ANÉVRYSME DE L'AORTE VENTRALE

Cette espèce est encore plus rare que les précédentes. On n'en trouve qu'un petit nombre d'exemples rapportés dans les auteurs; mais ces faits sont assez remarr quables pour que l'on puisse en tirer quelques résultats importants.

Causes. — Les causes, dans les observations que nous avons rassemblées, n'ont présenté rien de particulier. Un malade avait ressenti une douleur vive dans le point occupé par l'anévrysme au moment où il soulevait un fardeau ; mais les symptômes ne survinrent que quelque temps plus tard.

Symptômes. — Parmi les symptômes, celui qui doit fixer d'abord notre attention, est la douleur. Nous la trouvons, encore ici, dans un point plus inférieur. C'est, en effet, vers la région épigastrique ou dans les lombes qu'elle se fait sentir. Elle n'a été vive et lanciuante que chez un seul sujet ; elle s'étendait, dans ce cas, au sternum et aux côtes ; mais il y avait une complication d'hypertrophie du cœur, à laquelle on pouvait attribuer la douleur des parties supérieures.

Dans trois des observations que nous avons rassemblées, on a noté l'existence d'une tumeur qui siégeait, soit entre l'épigastre et l'ombilic, soit dans l'hypochondre gauche. Dans cette tumeur, on percevait à l'auscultation des bruits clairs et sonores, et un malade croyait entendre un sifflement dans le lieu occupé par l'anévrysme. Chez un malade que nous avons actuellement sous les yeux, il existe un bruit de souffle simple, très fort et isochrone au pouls.

Ce qu'il y avait surtout de remarquable, c'était l'absence des symptômes pectoraux que nous avons vus exister à un assez haut degré dans un si grand nombre de

(1) Voy. tome III, article Hypertrophie du cœur.

302 MALADIES DES V.QXE8 GIRGBLATOIRES.

wsd'anévrysme de l'aorte pectorale. La toux, la dyspnée, les, palpita^, |cs congestions vers la tète, ne se sont montrées, en effet, que chez un seul malade et leur existence s'expliquait très bien par l'hypertrophie du cœur qui compliquait l'anévrysme ventral, il en est de même du pouls, qui n'a été intermittent que dans ce seul cas. Dans on cas cité par M. Benson (1), il y avait de la gène de la respi' ration seulement quand le malade montait un escalier ou se livrait à un exercice violent, mais cette difficulté de respirer n'apparut que six mois avant la mon quand l'affection datait déjà de trois ans. A l'autopsie, on ne trouva rien du côté des poumons ni du cœur, si ce n'est que celui-ci était un peu chargé de graisse au niveau du ventricule droit.

Mais, d'un autre côté, on trouve quelques symptômes qui ^appartiennent guère qu'à l'anévrysme dont nous nous occupons. Les vomissements qui survenaient après chaque repas chez deux sujets dont l'anévrysme occupait la région épigastriquej les selles involontaires chez un autre; Y œdème borné aux membres inférieurs chez trois; la paraplégie dans un cas à peu près semblable à celui qui a été recueilli par Laennec, et que nous avons cité plus haut, sont des signes qui dépendent du siège particulier de la tumeur. Nous devons y ajouter les douleurs dans le bassin, et peut-être aussi les pertes utérines, qui ont eu lieu dans un cas cité par M. Pennock (2), et la constipation dans celui qu'a rapporté M. Benson (3).

Marche, durée, terminaison. — Quant à la marche et à la durée de la maladie, il est impossible d'en rien dire de précis avec le petit nombre de faits que nous possédons. Chez un sujet, la durée a été de plus de huit ans. La terminaison a été plus souvent funeste. Dans un cas cité par M. Odoardo Linoli (/i), la guérison a eu lieu; unis il faut dire que l'observation laisse des doutes sur l'exactitude du diagnostic, car la tumeur n'est point sudisamment décrite; et, d'après l'auteur lui-même, elle était si légère, qu'on pourrait bien admettre l'existence pure et simple de ces battements nerveux observés assez fréquemment chez les femmes. Le sujet était une jeune femme irritable.

M. Mou tard Marti n (5) a observé un cas d'anévrysme de l'aorte abdominale ayant son siège entre les piliers du diaphragme, et qui s' 'est ouvert dans la plèvre droite. La mort fut subite.

