PHLÉBITE

La phlébite est une des maladies les plus difficiles à décrire, non qu'elle présente lorsqu'elle est réduite à son étal de simplicité, plus d'obscurité que toute autre, mais parce que, à une certaine époque de son cours, il survient des accidents si nombreux, si variés,;des lésions si diverses, et interprétées d'une manière si différente par les auteurs, qu'on se trouve arrêté à chaque pas lorsqu'on veut apprécier rigoureusement la valeur des symptômes qui lui ont été assignés et la manière dont ils se sont produits. Dans cet article, mettant à contribution les principales observations, et recherchant avec soin ce qu'elles ont offert de remarquable, nous tâcherons de présenter séparément, et de manière à en rendre la conception plus facile, les symptômes propres à la phlébite elle-même et ceux qui résultent de l'altération du sang, si souvent produite par cette maladie. Un grand écueil à éviter dans un ouvrage pratique, c'est de se laisser entraîner par les théories auxquelles ce sujet épineux a donné lieu ; et, d'un autre côté, on ne peut avoir une intelligence suffisante des faits sans examiner avec quelque soin les diverses interprétations dont ils ont été l'objet, sans rechercher l'enchaînement des phénomènes morbides. Nous ferons donc connaître les principales opinions, mais nous n'y insisterons pas longuement, et nous nous contenterons d'indiquer ce qui sera absolument nécessaire pour faire connaître l'état actuel de la science.

§ I. — Définition, synonymie, fréquence.

La phlébite est, dans son expression la plus simple, l'inflammation des veines; mais cette affection peut donner lieu à des accidents qui dépassent les limites du système veineux, et alors, comme on le verra plus tard, cette définition n'est pas complète. Bornons-nous ici à signaler son insuffisance.

Le nom de phlébite a été donné à cette maladie par G. Breschet. On aurait tort de croire qu'il est synonyme des mots infection purulente, résorption, fièvre purulente; car ces derniers états morbides, qui sont une conséquence de la phlébite, n'ont pas toujours besoin, pour se développer, de l'inflammation des veines qui, de son côlé, peut fort bien exister sans eux.

analomique, physiologique, pathologique et ihérapeulique [Mêm. de l'Acad. de méd., Paris, 1841, t. IX, p. 447. à 651).

(1) Notes ajoutées à la traduction d'IIodgson.

(2) Anatomio pathologique du corps humain, avec planches coloriées, t. 1, XIe livraison ni-fol.

(3) De V in ferl ion purulente, ou pyohémie. l'avis, 1849.

01x1 MALADIES DES VOIES CIRCULATOIRES.

Quoique l'on n'ait rien de très précis sur la fréquence de celte aiïection, on peut dire, d'une manière générale, qu'elle se présente assez souvent à l'observationmais si l'on a égard aux causes extrêmement nombreuses qui peuvent la produire! et à la fréquence très grande de ces causes, on reconnaîtra que d'une maniéré relative, la fréquence de la phlébite est peu considérable.

§ II. — Causes.

1" Causes prédisposantes.

Nous n'avons rien de précis sur les causes prédisposantes de la phlébite. Relativement à l'âge, on ne trouve aucun renseignement positif, car il faudrait des observations nombreuses pour savoir si les causes occasionnelles de la phlébite ont une influence plus grande à une époque de la vie qu'à une autre. Il est inutile de dire qu'une certaine espèce de phlébite, la phlébite utérine, est plus commune dans la jeunesse; étant, en effet, produite principalement par l'accouchement, elle ne peut se manifester que chez les femmes qui n'ont point encore passé l'âge où la fécondation a heu. Les mêmes réflexions s'appliquent à l'influence du sexe.

Quant à la constitution, les observations sont pour la plupart muettes à cet égard. Chez les sujets qui ont éprouvé une phlébite à la suite d'une opération, souvent la constitution était débilitée ; mais c'était là un état acquis et non congénital.

