OUVERTURE PAR LE BISTOURI

Dans un cas où il crut à l'existence d'un hydropéricarde, Desault pratiqua l'ouverture de la poitrine de la manière suivante :

II fit une incision entre la sixième et la septième côte, du côté gauche, vis-à-vis la pointe du cœur, et divisa successivement la peau, l'entrecroisement des muscles grand oblique et grand pectoral, et le plan des muscles intercostaux. Arrivé à ce point, il porta le doigt dans la poitrine, afin de sentir le péricarde ; ayant découvert la membrane, il ouvrit avec un bistouri mousse la poche dilatée, et donna issue à environ un demi-litre d'eau qui s'échappa avec une espèce de sifflement à chaque expiration ; puis, l'ouverture fut fermée et pansée simplement.

Il faut ajouter que, dans cette opération, Desault ouvrit, non le péricarde, mais une poche adjacente qui formait nue pleurésie partielle.

OUVERTURE DU STERNUM PAR LE TRÉPAN, PROPOSÉE D'ABORD PAR SENAC , ET PLUS TARD PAR SKIELDERUP.

Cette ouverture doit être faite un peu au-dessous de l'endroit où le cartilage de la cinquième côte s'unit au sternum ; là les deux lames du médiastin laissent entre elles un intervalle triangulaire placé un peu plus à gauche qu'à droite, et qui est rempli par un tissu cellulaire vésiculeux; la base de cet espace, triangulaire aussi, se trouve sur le diaphragme, et son sommet à la hauteur de la cinquième côte. Il résulte de cette disposition, qu'après avoir trépané le sternum à l'endroit indiqué, on peut arriver jusqu'au péricarde sans intéresser la plèvre. Pour cette opération, on a besoin d'une couronne de trépan qui fasse une ouverture assez grande pour qu'on puisse y introduire le doigt indicateur qui doit reconnaître la fluctuation du liquide contenu dans le péricarde, et servir de conducteur au bistouri long et étroit avec lequel on ouvre cette membraue. Si, après avoir incisé la membrane qui revêt la face postérieure du sternum, il survenait une hémorrhagie, on différerait le reste de l'opération ; dans le cas même où il ne surviendrait aucune hémorrhagie, un chirurgien prudent éviterait de percer le péricarde avant qu'il fût poussé dans l'ouverture du sternum, où on le reconnaîtrait à la fluctuation qu'il offrirait sous le doigt.

Pendant l'incision du péricarde, le malade devra être incliné en avant.

Tels sont les principaux procédés à l'aide desquels on a proposé d'évacuer le liquide contenu dans le péricarde. Dans un mémoire lu à l'Académie des sciences, M. Velpeau (1) a émis l'opinion que des injections iodées pourraient avoir de l'avantage, en favorisant rapidement les adhérences et en s'opposant à une nouvelle accumulation de sérosité.

[La paracentèse du péricarde a été conseillée longtemps après avoir été conçue

(I) Annales de la chirurgie française. Paris, 18Ui, t. XV, p. '2;i7.

dans l'esprit dos médecins de plusieurs siècles consécutivement, et alors même qu'elle était conseillée, le temps était loin encore où elle devait être appliquée. C'est que le défaut de connaissances anatomiqiies et l'ignorance des signes stétlioscopiques et de ceux que fournit la percussion rendaient le diagnostic de l'hydropéricarde n és difficile el incertain, et éloignaient l'idée d'une opération compromettante si elle était appliquée à faux. Aussi, tandis qu'au \\ ir siècle de n és illustres médecins disculent sur la ponction du péricarde, faut-il arriver jusqu'à l'année 1839 pour voir cette opération entrer enfin dans la pratique. Le docteur Schuh (de Vienne), après avoir démontré combien cette opération serait simple et m même temps utile, eut le bonheur de la pratiquer le premier el de la faire accepter par ses contemporains.

Depuis cette époque la ponction du péricarde a été pratiquée un grand nombre de fois en Allemagne et a quelquefois réussi. Il est arrivé du reste de cette opéra* l ion ce qui arrive de toutes les entreprises hardies, h leur début : craignant l'insuccès et à la suite un blâme sévère de l'opinion, les médecins se sont mis à couvert derrière des cas de force majeure ; ils n'ont d'abord opéré que sur des malades atteints d'affections organiques ou arrivés au dernier degré du marasme par le fait d'épanchement à la fois dans les plèvres et le péricarde. Ces mauvaises conditions ont été cause que la ponction du péricarde compte peu de succès. D'ailleurs, il est juste de dire que les occasions d'appliquer celte opération sont positivement rares.

En France, plusieurs cas de ce genre ont été publiés très récemment. M. le docteur Béhiera communiqué en 1854, à la Société médicale des hôpitaux de Paris (1), une observation de pleurésie, d'hydropéricarde et de ponction du péricarde. Celte opération procura à la malade un soulagement momentané, mais ne put amener la guérison, attendu que d'autres accidents coexistaient (pleurésie, pneumonie).

MM. Trousseau et Lasègue ont publié (2) un mémoire sur la paracentèse du péricarde et analysé les faits de celle nature qui avaient été précédemment publiés. Dans ce mémoire, se trouve l'observation d'un malade chez lequel la ponction du péricarde, conseillée par M. Trousseau, fut pratiquée par M. Jobert, pour ainsi dire in extremis. Une incision fut faite dans le cinquième espace intercostal a la distance de 3 centimètres environ du bord gauche du sternum, puis un tri cari garni de baudruche fut enfoncé. Le liquide ne coula pas en jet, on en retira en une heure et demie 400 grammes. Ce malade, soulagé par l'opération, dut quelques jours plus lard subir la thoracocentèse pour un vaste épanchement pleurétique. Des signes de tuberculisation des poumons se montrèrent ensuite.

MM. Trousseau et Lasègue s'expriment ainsi sur le procédé opératoire: «La ponction entre la quatrième et la cinquième côte suffit sans qu'il y ait besoin de recourir à la trépanation du sternum. L'opération peut être faite, soit par ponction directe, soit par incision, soit par le procédé mixte d'une incision préalable des couches superficielles cl d'une ponction avec le trocart, qui traverse les parties sous-jacentes. L'expérience ne permet pas d'assigner un rang à ces divers procédés, employés avec un égal succès.

La canule une fois introduite dans le péricarde, le liquide s'écoule lentement:

(1) Bulletins delà Soc. méd. des hôpit. et Union médicale, 1854.

(2) Archives de médecine. Paris, 185*-