CHAPITRE VI

MALADIES DES PLÈVRES.

L'élude des affections des plèvres, comme celle des maladies des bronches et du parenchyme pulmonaire, a fait, dans ces dernières années, d'immenses progrès. C'est un fait qui n'est aujourd'hui contesté par personne, et si nous le signalons ici, c'est uniquement pour expliquer comment, dans le cours des articles qui vont suivre, on ne trouvera, relativement aux symptômes et au diagnostic de ces maladies, qu'un petit nombre de renseignements empruntés aux auteurs des siècles précédents. N'ayant pas les moyens nécessaires pour étudier convenablement ces maladies, ils nous ont laissé des documents trop imparfaits pour être d'une utilité réelle dans la pratique.

Les maladies des plèvres ont été diversement envisagées, même dans ces derniers temps. Les auteurs du Compendium de médecine pratique ont, sous le nom A' hydrothorax, réuni des épanchements de nature très diverse, et traité à peu près de toutes les maladies de la plèvre. La raison principale qu'ils ont. fait valoir en faveur de celte opinion est que, dans la même maladie, un épanchement peut être séreux à une certaine époque, et constituer l'hydrothorax ; tandis que plus tard il devient purulent et constitue un cmpyème. Ils admettent bien qu'il serait important de distinguer l'épanchement produit par la sérosité de ceux qui sont formés de pus ou de sang; mais comme cette distinction ne leur paraît point possible pendant la vie, ils finissent par la rejeter; de sorte qu'en définitive l'hydrothorax est pour eux tout épanchement morbide et assez abondant d'un liquide limpide, sangidnolent ou séro- purulent, formé pendant la vie, et primitivement, dans les deux cavités pleurales ou dans l'une d'entre elles. Or, comme Valleix, i« édit. — lit. m

l'hydrolhorax ainsi conçu comprend l'énanchement produit par la pleurésie, soit aiguë, soit chronique, et par la simple liydropisie des plèvres, il en résulte, suivant les auteurs que nous venons de citer, que l'bydrothorax appartient à chacune de ces maladies.

Cette manière de voir a, au premier abord, certains avantages pratiques, et nous nous empresserions de l'adopter si d'autres raisons de la même nature, et plus fortes, selon nous, ne venaient s'y opposer. Il est certain que, dans les principales maladies de la plèvre, la sérosité, du moins à certaines époques, peut constituer seule 1 epanchement; il n'est pas moins vrai que le diagnostic devient très difficile dans beaucoup de cas, lorsqu'il s'agit de déterminer positivement s'il existe, dans la cavité pleurale, du sang, un liquide purulent, ou simplement de la sérosité; niais il est également hors de doute que, dans des cas bien authentiques, la nature de l'épanchement peut être déterminée, et que l'on a pu établir des différences extrêmement marquées, dans certains cas, entre une accumulation de liquide produite par l'inflammation aiguë ou chronique des plèvres, et une simple exhalation de sérosité. Au reste, la difficulté du diagnostic n'est point un motif suffisant pour confondre entre elles des altérations dues à des affections d'ailleurs très différentes. Enfin, et c'est là le motif le plus puissant, il n'est pas indifférent, pour le mode de traitement qu'on veut employer, d'établir une distinction complète entre les divers épanchements de la plèvre, suivant leur nature. Si l'on ne peut le faire que dans un nombre limité de cas, ne rejetons pas du moins, pour ces cas, cette utile distinction.

.Nous suivrons donc la division naturelle qui a été admise par la grande majorité des auteurs, depuis que les maladies des plèvres et du poumon ne sont plus confondues, ■et surtout depuis que l'auscultation, la percussion et l'exploration plus attentive de la poitrine sont venues donner un plus haut degré de précision au diagnostic naturellement incertain de nos prédécesseurs.

Après avoir décrit le pneumothorax, qui, dans la grande majorité des cas, rattache les maladies de la plèvre à celles du parenchyme pulmonaire, nous dirons un mot de l'épanchement de sang dans tes plèvres; puis nous décrirons successivement la pleurésie aiguë simple, la pleurésie chronique, et Yhydrothorax. Quant aux diverses dégénérescences de la plèvre, aux productions accidentelles qui peuvent s'y montrer, à la gangrène, les faits de ce genre sont si rares et si peu importants pour le praticien, qu'il suffit d'en mentionner l'existence.

ARTICLE Ier.

PNEUMOTHORAX.

Le pneumothorax n'est presque jamais une affeciion primitive; car, en admettant avec quelques auteurs, et notamment avec Laennec, l'existence d'un pneumothorax sans lésion organique, et, par suite, d'une simple exhalation de gaz a la surface de la plèvre, on doit du moins regarder les cas de ce genre comme excessivement rares. Il s'ensuit donc que cette maladie est généralement une terminaison d'une affection antérieure, et que, sous ce rapport, elle semble ne poinl mériter une description particulière. Mais, comme on le verra plus loin, lépanchement

PNEUMOTHORAX. — DÉFINITION. 6

d'air dans les plèvres est produit par des causes organiques différentes; il a des symptômes qui lui sont propres, et il présente des particularités très importantes sous le rapport du diagnostic : ce sont autant de motifs de l'étudier séparément.

Le pneumothorax n'est bien connu que depuis Laennec. Il suffit de lire les réflexions que l'ait Morgagni (1) sur quelques cas où la succussion hippocratique avait produit la fluctuation thoracique, pour voir combien étaient vagues les idées des anciens sur les causes et la nature de cette maladie.

Itard (2) poussa beaucoup plus loin les recherches sur les épanchements d'air dans la plèvre, et déjà Bayle avait recueilli une observation dans laquelle la présence de l'air dans cette cavité séreuse avait été constatée; mais ce n'était encore là qu'un rudiment de l'histoire du pneumothorax, comme on peut s'en assurer en lisant ce que dit Jtard relativement à la cause déterminante : « On la trouve, dit-il, dans la foute colliquative du poumon , par suite d'une suppuration sourde et le repos prolongé du pus dans une cavité sans ouverture, d'où suit l'absorption de ce liquide stagnant et sa décomposition en fluide aériforme. »

Ces citations font voir où en était la science lorsque Laennec publia ses recherches. Depuis lors, un nombre assez considérable de faits ont été publiés par divers auteurs, et l'on peut en réunir une quantité suffisante pour tracer une description complète de cette maladie.

Déjà M. Saussier (3), rassemblant à peu près tous les faits connus de pneumothorax, a jeté un intérêt nouveau sur les points les plus importants de son histoire. Nous emprunterons à son mémoire plusieurs renseignements précieux. Cet auteur a divisé l'affection en un grand nombre de v ariétés, suivant qu'elle est produite par tel ou tel état des organes respiratoires ; nous n'indiquerons pas ici cette division très détaillée, nous réservant de la rappeler à l'occasion des causes.

§ I. — Définition, synonymie, fréquence.

Le pneumothorax est une accumulation d'air dans la cavité de la plèvre, quelle qu'en soit la cause. Dans un bon nombre de cas, il existe un épanchement liquide en môme temps que cette accumulation de gaz ; on désigne alors la maladie sous le nom de pneumo-hydrothomx.

Le mot de congestion gazeuse dans les plèvres est à peu près le seul qu'on ait donné comme synonyme de pneumothorax, depuis que la maladie est bien connue.

Si l'on compare la fréquence du pneumothorax à celle des maladies qui lui donnent lieu, on peut dire qu'elle n'est pas grande. M. Louis, qui a, comme on sait, étudié la phthisie chez un si grand nombre de sujets, n'a trouvé que huit cas qui lui aient fourni des exemples de cet accident. Laennec n'en a recueilli également que quelques observations. Néanmoins il existe dans les recueils de médecine un assez grand nombre de cas d'épanchemeut d'air dans les plèvres, puisque M. Saussier a pu en rassembler cent soixante observations. Mais comme le pneumothorax a, dans ces dernières années, fixé fortement l'attention des observateurs, et qu'on a

(1) De cnusis cl sedibus morborum, t. V, epist. xvi, p. 36 et

(2) Dissert, sur le pneumothorax. Paris, 1803.

