TRAITEMENT DU L'ASPHYXIE EN GÉNÉRAL

D'abord il faut mettre , s'il est possible, les malades hors de toutes les circonstances qui ont produit l'accident , ou bien éloigner l'obstacle qui s'oppose à la respiration. Les moyens qui conviennent dans ce but, étant différents suivant le genre d'asphyxie, seront exposés dans les particularités.

Dans tous les cas, il faut chercher à rétablir la respiration. Pour cet effet, on a d'abord naturellement pensé à appliquer la bouche sur celle de l'asphyxié, et à pousser l'air de ses poumons dans ceux; du malade; mais, outre que cet air est déjà un peu altéré, tout le monde connaît la difficulté qu'on éprouve à le faire pénétrer de cette manière, dans les bronches. On a alors eu recours à l'introduction dans le larynx d'un tube légèrement recourbé, aplati transversalement, offrant à une petite distance de sa petite extrémité un bourrelet assez considérable pour qu'il ne pénètre pas trop profondément {tube larywjien de Chaussier). Pour cette introduction, on porte l'instrument par la bouche sur les côtés de l'épiglotte, et ramenant un peu son extrémité vers la ligne médiane , on le fait pénétrer dans l'ouverture laryngienne; puis, soit avec la bouche, soit avec un soufflet, on pousse l'air dans les voies aériennes. Cette insufflation a un danger qui a été signalé par M. Leroy (d'Kliolles) ( I ), et que nous avons déjà indiqué à l'article Emphysème : si l'injection de l'air est poussée trop fort, les vésicules pulmonaires peuvent, suivant

(1) Archives de médecine,] 829, t. XX, p. 299.

384 MALADIES DES VOIES GIftCI LAl'OIHES.

cet expérimentateur, se rompre el donner lieu à la mon subite ; mais nous verrons

plus loin que M. Depaui a dé, Lré que ers craintes étaienl très exagérées Pour

rendre plus facile et plus efficace cette opération, il est important, en faisant agir la compression de la poitrine alternativement avec l'insufflation, d'imiter' autant que possible, les mouvements respiratoires. Si l'instrument qui vient d'être indi-3 que ne pouvait être introduit dans le larynx, on essayerait de faire pénétrer m,,, sonde de gomme élastique dans les voies aériennes, par l'une des deux narines ci l'on insufflerait en tenant l'autre fermée. Enfin, si ces tentatives étaient infructueuses, on pousserait l'air à l'aide d'un soufflet dont on introduirait simplement le tuyau dans l'une des deux narines, toujours en maintenant l'occlusion de l'autre narine et de la bouche.

L'électricité a été également employée pour rétablir la respiration, et M. Leroy (d'Étiolles) (1) a cité des expériences dans lesquelles ce moyen a eu de très heureux résultats. Voici, d'après lui, comment il faut procéder :

Enfoncez entre la huitième et la neuvième côte, sur la partie latérale du corps, une aiguille courte et fine , qu'il suffit de faire pénétrer de quelques lignes pour qu'elle rencontre les attaches du diaphragme, puis établissez le courant avec une pile de vingt-cinq ou trente couples de 2 ceutimètres et demi de diamètre: immédiatement après, le diaphragme se contracte, il se fait une inspiration. Interrompez alors le cercle pendant que l'expiration a lieu, puis rétablissez-le pour une seconde inspiration, et ainsi de suite.

Le choc électrique à la région précordiale a été aussi proposé, mais sans qu'aucun fait vienne parler en sa faveur.

On ne négligera jamais de pratiquer des frictions sur toute la surface du corps, et principalement sur la poitrine et à la région précordiale. Ces frictions sèches ou avec une flanelle imbibée d'alcool, d'eau-de-vie camphrée, en un mot d'un liquide excitant, doivent être pratiquées avec persévérance. On les a vues, en effet, ne commencer à agir qu'au bout de plusieurs heures. Elles doivent être pratiquées, soit avec la main, soit avec une brosse un peu rude, soit avec un linge bien sec. Il est bon de faire chauffer les liquides spiritueux avec lesquels on les pratique.