Doit-on placer parmi les causes prédisposantes certaines circonstances extérieures, comme le mauvais air, l'encombrement des salles d'hôpitaux, etc.? Avant de répondre à cette question, il faut faire une distinction. Si l'on veut parler de l'infection purulente qui suit la phlébite, il n'est pas douteux que cette cause ne soit très puissante ; mais quant à la phlébite elle-même, il est loin d'être démontré qu'elle soit sous l'influence de ces agents extérieurs. Il est en effet très rare, comme l'a remarqué M. Cruveilhier, que les grandes opérations et certaines plaies ne déterminent pas un certain degré de phlébite; mais celte phlébite reste bornée à un point peu étendu, et n'a pas d'action très marquée sur le reste de l'organisme. Il faut en dire autant de ces épidémies qu'on voit par intervalles se montrer principalement dans les hôpitaux, et surtout dans les hospices d'accouchements; c'est l'infection purulente qui prend alors la forme épidémique.

2° Causes occasionnelles.

Si l'on éprouve de l'embarras à assigner des causes prédisposantes à la phlébite, il n'en est plus de même quand il s'agit des causes occasionnelles. Ici, en effet, elles sont évidentes, et les symptômes de l'affection suivent si bien la cause qui l'a produite, qu'on ne peut avoir aucun doute à cet égard.

Tout le monde sait qu'à la suite d'une saignée, et souvent sans qu'on puisse trouver dans cette petite opération aucune particularité qui explique les accidents qu'elle fait naître, on voit survenir une inflammation qui, occupant d'abord le point blessé, se propage plus ou moins loin le long du canal veineux. La cause est alors très évidente. Toutes les lésions qui portent sur une veine, comme la section, l'excision, la ligature, la compression, la distension, la contusion, le déchirement de ces vaisseaux, peuvent produire les mêmes effets que la saignée.

PHLÉBITE. — CAUSES. 3/l3

La cause n'est pas moins évidente lorsqu'une PM'.^**™*^'™ voit autour d'elle des cordons veineux participer à cette mflammaU n. « vent dans les plaies des grandes opérations que cet accident a heu , mais on le retrouve dans des plaies souvent très peu importantes. Amsi une petite ™lsl°n * un doigt de la main ou du pied, une simple piqûre, suffiront pour produire cette redoutable maladie. Le danger est beaucoup plus grand si la plaie a été faite avec un instrument chargé de matières septiques : ainsi les blessures anatomiques produisent, comme on le sait, des phlébites très graves.

M Kinsbourg (1) a cité un cas fort intéressant, recueilli dans le service de m Schutzenberger, et qui prouve que l'infection purulente peut avoir pour cause une phlébite spontanée. L'infection purulente fut annoncée par une fièvre intense, une otorrhée purulente, un érysipèle phlegmoneux et une teinte jaune icténque de la peau.

Après l'accouchement, l'intérieur de l'utérus peut être comparé, comme il 1 a été, à la surface d'une plaie produite par une grande opération ; aussi la phlébite s'empare-t-elle assez fréquemment des gros canaux veineux qui viennent s'ouvrir à cette surface, et c'est là une des causes de la fièvre puerpérale, mais non la seule, comme on l'avait cru il y a quelques années.

Une autre espèce de lésion qui, d'après les recherches des modernes, produit facilement la phlébite, c'est la solution de continuité des os, surtout lorsqu'une plaie des parties molles la fait communiquer avec l'air extérieur. Alors les veines contenues dans les canaux osseux s'enflamment comme les veines externes, et il en résulte ordinairement les accidents de l'infection purulente qui seront décrits plus loin.

Dans certaines affections chroniques, et notamment dans les cancers, on observe quelquefois le développement d'une phlébite. Presque toujours, alors il survient, dans le tissu morbide, une inflammation qui se communique aux veines environnantes. Nous aurons occasion de parler de ces accidents quand le moment sera venu de donner la description de ces maladies en particulier.

Dans quelques cas on n'a pas, pour expliquer la production de la phlébite , une cause comme une plaie, la parturition ou une fracture, et cependant le point de départ de l'affection est encore évident. On voit, par exemple, un érysipèle, phlegmoneux ou non, donner naissance à cette maladie, qui s'empare d'abord des veines entourées par l'inflammation de la peau et du tissu cellulaire. Dans une espèce de phlébite particulière qui n'a point fixé suffisamment- l'attention des auteurs, Y inflammation de la veine dorsale du pénis , la cause se trouve dans la' phlegmasie d'une muqueuse, puisqu'on n'observe cette affection que chez les sujets atteints de blennorrhagie.