(3) iiec/i. sur le pneumothorax, etc. Paris, 1841.

recueilli avec soin presque tous les cas qui se sont présentés, celle multiplicité tle faits ne prouve pas réellement que la maladie soit fréquente.

§ II. — Causes.

1° Causes prédisposantes.

On ne connaît point de causes prédisposantes du pneumothorax. Chez les phthisiques qui présentent le plus souvent cet accident, tout dépend de la position des tubercules à la surface du poumon. Cependant M. Louis, n'ayant observé le pneumothorax que chez des sujels dont la maladie avait duré de six à seize mois, et qui avaient de vingt-quatre à quarante-cinq ans, s'est demandé si la perforation du parenchyme pulmonaire pouvait avoir lieu dans la phthisie très chronique et chez les vieillards. 3 'ai réuni trente observations dans le but d'éclaircir cette question, et le résultat a été absolument semblable à celui qu'a obtenu M. Louis.

M. le docteur Lees (1) a vu un pneumothorax dû à la perforation d'une caverne tuberculeuse chez un enfant de deux ans.

2° Causes occasionnelles.

La rupture d'un foyer tuberculeux dans la cavité de la plèvre est, sans contredit, la cause la plus fréquente du pneumothorax. Des trente observations dont nous avons parlé, vingt-quatre ont été prises chez des phlhisiques, et, sur ce nombre, il n'est qu'un cas rapporté par Laennec (2) où l'on n'ait pas trouvé de solution de continuité à la surface du poumon. Dans les recherches de M. Saussier, la proportion a été un peu moindre, puisque, sur cent quarante et un cas de pneumothorax non traumatique, quatre-vingt-un seulement ont, d'une manière incontestable, été trouvés chez des phthisiques; mais : 1" nous verrons plus loin les doutes qui s'élèvent relativement au pneumothorax produit sans perforation du poumon, et 2° dans les cas où l'on n'a pas indiqué l'existence de la phthisie, quatre fois la maladie n'est point notée. On se demande même si la grande difficulté qu'on éprouve, dans certains cas, à examiner attentivement l'état des parties malades, n'aurait pas fait souvent passer iuaperçue une fistule très petite et perdue dans les fausses membranes. On est d'autant plus autorisé à faire ces réflexions, que M. Bricheteau a cité un cas (3) dans lequel une dissection attentive a pu seule faire reconnaître la trace d'une fistule complètement oblitérée par une fausse membrane dense.

Après la rupture d'un tubercule, la production d'un gaz, soit^a^ la plèvre plus ou moins altérée, soit par la décomposition du liquide pleurélique ou sanguin, soit enfin par la perforation du poumon déterminée par le liquide pleurétique, est la cause qui, d'après les recherches de M. Saussier, serait la plus fréquente. Il a trouvé en effet, ces variétés trente fois sur cent dix-sept cas; mais l'appréciation de cette cause est encore subordonnée à l'exactitude du diagnostic et des descriptions analomiques. ;„„,,„„„

Viennent ensuite la gangrène du poumon et la rupture d un noyau apoplectique

(t) Dublin Journal of med. 'se, mars 1843. (1) Traité de l'auscultation médiate.

(3) Clique médicale de Vhôpilàl Neqker (Paris, 1833) : Pneumothorax, obs. i.

PNEUMOTHORAX. — CAUSES. 0

dans la plèvre. M. Stockes a vu un cas dans lequel la rupture de quelques vésicules emphysémateuses a donné lieu à un pneumothorax très caractérisé. A l'article Emphysème, nous avons vu combien cet accident était rare. Laennec admet la possibilité de cette cause plutôt qu'il n'en démontre l'existence; cependant M. Saussier en cite quatre autres exemples.

Plus rarement, l'air échappé des vésicules rompues décolle la plèvre et s'accumule sous elle. M. Cruveilhier a observé un cas de ce genre. Nous avons cité, à l'article Emphysème, celui qui a été rapporté par M. Bouillaud, et dans lequel l'ampoule produite par le gaz ressemblait à un estomac. Enfin M. Saussier indique quelques cas de pneumothorax par suite de rupture d'un abcès du poumon ou tVhydatides de cet organe et du foie. Il signale d'autres cas où l'accident a été occasionné par un cancer ulcéré du poumon, un cancer de l'estomac, un abcès des ganglions bronchiques, une rupture de l'œsophage; ces derniers sont extrêmement rares.

Des coups reçus sur la poitrine ont parfois été suivis d'une altération profonde du poumon, d'une inflammation gangréneuse de cet organe, et, par suite, du pneumothorax. Dans un cas cité par M. Stokes, une contusion de la poitrine donna lieu à une douleur locale, et, au bout de quatre mois, à une tuméfaction et à la fluctuation. L'ouverture de la poitrine ayant fait écouler un liquide séreux, bientôt après on entendit l'air pénétrer à plusieurs reprises dans la plèvre par l'ouverture des parois thoraciques, et le pneumothorax se produisit. On a cité d'autres exemples de cette affection dus à la perforation des parois du thorax et à l'introduction de l'air dans la plèvre par l'ouverture accidentelle.

M. Pioger (1) cite une observation d'un pneumo-hydrolhorax qui se développa immédiatement après la thoracocentèse chez un homme portant un épanchement pleurétique depuis quatre ans, et à qui on retira 3300 grammes de pus.

Tout le monde connaît ce cas rapporté par Littre, clans lequel un épanchement de sang dans la cavité pleurale fut suivi d'un dégagement de gaz et de tous les signes du pneumothorax. On a expliqué ce phénomène par la décomposition du liquide.

D'autres ont admis, comme cause de la maladie dont il s'agit, la décomposition d'un autre liquide accumulé dans la plèvre : le pus, par exemple. Sans nier la possibilité du fait, nous ferons remarquer que les observations citées à l'appui de celte manière de voir sont les moins exactes; et si l'on se rappelle les précautions qui sont nécessaires pour s'assurer de la non-existence d'une fistule, on verra combien il serait important d'avoir à cet égard des faits plus détaillés. C'est aussi la conclusion à laquelle est arrivé M. Hughes, qui a publié (2) des recherches fort intéressantes sur le pneumothorax.

Enfin M. Graves (3) a cité un cas de pleuropneumonie où les signes du pneumothorax eurent lieu pendant six heures, et disparurent ensuite complètement. M. Graves explique ce fait, en admettant l'exhalation, par la plèvre enflammée, d'un gaz qui aurait été ensuite complètement résorbé. C'est certainement là un des cas les plus rares qui existent. Nous en avons vu récemment un second exemple

(1) Union médicale, 22 octobre 1850.

(2) London médical Gazelle, 1845.

(3) Dublin Journal, n° 16.

sur un aliéné. L'épanchement d'air était si considérable, que le ccètir battait h deux travers de doigt en dehors du bord droit du sternum. La seule différence entre ce cas et celui de M. Graves est que le pneumothorax mil trois jours à se dissiper : il n'y avait pas de liquide épanché dans la cavité pleurale.

Il suit de ce qui précède que la cause principale du pneumothorax est la rupture d'un foyer tuberculeux dans la plèvre. Cette rupture, comme tous les accidents de ce genre, a lieu à la suite d'un effort quelconque.

§ III. — Symptômes

Le pneumothorax présente quelques différences , suivant qu'il a eu lieu avec épanchement de liquide, ce qui est, sans aucune comparaison, le cas le plus commun, ou sans épanchement. Suivant M. Stokes (1), il faudrait admettre, d'après la forme de l'orifice externe de la fistule, deux autres espèces de pneumothorax. Dans l'une, l'orifice fistuleux, étroit et fermé par un bord flottant semblable à une valvule, ne permet pas à l'air épanché dans la plèvre de refluer dans les bronches, taudis que dans l'autre, l'orifice, large et non oblitéré, laisse entrer et sortir l'air avec facilité. Ces deux espèces présentent, il est. vrai, quelques nuances; mais la différence n'étant que du plus au moins, il serait inutile de les décrire séparément.

