ANÉVRYSME DE LA PORTION DESCENDANTE DE L'AORTE PECTORALE

On n'a pas coutume, dans les traités de pathologie, de consacrer un article à part à l'anévrysmc de cette portion de l'aorte, qui cependant, ainsi qu'on va le voir, présente des particularités remarquables et très utiles à connaître pour le diagnostic. Nous croyons donc qu'il est du plus haut intérêt pour le médecin d'étudier séparément cette espèce, qui est moins fréquente que la précédente.

Dilatation. — La dilatation simple de cette portion de l'aorte ne s'est jamais montrée seule dans les cas que nous avons rassemblés. Nous avons sous les yeux un exemple remarquable de dilatation de la portion thoracique de l'aorte descendante, dont M. Gossy a recueilli l'observation à l'hôpital Beaujon; mais on observait en même temps une dilatation plus notable encore de l'aorte ascendante,

en sorte que l'augmentation de calibre qui avail lie. après la courbure n'était qu'une extension de celle quj occupait la parti,, de l'aorte voisine du cœur II est donc inutile de s'arrêter plus longtemps sur une lésion qui ne s'est point montrée isolément.

Sac anévrysmal. — Quant à l'anévrysme avec formation d'un sac anévrysmal il a occupé quatre fois cette région, dans les observations que nous avons rassemblées

Causes. — Les causes n'ont présenté rien de particulier, si ce n'est chez un sujet dont l'observation a été recueillie par M. Domine! (1), et qui avait reçu un coup de levier sur le dos.

Symptômes. — La douleur, que nous avons vue, dans l'espèce précédente, occuper presque uniquement l'épaule, n'a été bornée à ce point que dans un seul cas où l'anévrysme siégeait au point même où l'aorte devient descendante. Dans les autres où le siège de la tumeur était plus inférieur, les douleurs ont existé principalement à la partie postérieure et inférieure delà poitrine; mais il importe de le remarquer, tandis que, dans l'espèce précédente, cette douleur se faisait sentir à droite, elle existait dans celle-ci au côté gauche de la poitrine : circonstance qui s'explique facilement par la direction différente des portions de l'artère affectées d'anévrysme. Dans les considérations anatomiques, nous avons insisté sur ce point.

Dans trois des cas dont il s'agit, il s'est formé à la partie postérieure de la poitrine une tumeur d'un volume considérable, ou une voussure marquée. Dans le quatrième, il n'est point fait mention de ce symptôme; mais celte observation manque d'un très grand nombre de détails importants. La tumeur, dans un cas, siégeait à la partie supérieure de l'épine dorsale, et, dans l'autre, elle correspondait aux troisième et quatrième côtes; elle avait, dans ces deux cas, la grosseur d'une tête de fœtus. M. Gigon a présenté à l'Académie de médecine (2) un cas d'anévrysme de l'aorte pectorale descendante, qui, après avoir détruit la troisième côte, faisait au niveau de la fosse sus-épineuse gauche une saillie pulsalivc de la grosseur du poing. On y entendait un bruit de souille unique et prolongé. L'anévrysme était énorme.

Au niveau de la voussure, aussi bien que dans les tumeurs elles-mêmes, se sont montrés des battements isochrones à ceux du pouls, comme dans les tumeurs de la partie antérieure de la poitrine, à. l'auscultation, on a trouvé, ces battements forts et éclatants; mais on n'a recherché les bruits de souille que dans un seul cas où l'on a seulement constaté l'existence d'un frôlement passager. Dans les cas où existait la voussure, et dont l'observation a été recueillie par MM. Magne et Piorry (3), il y avait une matité marquée dans toute l'étendue de la portion saillante , avec résistance notable sous le doigt.

Le pouls n'a présenté rien de bien remarquable, si ce n'est dans un cas où il est devenu presque imperceptible, et ce cas est celui où l'anévrysme était très voisin de la crosse de l'aorte, c'est-à-dire au point où finit la courbure.

Un seul sujet a présenté un peu de turgescence des veines jugulaires , sans battements appréciables. La dyspnée, Yoppression, la toux, ne se sont montrées que dans un seul cas, où le sac anévrysmal, ayant pris un très grand accroissement

(1) Archives gén. de médecine, 1" série, t. XXII, p. 331.

(2) Voyez le rapport de M. Bricheteau, dans Bulletin de VAcad. de méd., t. Mit, p. SJ6.

