IL.MKUUS INFLAMMATOIRES DU BASSIN. — MARCHE

(mes, quelquefois ténesme, prouve que, en pareil cas, le passage du pus dans le tube intestinal a produit une entérite d'une certaine intensité.

Dans d'autres cas, le pus se fraye un passage à travers les parois abdominales. La tumeur devient de plus en plus saillante, la fluctuation est chaque jour plus évidente, la peau s'empâte, rougit, s'amincit, et, si une incision ne donne pas issue au pus, il se forme une ou plusieurs ouvertures spontanées par lesquelles l'abcès se vide. On a vu quelquefois le pus fuser assez loin, et l'abcès s'ouvrir à une plus ou moins grande distance de la fosse iliaque.

D'autres fois il se fait une ou plusieurs ouvertures dans le canal intestinal et à la peau en même temps. En pareil cas, aux signes précédents se joignent la fétidité du pus, sa coloration en jaune ou en brun, son aspect mal lié, et la présence de ma sous forme de bulles qui viennent crever à l'ouverture de la peau.

On a cité des cas où le pus s'est échappé eu partie par la vessie; dans l'un d'euv, rapporté par M. Johnson (1), et cité par M. Grisolle, il y eut envies fréquentes d'uriner, dysurie et même hématurie. Dans les autres on n'a noté rien de semblable.

M. le docteur Ballersby (2) a rapporté un cas curieux d'abcès iliaque ouvert d'abord dans la vessie, puis à la région lombaire. Malgré cette double ouverture, le malade, qui était un enfant de six mois, fut complètement guéri au bout de quelques mois.

Il arrive aussi que le pus peut sortir par une perforation de l'utérus; mais les cas de ce genre sont rares et ne présentent pas d'autres signes que l'ouverture de l'abcès dans le vagin.

Celle ouverture de l'abcès dans le vagin est fréquente, d'après les faits observés, et même tout porte à croire qu'elle est plus fréquente qu'on ne le pense généralement, parce qu'il faut pour la reconnaître plus d'attention qu'on n'en apporte ordinairement dans l'examen des faits. L'affaissement de la tumeur, un écoulement abondant de matière purulente, épaisse, survenant rapidement, sont les signes auxquels on reconnaît celle, terminaison. Dans quelques cas, on a pu découvrir un point fluctuant du vagin avant la perforation ; dans d'autres, on a vu le pus sourdre par l'ouverture accidentelle ; mais ces cas sont les plus rares. Cette terminaison peut se faire très longtemps attendre, ainsi que nous en avons vu un exemple mentionné plus haut. Dans un cas rapporté par M. Perrochaud (3), l'introduction du spéculum produisit la rupture de l'extrémité supérieure du vagin et l'écoulement du pus contenu dans la tumeur. M. Bourdon (loc. cit.) a rapporté plusieurs faits dans lesquels l'abcès a été vidé par cette voie, à l'aide de l'instrument tranchant.

La terminaison la plus terrible est la rupture de l'abcès dans le péritoine. On l'observe plus particulièrement dans les abcès qui ont pour point de départ une lésion du caecum ou de son appendice. En pareil cas, après avoir suivi toulcs les périodes delà suppuration, on voit apparaître tout à coup une douleur excessive dans un point voisin de la tumeur; celte douleur se propage rapidement à l' abdomen, et la maladie présente les symptômes de la péritonite suraiguë.

M) The medico-chirwgical Heview, 1836.

(2) Dublin quarlcrly Jour n, ofmed. , mai 1817.

i3) Voy. Grisolle, loc. cil.

Dans des cas rares, on a vu la péritonile générale se produire sans perforation, par simple extension de l'inflmnmation au péritoine voisin du foyer purtilenl.

Lorsque le pus s'est frayé une issue au dehors, la maladie ne saurait Cire regardée pomme terminée heureusement , loin de là. Les accidents indiqués plus haut peuvent se prolonger longtemps, la suppuration persiste, reste abondante, et les malades succombent souvent dans le dernier degré du marasme.

Dans quelques cas, la gangrène s'empare des parois du foyer, et presque toujours alors la terminaison est funeste. Dans quelques-uns d'entre eux, des lambeaux gangrenés peuvent être expulsés parla voie que s'est frayée le pus. M. Burne en a cité un exemple. Dans le cas indiqué plus haut, et qui avait pour sujet un employé de la Salpêtrière, on constata un fait assez curieux pour être mentionné ici. Au bout de quelques jours de phénomènes très graves, du pus parut dans les selles, et au milieu du liquide M appendice du cœcum tout entier, coupé circulairementàsabase.ct présentant dans son milieu une petite ulcération ronde. M. Manec a conservé la pièce, qu'on ne peut méconnaître pour l'appendice caecal. Dès que cette partie fut évacuée, le mieux se manifesta, et le malade s'est parfaitement rétabli.