Diverses excitations seront pratiquées sur la membrane buccale et nasale, ou bien sur l'intestin. Non-seulement elles agissent en excitant la circulation dans les organes où on les pratique, mais encore, par les mouvements qu'elles occasionnent, elles tendent à rétablir la circulation. Ainsi le chatouillement delà muqueuse nasale peut provoquer des efforts comme ceux de l'éternument, ceux de l'isthme du gosier peuvent exciter la contraction du diaphragme; les sternutatoires, comme le tabac, la poudre d'iris de Florence, agissent de la même manière ; l'ammoniaque, l'acide sulfureux obtenu en faisant brûler des allumettes sous le nez, produisent une excitation dans tout l'appareil respiratoire. Il faut toutefois prendre garde, dans l'emploi de ces derniers moyens, de les faire agir trop longtemps, parce qu'ils peuvent déterminer dans les organes respiratoires une inflammation qui serait funeste après le retour du malade à la vie.

Ce sont encore des excitants qui sont portés sur la muqueuse intestinale. On veut, par ces moyens , déterminer les mouvements péristaltiques, et par suite un

(I) Archives de médecine, t. XXII.

ISPBYJUE. — TRAITEMENT. 385

ébranlement qui c.vcile le mouvement des autres muscles abdominaux; pour cela ou prescrit ordinairement les lavements suivants :

If Eau simple Q. s. | Sel commun 120 gram.

Dissolvez.

Ou bien :

Chlorate de potasse 12 gram. | Eau simple Q. s.

Dissolvez.

Ou bien encore une partie de vinaigre sur trois parties d'eau, une dissolution de savon; en un mot, les substances irritantes que l'on trouve à sa portée.

Tels sont les moyens qui s'appliquent d'une manière générale aux diverses aspbyxies. Voyons maintenant comment il faut agir dans les asphyxies particulières. Nous ne parlerons point de la conduite h tenir dans les cas d'obstacle à la respiration dû aux diverses maladies des voies aériennes; il en a été question plus haut. Nous passerons également sous silence l'asphyxie causée par les corps étrangers , par les blessures des parois thoraciques, parce qu'elle concerne uniquement la chirurgie et la médecine légale.

Dans Y asphyxie par strangulation , on doit d'abord s'empresser de couper le lien, s'il existe encore autour du cou, et puis place)- le malade dans une position telle que la tête soit fortement élevée ; ensuite pratiquer une saignée , soit au bras, soit à la veine jugulaire, et laisser couler abondamment le sang; puis appliquer sur les membres inférieurs des sinapismes, et enfin mettre en usage les divers autres moyens indiqués contre l'asphyxie en général. Dans les cas de suspension, on agit de la même manière, c'est-à-dire qu'on s'empresse de couper la corde et de dégager le cou , et que l'on a ensuite recours aux moyens qui viennent d'être indiqués.

Le traitement de l'asphyxie par submersion présente un plus grand nombre de particularités.

Il faut d'abord chercher à soustraire le malade à l'action du froid, à laquelle il a été soumis pendant plus ou moins longtemps , ensuite enlever les vêtements , essuyer rapidement le corps , le nettoyer, le placer sur un plan un peu incliné, la têle en haut, et couché sur le côté, pour favoriser l'écoulement des liquides qui obstruent la bouche et la trachée. On doit avec soin nettoyer les narines et l'ouverture de la bouche, puis envelopper le corps dans des linges chauds. Tout cela doit être fait avec le plus de promptitude possible, toutefois en prenant assez de précautions pour ne pas causer de blessures graves par un excès de précipitation. Dans ces opérations, le médecin doit agir avec beaucoup de sang-froid, car, ainsi qu'on le fait remarquer dans le rapport de la Société anglaise (1), une erreur dans ce premier temps du traitement peut en compromettre le succès. Un autre précepte important que l'on trouve également dans cette instruction, c'est d'avoir le soin, pendant le transport, de tenir le corps couché sur le dos et la tête bien dégagée, car si on le prenait par les épaules et par les membres inférieurs , la flexion de la tête ou sa position déclive augmenterait la congestion. Ensuite on pompe les