Enfin, dans certains cas, la cause de la phlébite est obscure comme dans toutes les affections qui se développent spontanément. On voit chez quelques sujets une inflammation d'un gros rameau veineux se produire hors de toutes les circonstances qui viennent d'être énumérées, et ordinairement les cas de ce genre sont les moins graves.

(1) Gazette médicale de Strasbourg, février 1849

MAUnir.s D12S VOIES <;ii!cri.AToii;i:s.

S III. — Symptômes.

Pour les causes, il étail inutile d'établir une distinction entre la phlébite simple et la phlébite compliquée d'infection purulente; celle-ci, n'étant en effet qu'une conséquence de la première, a primitivement les mêmes causes, quoique son déve4 loppement exige, dans quelques cas du moins, des conditions particulières. Il n'en est pas de même quand il s'agit des symptômes. Lorsqu'une phlébite reste à l'état de simplicité, elle ne détermine guère que des symptômes locaux faciles à apprécier, et qui n'eut en général qu'une intensité médiocre. Lorsque, au contraire, elle est suivie d'infection purulente, il se développe une série de symptômes très graves qui méritent une description particulière. Nous allons étudier séparément ces deux étals, d'une gravité si différente.

1" Phlébite simple. — Cette affection a reçu de M. Cruveilhier le nom de phlébite ad hésive, parce qu'un des premiers effets de l'inflammation est de déterminer la formation de caillots qui se solidifient ensuite, adhèrent plus ou moins fortement, et convertissent le vaisseau en cordon imperméable, on peut conserver celle dénomination, dont la valeur est aujourd'hui bien connue. Toutefois il faut faire remarquer que l'adhésion cpii a lieu dans celte phlébite peut n'être que momentanée; que l'on voit souvent, au bout d'un certain temps, le vaisseau reprendre sa souplesse et sa perméabilité, et que par conséquent il ne faut pas entendre par ce mot, phlébite adhésive, une inflammation qui déterminerait l'adhésion intime des parois vasculaires.

Celle espèce de phlébite, dont nous ne possédons qu'un nombre restreint d'observations, parce qu'on s'est attaché principalement à observer les cas d'infection purulente, se manifeste d'abord par une douleur sourde, occupant une plus ou moins grande étendue de la branche veineuse affectée, et augmentant parla pression. Bientôt il se joint à cette douleur un gonflement peu résistant des parties environnantes, et peu après mie dureté marquée du vaisseau enflammé. Celui-ci se présente sous la forme d'un cordon dm-, noueux, plus volumineux que la veine a l'état normal. Lorsque l'inflammation occupe une veine superficielle, on aperçoit au-dessous de la peau des bosselures, des nodosités plus ou moins rapprochées, et souvent (surtout si la phlébite est due à une blessure de la veine) on voit, le loug du cordon noueux, une rougeur légère; mais cette rougeur est beaucoup moins remarquable que celle qu'on observe dans la lymphangite : différence importante sur laquelle nous reviendrons plus tard. Enfin, lorsque la veine est située au-dessus d'une artère volumineuse, elle peut, par suite de sa tuméfaction et du gonflement environnant, masquer complètement les pulsations artérielles.

Tels sont les signes locaux auxquels on reconnaît la phlébite. Nous ajouterons que lorsqu'il y a une plaie à la veine, on en trouve les bords enflammés, béants, donnant issue à un pus ordinairement mal lié , et que les mouvements, les efforts, les contractions musculaires dans la partie blessée, tendent à augmenter les accij don ts

Quant aux signes généraux, ils sont d'une intensité variable. Ainsi, tandis que, dans certains cas, on trouve un mouvement fébrile léger, un trouble peu notable des fonctions digestives, à peine un peu d'agitation, et point de phénomènes Cérébraux marqués, et que, dans des cas où la veine enflammée est de peu d un-

PIII.KIHTi:. — SYMPTÔME- >SU'J

û0l.,ancc comme la veMe dorsale de la verge, il n'y a aucun symptôme général; K'autr Z bien que la phlébite n'ait encore déterminé aucun symptôme dm- ! ,,, me, et «otamment dans ceux qui sont produits par une 1 sion de a

S on voit survenir des accidents généraux très graves. La fièvre s allume; le Lis fort et fréquent, la chaleur de la peau, l'agitation, l'insomnie, la perte de Lpétit, donnent à l'affection un aspect de gravité inquiétant. En même temps les douleurs du membre sont vives, le gonflement devient considérable , et les phénomènes locaux sont en rapport avec les symptômes généraux. On a cité des exemples de ce genre, bien que la phlébite n'eût point perdu son caractère de phlébite simple ou adhésive. Toutefois, il faut le dire , ces symptômes apparhennent principalement à la phlébite suppurative, dont nous allons donner la description.