Nous confondrons dans cette description le pneumothorax et le pneumo-hydrothorax, nous bornant à y ajouter les signes qui sont propres au dernier.

Début. — Le début n'a été étudié avec soin que depuis la publication du Mémoire de M. Louis. Laennec lui-même n'a pas fixé suffisamment son attention sur ce point, quoique, dans un très grand nombre de cas, il soit très remarquable. M. Louis a en effet noté, chez tous les sujets moins un, une douleur qui s'est manifestée tout à coup dans un côté de la poitrine, et qui a été suivie promptement des autres symptômes du pneumothorax. MM. Bricheteau et Stokes ont fait la même observation sur plusieurs de leurs malades. Dans quelques cas, au contraire, les auteurs disent formellement que les signes du pneumothorax se sont manifestés graduellement. M. Hughes a même vu des cas dans lesquels l'invasion du pneumothorax n'a été révélée par aucun symptôme particulier. Cet auteur explique le fait par une profonde altération du tissu pulmonaire et des adhérences pleuréliques très étendues. On peut aussi l'expliquer en admettant le pneumothorax sans perforation ; on comprend même qu'une fistule très étroite, formée par la rupture d'un très petit tubercule, ne donne lieu qu'à des accidents légers; mais il n'est pas douteux que ces cas ne s'oient très rares, et il est très probable que, dans des circonstances graves, comme celles où se produit le pneumothorax, la douleur, quoique subite et assez intense n'aura point été notée, soit qu'elle n'ait pas été accusée parle malade, soit que le médecin n'ait pas fixé son attention sur elle. Quelquefois celte douleur est si violente et si promptement suivie d'une excessive anxiété, qu'il esl bien extraordinaire que les auteurs n'aient point signalé ce fait avant la publication des recherches que nous venons d'indiquer.

M Stokes (2) cite un cas clans lequel le malade sentit, au milieu d un accès de toux, un craquement subit immédiatement suivi de la sensation d'un corps qui

(1) Dublin Journal, septembre 1 840.

(2) On Ihe diseaso of Ihc chost, p. 334.

PNEUMOTHORAX. — SYMPTÔMES. '

se répandait dans la cavité thoracigue. M. Louis a observé un fait analogue. A la suite d'un accès de toux considérable , le sujet éprouva tout à coup une sensation pareille à celle d'un vent qui circulait de bas en haut. Les autres observations ne contiennent rien de semblable.

L'existence de cette douleur tenant évidemment à la rupture de foyers tuberculeux, gangréneux, purulent, pourrait servir à faire distinguer le pneumothorax avec perforation primitive, du pneumothorax avec perforation secondaire ou sans perforation ; mais le peu de précision des observations ne permet pas de se prononcer encore sur ce point, ainsi qu'on le verra bientôt.

Symptômes. — La douleur si vive que nous avons vue se produire au début du pneumothorax persiste ensuite, et si d'abord elle était, comme cela a lieu ordinairement, circonscrite dans le point correspondant à la perforation, elle ne tarde pas à se répandre dans tout le côté de la poitrine affecté. Cependant, au bout d'un certain temps, elle devient plus tolérable, et diminue souvent à mesure que la dyspnée et l'oppression augmentent. Chez la femme observée par M. Louis, et dont nous avons parlé plus haut, la sensation d'un gaz circulant dans la poitrine se prolongea pendant quelque temps. L'intensité de la douleur est variable. Chez quelques sujets, quoiqu'elle se soit produite de la même manière que dans les cas les plus violents, elle est tolérable même à son début, et seulement remarquable alors par ce début subit. Enfin M. Louis a constaté que la douleur n'était en rapport ni avec la largeur de la perforation, ni avec la quantité de la matière épanchée.

Tel est cet important symptôme; mais, quoique très fréquent, il n'est pas constant, ainsi que nous l'avons déjà dit, et dans le cas où il manque, les autres symptômes qui vont être décrits acquièrent une grande valeur.

La dyspnée devient très rapidement considérable; elle s'accompagne d'une anxiété plus ou moins vive et d'une oppression fort pénible. Dans le plus grand nombre des cas que nous avons réunis , les malades étaient obligés de se coucher sur le côté affecté, ou très rarement et passagèrement sur le dos. Cependant M. Stokes rapporte un cas où le sujet ne pouvait se coucher sur le côté malade. Nous avons vu récemment à l'hôpital Sainte-Marguerite un cas semblable, mais seulement au début, ce qui tenait, sans aucun doute, à l'intensité de la douleur. Quelques-uns sont obligés de se mettre sur leur séant pour respirer, et ne peuvent se coucher sur le côté sain sans être suffoqués. Dans un cas observé par M. Bricheteau, le malade se plaignait d'avoir la poitrine comprimée comme dans un étau. Ce symptôme est , comme on le voit , très important ; cependant il résulte encore des recherches de M. Hughes, que la dyspnée peut être très supportable, et alors il est plus difficile d'être mis sur la voie autrement que par les signes physiques.

Tels sont les symptômes principaux du pneumothorax sans épanchement. Disons maintenant un mot du pneumo-hydrothorax, et nous terminerons par la description des signes physiques de cette affection.

Pneumo-hydrothorax. — Dans le plus grand nombre des cas, peu de temps après l'apparition des symptômes qui viennent d'être indiqués, il se forme, dans le côté de la poitrine affecté , un épanchement séro-purulent plus ou moins considérable, et des fausses membranes souvent très épaisses. C'est clans des cas semblables que l'on a constaté la fluctuation hippocratique , pour laquelle il faut, comme on le sait, la présence, dans la cavité de la plèvre , d'une certaine quantité

do liquide surmonté par un gaz. Morgagni rapporte plusieurs cas empruntés aux auteurs contemporains ou qu'il a observés lui-même, et dans lesquels, au moindre mouvement, les malades sentaient le flot du liquide et en entendaient le bruit nui quelquefois aussi était perçu par les assistants.

Parfois on a vu , dans le cours d'un pneumo-hydrothorax , une expectoration très abondante de matière séro-purulente avoir lieu en peu d'instants, et immédiatement après , la sonorité tympanique du thorax augmenter considérablement d'étendue et occuper les points où existait auparavant une matité notable. On a naturellement expliqué ces phénomènes par le reflux du liquide dans les bronches à travers une large fistule, et son rejet au dehors avec la matière ordinaire de l'expectoration.

Ce sont là, avec quelques signes particuliers fournis par l'auscultation et la percussion, les différences qui existent entre le pneumothorax avec épanchement liquide et le pneumothorax simple ou sans épanchement : espèce qui, comme nous l'avons dit, est de beaucoup la plus rare.

La percussion et l'auscultation fournissent des signes précieux pour l'élude de cette maladie. L'inspection de la poitrine et la mensuration méritent aussi d'attirer un instant notre attention. Dans le plus grand nombre des cas, on voit que le côté du thorax affecté est bombé et dilaté; les espaces intercostaux sont effacés de telle sorte, qu'à l'œil on ne distingue pas facilement la place des côtes. Lorsque l'air est accumulé en grande quantité, la mensuration fait reconnaître, d'une manière plus précise, cette dilatation de la poitrine; mais dans les cas peu fréquents où, comme M. Stokes en a fait la remarque, l'air entre et sort librement par l'ouverture fistuleuse, ces signes sont beaucoup moins marqués. Dans un cas rapporté par Laeimec, le côté malade était, au contraire, plus étroit; mais cette anomalie tenait à ce que le sujet, précédemment affecté de pleurésie chronique , avait déjà un rétrécissement notable de ce côté de la poitrine. Nous rappellerons ce fait à l'occasion du diagnostic. M. Hughes a vu aussi des cas dans lesquels la dilatation n'existait pas. Dans les grands efforts d'inspiration et d'expiration, les côtes du côté affecté restent immobiles.

Par la percussion on obtient un son beaucoup plus clair dans tous les points où s'est fait Pépanchement d'air. On sent en même temps, sous le doigt qui percute, une plus grande élasticité des parois thoraciques. Lorsque l'accumulation de l'air est très considérable, le son est véritablement tympanique. Il est néanmoins des circonstances, et c'est encore M. Hughes qui en a fait la remarque, où ce symptôme est peu tranché.