(1) The flfly-aevenlh annual Hep. of humane Society, 1831. Valleix, 4e cilit. — 111.

liquides contenus dans les voies aériennes et digestioes, s'ils y sont en abondance Toutefois nous devons dire que M. Mouviez (de Lille) (1) pense que ce moyen est inutile et nuisible, en ce sens qu'avec les appareils les mieux fabriqués il est à peine possible de retirer quelques gouttes de liquide, ét qu'on peut perdre en outre un temps précieux. Ensuite on commence l'insufflation du poumon de la manière décrite dans le traitement général de l'asphyxie, En même temps les frictions sont pratiquées, on entoure I.' malade de linges chauds fréquerainenl renouvelés ou bien .le sacs remplis de sable chaud , de bouteilles d'eau chaude- en un mot' on emploie tous les moyens propres à entretenir une chaleur permanente Si Ion peut avoir une suffisante quantité d'eau chaude, il est très important, dans le même but, de placer le malade dans un bain d'un,: température, modérée ■ enfin le rao port de la Société anglaise (2) signale tout le danger qu'il j aurait à pratiquer une saignée dans ces circonstances. Si cependant il y avait des signes évidents d'une congestion considérable vers la tête et d'une stase du sang veineux, il ne faudrait pas hésiter à avoir recours à ce moyen, qui est recommandé par la plupart des praticiens, et qui, dans plusieurs cas, a eu un résultat avantageux

C'est principalement dans cette espèce d'asphyxie qu'on a employé les divers excitants portés sur la membrane intestinale. On fait des fumigations de labac à l'aide d'appareils particuliers qu'il serait Irop long de décrire ici, ou bien on a prescrit des lavements avec une décoction assez forte de cette plante.

'if Feuilles de tabac.. . de i à 4 gram. | Eau q c

faites bouillir pendant cinq à dix minutes.

Ce moyen, qui est encore assez fréquemment employé, a néanmoins été proscrit par plusieurs médecins, parce que, outre son action excitante, il a une action narcotique qui peut être dangereuse. Il ne faudrait donc y avoir recours que dans les cas où l'on ne pourrait se procurer un autre stimulant du tube intestinal.

M. le docteur H. Lafont-Gouzi (ils (3), frappé de l'impuissance trop fréquente des moyens ordinairement employés, conseille la trachéotomie, qui déjà avait élé proposée par Detharding, mais qui n'avait trouvé qu'un accueil assez froid de la part de plusieurs médecins, ei avaii été vivement repoussée par d'autres. Après la trachéotomie, il vaut beaucoup mieux, suivant cet auteur, recourir à la respiration artificielle à l'aide d'une seringue à soupape ou d'un soufflet qu'à l'insufflation pulmonaire. Il est certain qu'après avoir fait inutilement usage de la plupart des moyens qui ont été cités plus haut, on est autorisé à agir comme le conseille 31. Lafont-Gouzi.

Tels sont les principaux moyens mis en usage dans cette espèce d'asphyxie ; on ne saurait trop répéter que, pour réussir, ils doivent être employés avec méthode, promptitude et persévérance. Si , comme M. Devergie en a vu des exemples , il survient un délire furieux au moment du retour à la vie, on ne doit pas hésiter à

(1) Comptes rendus de l' Académie des sciences, 25 aoûtl851, et Union médicale, 28 août

(2) Voy. Cyclopœdia of pract. med., Rogel.