2° Phlpbile suppurative. — Celle-ci, beaucoup plus fréquente que la précédente, s'observe principalement dans les cas où les veines ont été lésées par une plaie ôu envahies par une inflammation voisine.

La douleur est, dans ces cas, beaucoup plus vive que dans la phlébite simple ou adhésive ; le gonflement douloureux occupe les environs de la plaie , il empêche souvent de constater la présence du cordon dur formé par la veine enflammée ; les mouvements du membre affecté sont difiieiles ou même impossibles; la réaction fébrile dont il a été question plus haut, se déclare avec intensité, et au bout d'un temps qui n'a pas été déterminé, les signes de la suppuration se manifestent le long du trajet du vaisseau.

Tantôt, comme à la suite de la saignée, on voit un abcès se former aux environs de la piqûre, et s'étendre plus ou moins loin; tantôt, sur les côtés de la veine enflammée, se montrent des noyaux, d'abord durs, mais où la fluctuation se fait bientôt reconnaître; en un mot, les points occupés par la suppuration sont variables, mais toujours voisins du vaisseau. On a vu des cas, et M. Cruveilhier (1) en a cité un exemple remarquable, où l'intérieur delà veine est lui-même le centre du foyer purulent. Chez une femme, la fluctuation s'étant manifestée dans un point du sein où venait se rendre une veine dilatée, M. Cruveilhier fit l'ouverture de l'abcès , et à mesure qu'il en vit sortir le pus, il vit la veine se vider, s'affaisser et cesser d'être apparente.

Quoique ces cas de phlébite suppurative soient ceux qui exposent le plus le malade à l'infection purulente dont il va être question, on voit, dans un certain nombre de cas, l'affection s'arrêter, et les symptômes de suppuration ne pas sortir des limites primitivement occupées par la maladie. Lorsqu'il en est ainsi, les symptômes de réaction fébrile sont dus à la violence de l'inflammation, et si déjà à cette époque il existe une certaine altération du sang, elle ne diffère pas de celle qu'on a observée dans les autres maladies fébriles.

3" Infection purulente. — Mais nous arrivons maintenant à une question bien plus difficile à résoudre. L'infection purulente a été très diversement interprétée par les auteurs, et de nombreuses discussions se sont élevées sur ce point obscur. Nous allons donner un aperçu de l'étal de la question ; mais, nous le répétons, notre intention n'est pas de la traiter à fond, ce qui nous ferait sortir de notre cadre et demanderait des développements très étendus.

(1) Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques, art. PHLÉBITE. -- Analomie palhologique, XI'' livraison.

Ou a d'abord pensé, et parmi les amours qui ont Darta<ré <hi, . • ■ -u placer en première Ugne MM. Velpeau et Mar éclnî n i . ? Q° M

m ainsi le pus, le Lspor. de ce liquide ^ , ^ ■? ^

vilablement, et que le sang, cherchant à se dX™ r ï WW la déposait cnsuile sur son passage dans les tSZ nt ^ÏÏTS» accidents variés et les lésions diverses qui suivent la PS i^SSSKrf e parmi ceux qm ont défendu cette manière de voir se place ^ Crn e lhier Klandm Dance, etc., on a admis que quekp.es parties du pus sont, n portées dans le torrent circulatoire ; et qu'ensuite, arrivant soit Cs les orZs parenchymateux, son dans le tissu cellulaire , les molécules élrangè " , s' 3 sent pas simplement mais déterminant dans ces parties une inflammation , o u ■ qui a une très grande tendance à la suppuration

