ANÉVRYSMES DE LA PORTION ASCENDANTE DE AW» PECTORALE

Iftchée; les bronches, les divisions de l'artère plaire les poitrine l'œsophage, peuvent être comprimés, ei qu'il en résulte une dyspnée nne di hcul é notable de là respiration, de la déglutition et une stase con- ÏÏSedu sang veineux. Lorsque la tumeur se développe latéralement, le pou» 2 ^ est LJet comprimé, et enfin, lorsqu'elle prend son acc m en avant il faut avoir égard au point de l'artère où i'anévrysme existe. Si c est en bas, tronc même de l'artère pulmonaire est comprimé, comme dans l'observation recueillie par M. Louis. Si le siège de la lésion est plus élevé, les cartilages des col s sont soulevés, le sternum est aminci ou détruit, et la tumeur se produit. Quelouefois, lorsque I'anévrysme occupe la crosse môme de l'aorte, les pulsations se font sentir vers la partie supérieure du sternum. En un mot, tout dépend du siège de la tumeur, et il est facile, d'après les connaissances anatomiques , de prévoir les effets qu'elle produit.

Ainsi que nous l'avons vu dans la description des symptômes, la marche de la maladie est ordinairement difficile à suivre dans les premiers temps. Le plus souvent lente et sourde, elle est quelquefois très rapide, comme on en voit des exemples dans les cas où le développement de la maladie a succédé à un accident. Il arrive assez souvent, ainsi que nous l'avons déjà fait remarquer, qu'après avoir marché lentement, l'affection prend un accroissement rapide, dont l'apparition d'une tumeur à la partie antérieure de la poitrine donne le signal. Dès ce moment , les symptômes sont beaucoup plus faciles à suivre, et vont plus ou moins rapidement en augmentant, à moins que le traitement ne vienne entraver leurs progrès.

La terminaison de I'anévrysme de l'aorte est le plus souvent fatale ; toutefois il résulte d'un certain nombre des observations que nous avons rassemblées, que la maladie ne doit pas être regardée comme désespérée. Parmi ces faits, il faut citer principalement ceux qui ont été rapportés par MM. Dusol et Legroux. Ils ne laissent, en effet, aucun doute ; l'apparition d'une tumeur circonscrite, saillante, réductible, fluctuante, avec des battements isochrones au pouls, démontrait jusqu'à l'évidence l'existence de I'anévrysme. Or on vit cette tumeur diminuer peu à peu, à mesure que les autres symptômes se dissipaient, et finir par disparaître entièrement. Albertini et quelques autres auteurs ont. cité également quelques exemples de guérison.

Quant à la durée de la maladie, il est impossible de l'indiquer d'une manière un peu précise, ce qui tient à la difficulté que les auteurs ont éprouvée à en fixer convenablement le début. On peut dire d'une manière générale que cette durée est de plusieurs années, car nous n'avons pas trouvé un seul cas où il fût démontré qu'elle eût parcouru toutes ses périodes en moins de deux ans. Il est même à remarquer que, dans les cas où I'anévrysme est dû à une violence, extérieure, c'est lentement que les symptômes se développent après les premiers temps de la Maladie.

Il est cependant un accident qui peut abréger les jours du malade, c'est VbU? verture du sac anévrysmal , soit dans l'intérieur de la poitrine, soit dans un des canaux qui communiquent avec l'extérieur, soit à la surface du corps même, accident qui donne ordinairement lieu à une hémirrr/mc/ie foudroyante. En pareil cas,

la promptitude de la mort dépend de la pins on moins grande étendue de l'ouvernre. Lorsque celle-c. est petite, tortueuse, plus ou moins obstruée par des caillots I hémorragie est peu abondante et peut se reproduire plusieurs fois avant que I,'. malade succombe. On en trouve un exemple remarquable dans l'observation rapportée par Wagner. La tumeur volumineuse que portait le malade fut une première fois ouverte avec une lancette par un chirurgien ignorant; l'ouverture étant peu considérable, il ne sortit que quelques jets de sang : puis la plaie se cicatrisa et, chose remarquable, la tumeur diminua plus que ne Je comportait la petite quantité de sang perdu. En outre, le sujet éprouva un soulagement marqué ; aussi plus tard, se trouvant de nouveau en proie à des symptômes intenses, il enfonça In.-meme une épingle dans la tumeur, de manière à en porter la pointe de tous> cotés. Il sortit du sang vermeil, et cette fois en assez grande quantité ; néanmoins 1 hemorrhagie s'arrêta encore, mais la plaie ne se ferma pas complètement. Enfin, la tumeur s'étant rompue spontanément à l'extérieur, il s'en échappa d'abord une grande quantité de caillots, puis du sang pur, et le malade ne tarda pas à succomber. Les exemples de cette terminaison par rupture de l'anévrysme à la surface du corps, sont heureusement rares ; on est prévenu de l'imminence de l'accident par l'amincissement de la peau , la saillie circonscrite qui se forme au sommet de la tumeur, , la couleur violacée qu'elle prend dans ce point, et son ramollissement. Lorsque la i tumeur se rompt dans la trachée, il survient une hémoptysie souvent foudroyante, , comme dans le cas rapporté par M. W. H. Gooch (1), médecin de l'hôpital de Kent et de Canterbury : Un homme atteint d'anévrysme de l'aorte fut pris, tout à coup d'un violente quinte de toux; le sang fut lancé en énorme quantité par la bouche, et le malade périt instantanément. Cette hemorrhagie est au contraire quelquefois légère et prolongée. Dans ce dernier cas , la perforation est étroite et : obstruée. L'héinorrhagie dans la cavité des plèvres s'annonce par les signes violents d'une de ces pleurésies causées par une perforation, et sur lesquelles nous sommes entré plus haut dans d'assez grands détails.