(3) Bulletin de thérapeutique, mars 1845.

iSPHYXUi. — TRAITEMENT. 387 «.douer la saignée et à mettre eu usage le traitement antiphlogistique approprié ' Dans le traitement de Yasphyœié par l'inspiration des vapeurs du charbon, û fout commencer par ouvrir une entrée à l'air dans l'appartement occupe par le naïade puis on le transporte dans un lieu très aéré. Ensuite on le déshabille rapidement on le place sur un plan incliné, la tète haute ; on excite la membrane pitmtaire par des substance stimulantes déjà indiquées (acide acétique, ammoniaque, acide sulfureux); on établit la respiration artificielle, et surtout on a recours aux effusions froides, qui sont regardées par la plupart des praticiens comme le moyen par excellence : pour cela on projette sur la face et sur la partie supérieure de la poitrine toutes les deux minutes, un verre d'eau dont on peut rendre l'action plus vive en' abaissant fortement sa température à l'aide de la glace. Lorsque les premières inspirations ont lieu, et que le malade éprouve une forte horripilalion il faut cesser les affusions froides et recourir aux frictions sèches ou excitantes que l'on pratique sur une grande étendue. Suivant le docteur Babington, a saignée est ordinairement dangereuse dans l'asphyxie par les vapeurs du charbon mais celte opinion n'a point clé confirmée par les autres médecins, et la stase considérable qui existe dans le système veineux fait ordinairement un devoir au praticien de désemplir les vaisseaux engorgés. Portai recommande particulièrement l'ouverture de la veine jugulaire; mais, dans le cas dont il s'agit, elle est moins indispensable que dans l'asphyxie par strangulation et par submersion. On n'est pas d'accord sur l'emploi des vomitifs dans cette asphyxie; plusieurs médecins les regardent comme dangereux, et, comme leur efficacité est loin d'être démontrée, ils doivent être abandonnés jusqu'à nouvel ordre. Enfin les autres moyens indiqués contre l'asphyxie en général trouvent leur place dans celle-ci : ainsi les excitants du tube digestif, le galvanisme, etc.

Dans Y asphyxie par le gaz des fosses d'aisances, presque toujours il y a l'action d'un gaz délétère, dont nous n'avons pas à nous occuper ici. Dans le cas contraire, le traitement est le même que pour l'asphyxie par les vapeurs du charbon ; et il en est de même pour V asphyxie par le gaz de l'éclairage, et pour Y asphyxie résultant des vapeurs de la fermentation alcoolique.

Enfin, dans Yusp/ujxie des nouveau-nés, on doit, suivant A. Dugès, laisser le fœtus en rapport avec la mère par le cordon ombilical, ou bien lier ce cordon avant sa section, puis pratiquer des frictions excitantes sur toute la surface du corps, et enfin recourir a Y insufflation. Ce traitement s'applique à l'asphyxie par débilité; mais dans le cas où il y aurait, au contraire, une stase de sang par suite de la plénitude des voies circulatoires, on devrait laisser écouler une petite quantité de sang avant la ligature du cordon, et employer ensuite les moyens propres à établir la circulation, et principalement l'insufflation. On ne se ferait pas une juste idée de la puissance de ce dernier moyen, si l'on ne connaissait pas les résultats presque merveilleux qu'en a obtenus M. Depaul (1). Ce médecin a rendu un immense service à la science et à l'humanité en démontrant que l'insufilation, qu'on abandonnait autrefois après quelques minutes de tentatives infructueuses, peut rappeler les enfants à la vie lorsqu'on la pratique avec persévérance pendant vingt minutes,

(1) Bulletin général de thérapeutique. — Sauvé, Bulletins de l'Académie de médecine, t. XIV, p. 925.

388 MALADIES DliS VOIES CIRCULATOIRES.

une demi-heure et plus encore, il a rapporté dos cas qui ne laissent aucun doute à cet égard, car il a sauvé ainsi des enfants déjà abandonnés comme morts. Nousmôme (1) nous avons pu faire revivre un enfant complètement asphyxié, aprôj avoir pratiqué L'insufflation pendant cinquante-cinq minutes. Les premiers battements du cœur ne se firent entendre qu'après un quart d'heure d'insufflation persévérante. Le premier précepte qui ressort de ces faits est, par conséquent, que l'insufflation doit être /trafiquée beaucoup plus longtemps qu'on n'a coutume de le faire. On aurait, sans aucun doute, pu sauver ainsi des milliers d'enfants qui sont restés mort-nés faute de secours suffisants.