Lésions anatomiques. — Les lésions anatomiques ne diffèrent de celles qui ont été décrites dans les espèces précédentes que par un petit nombre de particularités. D'abord le siège même de la tumeur fait qu'elle contracte des rapports avec les diverses parties de la cavité abdominale, et que la rupture du sac peut avoir lieu dans le péritoine. M. Louis a observé un cas de ce genre qu'il nous a communiqué, et dans lequel il s'est manifesté des symptômes violents de péritonite, tels que douleurs vives survenues brusquement, anxiété, etc. , en un mot, les phénomènes de la péritonite par rupture. Dans l'observation de M. Benson (6) il y eut également rupture du sac dans le péritoine, et péritonite promptement mortelle.

(1) Dublin médical Press, mai 1849, et Archives de médecine, février 1850.

(2) Voy. Archives gën. de médecine, 3e série, t. IV, p. 356.

(3) Loc. cil.

(4) Voy. Annal, univ. di med. Milano, decemb. 1 836, r- ^O-

(5) Bulletins de la Soc . anatom., 1845.

(6) Loc. cit.

iNÉVKYSME DE r/AOnTE VENTRALE. 303

teévWtne disséquant - L'anévrysme de l'aorte ventrale est celui qui présente le plus fréquemment la forme particulière désignée sous le nom d anevrysme disséquant. Dans quelques cas, la membrane interne et moyenne étant rompue le San- soulève la membrane externe et la gaîne celluleuse, les décolle dans une plus ou moins grande étendue du vaisseau, et forme ainsi un sac allongé qui suit la direction de l'artère. Cette variété, qui n'a guère d'intérêt que sous le point de vue anatomique, ne présente rien de particulier, si ce n'est une étendue plus grande de la tumeur, qu'on peut constater pendant la vie.

Nous avons vu que l'œdème se manifestait principalement aux membres intérieurs ; dans un cas, cela tenait sans doute à la compression de la veine cave inférieure' et probablement dans les autres y avait-il également un obstacle au cours du sang veineux dans l'abdomen; mais cette particularité n'a pas été mentionnée

par les observateurs.

Diagnostic. — Lorsque le sac anévrysmal a une capacité considérable, le diagnostic n'offre ordinairement aucune difficulté. En effet, en déprimant la paroi abdominale, on peut circonscrire la tumeur, sentir ses battements expansifs et isochrones au pouls, percevoir à son niveau les bruits anormaux qui s'y produisent, constater la matité dont elle est le siège; en pareil cas, on ne saurait confondre l'anévrysme avec aucune autre maladie. Mais lorsqu'il n'y a qu'une petite tumeur, les difficultés sont beaucoup plus grandes. Il peut, en effet, exister, surtout à l'épigastre, des tumeurs qui, placées immédiatement au-devant de l'artère, en reçoivent l'impulsion, de manière à simuler des battements isochrones au pouls. En pareil cas, il faut avoir grand soin de rechercher si les battements sont expansifs, c'est-à-dire s'ils semblent partir du centre de la tumeur pour aller retentir dans tous les points de sa circonférence, ou en d'autres termes, s'il y a une véritable dilatation. Ces signes appartiennent en propre à l'anévrysme. Dans le cas contraire, la tumeur est simplement soulevée en masse.

Malheureusement on n'a point fait, relativement à cet anévrysme, les mêmes recherches que pour l'anévrysme de l'aorte pectorale. On n'a pas examiné avec soin l'état des artères crurales, comme dans le premier cas on a recherché l'état de l'artère radiale. C'est un point qu'il faut recommander aux observateurs.

Pronostic. — Quant au pronostic, d'après ce qui a été dit de la terminaison, il est fort grave; mais le petit nombre des faits ne permet pas de se prononcer sur ce point d'une manière plus précise.

Traitement. — Y a-t-il quelques particularités à signaler dans le traitement, outre l'application des moyens externes, qui doit, il n'est pas besoin de le dire, être faite sur l'abdomen? Voici le traitement suivi par M. Odoardo Linoli, dont l'observation n'est pas malheureusement aussi concluante qu'il serait à désirer :

Saignée tous les deux jours, d'abord de huit, puis de six, puis de quatre, puis de deux onces. Diète liquide; de l'eau pure pour boisson. Digitale pourprée, à commencer par soixante centigrammes pour arriver jusqu'à quatre grammes. Celle dernière dose ayant déterminé des accidents, on la suspend, puis on la reprend, puis on la remplace par la jusquiame. Sous l'influence de ce traitement, il survient une prostration notable, une dilatation marquée des pupilles; le pouls devient li és faible; les battements de la tumeur diminuent notablement, et la légère saillie épigaslrique s'efface. Plus tard, tous les mois : sangsues à la vulve, fréquents

304 MALADIES DES V'QiUKS CiRCULM'OJLRJiS.

purgatifs, glaces pour tout aliment. Par ce moyen, les symptômes soin réduiJ au point qu'on croit la malade guérie. Elle reprend son régime habituel, mais bientôt tous les signes se reproduisent; alors le médecin met en usage le traitement d'Albertini et de Valsalua, en y ajoutant l'emploi de la digitale et de l'opium, et obtient une guérison radicale.

