependant que ces moyens ne produisent de bons effets lorsqu'ils peuvent être supportés un temps assez long ; mais il nous faudrait des observations bien détaillées pour nous montrer leur valeur comme traitement radical.

Quant à leurs inconvénients, on sait que fréquemment les femmes sont obligées de renoncer à ces corps étrangers, et M. Piachaud (1) a signalé un résultat peu avantageux des pessaires qui n'agissent que sur le col. Ayant, dans une antéversion, porté un bourdonnet de charpie entre le col de l'utérus et le rectum, j| vit quelque temps après que le col seul avait été repoussé en avant, et que, par conséquent, il s'était produit une anléllexion. On avait fait usage d'un tampon de charpie et non d'un pessaire; mais l'action est évidemment la même.

Pessaires de baleine de M. Maijer. ~ Le docteur Mayer, de Berlin, avait imaginé un instrument fort simple qu'il appliquait principalement aux chutes de l'utérus, et que nous avons appliqué aux déviations. Jl consiste dans une tige de baleine en forme de spatule et munie d'une éponge à sa petite extrémité. Sa grosse extrémité est percée de deux chas dans lesquels ou passe un ruban de lil pour servir de ceinture. L'extrémité munie d'une éponge étant introduite dans le fond du vagin, en avant ou en arrière, suivant l'espècede déviation, ou recourbe la baleine qui vient se fixer sur l'abdomen à l'aide de la ceinture de ruban de lil. A'ous n'avons obtenu, à l'aide de ce moyen, qu'une seule guérison, et M. Mayer ne l'emploie pas contre les déviations, mais bien le redresseur de kiwisen dont nous donnerons plus loin la description et qu'il a avantageusement modifié.

Jradenmapnra./kcmicesdu col du vagin. - M. Amussat (2), n'ayant pas obtenu de véritables succès à l'aide des moyens mis généralement en usa'oe a eu 1 «dee de provoquer des adhérences entre le col et la paroi du vagin vers laquelle le corps est dévié. Pour cela il cautérise avec le caustique de Vienne solidifié mu queuse du co et du vagin, et rapproche ces parties l'une de l'autre. Il faut pour

P,Tté PW'^ ** Qti,e ■ 1 <!<'•» "'Y ait qu'une simple version ; <- tissu <le I utérus son. assez, ferme p„ur que les mouvements mpnmes „ Lïï transmettent au corps; 3" enlin que I, m , ?oit pas ?J lJ£ ^Z

(1) r/Hise dire.

{'2) BuU, gén. de thérapeutique.

tractions exercées sur lui par l'utérus, qui tend à basculer, ne fassent pas céder la paroi à laquelle il adhère par son col. L'application de ce procédé doit être assez restreinte.

Instrument de M. Bond. — M. le docteur Bond (1) a imaginé un instrument à l'aide duquel il agita la fois sur le col et sur le corps. Cet instrument n'est applicable qu'aux rétroversions. Il se compose de deux tiges courbes concentriques, destinées à être introduites, une dans le rectum, l'autre dans le vagin. La tige anale, qui est la plus grande, est fixée au manche par un corps carré dans une rainure duquel la tige vaginale, plus courte, peut glisser ou être fortement fixée, à volonté, à l'aide d'une vis de pression. L'extrémité de chaque tige se termine par un bout d'ivoire ; celui de la tige anale est sphérique, il doit être aussi volumineux que le permettra l'orifice inférieur du rectum, dans lequel il doit pénétrer. Celui de la tige vaginale, dont l'introduction est plus facile a cause des dimensions plus grandes de la vulve, est ovale. Les deux tiges, introduites séparément, l'une dans le rectum, l'autre dans le vagin, saisissent l'utérus et le maintiennent relevé quand on les a fixées l'une à l'autre à l'aide de la vis.

Dans les deux cas dont l'auteur cite les observations, il n'a pas été fait un usage méthodique et suivi de ecl instrument. Il semble donc être encore presque complètement à l'état de projet. Tout en étant très ingénieux, il sera difficilement supporté à cause de la longueur de ce manche qui fait saillie au dehors où il est exposé à tous les chocs. Ensuite l'utérus restera-t-il bien maintenu entre ces deux tiges qui le saisissent par des surfaces convexes, tandis que ces deux faces sont ellesmêmes également convexes? Ne leur échappera-t-il pas en glissant, soit a droite, soit à gauche, au plus léger mouvement?

Emploi de la sonde utérine. — La sonde utérine ne sert pas seulement à préciser le diagnostic, elle peut encore être utile pour commencer le traitement, pour préparer l'utérus à recevoir un instrument à demeure, et parfois même, comme nous en rapporterons des exemples, son emploi a suffi pour procurer une guérison

complète. .

Il résulte de divers passages de l'ouvrage de Kiwisch (?) qu il se servait depuis un certain temps d'une sonde particulière pour le traitement des déviations, et surtout des flexions, lorsque M. Simpson a mis en usage un instrument analogue. Il paraît que ces deux médecins ont été conduits au même résultat sans avoir connu les recherches l'un de l'autre. La sonde dont M. Kiwisch se servait d'abord n'avait rien de particulier. Plus lard, il la disposa de telle manière qu'après son introduction il pouvait en retirer le manche et la laisser dans l'utérus; mais il en résulta alors un véritable redresseur intra-utérin dont nous parlerons plus loin, parce qu il ne s'agit ici que de l'emploi de la sonde seule (3).