Un autre fait bien important, qui résulte des recherches de M. Depaul, c'est qu 'cm ne doit pas désespérer de rappeler les enfants à la vie, alors même que depuis longtemps, une demi-heure et même plus, ils ont été abandonnés sans secours, dans [un état d'asphyxie complète. Les cas qu'il a cités prouvent que, même dans ces cas, l'insufflation persévérante et prolongée peut avoir le succès le plus complet. On ne saurait trop insister sur de pareils faits.

L'insufflation à l'aide du tube laryngien de Chaussier, que nous avons décrit plus haut (p. 383), est celle qu'on doit préférer. Dans Je cas où l'on n'a pas cet instrument, il faut insuffler de bouche à bouche, comme nous l'avons fait chez l'enfant dont nous avons parlé précédemment. Les recherches de M. Depaul prouvent que cette insufflation n'a pas pour les poumons les inconvénients que redoutait M. Leroy (d'Éliolles).

M. le docteur Marchant (2), qui pense que l'insufflation n'est utile que dans la deuxième période de l'asphyxie, préfère le procédé suivant : « L'enfant étant cou- » ché en travers sur une table, la tète tournée vers la gauche de l'opérateur, on » introduit dans la narine droite un tuyau de plume, un bout de sonde quelconque; » avec la main gauche dont le bord cubital est appuyé sur le front, on maintient » entre le pouce, et l'index la sonde, et l'on ferme exactement l'autre narine en la » pinçant entre ces deux doigts. La main droite est appliquée à plat sur la bouche » de l'enfant pour s'opposer à la sortie de l'air insufflé par l'autre extrémité du » tube ou de la sonde. » L'air entre dans le poumon si l'enfant est vivant, l'épiglotte étant toujours relevée, et par de légères pressions on peut faire sortir l'air qui pénétrerait dans l'estomac.

Jusqu'à présent nous avons indiqué les opérations qu'il fallait faire, mais non les instruments dont on se sert. On a inventé dans ce but des seringues à injection d'air, des instruments pour les fumigations, des pompes pour extraire les liquides de l'estomac, etc. Ces instruments sont maintenant, dans toutes les villes, mis à la portée des médecins par le gouvernement ; leur ensemble constitue ce que l'on appelle boîtes de secours pour les asphyxiés et les noyés. Tous les praticiens doivent connaître la manière de les employer, mais ils doivent, avant tout, savoir s'en passer dans l'occasion et donner des secours aux malades avec les instruments usuels qui leur tombent sous la main. Un soufflet pour les insufflations, une seringue ordinaire, une brosse, quelques morceaux de flanelle, doivent pouvoir leur suffire, car souvent ils n'auront pas autre chose à leur disposition. Parmi les instruments spé-

(1) Bulletin général de thérapeutique.

(2) Nouvelles études sur le traitement de l'asphyxie des nouveau-nés. Paris, 1852.

ASPHYXIE. — rfiATTKMKNÎ. 389

ciaux, il n on est pas de plus simples ni de mieux appropriés que ceux qui ont été inventés par M. Cbarrière. Une simple seringue, à laquelle on adapte, suivant les cas, diverses pièces particulières, compose presque à elle seule ces boîtes de secours, et suffit pour l'insufflation, les fumigations, les lavements, l'absorption des mucosités nasales, du liquide de l'estomac, et l'application des ventouses.

[Observations nouvelles sur l'asphyxie. — Dans un mémoire récent, M. le docteur Faure (1) a singulièrement ajouté aux connaissances que nous possédions sur l'asphyxie,, et il a pénétré plus avant que personne dans la nature intime de cette grave affection. Nous ne pouvons indiquer que quelques points de ce travail remarcjuable.