ARTICLE IX

RïSME VARIQULI \.

A la l igueur, on pourrait regarder l'anévrysme variqueux comme faisant partie des anévrysmes précédemment décrits, puisque, dans les cas où cette espèce se produit d'une manière spontanée, il y a d'abord un simple anévrysme de l'aorte qui, se rompant dans une veine voisine, donne lieu aux accidents de l'anévrysme variqueux. Mais comme ces accidents présentent quelques particularités importantes, et comme l'anévrysme variqueux, une fois établi, a quelques caractères qui lui sont propres, cette forme constitue en réalité une maladie particulière. Nous possédons sur ce sujet un mémoire important publié par M. Thurnam (1). Cet auteur, rassemblant la plupart des observations citées dans les divers recueils, et les réunissant aux siennes, en a présenté une analyse où les divers faits sont examinés avec rigueur, suivant la méthode numérique. C'est principalement dans ce travail que je puiserai les matériaux de la description suivante.

Dans les observations rassemblées par M. Thurnam, on ne découvre aucune cause qui appartienne en propre à l'anévrysme variqueux. Un anévrysme simple s'étant d'abord produit, il n'est pas étonnant qu'on ait trouvé les sujets dans les mêmes conditions que ceux dont il a été question plus haut.

Le début de la maladie a été de deux sortes : tantôt les symptômes qui la caractérisent se sont produits graduellement, et tantôt l'ouverture de l'anévrysme dans un vaisseau veineux a semblé s'être faite tout à coup à la suite d'efforts plus ou moins violents ; dans ces cas, les sujets étant bien portants, il survint brusquement un ensemble de symptômes analogues à ceux d'une rupture du cœur, une faiblesse subite, la dyspnée, les palpitations, une sensation de rupture dans la poitrine, des vomissements, et même une insensibilité générale dans un cas. Tels sont les symptômes qui, selon les probabilités, annoncèrent la rupture de l'artère dans la veine. On voit que ces deux espèces de début ne diffèrent pas de celles que nous avons trouvées dans les autres formes d'anévrysme. Il est même possible que, dans quelques-uns de ces cas, il n'y ait pas eu, au moment où les accidents se sont produits rupture de l'aorte dans le vaisseau veineux. Nous avons vu, en eflet, ces mêmes accidents se manifester dans des cas où il n'existait point d'anévrysme vanqueux et où ils ne pouvaient être attribués qu'à la rupture des membranes interne et moyenne et à la distension brusque de l'externe. Il est donc permis de penser <me dans quelques-uns de ces cas, il y a eu formation rapide cl un anévrysme faux dont le sac s'est accolé à la veine, clans laquelle il s'est ouvert plus tard.

L'anévrysme variqueux présente des considérations importantes, suivant qu .1 se produit dans l'intérieur de la poitrine ou qu'il a son siège dans l'abdomen, ce qu,

(1) Med.-surgical Transactions, 1840, vol. XXÏ11'» P< 3-73-

ANÊVR l'SMli VAIilQUEUX. 305

est beaucoup plus rare. Il est on outre nécessaire de distinguer l'anévrysme variqueux dont la rupture a lieu dans le ventricule droit ou dans l'oreillette, de celui qui s'est ouvert dans la veine cave supérieure, et de celui qui communique avec l'artère pulmonaire. Passons-les rapidement en revue.

D'après les recherches de M. Thurnam, c'est principalement dans les sinus aortiques que se produisent les anévrysmes. Or celui qui occupe le sinus droit a de la tendance à s'ouvrir dans la veine cave supérieure, tandis que celui qui a son siège dans le sinus gauche tend, par sa direction, à s'ouvrir dans l'artère pulmonaire. Les anévrysmes qui s'ouvrent dans les cavités droites du cœur prennent ordinairement naissance immédiatement au-dessus des valvules, au côté droit de l'aorte.

§ 1. — Anévrysme variqueux ouvert dans la veine cave supérieure.