Quelquefois la tumeur se rompt en même temps dans deux conduits ou deux cavités : ainsi on trouve dans un journal espagnol (2), un cas d'ouverture d'un énorme anévrysme de l'aorte dans l'œsophage et dans l'estomac, et M. le docteur Fuller (3) a cité un cas d'anévrysme de l'aorte qui s'est ouvert à la fois dans la trachée et dans l'œsophage. Il y eut deux hémoptysies et une hématémèse. La seconde hémoptysie fut plus abondante que la première et emporta la malade.

§ V. — Ziésions anatomiques.

Les lésions anatomiqves ont été étudiées avec grand soin. Nous nous contenterons de les résumer ici d'une manière rapide. Elles diffèrent suivant qu'il n'existe qu'une simple dilatation, ou qu'il y a un véritable sac anévrysmal. Dans le premier cas, une grande étendue de l'aorte ascendante, ou bien un point circonscrit qui se rencontre le plus souvent vers la crosse présente un calibre d'un diamètre beaucoup plus considérable que dans l'état normal. On a dit que, dans les cas de dilatation

(1) Provincial med. and. surg. Journal, 18 février 1852.

(2) La Facullad, 1847.

(3) London médical Gazette, janvier 1847.

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Générale le diamètre de l'aorte pouvait devenir double et même triple de ce qu'il lîdans 'l'état normal ; mais cette dernière évaluation me panait exagérée. Dans les nbse valions citées , nous n'avons point trouvé d'exemples d'une dilatation aussi considérable occupant une grande étendue de l'aorte ascendante. G est surtout lorsque la dilatation occupe un point circonscrit, que l'augmentation est portée au

^L'artè^dUatée prend une forme anormale; elle est ordinairement fusiforme ; ouelquefois elle a l'apparence d'un sac ; rarement elle est cylindrique, et les limites de la partie dilatée ne se terminent pas d'une manière brusque. On a cité des exemples dans lesquels le vaisseau présentait des renflements et des sinuosités , ce oui a fait donner a ces cas, par G. Breschet (1), le nom de varices anéorysmales.

On ne peut pas dire que, dans cette espèce d'anévrysme, les membranes interne et moyenne sont toujours rompues , mais on les trouve toujours plus ou moins profondément altérées ; l'interne est recouverte de plaques cartilagineuses, éraillée, usée en beaucoup d'endroits , et la moyenne est chargée de dépôts alhéromaleux, d'ossifications, etc. Nous avons déjà dit comment ces lésions favorisent la dilatation i du vaisseau en s'opposant à la systole artérielle.

Dans d'autres circonstances on trouve , à une plus ou moins grande hauteur, une poche dont la capacité varie beaucoup. Tantôt, en effet, elle peut à peine admettre le doigt; tantôt, au contraire, elle présente un volume, énorme, et constitue ces tumeurs que nous avons vues plus haut comparées à une mamelle de femme ou à une tête d'enfant. Néanmoins il est très rare que l'anévrysme prenne un aussi grand accroissement.

Lorsque le sac anévrysmal est encore très petit, il a un orifice presque aussi considérable que le fond, et il est formé par la membrane moyenne et la membrane externe dilatées; la membrane interne est seule rompue, mais ordinairement la membrane moyenne présente une perte de substance plus ou moins considérable. Plus tard, les altérations qui occupaient cette dernière font des progrès jusqu'à ce qu'elle soit entièrement détruite; alors l'anévrysme augmente rapidement, et est uniquement formé par la membrane externe, ou plutôt par la gaîne celluleuse, qui se laisse énormément distendre. G'est dans ces cas que la tumeur repousse en avant la paroi pectorale, occasionne l'ossification des cartilages, puis leur absorption lente, ainsi que celle du sternum, et que le fond de la tumeur vient faire saillie au-dessous de la peau.