Dans les points où existe cette exagération de la sonorité, Yauscultation fournit les signes suivants : Diminution considérable du bruit respiratoire, ou même absence complète de la respiration; celle-ci s'entend quelquefois d'une manière confuse; elle paraît se faire à une distance éloignée de l'oreille; le retentissement de la voix est très faible dans les mêmes points, et si l'on applique la main sur la poitrine au moment où le malade parle ou tousse, on ne sent pas cette vibration que le son lui communique dans l'état normal.

1 n autre phénomène très remarquable est le bourdonnement amphorique. C'est pour l'expliquer que la distinction de M. Stokes est importante. Il faut, en effet, pour qu'il ait lieu, qu'une communication facile existe entre les bronches et la

PNEUMOTHORAX. — SYMPTÔMES. 9

plèvre; alors l'air entrant dans celle-ci, comme dans une vaste caverne, produit le bourdonnement amphorique avec un léger timbre métallique qui a été décrit par tous les auteurs. Il n'y a point de contestation sur la manière dont se produit le bourdonnement ampborique; mais il s'en est élevé de très grandes relativement à la production du tintement métallique ; nous ne croyons pas néanmoins devoir entrer dans cette discussion, qui est étrangère au point de vue sous lequel les maladies sont envisagées dans cet ouvrage. On trouvera des explications à cet égard dans les ouvrages de Laennec, de Dance (1), de MM. Beau (2), de Caslelnan (3), Barth et Roger, Skoda, Walshe, etc., etc. Qu'il nous suffise de savoir que le tintement métallique appartient au pneumothorax aussi bien qu'aux cavernes tuberculeuses, et que par conséquent, lorsqu'il existe, c'est entre ces deux affections que doit flotter le diagnostic.

Le pneumothorax avec ôpanchement de liquide présente les signes que nous venons d'indiquer; mais de plus, la présence du liquide donne lieu aux phénomènes suivants. Dans une étendue plus ou moins considérable du thorax, et toujours à la partie postérieure et inférieure, le son est mat et l'élasticité des parois thoraciques extrêmement diminuée. Dans ce point , l'auscultation dénote ordinairement une absence plus ou moins complète de la respiration. Si l'on pratique la succussion hippocratique, c'est-à-dire si, saisissant le malade par les épaules, on agite le thorax en même temps qu'on applique l'oreille sur ses parois, on entend le flot du liquide qui, ainsi que nous l'avons dit plus haut, est distingué par le malade lui-même, et quelquefois à distance par les assistants.

Quelle que soit l'espèce du pneumothorax, si la quantité d'air est très considérable, les organes voisins peuvent être refoulés ; et, comme le pneumothorax a lieu principalement du côté gauche, on a vu quelquefois le cœur faire sentir ses battements dans le côté droit de la poitrine; MM. Gaide (U) et Stokes en ont rapporté des exemples remarquables. C'est aussi ce que nous avons vu non -seulement dans le cas cité plus haut, mais encore, avec M. le docteur Legendre, chez un jeune élève du collège Chaptal dont la maladie était toute récente et avait commencé d'une manière insidieuse, de telle sorte qu'il est plus que probable qu'il n'y avait chez lui qu'un très petit nombre de tubercules , dont l'un , très voisin de ia plèvre , s'est ramolli et s'est vidé dans cette cavité.

En même temps que se manifestent ces symptômes propres au pneumothorax et au pneumo-hydrothorax, ceux de la maladie primitive, qui est presque toujours la phthisie, persistent ou font des progrès, avec quelques modifications apportées par ce nouvel accident. La toux devient plus pénible ; V expectoration reste ordinairement la même ; elle est très abondante lorsqu'il y a évacuation du liquide pleural. M. Stokes a vu des cas où l'expectoration a complètement cessé. MM. Louis et Stokes ont observé un symptôme très remarquable; ils ont vu chacun une fois survenir une aphonie : intermittente dans le cas de M. Louis, et continue dans celui dont M. Stokes a rapporté l'histoire. Le pouls, toujours fréquent, devient faible, petit, concentré; les fonctions digestives ne sont pas autrement altérées

(1) Guide pour l'étude de la clinique. Paris, 1831.

(2) Traité expérimental et clinique d'auscultation. Paris, 1856

(3) Arch. demed., 3e série, t XII.

(4) Ibid., 1re série, t. XVII.

qu'elles l'étaient auparavant; la face, quelquefois congestionnée, reste plus souvent paie, ainsi que l'a fait remarquer M. Louis; enfui on a noté un refroidissement plus ou moins marqué des extrémités : signe qu'on observe dans la plupart des perforations. 1 1

Au début, le pneumothorax suit une marche extrêmement rapide, et la maladie est portée eu si peu de temps à un degré si élevé, qu'on doit s'atiendre naturellement.à une mort li és prompte. Cependant les faits présentent de très grandes différences, suivant les cas. Dans uu certain nombre, en eflel, les symptômes augmentent rapidement de violence et enlèvent promptement les malades, tandis que dans d'autres ils se cannent après les premiers jours, et l'affection prend une marche pour ainsi dire chronique.

Dans les faits observés par M. Louis, la durée de la maladie a varié de seize heures à trente-six jours. La moitié des sujets n'a pas vécu plus de trois jours après l'accident, et un seul a atteint le maximum de la durée. .Mais d'autres ailleurs ont vu l'existence se prolonger bien plus longtemps. M. Stokes a observé un sujet qui a vécu pendant treize mois après l'apparition du premier accident, et qui a pu même se livrer à des exercices assez pénibles.

M. Andral (1) a eu dans son service un pneumothorax qui datait de quatre mois, et M. Hughes a cité des cas où la maladie a eu une longue durée. M. Louis (2) a cherché vainement la cause de ces notables différences; il n'a pu la trouver ni dans la force des malades, ni dans la différence du traitement, ni même dans la grandeur plus ou moins considérable des excavations. Toutefois M. Stokes, insistant sur cette dernière circonstance, a cherché à en mieux déterminer la valeur, et, suivant lui, plus la perforation est large, plus la communication entre la fistule et la plèvre est facile, plus il y a de chances de voir se prolonger les jours du malade. Chez le sujet dont il vient d'être parlé, cette communication était très facile. Il résulte de cette disposition, suivant M. Stokes, que l'air peut s'échapper facilement par les bronches, et que, par suite, les accidents sont beaucoup moins graves. On peut de cette manière expliquer comment, chez les sujets observés par 31. Louis, ceux dont la perforation ne communiquait pas avec les bronches sont morts en quelques heures.

Quant à la terminaison du pneumothorax, elle a toujours été mortelle dans les cas que nous avons rassemblés, excepté toutefois dans celui que nous avons emprunté à M. Graves, et qui, étant entièrement exceptionnel, n'a pas une grande importance. Mais voici ce que l'on trouve à ce sujet dans la thèse de M. Saussier (p. 77). La mort a eu lieu dans tous les cas où le pneumothorax était dû à une perforation tuberculeuse. Des sujets qui présentaient seulement une pleurésie, 12 ont guéri, c'est-à-dire environ les deux cinquièmes ; et 4 autres qui avaient, soit une plaie de la poitrine, soit une rupture du poumon, soit une phthisie douteuse, ont également guéri, ce qui porte h 16 sur 147 le nombre des guérisons. La valeur de ces faits est subor-

(1) Union médicale, 11 mars 1818.

(2) Loc. cit., p. 487.

PNEUMOTHORAX. — LÉSIONS ANATOMIQUES. 1 1

donnée à l'appréciation que nous allons faire du diagnostic et de la description des lésions anatomiques.

§ V. — lésions anatomiques.