Jse* ef.tr, °'l f ViTmeiU COniba,lUeS Par "L R ' ^ d'abord dans sa

Ihç e et plus tard dans plusieurs journaux (1), a rassemblé un nombre considérable de faits pour d montrer l'impossibilité de ce transport du pus, du point primitivement lèse vers les parties secondairement enflammées. Il s'est fondé principalement sur ce que, un des premiers, sinon le premier effet de la phlébite est de déterminer la formation d'un caillot qui circonscrit le foyer purulent, arrête le cours du sang, et par conséquent ne permet pas au pus de se porter au delà du point ou il s'est formé. Il a en outre cité un bon nombre de cas dans lesquels on a vu des abcès multiples avec tous les symptômes assignés à l'infection purulente sans qu'on ail trouvé aucune trace de phlébite.

Ph. Bérard (2) s'est attaché à réfuter l'opinion de M. fessier. Selon lui, il est certain que le pus ne peut point être absorbé par les parois d'un foyer purulent, et transporté en nature dans le torrent circulatoire, comme quelques auteurs l'avaient pensé. Mais on conçoit facilement le transport des molécules purulentes dans l'intérieur d'une veine : 1° parce qu'il n'est point démontré que quelques-unes de ces molécules n'aient point été formées et transportées avant la formation des caillots; 2° parce qu'il existe des milliers de veines collatérales qui, ouvertes au sang, peuvent offrir un passage au pus suspendu dans ce liquide. Bérard cite à l'appui de cette manière de voir un fait rapporté par M. Velpeau (3), qui a vu manifestement du pus mêlé au sang jusque dans l'oreillette et le ventricule droit. Quant aux cas dans lesquels on n'a point trouvé de phlébite chez des sujets morts avec tous les accidents de la phlébite purulente, voici comment Bérard cherche à lever la difficulté : « On a fait une objection plus importante contre la doctrine que nous soutenons ici ; ou a dit (et nous l'avons constaté nous-mème) que les symptômes de l'infection purulente et les abcès métastatiques ont été rencontrés chez des sujets qui n'avaient offert aucune trace de phlébite après leur mort. Nous répondrons d'abord que ces cas ne se présentent pas souvent aux anatomistes qui font des recherches patientes en procédant aux autopsies des cadavres, et nous ajouterons que, dans les cas mêmes où l'on n'a rien trouvé d'après une dissection attentive, il y avait eu néanmoins sécrétion du pus dans quelques veinules. » Toutefois

(1) Voy. l'Expérience, t. II, passim, et t. VIII ; et Bulletin de l'Académie de médecine, 1840, t. VI, p. 14.

(2) Dictionnaire de médecine, t. XXVI, art. Pus.

(3) Archives générales de médecine, 1827, t. XIV, p. 502.

PHLÉBITE. — SYMPTÔMES. ^7 Bérard reconnaît lui-même que ce n'est pas là une preuve directe; aussi a-t-il fe o l -ite à un ordre de faits différents pour mettre hors de Ht qu'il avance. Quelle que soit la valeur de cette argumentation, il n en est pas IZc r Z que, dans les observations de M. Tessier, il en est quelques-unes ou formation Ses très nombreux se succédant sans interruption, et souvent pendant « long espace de temps, ne peut nullement s'expliquer par l'mflammaUon

^somme, faut-il, dans quelques cas du moins, admettre cette diathèse purulente qui selon M. Tessier, peut seule rendre compte de cette suppuration? Faut-il, avec Bérard, attribuer toujours les accidents à l'altération du sang causée par la sécrétion du pus dans la cavité des veines et au mélange de cette matière avec le sang? Faut-il, avec Félix d'Arcet (1), regarder cette infection comme une conséquence de la décomposition du pus par l'oxygène dans les voies respiratoires ? C'est ce que nous ne discuterons point ici, parce que ces questions n ont point une importance pratique aussi grande qu'on l'a pensé. Il est à désirer sans doute qu'une analyse rigoureuse des faits vienne remplacer sur beaucoup de points les assertions contradictoires des auteurs, mais c'est là une tâche que nous ne devons pas nous imposer; car, nous le répétons, il ne saurait en résulter pour nous de grands avantages.