L'ouverture du sac anévrysmal varie beaucoup en étendue. Elle est ordinairement arrondie, et autour d'elle l'aorte est plus ou moins profondément altérée par les productions particulières précédemment décrites. Dans le cas observé par M. Louis, et cité plus haut, la membrane moyenne, entièrement détruite dans toute l'étendue du sac, formait autour de l'orilice un bourrelet saillant.

En suivant attentivement la membrane interne jusqu'au bord de l'ouverture, on voit manifestement la solution.de continuité qu'elle a subie; mais, ainsi que nous en avons déjà dit un mot plus haut, il peut arriver qu'une fausse membraue se développe dans la cavité de l'anévrysme lui-même, et semble se continuer avec une membrane pareille qui tapisse l'intérieur de l'artère. On pourrait croire alors à l'exis-

(1) Menu ehir. sur différentes espèces d'anevrysmes. Paris, 1834, in-i" avec planches.

-Nh MAI. ADMIS l>KS VOIBS Cincui.ATOIISKS.

lenoe d'un auévrysme vrai, c'est-à-dire avec dilatation des trois tuniques- mus les recherches attentives de M. Bizol ont fait reconnaître la cause de L'erâeuJ C'est sans doute une fausse membrane de ce genre qui a fait croire à l'existenl de L'anévrysme mixte interne, ou meurysma kerniosum de quelques auteurs

Dans l'intérieur du sac, et surtout lorsque, avec une grande capacité il a uni omerture peu élendue, on trouve une quantité ordinairement considérable de caillots de consistance variable. Ces caillots sont disposés en couches concentriques dont l'organisation diverse annonce les diirérentes époques de formation Les plus externes, fermes, d'une grande consistance, d'aspect fibrineux, et plus ou moins décolorés, sont aussi les plus anciens; à mesure qu'on s'avance du côté de la cavité artérielle, la consistance du coagulum diminue, la coloration augmente, et enfin on trouve des caillots noirâtres de nouvelle formation. Laennec a compté jusqu'à trente-deux de ces couches fibrineuses. Quelquefois la poche ané~ vnsmale ne contient que du sang Quide, C'est ce qui avait lieu dans le cas observé par M. Louis. Lorsqu'il en est ainsi, la compression exercée par la tumeur doit cire nécessairement intermittente, et ne se faire sentir qu'au moment de la diastole artérielle.

Le plus souvent on ne trouve qu'un seul sac anévrysmal. Quelquefois, au contraire, on eu rencontre plusieurs, à des hauteurs variables et de grosseurs diverses. Dans un cas remarquable, Corvisartavu deux tumeurs anévrysmalcs superposées, dont l'une, plus petite, adhérait parmi collet rétréci à celle qui prenait naissance sur l'artère. i\Tous avons déjà dit que cet auteur avait décrit de petites tumeurs pleines de la matière fibrineuse du sang, et séparées de l'intérieur de l'aorte par une simple membrane semblable à la membrane interne. ÏN 'est-ce point là un mode de guérison de l'anévrysme plutôt qu'un commencement de tumeur anévrysmale, comme le croyait cet auteur?

On voil quelquefois l'anévrysme de l'aorte présenter des dispositions toutes particulières. C'est ainsi que M. h; docteur Thielmann Schmidt (1) a vu un anévrysral de l'aorte venir, à travers l'oreillette droite, former une poche sacciforme jusque dans le ventricule, en passant dans la valvule tricuspide. On comprend quelle gêne celle disposition devait apporter à la circulation, l'orifice auriculo-ventriculaire étant complètement bouché.

Parfois l'anévrysme est disséquant, ce qui est moins fréquent dans l'aorte ascendante que dans l'aorte descendante.

M. Mac Donnel (2) en a cité un cas remarquable en ce que, au bout du trajet de l'anévrysme, la tunique celluleuse ayant été elle-même perforée, le sang s'épancha dans le tissu cellulaire qui unit cette tunique au feuillet séreux détaché du péricarde.

Quelquefois l'anévrysme disséquant se prolonge très loin dans l'aorte descendante. M. le docteur Thompson (3) en a observé un cas des plus remarquables par son étendue, puisqu'on pouvait suivre le trajet du sang depuis un point situé à un demi-pouce de la valvule sigmoïde postérieure, jusque dans l'abdomen, au niveau des artères rénales.

(1) Schmidt' s Jahrb. der gesammlen Medi;in. Leipzig, 1845.

(2) Dublin Journal, janvier 1845.

(3) London médical Gaietle, avril 1846.