(3) Archives gén. de médecine, 3" série, t. IX, p. 70.

ANÉVRYSRMÎ DE L'AORTE PECTORALE DESCENDANTE. 299 daus l'intérieur de la poitrine, avait occasionné un désordre considérable dans les poumons et dans les plèvres.

V insomnie et l'anxiété, que nous avons vues se montrer si fréquemment dans l'espèce précédente, n'ont eu lieu que chez un seul des sujets dont il s'agit, et n'ont point été portées à un très haut degré.

Quant aux infiltrations de sérosité, il s'est présenté, dans un cas, une circonstance remarquable : c'est Y œdème du bras gauche, dont on trouve une raison satisfaisante dans la situation du sac anévrysmal qui occupait la partie la plus voisine de la crosse, c'est-à-dire le point où prend naissance l'artère sous-clavière, auprès des troncs veineux.

Du côté des voies digestives, il n'y a eu rien de bien remarquable, si ce n'est dans un seul cas où, après une constipation opiniâtre, il est survenu des selles involontaires. Mais chez le sujet de cette observation, rapportée par Laennec, il existait un symptôme bien plus important que cet état du tube digestif : c'est une paraplégie qui survint tout h coup et ne se dissipa qu'en partie. Or l'autopsie fit parfaitement connaître la cause de cet accident. La tumeur anévrysmale, qui siégeait entre la quatrième et la dixième vertèbre dorsale, avait dénudé et corrodé k corps des vertèbres, depuis la cinquième jusqu'à la dixième, au point qu'entre la septième et la huitième, le sac communiquait avec le canal vertébral , où l'on voyait un petit caillot comprimant la moelle. La cause matérielle de la paraplégie était donc évidente; mais, avant que la formation du caillot qui comprimait la moelle eût donné lieu à une paralysie complète, on conçoit facilement que l'altération si notable du canal vertébral était de nature à nuire notablement aux fonc- ■ tions des organes qui sont sous l'influence de cette partie de la moelle, et de là la constipation suivie de selles involontaires : symptôme ordinaire des affections de cet organe.

Tels sont les symptômes présentés par l'anévrysme de la portion descendante de l'aorte thoracique. Si nous les comparons à ceux que nous avons trouvés dans les anévrysmes de la portion ascendante, nous voyons que les principales différences consistent : 1° dans la douleur qui se fait sentir à gauche, soit dans l'épaule, soit dans la partie postérieure de la poitrine, soit à la partie supérieure des lombes, suivant le siège de l'anévrysme; 2° clans le lieu occupé par la tumeur, qui est, non plus à la partie antérieure et supérieure du côté droit de la poitrine, mais à la partie postérieure et gauche, dans un point variable de sa hauteur; 3° dans la rareté plus grande et dans la violence moindre des symptômes liés à la gêne de la circulation de la partie supérieure du corps ou à la compression de la trachée, des bronches et des grosses veines : ainsi la respiration généralement plus libre, l'absence des congestions vers la tête, de l'anxiété, de la dyspnée; h° enfin dans l'existence, chez quelques sujets, de certains phénomènes propres à l'espèce, dont il s'agit, tels que la constipation, les selles involontaires et la paraplégie. Ces différences sont, comme on le voit, parfaitement en rapport avec les différences anatomiques signalées plus haut.

Marche, durée, terminaison. — Nous n'avons rien à dire de particulier sur la marche et sur la durée de la maladie. Quant à la terminaison, nous rappellerons seulement que c'est dans des cas d\mévrysme de l'aorte thoracique descendante et de l'aorte ventrale, (pie l'on a cité des exemples deguérison par la formation de

300 MA LAMES DI'S VOIES Cl IICUI.A TOlItLS.

*m<mi Par obstruction de l'arme. Toutefois il reste enC6re beaucoup à faire m < e sujet, qui présente des points fort obscurs.

Lésions anatomiques -^Us lésions anatomigues ne diffèrent de celles de l'anénsme «le 1 aorte ascendante que par les altérations qu'ont subies les organes vo L de la nmeur : ams, nous voyons l'anévrysme refouler les poumons, et principal ment e poumon gauche; déterminer des adhérences de la plèvre; dénuder corroder le corps des vertèbres et la partie vertébrale des cù.es, Ile manière à mettre nu le canal vertébral, ou à aller faire saillie à l'extérieur. Ce qu'il y a de remarquable en pareil cas, c'est la résistance des cartilages intervertébraux à cette action corrodante. En effet, tandis que les parties osseuses sont plus ou moins profondément détruites, ceux-ci font saillie au-devant d'elles, et conservent leur intégrité Quelquefois il semble qu'il ne reste plus, dans certains points du sac anévrvsmal aucune trace de l'aorte, et alors ce sont les parties environnantes, les poumons les plèvres, les vertèbres qui forment les parois de la tumeur.