Nous nous contenterons d'une simple remarque relative à la phlébite dont il est ici question. L'importance de l'inflammation des veines dans l'infection purulente a été niée d'une manière beaucoup trop absolue par M. Tessier. Il suffit, en effet, de faire observer, avec Bérard, la succession des phénomènes locaux et des phénomènes généraux de la phlébite, dans des cas tout particuliers, pour que l'on ne puisse pas douter que l'infection purulente ne .soit une simple conséquence de l'inflammation des veines. Lorsqu'en effet on voit, comme l'a dit Bérard, un homme se faire pratiquer, au milieu d'une santé parfaite, une saignée de précaution, et qu'immédiatement après, en l'absence de toutes les causes prédisposantes indiquées par les auteurs, il survient une inflammation locale suivie elle-même des phénomènes généraux qui vont être décrits, on ne saurait s'empêcher d'admettre une relation de cause à effet si évidente.

Après avoir ainsi exposé succinctement les principales opinions soutenues par les auteurs, nous allons tracer le tableau de l'infection purulente.

Début. — On s'accorde généralement à dire que le premier symptôme du début est un frisson violent et ordinairement prolongé. Malheureusement les observations sont très souvent muettes à ce sujet, puisque, sur vingt-cinq cas empruntés à différents auteurs, huit fois seulement il est question de ce symptôme, qui aurait dû si fortement fixer leur attention. L'observation a donc encore beaucoup à faire sur ce point. Les frissons se répètent plus ou moins souvent à des intervalles variables, et ils alternent avec une chaleur marquée qui bientôt devient continue. En même temps on remarque dans la plaie des changements notables. Si c'est une plaie résultant d'une grande opération ou un abcès phlegmoneux, les chairs deviennent molles et flasques; le pus est séreux, fétide, peu abondant; et si, comme dans

(1) Recherches sur les abcès multiples. Paris, 1842. — H. de Castelnau et Ducrcst, Recherches sur les cas dans lesquels on observe des abcès multiples (itfém. de l'Acad. de méd., Paris, 1846, t. XII, p. 1 à 151).

:i iS MALATJt'ÊS DES \(»n:s ClftOtfr.AfOlRES.

les amputations, .... os «.si compris dans la plaie, son extrémité se mortifie Mais nous ii'ms.stons pas sur ces détails, parce qu'ils appartiennent principalement à la chirurgie. Chez les femmes en couches, les lochies se suppriment et la sécrétion laiteuse s'arrête, comme nous l'avons dit à l'article Fièvre puerpérale. Tels sonl les signes qui annoncent que la masse du sang commence à subir l'infection pu* rulente.

Symptômes. — La chaleur, après plusieurs alternatives, devient intense. Dans un petit nombre de casque nous avons sous les yeux, les sueurs ont été mentionnées; deux sujets en avaient d'abondantes; elles étaient froides chez l'un d'eux.

La perte de l'appétit, la rougeur, la sécheresse de la langue, les enduits de couleur diverse, la fuliginosité des dents, parfois des vomissements, la diarrhée plus fréquente vers les derniers temps de la maladie, des selles fétides, nombreuses, involontaires, quelquefois le ballonnement du ventre, tels sont les phénomènes que l'on observe du côté des voies digestives. Malheureusement encore ils n'ont été recherchés que dans un petit nombre de cas, et quoiqu'ils paraissent liés intimement à la maladie, on ne peut en apprécier rigoureusement la valeur.

Du côté du système nerveux, on a noté ['agitation très violente dans certains cas, le délire, qui chez cinq sujets était très remarquable, et surtout un affaissement, une dépression des forces qui, chez plus delà moitié des sujets, a été, dès le début de l'infection purulente, un des phénomènes les plus remarquables de la maladie. Un seul fut pris, quelques jours avant la mort, d'un coma profond.