Depuis Laennec, les lésions anatomiques du pneumothorax ont été étudiées avec le plus grand soin ; il nous suffira de décrire les principales. Sur le cadavre, l'état de la poitrine est le même que pendant la vie. Le côté affecté est dilaté, plus ou moins globuleux, les espaces intercostaux sont effacés. Par la percussion on produit le même son tympanique que l'on produisait pendant la vie; on peut même constater le déplacement des organes, et du cœur en particulier, lorsque l'épanchement a lieu à gauche.

La fréquence du pneumothorax, dans l'un ou l'autre côté de la poitrine, diffère suivant les causes qui l'ont produit. Dans la phthisie pulmonaire, par exemple, on trouve les lésions bien plus souvent à gauche qu'à droite. Sur 8 cas, M. Louis les a constatées 7 fois à gauche. Toutefois cette proportion paraît exagérée ; car M. Saussier, examinant un plus grand nombre de faits, a trouvé l'épanchement de gaz 50 fois à gauche, 25 fois à droite, et une fois des deux côtés; k fois son siège n'était pas indiqué.

A l'ouverture du thorax, surtout si l'on commence par faire une simple ponction, l'air s'échappe en sifflant, lorsqu'il est accumulé en assez grande abondance et lorsque la ponction est pratiquée au niveau de la partie sonore. Wolff avait déjà observé ce phénomène (1). Dans le cas, au contraire, où cette ponction est faite au niveau du point occupé par la malité, c'est-à-dire au point correspondant à l'épanchement liquide, il s'écoule une matière purulente ou séro-purulente qui sort d'abord sans bruit ; mais qui, bientôt mêlée à des bulles d'air, s'échappe par un jet moins continu et plus ou moins bruyamment.

Le gaz épanché dans la plèvre est tantôt inodore et tantôt très fétide. On lui a trouvé une odeur d'hydrogène sulfuré, de matière putride, d'ail (Laennec), etc., Si l'on approche une bougie de l'ouverture par laquelle il s'échappe, il peut l'éteindre par la seule force avec laquelle il se dégage. On a cité quelques cas dans lesquels il s'enflammait, au contraire, au contact de la flamme. Si on le recueille et qu'on en détermine la composition , comme l'ont fait MM. Davy et Martin-Solon, on trouve que les proportions d'acide carbonique sont augmentées, et, suivant M. Davy, que l'azote est également en proportion beaucoup plus considérable que dans l'air. M. Martin-Solon croit, au contraire, que l'azote n'est pas notablement surabondant, mais il ne l'a pas exactement mesuré. Quant à l'oxygène, il est beaucoup diminué, ainsi qu'on peut le voir dans les analyses faites par M. Davy : l'acide carbonique a varié de G à 8 ; l'oxygène de 2,5 à 5,5, et l'azote de 88 à 90. On conçoit facilement dès lors comment une bougie plongée dans ce gaz s'éteint promptcment. Quelques auteurs y ont trouvé une certaine proportion d'hydrogène sulfuré, et c'est ce gaz qui lui communique la propriété de brûler au conlact d'une bougie enflammée.

Le liquide épanché dans la plèvre est en quantité très variable. Quelquefois il est peu abondant et l'air remplit presque complètement un côté de la poitrine ; d'au-

(1) Acta nalurrc curiosorum, l. V, obs. 34.

très fois, au contraire, celui-ci n'occupe qu'une très petite étendue dans la cavité dont le reste est rempli par le liquide. La matière de l'épanchement présente la même odeur que le gaz : elle est séreuse, purulente ou séro-purulente, de couleur jaune verdatre, grisâtre; quelquefois, mais plus rarement, blanche comme du pus Dans un cas, M. Louis l'a trouvée rougeâtre, trouble, et semblable, sauf la densité, à celle qui était contenue dans les cavités tuberculeuses.

La plèvre est tapissée de fausses membranes ordinairement très épaisses, faciles à déchirer, humides, de couleur jaunâtre et de récente formation. 11 faut distinguer ces fausses membranes qui se sont produites peu de temps après l'apparition du pneumothorax, de celles qui pouvaient exister antérieurement, et qui, chez les tuberculeux, occupent principalement le sommet du poumon. Celles-ci sont blanches, denses, serrées, résistantes, et tout accuse en elles l'ancienneté de leur formation. Quelquefois, mais plus rarement, la fausse membrane de nouvelle formation est mince et de couleur variable. Dans un cas, Laennec, l'ayant trouvée noire, a attribué cette couleur au contact prolongé du gaz hydrogène sulfuré qui entrait dans la composition de l'air épanché. On a vu parfois des ulcérations plus ou moins considérables exister sur la plèvre , et ces ulcérations ont été attribuées à l'action corrodante du liquide épanché. C'est une question sur laquelle je reviendrai à l'occasion de la pleurésie. Chez un sujet, Laennec a vu des eschares gangreneuses de cette membrane (1).

Le poumon est refoulé vers la colonne vertébrale , et il a diminué d'autant plus de volume, que l'épanchement liquide et gazeux est plus considérable. Dans quelques cas, retenu dans des brides très résistantes, il a moins cédé à la compression. Son tissu mollasse, non crépitant, présentant presque toujours un plus ou moins grand nombre de tubercules, semble carnifié dans les points où il n'existe pas d'autre altération que celle qui a été produite par la compression.

Mais la lésion la plus importante, et quelquefois aussi la plus difficile à découvrir, est la perforation du poumon, cause de tous les accidents. Cette perforation est parfois large et s'aperçoit promptement ; parfois aussi la surface du poumon est, dans une certaine étendue, comme criblée par un nombre considérable de perforations. M. Louis n'a rencontré qu'une seule fistule dans les cas qu'il a observés; mais il a vu une disposition qui explique très bien comment se font les perforations multiples. Il a trouvé, en effet, dans plusieurs cas, à la surface de l'organe, un grand nombre de taches jaunes et blanches qui correspondaient à autant de tubercules fondus, et ces tubercules, séparés de la plèvre par moins d'un millimètre d'épaisseur, paraissaient être sur le point de faire irruption dans la cavité séreuse. Quelquefois la fistule est très étroite, et tellement masquée par la fausse membrane, qu'on a beaucoup de peine à la reconnaître, quelque procédé qu'on emploie. Nous avons vu, en effet, M. Bricheteau ne l'apercevoir qu'après avoir enlevé une couche épaisse de pseudo-membranes, et Laennec a cité un exemple semblable. Le procédé qui réussit le mieux pour faire connaître le point d'où s'échappe, l'air, consiste à ouvrir la paroi antérieure de la poitrine, à remplir cette cavité d'eau, et à pratiquer l'insufflation par la trachée. Le point d'où s'échappent les bulles d'air est celui où existe la perforation. Si l'on ne parvenait pas h obtenir ces bulles d'air,

(1) Auscultation médiate, t. II, obs. M.

PNEUMOTHORAX. — r DIAGNOSTIC. 13

il ne faudrait pas croire pour cela que la fistule n'existe pas ; mais il faudrait disse qu'er avec soin la fausse membrane, et renouveler l'expérience, si l'ouverture accidentelle n'était pas devenue visible. On ne pourra admettre l'existence d'un pneumothorax sans perforation qu'après s'être livré à cet examen.

Dans les cas où le pneumothorax survient chez un sujet affecté de phthisie, c'est presque toujours vers le sommet du poumon que se fait la perforation ; ce qui est d'accord avec ce que nous avons dit, à l'article Phthisie, sur le siège habituel des tubercules pulmonaires.

L'ouverture de la fistule est souvent oblique, et quelquefois directe; la fistule elle-même présente un trajet variable, suivant les cas. Ce sont ces différences qui rendent plus ou moins facile et prompte l'accumulation de l'air dans la plèvre , ainsi que M. Stokes l'a remarqué.

Dans la très grande majorité des cas où la perforation est due à la rupture d'un foyer tuberculeux ou gangréneux, la fistule communique avec les bronches ; mais quelquefois, et M. Louis en a cité des exemples, le tubercule évacué dans la plèvre étant très superficiel, cette communication n'existe pas. L'épanchement d'air se fait alors par les vésicules ouverles, comme dans les cas de rupture des cavités emphysémateuses.