Un des faits les plus importants consiste dans la perte de la sensibilité. « L'insensibilité, dit l'auteur, paraît avoir deux degrés : dans le premier, elle résiste aux excitants mécaniques, mais non à l'action du feu; dans le second, celui-ci même n'obtient rien sur elle ; dans les deux cas, elle commence par les extrémités du corps, de là elle s'étend progressivement vers le haut du tronc. Quand elle commence on peut impunément pincer la peau des extrémités des membres, tandis qu'à la région mammaire et sous les clavicules, on provoquerait encore des signes de douleur; de même, à un degré plus prononcé, j'ai vu très souvent le fer rouge demeurer sur les membres ou à la partie inférieure du corps, sans qu'il en résultât aucun mouvement, alors qu'il suffisait d'une légère application sur les côtés de la poitrine pour exciter des cris.. . C'est donc à la poitrine, et particulièrement à sa région supérieure, que la faculté d'être excitée par le calorique s'éteint en dernier... Si la sensibilité disparaît des extrémités des membres vers le haut de la poitrine, c'est toujours en sens inverse qu'elle revient : dans quelques cas, j'ai pu, au moyen d'un fer rouge, en suivre la marche avec facilité ; on la voyait renaître dans toute l'étendue de la poitrine, sur le tronc, sur la partie supérieure des membres, et enfin aux extrémités. A la dernière limite, quand le fer rouge n'a plus d'action que dans un point très circonscrit, ce n'est pas une manifestation de doubleur qui se montre d'abord, mais une série de mouvements musculaires, dont le résultat, en définitive, est une inspiration; ce n'est que quand celle-ci a été suivie de plusieurs autres que les signes de souffrance se caractérisent. »

Voici maintenant les considérations exposées par l'auteur sur la nature de l'asphyxie :

« Quelle est donc la nature intime de l'asphyxie? Le symptôme initial est un commencement de paralysie dans les parties les plus éloignées du cœur ; le dernier est l'extension de cette paralysie aux dernières limites de l'organisme. Elle s'annonce d'abord par des troubles clans l'intelligence, et elle en éteint progressivement, les unes après les autres, toutes les manifestations actives.

» Longtemps après que les facultés intellectuelles et les fonctions sensoriales ont cessé, les fonctions organiques sont conservées, et elles s'exécutent encore d'une manière plus ou moins parfaite. C'est du moins ce que laissent présumer les troubles qui se révèlent en elles au moment même où l'asphyxié paraît être devenu entièrement étranger au monde : les vomissements, le larmoiement, la défécation, l'émission des urines, etc.

(1) Recherches expérimentales sur l'asphyxie et son traitement (Archives générales de médecine, Paris, 1856).

800 MAr.AKII'.S DI2S VOU S anc.HUTOIItK.S.

» Après les fondions organiques, ce soin les propriétés de la rtiatiôro qui voni. disparaître ; triais', comme si lit vie ne renonçait qu'avec peine à ses prérogatives, il s'établit entre les propriétés et les fonctions une sorte de lutte à qui survivra. Mors survient l'étal de mort apparente ; c'esl alors que se produisent ces actes qui tictinent peut-être autam «les propriétés de la matière que des fonctions des organes; Ainsi il est évident que la notion des différences de température a cessé, et cependant, si l'on soumet l'asphyxié aux chocs réitérés d'une douche alternativement froide et chaude, il fera encore quelques mouvements; il ne voit plus, et pourtant ses impilles se contractent et se dilatent encore, en raison du degré de clarté, etc.

» Jamais la paralysie n'arrive au dernier degré sans avoir parcouru tous les étals intermédiaires, et elle ne rétrograde pas d'elle-même; jamais enfin un asphyxié ne meurt instantanément, comme il ne revient pas à la vie par ses propres forces, si les conditions restent les mêmes ; on pourrait soutenir qu'il y a encore dans la manière dont les accidents se développent un signe caractéristique.