Les symptômes de cet anévrysme sont les suivants : Signes manifestes d'un arrêt de la circulation; couleur de la peau livide, marbrée, s'étendant, dans un cas, à la muqueuse de la gorge et au voile du palais; distension des veines de la face, du cou et du thorax; état presque variqueux de ces vaisseaux; anasarque plus ou moins considérable dans les cas où la mort ne survient pas très promptemenl après la formation de l'ouverture variqueuse; infiltration générale, plus remarquable dans la partie supérieure du corps; dyspnée ordinairement considérable; toux avec anxiété; expectoration quelquefois sanguinolente; palpitations; pouls bondissant, vibrant, frémissant. Les signes physiques ont été rarement notés. Ils consistaient en une impulsion marquée sous la clavicule droite, avec uu murmure bruyant dans le même point.

M. le docteur Gossy (1) nous a donné la relation très intéressante d'un casd'anévrysme de l'aorte ascendante qui s'est ouvert dans la veine cave supérieure , et qui ressemble à quelques-uns de ceux qu'a rapportés M. Thurnam. La circulation n'étant gênée, dans ce cas, que dans la veine cave supérieure, l'œdème resta borné

. aux membres supérieurs qui contrastaient par leur volume avec la sécheresse des

: membres inférieurs.

§ II» — Anévrysme variqueux s'ouvrant dans l'artère pulmonaire.

On a noté à très peu près les mêmes signes que clans l'anévrysme précédent ; seulement les symptômes pectoraux ont été plus marqués, et l'impulsion, avec un bruit de souffle intense, se faisait entendre principalement au milieu du sternum.

L'anévrysme disséquant peut devenir aussi variqueux. M. le docteur Pirrie (d'Aberdeen) a trouvé, chez un homme qui ne présentait aucun signe de maladie de 1 appareil circulatoire et qui mourut presque subitement, un anévrysme disséquant de l'aorte, communiquant avec l'artère pulmonaire par une ouverture de plus d'un demi-pouce de diamètre, un peu au-dessous de sa bifurcation.

§ III- — Anévrysme variqueux communiquant avec l'oreillette droite.

Ici les symptômes ont été un peu plus remarquables : l'anasarque était générale, la circulation fortement troublée ; il existait des palpitations considérables à la région

(1) Archives gcn. de médecine, septembre 1845.

Valleix, 4e edit. — III. 20

prccordiale, et un bruit de souffle intense dont le maximum était à la partie supérieure du sternum : ce bruit était continu, prolongé au premier temps, plus aigu et plus court au second.

M. le docteur Bevil Peacock (1) a cité un cas d'anévrysme de l'aorte ascendante qui s'est ouvert dans l'oreillette droite. Ce fait ressemble à ceux qu'a observas Sj. Thurnara, et M. le docteur Tripe (2) a vu un cas semblable. Les symptômes étaient : le bondissemenl du pouls; un murmure qui couvrait le second bruit, s'étendait jusqu'au grand silence, et avait son maximum entre la deuxième et la troisième côte, près du sternum.

§ IV. — ■ Anévrysme variqueux s'ouvrant dans le sommet du ventricule droit.

Dans un cas observé avec soin par M. Thurnam. on constata une matité ayant soit siège à la région précordiale , et s'étendant jusqu'au niveau de la deuxième côte; un bruit de scie continu intense occupait le même point, et s'étendait en outre dans presque tous les points du thorax, éclatant surtout au premier temps, ayant son maximum au deuxième espace intercostal, à environ 3 centimètres du sternum, point qui correspondait exactement au siège de l'anévrysme variqueux.

Quelquefois la communication de l'anévrysme variqueux est multiple : c'est ainsi que M. le docteur Beck (3) a vu un anévrysme de l'aorte communiquant avec le ventricule droit par une ouverture admettant le doigt auriculaire, et les deux ventricules communiquant entre eux, et que M. Turnbull (U) a cité un cas dans lequel la poche anévrysmale s'est ouverte à la fois dans le ventricule droit et dans l'artère pulmonaire.

§ V. Anévrysme variqueux de l'aorte ventrale, ouvert dans la veine

cave inférieure.

Les signes particuliers à celte espèce étaient une tumeur pulsatile dans l'abdomen, présentant à son niveau un bourdonnement continu, sensible non-seulement pour les assistants, mais encore pour le malade lui-même. En outre, les symptômes pectoraux étaient beaucoup moins intenses, et l'anasarque n'occupait que les parties inférieures.

