V.XÊVRYSMES DE LA PORTION ASCENDANTE DE L'AOKTE PECTORALE

Nous n'en dirons pas davantage sur ces lésions, cet aperçu étant sullisant pour le praticien.

Ç VI. — Diagnostic, pronostic.

Nous avons vu plus haut qu'il était important, sous le rapport des symptômes, de distinguer la simple dilatation de l'aorte, ainsi que le développement d'un sac anévrysmal à l'intérieur de la poitrine, de l'anévrysme avec tumeur externe. Cette distinction est bien plus importante encore pour le diagnostic, qui offre, en eilel, d'assez grandes difficultés dans les deux premiers cas, et est au contraire facde

dans le dernier. t

Dilatation de l'aorte. — Si nous résumons les signes que nous avons notes dans la dilatation de l'aorte, nous trouvons ce qui suit ; Battements forts, soulevant la paroi thoracique au côté droit du sternum, dans le troisième espace intercostal et au-dessus; bruit de souffle au premier temps, et quelquefois aux deux temps Dans le point où ces signes ont leur siège, matité plus ou moins considérable, absence du bruit respiratoire, avec des bruits forts et éclatants; pouls large et vibrant. Ces signes sont les principaux; mais, en outre, on observe les signes communs aux autres anévrysmes de l'aorte, et même aux maladies du cœur, c'està-dire la dyspnée, la toux, la congestion de la face, et parfois un peu d'œdeme.

Avec quelle autre affection pourrait-on confondre celle qui donne lieu à de pareils symptômes? Dans les maladies organiques du cœur, la matité, l'impulsion augmentée, les bruits anormaux, se trouvent à la région précordiale, et s'ils se prolongent un peu dans l'artère, ils n'ont point leur maximum d'intensité au côté droit du sternum, au-dessus de la troisième côte, ou sous la clavicule gauche.

Les simples palpitations donnent lieu, comme on l'a vu, à une activité plus grande de la circulation artérielle; mais il n'y a point de matité au côté droit du sternum, pas de soulèvement, de la poitrine dans ce point, et s'il existe un léger bruit de souffle, il est borné à la région précordialc, ou bien s'étend h une grande partie du système artériel. Dans les palpitations des chlorotiques et des anémiques, ce dernier phénomène est surtout remarquable, et d'ailleurs les signes généraux rendent le diagnostic facile.

Anévrysme faux sans tumeur externe. — Si l'on se rappelle les signes que nous avons reconnus à l'anévrysme faux lorsque la tumeur est encore renfermée dans l'intérieur de la poitrine, on verra que, dans l'état actuel de la science, il n'est pas possible de le distinguer d'une manière positive de la simple dilatation. Toutefois, lorsque cette dilatation occupe presque toute l'étendue de L'aorte ascendante, le grand espace clans lequel la poitrine est soulevée, et dans lequel on entend les bruits sonores de l'artère, ainsi que l'étendue en hauteur de la matité, qtii de la troisième côte remonte jusqu'à la clavicule, feront admettre l'existence de la dilatation générale de l'aorte, plutôt que d'une dilatation partielle, et par conséquent d'un anévrysme faux.

Anévrysme avee tumeur externe. — Quant à l'anévrysme qui a déterminé une tumeur à la partie antérieure de la poitrine, il est facile à reconnaître : une saillie plus on moins considérable, plus ou moins réductible, présentant un certain degré de mollesse, souvent une fluctuation sourde et profonde ; des battements expansifs, isochrones au pouls; un bruit de souffle ou un frémissement cataire, principalement

MALADIES DUS VOlKS CIRCULATOIRES, au moment de là diastole artérielle, tels sont les signes do cette espèce d'anémsme «lin no permettent guère de le confondre avec aucune autre maladie

Les diverses tumeurs qui peuvent se former sur la paroi thoracique, étant *J rées de 1 aorte par presque toute l'épaisseur de cette paroi, n'en reçoivent pas une impulsion suffisante pour occasionner une erreur; et quant aux abcès nlus nro fonds qui se seraient produits entre la surface externe de la plèvre et les cotes" pour se porter ensuite à l'extérieur, s'ils paraissent soulevés à chaque pulsation de 1 aorte, ils n ont point de battements expansifs et ne présentent pas de bruits de souffle. 1

Parfois on a vu des anévrysmes de la crosse de l'aorte venir faire saillie au-dessus de 1 extrémité supérieure du sternum et de la clavicule droite- il est alors extrè mement difficile de les distinguer de Yanévrysme du tronc brachio-cêphaliuue Cependant si, comme dans le cas rapporté par M. Genest (1), on constatait l'existence d'une tumeur volumineuse sortant de dessous la clavicule droite et présentant tous les caractères de l'anévrysme, sans qu'à la partie supérieure de la paroi thoracique on observât les signes physiques précédemment décrits, on serait porté à admettre l'existence d'un anévrysme qui aurait son siège, sinon dans le tronc brachio-céphalique lui-même, du moins clans une partie voisine de la naissance des deux artères qu'il produit.