Après la guérison, il reste dans l'endroit qu'occupait la tumeur un point d'induration qui se dissipe ensuite peu à peu. Chez quelques malades, un œdème parfois très persistant se montre dans le membre inférieur du côté affecté ; l'oblitération plus ou moins complète de la veine iliaque en est, sans doute, la cause.

§ V. — Lésions anatomiques,

Quoique les lésions anatomiques que laissent après elles les tumeurs inflammatoires aient un grand intérêt, nous n'indiquerons ici que ce qu'il est nécessaire que le praticien connaisse.

On trouve, soit dans le fond de la fosse iliaque, soit dans les ligaments larges, soit entre l'utérus et le rectum ou l'utérus et la Vessie, un foyer purulent, dohl l'aspect varie suivant une multitude de circonstances. La maladie a-t-elle été causée par la perforation du cœcum, on voit dans la fosse iliaque droite un vaste abcès communiquant avec l'intestin par une ouverture plus ou moins grande, à bords noirâtres et coupés plus ou moins irrégulièrement. Quelquefois on trouve plusieurs de ces perforations; d'autres fois, au contraire, c'est de dehors en dedans que la perforation a eu lieu, et l'abcès primitivement formé s'est vidé dans l'intestin. Dans l'un et l'autre de ces cas, les parois du foyer sont formées par du tissu cellulaire plus ou moins épaissi, dont les lambeaux sont gangrenés, et le liquide qu'elles contiennent est brunâtre, fétide. Parfois la perforation s'étanl faite du côté du péritoine, on voit un abcès, résultant de l'accumulation (lu pus retenu dans un point de celte cavité par des fausses membranes promplement formées.

Dans les autres cas, on trouve les organes avoisinanl l'abcès, ainsi que les vaisseaux et les nerfs qui traversent, dénudés, ramollis, gangrenés, et le liquide purulent tantôt blanc, tantôt brunâtre, et plus ou moins sanieux. OU a suivi des fusées de pus jusque vers la hanche.

Lorsque la maladie est due à la perforation ou à la gangrène de l'appendice caScal, on trouve ce diverticulum ramolli, noirâtre, ulcéré, en partie détruit, quelquefois

TUMEURS 1 N FL A MM ATOlK ES DU UA>Sl.\. — DIAGNOSTIC. 3i9

entièrement séparé et nageant dans le pus. Dans un eus cité par M. Merling, il était rempli, comme un boudin, de matières fécales endurcies. Dans d'autres, comme nous l'avons dit plus haut, on y trouva des corps étrangers. Chez un sujet, il offrait de petites tumeurs squirrheuses.

Enfin, lorsque l'épanchement s'est fait dans le péritoine, on voit, outre les lésions propres a la péritonite suraiguë, une accumulation de pus fétide, des gaz également fétides, un liquide ayant l'odeur fécale, etc. Quelquefois on a trouvé dans les parois de l'abcès la perforation qui a lait communiquer sa cavité avec celle du péritoine.

Ç VI. — Diagnostic, pronostic.

Sans présenter de très grandes difficultés, le diagnostic exige une assez grande attention; car il est plusieurs maladies qui peuvent être confondues avec celle dont nous nous occupons ici.

« De toutes les maladies dont les fosses iliaques sont le siège, les tumeurs stercorales, dit M. Grisolle, sont celles qu'on confond le plus souvent avec les inflammations phlegmoneuses. » Mais, ainsi que le fait remarquer cet auteur, il suffit d'un peu d'attention pour éviter l'erreur. Les tumeurs inflammatoires sont unies à leur surface, les tumeurs stercorales sont bosselées. On peut parfois, dans cellesci, faire cheminer les matières dans l'intestin ; elles se sont développées sans fièvre, à l'a suite d'une constipation opiniâtre. Dans les tumeurs inflammatoires, au contraire, il y a immobilité de la partie tuméfiée, la fièvre existe, et la constipation est la conséquence de la maladie. Il y a d'ailleurs ordinairement une grande différence dans la douleur, qui est beaucoup plus vive dans les tumeurs inflammatoires. Lorsque la fluctuation survient, les doutes, s'il en existait, sont promptement dissipés. Ou comprend en outre que ces doutes ne pourraient pas s'élever dans tous les cas : dans ceux, par exemple, où, par suite d'une perforation, la douleur apparaît tout à coup et est promptement suivie de la tuméfaction.