§) KHnUche Vorlrugeiiber speciello Palologie und Thérapie der Krankheitcn des Weibli-

"T/S^en m78(ti 'ïî*. Bénir, de mid., janv. 1827, p. 134), M. lé docteur Guil.on (3) Dcja, en 18-7 (voy y instrument à deux branches s'ouvrent dans la cavité

TT^tl^^^SS!i. ci instrument a quelque ressemblance 'tr"eelu de" S se et nl° îeTons de M. Guillon qu'il avait eu l'idée de l'appliquer aux de- Xoeml iiïSiïi mais des observations qui lui furent faites le détourneront de cette application, de sorte que cette idée n'eut pas de suite.

Redressement de. l'utérus par lu sonde. — Le traitement doit toujours comment perpar des appliçatipns répétées de la sonde. On introduit l'instrument en suivant les règles tracées pour chaque espèce de déviation ; au lieu de le retirer en maintenant le doigt sur la tige, comme on le fait lorsqu'on veut connaître la profondeur de la cavité utérine, on laisse le doigt dans le vagin, et l'on s'en sert pour repousser le col dans un sens opposé à celui qu'il affectait avant le cathétérisme; ce mouvement a pour but de permettre a l'utérus de rester plus longtemps dans la situation où on l'a placé, et d'exagérer même le redressement obtenu à l'aide de la sonde.

Dans le même but, ou doit aussi, pendant que la sonde est encore dans la cavité utérine, retourner sa concavité du côté opposé à ci lui de la déviation. Si l'utérus est dévié en avant, il ne faut pas trop insister sur ce mouvement rendu difficile par le voisinage du pubis contre lequel le manche de l'instrument vient arc-bouter ; tandis que dans les cas de déviation en arrière, on a toute liberté pour agir, les parties molles du périnée, contre lesquelles se porte le manche, se laissant facilement déprimer. C'est peut-être pour cela que, dans ces derniers temps, nous avons pu, à l'aide de la sonde seule, guérir plusi urs, déviations en arrière, et en particulier des rétroflexions; il est vrai que cette dernière forme présente une plus grande facilité de réduction à cause de la mollesse du tissu de l'utérus, au niveau môme de la flexion. Cette mollesse permet à l'utérus de retomber complètement en avant, et de s'y maintenir si bien, que souvent on le retrouve encore après une ou plusieurs heures dans la situation qui lui a été donnée.

Malgré les excellents effets produits par la sonde, môme dans les cas où elle n'amène pas une guérison complète puisqu 'elle prépare l'utérus à recevoir et à supporter le redresseur, il est des auteurs qui critiquent son emploi et même le proscrivent complètement. De ce nombre est M. Ashwell (l)qui le regarde comme un moyen mauvais et insuffisant. Je ne doute pas que beaucoup de ces médecins ne reviennent de cette prévention fâcheuse, quand, après avoir employé la sonde, ils auront vu survenir un soulagement rapide, une disparition souvent complète des douleurs et dans tous les cas une plus grande facilité pour l'introduction du redresseur. Si maintenant ils le repoussent sans le connaître suffisamment, c'est qu'ils jugent plutôt d'après des impressions dues à des idées préconçues que d'après des faits qu'ils auraient observés.

La sonde utérine est aujourd'hui d'un usage très répandu en Allemagne, en Angleterre et en France, et tous les médecins qui ont appris à s'en servir, n'ont eu qu'à se féliciter de son emploi. M. ÏUayer, entre autres, dit formellement qu'avant de savoir se servir de la sonde, le diagnostic et le traitement des déviations étaient pour lui souvent impossibles.

C'est en 1848 seulement que kiwisch a imaginé la sonde à deux branches divergentes élastiques. Cet instrument est à deux lins, car, après l'avoir introduit, on peut en laisser dans l'utérus une partie qui sert de redresseur. Dans le commencement, d.t-il, nous nous servions de la sonde seule; je fis ensuite faire une sonde dont on pouvait désarticuler le manche, la lige restant dans l'utérus fixée avec des liens autour du bassin. Les résultats ont été très satisfaisants, mais il y avait l'in-

(I) l'ractic. ireal. ofthe diseascs peculiario luomen. London, I81S.

eoïiVéniênt cftié lès rttaîadëS furent obligées de garder lé lit et uri repos absolu pendant mut le temps qu'elles portèrent l'instrument. Ensuite nous avons donné a la sonde une courbure demi-circulaire ëi des points d'appui solides : c'est le redresseur avec le bandage. Les malades peuvent faire, avec ces instruments, tous les mouvements, se promener, etc. ; mais l'introduction en est plus difficile, cependant on y parvient avec un peu d'habitude et je m'en sers encore aujourd'hui dans plusieurs circonstances. Cet appareil doit être accommodé exprès pour chaque malade. Tl faut d'abord introduire la sonde, prendre la mesure exacte du diamètre longitudinal de la cavité utérine, et faire, construire la tige trois lignes plus courte que cette mesure ; on mesure avec le doigt la largeur de l'orifice externe et l'on fait donner au disque ovalaire une largeur un peu plus grande, pour empêcher qu'il ne glisse dans l'orifice. On donne à la branche externe une courbure bien appropriée au cas. Le bandage (semblable à un bandage à hernie etsur la pelote duquel se fixe la branche externe du redresseur) doit être aussi conformé suivant le sujet. Voici maintenant la description de l'instrument perfectionné.