Nous verrons, clans la description des lésions anatomiques, que l'on trouve ordinairement, chez les sujets qui ont succombé, des abcès dans les principaux organes parenchymateux. Il semble donc que pendant la vie l'attention des observateurs a.iiait dû être dirigée sur l'état de ces organes; mais on voit que, dans le plus grand nombre des cas, il est passé entièrement sous silence. Ainsi nous ne trouvons, clans les observations, rien de relatif à la percussion et à Y auscultation, si ce n'est dans trois cas observés par MM. 'fessier, llochoux et Fallût (de Namur), où l'on trouva dans les poumons du râle crépitant et sous -crépitant, et dans un autre recueilli par Dance (1), où il existait, en arrière et à la partie inférieure de la poitrine, moins de sonorité à la percussion que dans l'état naturel. Quant aux autres symptômes dont le siège se trouvait clans les voies respiratoires, il faut remarquer la toux, notable seulement chez quatre sujets, et V expectoration, qui n'a été que fort rarement mentionnée. Il y eut des crachats clairs chez un malade observé par M. Ménière (2); de couleur brune fauve chez un autre, dont l'observation a été rapportée par Dance, et enfin de véritables crachats rouilles dans un cas recueilli par M. Tessier. Faut-il en conclure que rarement on trouve des symptômes notables du côté de la poitrine? Non, sans doute; car, dans un grand nombre de cas, il est certain que la poitrine n'a pas été suffisamment explorée. Il est vrai que d'après ce que l'on a observé dans la pneumonie lobulaire, on peut penser que les signes physiques doivent être peu notables; mais c'est là un fait qu'il serait bon de mettre hors de doute par l'observation directe.

L'état de la circulation est également passé sous silence clans le plus grand

(1) Archives générales de médecine, 1828, l. XVIII, p. 473.

(2) Expérience, t. II : Mém. de M. Tessier, chap. Il, obs. i.

PHI.KlilTE. — SUli'ÏOMr.S. W

, ,,. dos r,s Ouclcruefois on a trouvé les battements du cœur forts et précipités. :Î t : ^ l offre de plus remar^blc, Ces, au début, sa fréquence 2 ueln ou les cas où on l'a noté, il a offert plus de 100 pulsations et qu'il ^Xet fréquLmcnt élevé a 130 et à 1*0. Vers la fin de la maladie, il est, au «intraire remarquable par sa petitesse et sa concentration.

st d'autres accidents qui ont bien plus spécialement fixé l'attention des observmeurs • c'est la production d'abcès qui se manifestent dans un point plus éloigne 1, lieu occupé primitivement par la phlébite. On voit tantôt dans le tissu cellulaire sous cutané tantôt clans les articulations, se développer des tumeurs douloureuses où se fait bientôt sentir la fluctuation. L'apparition de ces abcès coïncide toujours avec une aggravation locale des symptômes généraux.

Un autre phénomène consécutif de la phlébite, et qui s'observe aussi bien dans la phlébite adhésive que clans la phlébite suppurative , est X œdème des parties situées au delà du point enflammé. Cet œdème est dû à l'oblitération de la veine et \ l'arrêt de la circulation. Nous aurons occasion de reparler plus d'une fois de 'ces' infiltrations. Dans l'infection purulente, on voit quelquefois apparaître un ' symptôme digne d'être noté : c'est Yoplithalmie purulente. On en voit des exemples cités clans un article intéressant deVUnion médicale (mardi, 22 février 1848).

Enfin pour compléter ce tableau des symptômes , nous ajouterons que l'on remarque clans des cas très graves, une teinte jaune de la peau qui a quelque analogie avec l'ictère, et à laquelle Maréchal attachait une grande importance; que, clans quelques cas, on a trouvé les urines fétides, et que la fétidité de l'haleine, , sur laquelle on a généralement insisté dans les articles généraux, n'a point attire ordinairement l'attention des observateurs. Nous ne la trouvons notée qu'une seule fois par M. Fallot (deNamur). A ,

Tels sont les symptômes de la phlébite et les accidents graves qu elle entraîne a sa suite. Comme dans toutes les descriptions qui n'ont pas pour base une analyse exacte des faits, nous trouvons encore de l'incertitude sur bien des points que nous avons cru devoir signaler à l'attention des observateurs. Disons maintenant un mot des autres espèces de phlébite admises par les auteurs.

Suivant la cause qui a produit la maladie, on a divisé la phlébite en traumatique et non traumatique. Il est impossible de dire, d'après les observations que nous possédons, dans quelle proportion ces deux espèces tendent à produire l'infection purulente. Cependant on peut avancer, d'une manière générale , que la phlébite non traumatique est plus souvent simple ou adhésive, et que par conséquent elle donne moins souvent lieu aux accidents consécutifs.