Enfin, on trouve chez les sujets qui ont succombé au pneumothorax les lésions dues à la maladie primitive : chez les tuberculeux, des cavernes, des granulations, etc.; chez ceux qui ont reçu un coup sur la poitrine, une altération des parois thoraciques, etc.

Quelquefois cependant, et nous avons vu que 31. Saussier avait signalé 29 cas de ce genre sur 147, il n'existe que des lésions dues à la pleurésie, avec ou sans perforation consécutive du poumon. Ceux où cette perforation consécutive a existé ont été rigoureusement constatés, et l'existence du pneumothorax est par là parfaitement explicable. Mais l'explication est beaucoup plus difficile dans les cas où l'on n'a pas trouvé de perforation, et alors, nous le répétons, 'on ne peut s'empêcher de conserver quelques doutes sur l'exactitude des recherches anatomo-pathologiques, M. Saussier a, il est vrai, cité un cas observé par lui avec attention, et dans lequel il n'existait pas de perforation; mais le bourdonnement amphorique fut constaté pendant la vie : et comment concevoir l'existence de ce signe sans perforation ou sans une cavité quelconque communiquant avec les bjronches? D'un autre côté, à l'ouverture de la poitrine, il ne s'échappa point de gaz, ce que M. Saussier explique par la résorption de l'air épanché. Ces faits contradictoires sont de nature à faire douter de l'exactitude du diagnostic. Dans l'état actuel de la science, nous devons, à l'exemple de M. Andral, qui, après avoir publié deux cas de pneumothorax sans perforation, a reconnu toutes les causes d'erreur qui peuvent exister; nous devons, disons-nous, conserver des doutes très grands sur la possibilité de l'épanchement gazeux dans la plèvre, sans communication quelconque avec l'air extérieur.

§ VI. — Diagnostic, pronostic.

Aujourd'hui que nos méthodes d'exploration sont perfectionnées, le diagnostic du pneumothorax ne présente pas de grandes difficultés. Cependant if est des cas ou une assez grande attention est nécessaire, non-seulement pour reconnaître la

Wl MALADIES DES VOIES RESPIRATOIRES.

maladie, mais encore pour distinguer le moment OÙ elle se produit. Si nous rappelons rapidement les symptômes propres au pneumothorax, nous Voyons qu'ils sont de deux sortes : les premiers consistent dans la promptitude de l'apparition des accidents primitifs et dans la manière dont ils se produisent ; les seconds sont reconnus à l'aide de ces méthodes d'exploration dont la médecine s'est récemment enrichie, et que l'on perfectionne tous les jours : l'inspection de la poitrine, la percussion, l'auscultation, etc.

Une douleur vive se produisant tout à coup clans un côté de la poitrine, et promplement suivie de suffocation, d'oppression, d'anxiété extrême, fera soupçonner l'existence d'un pneumothorax.. Si le sujet présentait auparavant des signes de tubercules, de gangrène du poumon, s'il avait reçu un coup violent sur la poitrine, à la suite duquel un trouble plus ou moins considérable se serait manifesté dans la respiration, etc., on serait presque certain de l'exactitude du diagnostic. Mais dans ces cas, comme dans les cas plus douteux, le son tympanique de la poitrine, la faiblesse du bruit respiratoire dans le môme point, son éloignement de l'oreille, son absence complète, conlinue ou non; le défaut de retentissement de la voix et de la toux; la dilatation de la poitrine, le bourdonnement amphorique, le tintement métallique, et, s'il y a pneumo -hydrothorax , la fluctuation hippocratique, viendront faire connaître d'une manière positive l'existence de l'épanchement gazeux ou séro-gazeux.

Voyons, en elfet, avec quelles affections on pourrait confondre le pneumothorax. V emphysème pulmonaire présente, comme lui, une dilatation des parois de la poitrine, l'effacement des espaces intercostaux, la diminution du bruit respiratoire dans un point d'étendue variable, et, dans le même point, un son plus clair à la percussion. Mais les accidents ne sont pas survenus tout à coup; ils se sont, produits, au contraire, lentement; la douleur vive de côlé n'a point existé. L'anxiété est grande dans les accès de l'emphysème, mais elle n'est pas continue comme dans le pueumothorax ; enfin, et ce sont là les signes différentiels les plus importants, si la respiration est affaiblie dans l'emphysème, elle ne manque jamais complètement; elle est superficielle, tandis que, dans le pneumothorax, elle est lointaine ou manque entièrement. ISous n'avons pas besoin d'ajouter que ce diagnostic différentiel est inutile lorsqu'il y a bourdonnement amphorique et tintement métallique, ou lorsqu'on peut produire la fluctuation thoracique.

Uu épanchement pleurétique très rapidement formé peut donner lieu à la douleur vive, à l'anxiété et à la suffocation; mais la matité considérable et l'absence des phénomènes indiqués plus haut suffisent pour écarter toute cause d'erreur.

V angine de poitrine, qui occasionne tout à coup une douleur poignante et une espèce de suspension de la respiration, pourrait-elle en imposer pour un pneumothorax commençant? Nous ne le pensons pas; car la douleur poignante de l'angine de poitrine reste fixée à la région précordiale et au bras, et la suspension de la respiration diffère notablement de la suffocation imminente du pneumothorax. Si ces différences ne suffisaient pas, l'examen des- signes physiques aurait bientôt fait cesser toute incertitude ; car dans l'angine de poitrine le son reste normal , il n y a pas de dilatation de la poitrine, etc. , etc.

Est-il nécessaire d'établir le diagnostic entre le pneumothorax et une oastn cttverne dans laquelle se produisent le bourdonnement amphorique et le tintement

PNEUMOTHORAX. — DIAGNOSTIC. ' 15

métallique? En y réfléchissant, on verra que la production de ces bruits particuliers est le seul caractère commun à ces deux affections. Sous tous les autres rapports, elles diffèrent complètement. 11 suffit donc de se rappeler que le tintement métallique et le bourdonnement amphorique peuvent exister dans ces deux maladies; car à l'aide des autres signes, on les aura bientôt distinguées.

A plus forte raison, ne rechercherons-nous pas le diagnostic du pneumothorax et de la compression ou de l'oblitération des bronches, qui n'ont de commun avec lui que l'affaiblissement du bruit respiratoire dans une partie plus ou moins étendue du thorax. M. Barth (1) a dans un cas entendu le tintement métallique, pendant quelques jours, eu même temps que le premier bruit du cœur, chez un sujet qui n'avait point d'hydrothorax. Suivant cet observateur , ce bruit était produit par le choc du cœur sur le grand cul-de-sac de l'estomac distendu par des gaz. En pareil cas, l'absence de sonorité tympanique, de point de côté, etc. , suffit amplement pour préserver de toute erreur.

Nous n'avons pas besoin d'ajouter que la percussion et l'auscultation doivent être pratiquées avec soin dans l'un et l'autre côté du thorax et dans les points correspondants; c'est un précepte qui trouve son application clans l'étude de toutes les maladies de poitrine.

Laennec a vu des médecins qui, trouvant une résonnance beaucoup plus grande dans le côté malade, l'ont pris pour le côté sain , et réciproquement ; aujourd'hui que la percussion et l'auscultation sont généralement bien connues, de pareilles méprises sont peu à craindre.

Enfin, nous devons rappeler que, d'après les faits observés par M. Hughes, il est des cas où il manque quelques-uns des principaux symptômes et où les autres sont peu tranchés ; en sorte que c'est surtout à l'ensemble des phénomènes et à leur succession qu'il faut avoir égard pour porter un diagnostic précis.

TABLEAU SYNOPTIQUE DU DIAGNOSTIC

1" Signes distinctifs du pneumothorax et de l'emphysème pulmonaire.

PNEUMOTHORAX SIMPLE.

Son lympanique; dilatation de la poitrine considérable. (Signes douteux.)

Respiration très diminuée, quelquefois absence du bruit respiratoire.

Murmure respiratoire éloigné de l'oreille.

Retentissement de la voix extrêmement faible, quelquefois presque nul.

Bourdonnement amphorique, linlemenlmélallique.

Début brusque, douleur vive, etc.