Marche de V anévrysme variqueux. — Nous ne nous étendrons pas davantage sur les symptômes de l'anévrysme variqueux ; nous ajouterons seulement qu'à dater du moment de la rupture de l'aorte dans le système veineux, le pronostic semble devenir très grave. Dans plusieurs cas, en effet, la mort a eu lieu en quelques jours, et dans les autres la durée de la maladie n'a pas dépassé dix mois. Toutefois on voit que cette rupture de l'anévrysme est encore la moins terrible de toutes celles qui ont été indiquées ; car, dans ces dernières, soit que la tumeur s'ouvre au dehors médiatement ou immédiatement, soit qu'elle se rompe dans une cavité, telle que

(1) Londonand Edinburgh monthly Journal, janvier 1845.

(2) The Lancet, novembre 1844.

(3) Med.-chir. Trans., 1842.

(4) The Lancet, juillet 1845.

ANÉVUYSME VAIUQUKUX. 307

la plèvre, le péricarde et le péritoine, la mort est instantanée, ou du moins très rapide.

Diagnostic. — Quant au diagnostic de l'anévrysme, variqueux, il présente d'assez grandes difficultés, ce qui tient à ce que, dans les cas où il existe une tumeur anévrysmale considérable dans l'intérieur de la poitrine, sans aucune communication avec le système veineux, des symptômes à peu près semblables se produisent. Toutefois si, sans trouver une matité très étendue , sans constater l'existence d'une voussure à la paroi thoracique, on observait les signes d'une stase du sang veineux, une infiltration considérable, des symptômes pectoraux intenses, et, dans un des points mentionnés plus haut, un bruit de souffle, de scie, de râpe, un bourdonnement très notable et continu, on aurait des raisons pour admettre l'existence de l'anévrysme variqueux, et le diagnostic acquerrait un bien plus haut degré de probabilité si ces accidents s'étaient produits tout h coup sans formation de tumeur à l'extérieur.

Quant à la distinction des diverses espèces d'anévrysmes variqueux, c'est uniquement d'après leur siège qu'elle a été établie. Il faudra donc, avant de se prononcer, i rechercher le point précis où l'on rencontre les signes physiques , et noter quels sont les organes où se montrent les symptômes précédemment indiqués. Ainsi un œdème général considérable, une stase de la circulation veiueuse dans tout le corps, un trouble notable des battements du cœur avec bruit de scie, de râpe, frémissement cataire, etc. , siégeant à droite du sternum, entre la deuxième et la troisième côte, annonceront la communication de l'anévrysme avec les cavités -droites du cœur ; l'œdème borné à la partie supérieure du corps, la tuméfaction des veines du cou et du thorax, le bruit de souffle en dehors du sternum, sous la clavicule droite ou un peu au-dessous, feront admettre l'existence de l'anévrysme communiquant avec la veine cave supérieure; l'intensité très grande des symptômes pectoraux, avec des battements sous le sternum et des bruits anormaux dans le même point, annoncent la communication avec l'artère pulmonaire ; enfin une tumeur dans la cavité abdominale, les bruits anormaux dans le même point, la stase du sang veineux dans les veines du membre inférieur et de l'abdomen, l'infiltration séreuse de ces parties , sont les signes 'de la communication de l'anévrysme avec la veine cave inférieure.

Nous devons ajouter que ces considérations , tirées d'un petit nombre de faits, demandent, pour être définitivement fixées, des recherches plus nombreuses. Peutêtre, dans la suite , trouvera-t-on quelques signes plus positifs qui ont échappé aux observateurs dans ces affections si difficiles à étudier.

Traitement. — Quant au traitement, nous n'avons qu'un petit nombre de considérations à présenter. Le sang artériel pouvant pénétrer dans le système veineux, et le sac anévrysmal se vider plus ou moins complètement, il en résulte qu'on doi! espérer beaucoup moins la formation de caillots qui oblitèrent le vaisseau ; aussi la médication ne doit-elle être que pallialive, et U serait inutile d'employer le traitement d'Albertini et de Valsalva dans toute sa rigueur.

Nous avons vu que la stase du sang veineux et les congestions vers les organes internes étaient généralement les phénomènes les plus remarquables de la maladie. Pratiquer de temps en temps des saignées, pour remédier à cette plénitude ; prescrire les diurétiques; recommander aux malades un exercice très modéré ; donner

les calmants contre les troubles de la respirai ion : tels sont les principaux moyens qu'il importe de mettre en usage et qu'il suffit d'indiquer.

Dans les cas où la faiblesse serail un peu considérable, il ne faudrait pas hésiter à adopter un régime fortifiant et à prescrire quelques tonigves. Ce sont là de simples conjectures sans doute; mais, en l'absence de faits plus positifs, on doit se conduire d'après les données fournies par l'état local et général.

ARTICLE X