» Même à sa dernière limite, on croirait que la vie hésite à s'évanouir, car la période de la mort apparente est la plus longue de toutes comparativemeni ; alors cependant il ne reste plus de la vie tout entière que quelque chose qui n'est qu'un peu plus qu'une propriété organique; elle s'est tellement atténuée, qu'on ne pourrait pas, le plus souvent, distinguer le moment réel de la mort.

» Or, si l'on compare cette forme de la mort avec l'ensemble des phénomènes du retour à la vie, et avec la nature des moyens qui favorisent celui-ci, on verra que, si c'est l'impassibilité croissante aux excitants extérieurs qui domine dans le premier cas, dans l'autre c'est le retour de l'impressionnabilité sous ces mêmes agents; en un mot, que le point de départ de l'état asphyxique doit être une lésion profonde de l'excitabilité générale.

» Aussi l'observation et l'expérience avaient-elles établi dès longtemps que le traitement de l'asphyxie devait choisir ses éléments d'une manière exclusive dans l'ordre des stimulants; que tous les moyens qui oui été doués d'une certaine efficacité ne la devaient qu'à leurs forces excitatrices; que tous ceux enfin dont les propriétés s'écartaient de celles-ci n'avaient que des résultats fâcheux.

» Mais si l'indication à remplir est ainsi notifiée d'une manière générale, il s'en faut de beaucoup que l'on soit complètement éclairé sur son mode d'application ; il est en effet une condition indispensable au succès, qui est restée entièrement méconnue jusqu'ici : c'est la marche à suivre, dans l'administration et l'exécution des moyens d'excitation.

» Au lieu de poursuivre un reste d'excitabilité sur toutes les parties du corps des asphyxiés, sans distinction de régions ou d'organes, comme on le fait ordinairement; au lieu de commencer par leur appliquer des sinapismes aux jambes, des vésicatoires aux cuisses, des irritants de toutes sortes sur le tronc et les membres ; au lieu même de les brûler aux pieds avec un fer rouge, comme le conseillait Lancisi, c'est toujours à partir des régions supérieures et de haut en bas que l'on doit procéder. Il est inutile et dangereux d'agir sur une partie tant que celles qui sont au-dessus restent paralysées : inutile, parce qu'il est certain que l'on n'arrivera a rien; dangereux, parce qu'en présence de tant d'efforts infructueux, on pourrait s'abandonner à un découragement illégitime.

» Si l'on s'obstine à combattre, par la violence des moyens, la paralvsie dans une

ASPMVXli:. — TRAITEMENT. 391 partie, avant d'avoir marné celles qui lui sont supérieures, il n'est pas douteux qu'il ne faille arriver tout de suite à une force infiniment plus grande que celle qui eût été suffisante si l'on eût agi méthodiquement. On pourrait affirmer que si la force nécessaire pour produire un effet déterminé peut être, représentée par 10, quand on l'applique aux régions supérieures, on devra forcément la porter à 100 et même beaucoup plus loin, si l'on commence par les extrémités inférieures. En un mot, si l'on agit avec le calorique, la surface tout entière d'un fer à repasser appliqué sur les mollets ou sur les cuisses ne donne pas un effet comparable à celui que produisent la pointe ou le bord tranchant de cet instrument, en les portant de prime abord sur le haut de la poitrine; si l'on agit avec l'eau froide, quelques gouttelettes lancées sur la ligure suffiront pour faire cesser un évanouissement emi résisterait à des allusions réitérées et copieuses sur les cuisses, le ventre ou le bas delà poitrine. Il faut donc bien plus se préoccuper du choix de la région sur laquelle on doit opérer, que de l'énergie du moyen à appliquer. Je pourrais citer plusieurs faits dans lesquels on est arrivé, par les procédés les plus simples, par la titillation de la luette ou de l'arrière-gorge, avec les barbes d'une plume, sèche ou imbibée d'un liquide excitant, à des résultats qui avaient échappé aux tentatives les plus violentes.