EMPHÏSÈME.

Son clair, dilatation de la poitrine fnoinh marquée. (Signes douteux.)

Respiration généralement moins faible, jamais abolie.

Murmure respiratoire rapproché de l'oreille.

Retentissement de la voix moins faible.

(Signe douteux.)

Pas de bourdonnement amphorique, ni de tintement métallique.

Maladie chronique; point de douleur subite, etc.

(l) Séances de la Société médicale des hôpitaux de Paris.

MALADIES DES VOIES liESl'lUATUIHES.

2° Signes distinctifs du pneumothorax et d'un épanekement pleuréiique

rapide.

PNEUMOTHORAX.

'Son lympanique.

Fluctuation hippocratique.

Bourdonnement amphorique, tinlemenl métallique.

ÉPANCHEMENT PLEURÉTIQUE.

Pas de son lympanique.

Pas de fluctuation hippocratique.

Pas de bourdonnement amphorique, ni de tinlemenl métallique.

Pour les raisons indiquées plus haul, nous ne ferons point entrer dans ce tableau les signes distinctifs de l'angine de poitrine, des vastes cavernes avec bourdonnement amphorique, et de l'oblitération des bronches.

Pronostic. — Ce que nous avons dit de la terminaison du pneumothorax nous dispenserait, en quelque sorte, de parler du pronostic. On a vu, en effet, que, dans les cas de perforation, la terminaison a toujours été fatale, et que ceux où l'on a obtenu la guérison laissent, pour la plupart du moins, des doutes sur l'exactitude du diagnostic. On peut donc regarder le pneumothorax comme une maladie presque constamment mortelle.

Nous avons vu aussi que cet accident abrège généralement les jours des malades. Cependant M. Hughes avance qu'il est probable que, dans beaucoup de cas de phthisie avancée, le pneumothorax a plutôt prolongé qu'abrégé la vie des malades.

Celte proposition me paraît avoir un caractère évident d'exagération.

Peut-on, à quelques signes, reconnaître si les accidents deviendront promptcmenl mortels, ou si la vie du malade pourra être prolongée? C'est un point que l'observation n'a pas suffisamment éclairci. Toutefois, si la remarque de M. Slokcs est juste, et il est permis de le croire, on aura quelque espoir de voir les premiers accidents s'amender, quand l'accumulation de gaz se fera lentement, quand par moments elle semblera diminuer, et quand, par suite, la suffocation ne sera pas rapidement portée au plus haut degré ; mais ce ne sont là que des probabilités.

§ VII. — Traitement.

Le traitement du pneumothorax a été fort négligé, ou plutôt a été presque entièrement passé sous silence par les auteurs. Le peu de ressources que laisse une maladie aussi grave, sa résistance, et sa terminaison presque constante par la mort, ont empêché les médecins d'employer une médication énergique qui leur promettait si peu de bons résultats. Nous allons donc, d'après les observations que nous avons pu connaître, nous borner à indiquer les principaux moyens mis en usage.

Saignée. — On a souvent appliqué sur le point dans lequel s'était manifestée la douleur, des sangsues eu plus ou moins grand nombre. Plus rarement on a mis en usage les ventouses scarifiées, qui agissent de la même manière. Dans quelques cas où le malade avait conservé ses forces, la saignée générale a été pratiquée Jiii général, ces diverses émissions sanguines n'ont point eu d'autres résultats Livrables (rue de calmer les douleurs.

Les révulsifs, les vésicatoircs , les sinapismes , n'ont point eu même cet effet avantageux. Ils doivent, par conséquent, être abandonnés car us tendent à augmente^ mouvement fébrile. Les vésicatoircs pansés avec la morphine ont quel-

PNEUMOTHORAX. — T«,MTE.M£.\ 1 . 17

quelois calmé la douleur, mais pas plus que les opiacés pris à l'intérieur, qui ont moins d'inconvénients.

Narcotiques. —Des narcotiques à haute dose n'ont point été fréquemment administrés. Mais en se rappelant ce qui se passe dans la péritonite par perforation, on est porté à accorder une assez grande confiance à ce moyen , qui a l'avantage de calmer la douleur, de diminuer le besoin de respirer, et peut-être aussi de rendre moins rapide l'accumulation de l'air dans la plèvre. V extrait d'opium, à la dose de 0,10 à 0,30 centigrammes, eu commençant par la première quantité , et l'augmentant rapidement, remplit très bien l'indication. Le datura stramonium, à des doses semblables, peut aussi être très utilement employé. Viennent ensuite fojusquiome, la belladone, etc. On doit, en même temps qu'on administre les narcotiques à l'intérieur , appliquer des cataplasmes fortement laudanisés sur les parois delà poitrine. Par cette médication, on peut craindre, il est vrai, de déterminer un certain degré de narcotisme; mais la maladie est si grave, que cet inconvénient ne doit pas arrêter. Toutefois le médecin doit surveiller attentivement les effets du médicament, non que le narcotisme, s'il n'est pas porté très loin, soit beaucoup à craindre, mais parce que quelquefois l'opium détermine une agitation entièrement opposée à l'effet qu'on veut produire.

Les applications irritantes sur les extrémités , les manutuves , les pédiluves sinapisés, les sinapismes, les frictions, etc. , sont des moyens qui peuvent tout au plus être considérés comme de simples adjuvants.

Empyeme. — Nous n'exposerons pas ici en détail l'opération de l'empyème. Nous dirons seulement, d'après les recherches de M. Saussier, que cette opération a été pratiquée 17 fois, sur 147 cas qu'il a rassemblés; des 17 sujets, 8, dit M. Saussier, étaient phthisiques ; un a guéri, mais, ajoute-t-il, il était douteux que sa maladie consistât en des tubercules : les autres sont morts ; 9 n'avaient qu'une simple pleurésie, un seul est mort. Il résulterait de ces faits que, dans les cas où le pneumothorax se produit dans une simple pleurésie, l'opération de l'empyème serait un des moyens les plus efficaces; malheureusement Je résultat est fondé suides faits trop peu détaillés. Il en est même un certain nombre qui ne méritent pas une très grande confiance, car les auteurs ne connaissaient qu'une petite partie des éléments nécessaires au diagnostic. Au reste, presque toutes les réflexions que nous pourrions faire à ce sujet se représenteront lorsqu'il s'agira d'apprécier la valeur de l'opération de l'empyème dans la pleurésie et l'hydrothorax.

L'usage des boissons émollientes, d'adoucissants de toute espèce, le repos absolu, le soin d'épargner aux malades toute espèce d'effort ou de fatigue, complètent lè peu que nous savons sur le traitement du pneumothorax, que nous allons résumer dans l'ordonnance suivante.

* HWft Atêftii lÀtldxa À%iê . ■ '

Ordonnance.

1° Pour tisane, infusion de violettes et de coquelicots édulcorée avec le siron de gomme. 1

2". * les forces ne so,lt Pas profondément abattues, 15 à 20 sangsues sur la poitrine, ventouses scarifiées; rarement saignée générale de 200 à 300 grammes 3" Dans les vingt-quatre heures, prendre d'abord 2 pilules de 0,05 grammes Valleix, ic ôdit. — III. ' °

d'extrait thébaïquô ou d'exlrait de datura; augmenter la dose suivant les cas jusqu'à 0,20 ou 0,30 grammes, et quelquefois davantage.

U° Si le malade conserve de la vigueur , et surtout s'il est démontré qu'il n'esl point phtuisique, recourir, dans les cas de suffocation imminente, à l'opération de 1 l'empyeme. ( Voy. art. Pleurésie. )

5° Uepos et diète absolue dans les premiers jours de l'affection.

RÉSUMÉ SOMMAIRE DU TRAITEMENT

Émissions sanguines ; narcotiques à haute dose; opération de l'empyème ; émollients.

ARTICLE II

HÉMORRHAGIE PLEURALE.