D'après le siège de l'affection, on a distingué la phlébite utérine; la phlébite des sinus de la dure-mère; des veines cérébrales et méningées (1); de la veine jugulaire interne (2), pulmonaire; des veines caves (3); des veines hépatiques, rénales (h), spléniques, hémorrhoïdales ; de la veine porte (:"»), etc. Ces diverses affections présentent quelques particularités qui tiennent aux organes et aux fonc-

(1) Rucrest, Archives générales de médecine, 4« série, 1847, t. XV, p. I et suiv.

(2) Lunier, Bulletins de la Société anatomique, 18M.

(3) J. Black, Prov. med. and surg. Journal, 1847.

(4) Delaruelle, Bulletins de la Société anatomique, 1840. (b) Hillairet, Union médicale, 31 mai, 2 et 5 juin 1849.

tions principalemenl affectés; nous mentionnerons, soit dans ce chapitre, son dans a autres, les phlébites locales qui offrent quelque intérêt.

§ IV. — Marche, durée, terminaison de la maladie.

D'après la description précédente, on voit que, relativement à la marche de la maladie, le cours delà phlébite doit être divisé en deux parties distinctes D'abord se manifesteni les accidents locaux. Lorsqu'ils succèdent à une grande opération ou à l'accouchement , ils s'annoncent par des symptômes intenses qui sont presque toujours des phénomènes de réaction. Ceux-ci vont en croissant, de telle sorte qu'il est souvent difficile de distinguer le passage de l'inflammation suppurative à l'infection purulente. Dans plusieurs cas même, on peut admettre que celle-ci existe presque dès le début, et que le passage du pus dans le sang a lieu très rapidement Lorsqu'au contraire la phlébite est causée par une lésion légère, une saignée, uue petite plaie, on voit les symptômes, bornés pendant plusieurs jours à une petite étendue, faire ensuite des progrès plus ou moins rapides, et souvent alors se présentent des phénomènes qui indiquent le début de l'infection purulente, comme les frissons, l'agitation extrême, le délire, l'abattement, etc. En somme, on peut dire que la phlébite suppurative a en général une marche continue , quoique à une certaine époque les symptômes puissent presque tout à coup se multiplier et prendre un haut degré d'intensité.

Quant à la phlébite adhésive, sa marche, est beaucoup plus simple. Elle fait des progrès jusqu'à ce que les caillots aient complètement oblitéré la veine; puis, au bout d'un temps variable, l'inflammation cesse, les vaisseaux veineux restent obstrués et durs pendant un temps quelquefois assez long, et l'on observe les symptômes consécutifs de cette oblitération, l'œdème en particulier.

Il n'a été fait aucun travail pour déterminer la durée de cette maladie. Dans les cas de phlébite avec infection purulente, elle peut être fort courte; rarement elle se prolonge au delà de cinq à dix jours. Dans les cas de phlébite adhésive, au contraire, elle peut traîner en longueur. Les symptômes inflammatoires disparaissent, il est vrai, au bout de quatre à huit jours; mais la perméabilité de la veine ne s'observe souvent que très tard, et; par conséquent les symptômes auxquels donne lieu l'oblitération se prolongent beaucoup.

Dans la phlébite suppurative, la terminaison ordinaire de la maladie est la mort. Les symptômes, au lieu de s'amender, deviennent de jour en jour plus intenses. Un abattement profond, la petitesse extrême du pouls, le froid des extrémités, les sueurs visqueuses, les selles fétides, précèdent de peu de temps la terminaison fatale. Cependant il est des cas heureux où, bien que l'infection purulente soit évidente, la guérison a lieu. Vidal (de Cassis) a rapporté (1) un cas très remarquable de guérison d'une phlébite survenue chez un vénérien, à la suite d'une saignée, et qui avait donné lieu à tous les symptômes de l'infection purulente (abcès multiples, crachats purulents, selles purulentes, frissons répétés, etc.). Le traitement consista dans l'administration d'un décigramme de sulfate de quinine chaque jour, de vin, de bouillons, de potages, et de loin en loin, d'eau de Sedlitz. Plus tard on admi-

(I) Annales de la chirurgie. Paris, 18-15, t. XV, p. 11 et suiv.