Les tumeurs cancéreuses de la fosse iliaque peuvent-elles être prises pour un phlegmon? La marche delà maladie empêchera de tomber dans cette méprise. La même réflexion s'applique au diagnostic entre les tumeurs inflammatoires et les kystes de l'ovaire.

Quant à Vovarite ai gue, le diagnostic, ainsi que nous l'avons vu dans un des articles précédents, est plus difficile, surtout au commencement.

Pour distinguer un abcès du rein d'un abcès du tissu cellulaire du bassin, il ne faut pas seulement avoir égard à la position, car l'organe peut être déplacé; mais on doit observer les troubles qui surviennent dans l'excrétion urinairo et les altéralions de l'urine (1).

On a vu quelquefois des péritonites circonscrites occuper le siège où se montrent ces mineurs. Mais dans la péritonite circonscrite, la partie saillante et douloureuse est plus ou moins élastique; elle varie d'un moment à l'autre quant aux résultats de la percussion ; car, suivant le degré de l'épanchement, et surtout suivant la quantité des gaz emprisonnés dans les anses intestinales, elle est tantôt plus)

. 1) Voy. article Néphrite, t. IV, p. 529.

^it6t moins sonore : or, nous avons vu plus haut que rien de semblable ne soi, sen e dans les tumeurs inflammatoires du bassin

Nous ne parlerons ni des abcès du foie ni des hernies, parce que, eu réalité avec un peu d'attention, on n'a pas à craindre de les confondre ve raa £fc dont nous nous occupons. nwiaaic

Pronostic. - Le pronostic de ces tumeurs inflammatoires est grave, puisque dans les cas rapportés par M. Grisolle, la mortalité a été de plus d'un quart Cependant on peut penser que ce chiffre est un peu trop fort, à cause des cas qui peuvent passer inaperçus. 1 1

Les teneurs inflammatoires produites par une perforation intestinale sont, sans contredit les plus fâcheuses; viennent ensuite les abcès chez les femmes en conciles, quelle que soit leur cause.

Parmi les modes de terminaison, il en est de plus ou moins graves. Suivant les auteurs, la terminaison par perforation intestinale serait la plus favorable; et Dance a surtout insisté sur ce point, parce que quelques cas de ce genre, terminés heureusement se sont présentés à lui. M. Grisolle, qui a tenu compte d'un beaucoup plus grand nombre de faits, ne partage pas celte opinion. La mort, en effet, dans es observations qu'il a rassemblées, a été au moins aussi fréquente à la suite de I évacuation du pus par l'intestin qu'après l'évacuation du pus par toute autre voie.

L évacuation du pus a travers la paroi abdominale s'est montrée un peu plus favorable; ma.s il n'en a pas été ainsi lorsqu'il y a eu à la fois ouverture au dehors et dans 1 intestin. Ce cas est un des plus fâcheux.

La sortie du pus par les voies urinaires est aussi fâcheuse; mais il n'est pas prouvé que, comme la précédente, elle le devienne davantage lorsqu'il existe en même temps une ouverture de la paroi abdominale.

Le passage du pus dans le vagin ne serait pas une terminaison heureuse, d'après les faits cités par M. Grisolle ; cependant le peu d'accidents que détermine le contact de ce liquide sur la muqueuse vaginale, et la déclivité de l'ouverture, font déjà croire le contraire; et, si l'on pense que, de l'aveu des auteurs eux-mêmes, la sortie du pus par le vagin peut être facilement méconnue, on admettra difficilement que la gravité de l'expulsion du pus par cette voie soit un fait démontré. D'ailleurs les faits de ce genre rassemblés par M. Grisolle sont très peu nombreux, et, par cela même, insuffisants. 31. Fauvel ayant observé une vingtaine de cas d'abcès du bassin chez les femmes, a vu que l'issue du pus par le vagin était fréquente, et cependant il n'a vu succomber que deux malades. Malheureusement ces faits intéressants ne sont pas publiés.

La terminaison par gangrène est fort grave, quoiqu'on ait cité un ou deux faits deguérison après l'expulsion de lambeaux de tissu cellulaire et même de muscles gangrenés.

S VIÏ' — Traitement.

Les moyens employés par tous les médecins se réduisent à un petit nombre, cl n'exigent en général qu'une simple énonciation.

Ce sont d'abord les naissions sanguines. La saignée générale est ordinairement mise en usage ; puis on couvre la tumeur de sangsues à une ou plusieurs reprisesuivant les cas. M. Grisolle, qui a étudié avec soin l'effet des émissions sanguines