L'anévrysme étant en rapport immédiat avec la plèvre gauche, il en résulte que si le sac anévrysmal vient à se rompre, le sang peut s'écouler dans la cavité pleurale, tandis que, dans la portion ascendante, c'est dans les bronches, la traphée ou les grosses veines que s'ouvre ordinairement l'anévrysme. Nous n'avons pas trouvé un seul exemple de rupture à l'extérieur dans les cas d'anévrysme de l'aorte thoracique descendante. Cela tient, sans aucun doute, à la résistance plus grande de la cage osseuse, ainsi qu'à l'épaisseur plus considérable des parties molles, et principalement des plans musculaires de la région dorsale. Telles sont les particularités anatomiques propres à cette espèce; les autres lésions lui sont communes avec la précédente.

Diagnostic. — Le diagnostic est fondé sur des signes semblables à ceux qui ont élé indiqués à propos de l'espèce précédente. Lorsqu'il n'y a point de tumeur saillante à l'extérieur, ce diagnostic est beaucoup plus difficile; mais en revanche, lorsque celte tumeur existe, il offre plus de facilité que celui de la portion ascendante. Si, en effet, on trouve à la partie postérieure de la poitrine, du côté gauche, le long de la colonne vertébrale, une tumeur présentant des battements sonores, isochrones au pouls et expansifs, on ne saurait douter qu'ils n'apparliennent à l'anévrysme de l'aorte pectorale descendante; l'artère, étant placée trop profondément, ne peut soulever par ses battements une tumeur d'une autre nature.

Des battements simples ou doubles, s'entendant dans une assez grande étendue de la partie postérieure de la poitrine, et joints aux différents bruits anormaux signalés plus haut, à la matité, à l'absence de la respiration, pourraient faire reconnaître un anévrysme considérable qui n'aurait point détruit la paroi osseuse de manière à faire saillie à l'extérieur. La douleur siégeant dans un point de la colonne dorsale, la marche de la maladie, et. dans des cas particuliers, comme dans celui de Laennec, les accidents produits par la lésion profonde du canal vertébral, serviraient encore à lever les doutes.

La pneumonie et la pleurésie se distinguent facilement de la maladie qui nous occupe parle mouvement fébrile qui les accompagne, par la marche, l'étendue de la lésion et les divers symptômes pectoraux. Il n'est pas même nécessaire de chercher à établir d'une manière plus précise ce diagnostic différentiel.

Une tumeur de nature particulière développée dans le poumon, un cancer, par

UNÉVRYSMÉ DE l.'AOl'.TE VliNTIlÂCE. 301

exemple, peut, comme l'on sait, donner lieu à un bruit de souffle, et quoique l'absence des troubles de la circulation mentionnés plus haut soit de nature à éclairer le diagnostic, on conçoit la possibilité d'une erreur; mais ces cas sont si rares que l'on ne peut établir à ce sujet que des conjectures: il est donc inutile d'insister plus longtemps sur le diagnostic de cet anévrysme. Consultez, pour le complément du diagnostic, le résultat des recherches de M. R. Golding, que j'ai citées dans l'article précédent (voy. p. 288).

Pronostic— 'Nous avons dit plus haut que le pronostic de l'anévrysme de 1 aorte pectorale descendante était généralement regardé comme un peu moins grave que le précédent; toutefois nous devons ajouter que l'observation n'a pas dit son dernier mot à ce sujet, et que de nouvelles recherches sont nécessaires.

Le traitement, considéré d'une manière générale, ne diffère pas du précédent; il nous suffit seulement de dire que toutes les applications externes doivent être faites à la partie postérieure de la poitrine, là où existent les symptômes locaux, et, de plus, que comme ou a plus de raison d'espérer la guérison de l'anévrysme par formation de caillots considérables dans l'intérieur du vaisseau , on doit employer avec plus de rigueur le traitement destiné à affaiblir notablement la circulation, c'est-à-dire le traitement d'Albertini et de Valsalva (1).

ARTICLE VIII