Nous ne pouvons nous empêcher, pour compléter le diagnostic, de rapporter ici le résultat des recherches de M. Raycharles Golding. Cet auteur a publié (2), sur le diagnostic physique de l'anévrysme de l'aorte thoracique, un mémoire ' très intéressant, dont voici les points les plus importants. Ce qui distingue les battements des anévrysmes, c'est qu'ils sont progressifs, c'est qu'ils sont appréciables dans des points où il n'existe pas normalement de pulsations, c'est qu'ils sont plus intenses que ceux que donnent les tumeurs d'un même volume, recevant leur impulsion du cœur ou des gros vaisseaux; c'est enfin qu'ils ne sont pas augmentés notablement sous l'influence de ces causes, qui, dans le cas de trouble fonctionnel du cœur, occasionnent de si grands changements dans son action. Au reste, le siège de ces battements varie suivant le siège de l'anévrysme. Dans l'anévrysme de la crosse, c'est dans la dépression du cou, au-dessus du sternum, que l'on perçoit les battements avant toute tumeur, toute inalité à la percussion, tout trouble dans les mouvements du cœur ou de la respiration. Dans l'anévi-ysme de l'aorte descendante, les battements sont plus prononcés à la partie postérieure de la poitrine, et ne se perçoivent souvent pas du tout en avant. Dans l'anévrysme vrai, les battements sont plus uniformes que dans l'anévrysme faux, et dans ces derniers la dilatation des vaisseaux est plus circonscrite ; en même temps la tumeur s'incline davantage d'un côté ou de l'autre du sternum, principalement du côté droit, sous la troisième ou la quatrième côte. Chez l'adulte à l'étal normal, les limites naturelles de la matité à la percussion à la région du cœur sont les suivantes : deux pouces sur deux, pendant la respiration ordinaire ; trois sur trois, après une expiration forcée. Après une inspiration forcée, l'espace qui était mat pendant l'expiration redevient plus ou moins sonore.

(1) Archives gén. demédecine, t. XXVI. Paris, 1831.

(2) London médical Gazette, février 1848.

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Dans l'aoévrysme de la crosse de l'aorte, la matité existe d'abord à la partie supérieure du sternum, et est seulement bien appréciable après nue expiration forcée ; Lis à mesure (pie la dilatation du vaisseau augmente, la matité incline de plus en plus vers l'un ou l'autre côté du sternum, et se circonscrit de mieux en mieux. Dans l'anévrysme de la portion descendante de l'aorte, la matité n'est pas aussi facile à circonscrire : elle varie avec la résistance plus ou moins grande des poumons et des lésions concomitantes, qui peuvent ajouter à l'étendue de la matité; la percussion donne toujours une matité moins étendue clans l'anévrysme vrai que dans l'anévrysme faux, ce qui tient à ce que ce dernier irrite davantage les tissus qui l'environnent.

Dans l'anévrysme vrai, presque jamais on n'entend le second bruit au niveau de la tumeur, ce qui tient à l'absence de couches librineuses dans le sac. Dans les anévrysmes faux, le bruit se perçoit dans toute l'étendue de la tumeur, si elle n'est pas trop volumineuse, auquel cas ou le perçoit seulement dans la portion du sac la plus rapprochée du cœur; partout ailleurs les bruits du cœur sont remplacés par le bruit de souille. Dans les anévrysmes vrais, le premier bruit s'entend, quoique faiblement, au niveau de la tumeur; il en est de même du second, qui se perçoit souvent mieux que le premier. Le bruit de souffle couvre en général le second bruit, dans les anévrysmes faux, toutes les fois que la circulation est notablement accélérée. Du reste, l'existence ou l'absence du second bruit est un bon signe diagnostique entre les anévrysmes vrais et les anévrysmes faux, dans lesquels ce bruit n'existe pas, en général, au niveau de la tumeur.

TABLEAU SYNOPTIQUE DU DIAGNOSTIC

1" Signes positifs de la dilatation générale de l'aorte ascendante.

Soulèvement de la paroi thoracique à droite du sternum, entre le troisième ospace intercostal et la clavicule.

Bruit de souffle ou de frémissement vibratoire dans le même point. Matité plus ou moins considérable dans le même point. Pouls large et vibrant, ordinairement égal des deux côtes. Dyspnée, toux, congestion de la face, œdème, etc.

2° Signes distinctifs de la dilatation générale de l'aorte ascendante et des

palpitations nerveuses.