Cette affection , si l'on n'entend par ce mot qu'une exhalation de sang pur à la surface de la plèvre , est une maladie fort rare. Le plus grand nombre des cas de ce genre qui ont été rapportés dans les auteurs sont dus, soit à une violence extérieure qui occasionne la rupture d'un vaisseau, soit à l'ouverture d'un foyer apoplectique ou gangréneux, ou d'un auévrysme de l'aorte ; or, dans ces derniers cas, l'épanchemeut n'est qu'un épiphénomène d'un intérêt secondaire. Aussi à peine l'hémorrhagie pleurale est-elle mentionnée dans quelques ouvrages sur les maladies des organes respiratoires. Laeunec (1) ne lui consacre que quelques mots.

ÏSous avons rassemblé un petit nombre d'observations où l'on voit une certaine quantité de sang s'accumuler dans la cavité pleurale, sans qu'on ait découvert d'autre source de l'écoulement sanguin que la surface de la plèvre elle-même. C'est d'après elles que nous allons très rapidement tracer la description de cette hémorrhagie.

Mais, avant d'entrer dans les détails , cherchons d'abord quel doit être l'état de l'épaiicliement pour constituer une véritable hémorrhagie. On sait, en effet, que, dans uu certain nombre de cas de pleurésie, la sérosité est sauguinolenle ; et c'est là ce qui constitue, suivant les auteurs, la pleurésie hémorrhayique. ï a-t-il, eu pareil cas, une véritable hémorrhagie de la plèvre ? On ne saurait l'admettre, car ce n'esl pas plus là une véritable hémorrhagie que l'expectoration sanguinolente de la pneumonie n'est une hémoptysie. Pour qu'il y ait véritablement hémorrhagie, il faut donc que le sang ait été exhalé ou versé dans la plèvre, comme il l'est à la surface des membranes muqueuses dans les hémorrhagies nasales, pulmonaires, etc. En envisageant ainsi la question, on voit que le champ des hémorrhagies de la plèvre se rétrécit considérablement. Aussi ne nous reste-t-il plus qu'un nombre d'observations extrêmement limité, dont nous allons extraire quelques détails.

Les deux principales appai tiennent à M. Andral (2) ; ce sont celles où le sang a été trouvé le plus pur et en plus grande abondance.

$ I. — Causes.

Les deux malades observés par M. Andral étaient des phthisiques; celle cir-

(1) Traité de l' auscultation médiate, 3cédit., t, II, p. 408.

(2) Clinique médicale, 3uédit., p. 154, 158.

HÉMOMHAGIE PLEURALE. — SYMPTÔMES. 19

constance mérite d'autant plus d'être signalée, que, dans les cas décrits sous le nom de pleurésie hémorrhagique, les sujets ont presque tous présenté des tubercules dans les poumons. Le petit nombre des observations ne nous permet pas de regarder définitivement l'existence des tubercules pulmonaires comme la principale cause de l'hémorrhagie pleurale; mais les laits que nous venons de citer paraîtront remarquables, si l'on réfléchit que dans la phthisie il y a une grande tendance à l'hémorrhagie par les poumons, et que cette tendance peut se porter sur Ja surface pleurale comme sur la surface bronchique. Dans un cas emprunté par M. Sédillot (1 ) aux Annales de Hoidelberg (1838), il se produisit, quelque temps après l'opération de l'empyème, un phénomène fort remarquable : l'ouverture de la poitrine, qui n'avait jusque-là donné passage qu'à l'écoulement du pus, laissa sortir à plusieurs reprises une quantité considérable de sang. Eu môme temps on remarqua que les épistaxis, auxquelles le malade était sujet précédemment, avaient complètement cessé : aussi l'auteur de l'observation n'hésita-t-il pas à admettre l'existence d'une hémorrhagie supplémentaire à la surface de la plèvre; mais pour que le fait fût parfaitement démontré, il faudrait être certain que le liquide épanché n'a pas produit une ulcération, soit du poumon, soit des parois thoraciques par lesquelles le sang aurait été versé dans la cavité séreuse.

Les autres causes qui peuvent donner lieu à l'hémorrhagie pleurale sont, comme nous l'avons dit plus haut, des violences extérieures ou des solutions de continuité du poumon par suite de plusieurs altérations diverses. Il est inutile de revenir sur ces détails.

§ II. — Symptômes.

On conçoit combien il est. difficile de tracer exactement les symptômes d'une affection aussi peu étudiée. iNous nous bornerons donc à dire, d'après les faits que nous venons de citer, qu'un point de côté plus ou moins violent, augmentant par la toux et l'inspiration; V anhélation, la nécessité de se mettre sur son séant pour éviter la suffocation lorsque l'hémorrhagie est très abondante; la parole entrecoupée, la matiié complète dans une certaine étendue du thorax ; Véloigmment du bruit respiratoire et la diminution de son intensité, sont les principaux signes qui aient été constatés.

Quelquefois, et l'on en trouve un exemple dans M. Andral (2), Yégophonie se manifeste comme dans un simple épanchement pleurétiqne. La respiration bronchique a été aussi entendue dans le cas d 'épanchement sanguin. Elle offre alors les mêmes caractères que dans la pleurésie. *

Quant aux symptômes généraux, ils sont très difficiles à déterminer. L'augmentation de la chaleur, Y accélération du pouls coïncidant avec les symptômes locaux une anmété plus grande, tels sont les phénomènes qu'il est permis de rapporter à I épanchement de sang dans la plèvre. Cette hémorrhagie, produisant toujours un certain degré d inflammation dans cette membrane, donne lieu, en effet, aux symptômes d une pleurésie intercurrente.

S S r°Péralion d<> l'empyème, thèse de concours. Paris, 1841 (2) Clinique médicale.

§ III. — Marche, durée, terminaison de la maladie.

11 serait inutile de rechercher la marche et la durée de celle affection. Los renseignements nous manquent. Quant à sa terminaison, elle a été funeste dans les cas authentiques que nous possédons, excepté toutefois dans quelques-uns de ceux où l'affection était due à une cause traumatique.

§ IV. — Lésions anatomiques.

A l'ouverture des cadavres, on a trouvé, au milieu de fausses membranes plus ou moins épaisses, et fortement colorées eu rouge par la matière de l'épanchcment, du sang en partie liquide, en partie pris en caillots noirâtres. Broussais (1) a, dans un cas, trouvé de gros caillots de sang d'une nuance foncée et très fermes. M. Andral, dans les deux cas qu'il a recueillis, a remarqué que le sang qui existait dans la plèvre avait toutes les qualités de celui qu'on vient de tirer d'une veine. Les autres altérations appartenaient a l'affection préexistante, c'est-à-dire à la phrhisie.

§ V. — Diagnostic.

Peut-on, pendant la vie, reconnaître l'hémorrhagie pleurale ? On peut la soupçonner dans les cas où il y a eu violence extérieure, et l'on est porté à 'admettre son existence dans ceux où des signes d'apoplexie pulmonaire ayant manifestement existé, il survient tout à coup une douleur très vive d'un côté de la poitrine, avec des signes d'épanchemenl. Toutefois le diagnostic de l'apoplexie pulmonaire étant lui-même très difficile, le nombre des cas dans lesquels l'hémorrhagie consécutive pourra être reconnue sera nécessairement très limité.

Quant à l'hémorrhagie par simple exhalation, nous ne croyons pas que le diagnostic en soit possible dans l'état actuel de la science. En effet, la douleur, quelque vive qu'on la suppose, l'anxiété, la suffocation, le décubitus, etc., appartiennent a toute les espèces de pleurésies que nous aurons à décrire plus loin. On voit donc combien nous étions fondé à dire que cette affection n'a point d'importance réelle pour le praticien,

§ VI. — Traitement.

Le traitement a été nécessairement fort peu étudié et les observations ne nous permettent pas de remplir cette lacune laissée par les auteurs. Dans es cas cl sm nie exha ation sanguine, le traitement a été celui de la pleurésie ordinaire et cS en effet, le seul qu'on puisse employer. Dans les cas de valences extérieures

sis

drons plus tard.

(I) Histoire des phlegmasies chroniques, 3e «lit., t. 1.

PLEURESIE AIGUË.

ARTICLE LU