» Quel que soit le moyen auquel on a recours, c'est toujours sur les parties encore excitables qu'il doit d'abord être appliqué, et il ne doit être porté ailleurs, en descendant, que lorsqu'il a donné lîi des résultats manifestes.

» Rien n'est vrai, je ne saurais trop le redire, comme cette fluctuation delà vie se retirant des extrémités à la tête, et reparaissant en sens inverse. Il est probable que, faute d'avoir connu cette loi, on a laissé périr bien des asphyxiés qu'il eût été possible de sauver ; et quant à moi, je suis certain que si le hasard ne m'avait conseillé d'agir dans ce sens chez une jeune fille asphyxiée que j'avais à soigner, elle eût infailliblement péri.

» Ni l'intensité ou le peu de gravité de l'asphyxie, ni la violence ou la simplicité des moyens employés, ne modifient cette loi. Un examen attentif des phénomènes conduit même à remarquer cpi'il en est ainsi pour l'action de l'air: ce fluide ne provoque la dilatation de la poitrine, il n'a d'effet sur les fibrilles des pneumogastriques qui parcourent les poumons, que lorsque les branches supérieures de ces nerfs out repris leurs fonctions. Je n'ai jamais vu les mouvements du thorax reparaitre avant que ceux des lèvres, des narines, des paupières, du larynx, etc., se fussent largement dessinés. Enfin la marche des phénomènes est tellement invariable, que si, par un moyen quelconque, on empêche, les régions supérieures de se ranimer pendant que l'on fait pénétrer de l'air dans les poumons, le retour à la vie n'a point lieu. »

Enfin voici les conclusions de l'auteur, et l'indication du traitement qui lui paraît devoir être préféré à tous les autres :

« 1" L'asphyxie, quelle qu'en soit la cause, quelle que soit la forme sous laquelle elle se présente, est UlMë. Si les symptômes qui dépendent de la manière dont elle s'est produite, si ceux qui dépendent des lésions secondaires qu'elle a occasionnées, sont variables, ses caractères propres, c'est-à-dire ceux qui résultent de l'altération générale consécutive aux modifications du sang, par suite du défaut d'hématose, sont absolument invariables.

» 2" Elle esl la représentation la plus exacte de cet état auquel „„ a donné le nom d'hyposthénic : du commencement à la fin, ce n'est qu'un affaiblissement graduel des forces vitales. Ce sont les facultés intellectuelles qui subissent les nre tolères atteintes ; après ce sont les forces locomotrices, puis les fonctions organioueT et enfin les propriétés propres des tissus. 1 '

» 3" De toutes les facultés, celle dont les différentes phases sont le plus faciles h suivre dans sa disparition, c'est la sensibilité. Elle s'éteint d'abord dans les extré mités des membres, puis on la voit diminuer progressivement; à un moment' elle n'existe plus que dans une partie du corps très limitée, la pupille. Non-seulement elle suit une marche progressive, en disparaissant de la surface du corps maison retrouve encore une gradation déterminée dans la décroissance des divers degrés de sa force. On constate facilement que ce sont d'abord les excitations mécanises qui cessent d'agir sur elle, puis le froid, puis le fer rouge. Quand le feV rouge appliqué sur le haut de la poitrine, ne produit plus aucun effet, la mort est certaine.

» 4° Lorsque l'asphyxié peut être rappelé à la vie, on le voit reconquérir une à une, et dans un ordre inverse de celui de leur abandon, toutes les propriétés toutes les fonctions et toutes les facultés. Jamais la locomotion ne se rétablit que tardivement, et les facultés intellectuelles et morales plus tardivement encore. La sensibilité, en particulier, redevient plus puissante dans le point où elle était limitée en dernier; puis elle augmente en étendue, et enfin elle gagne toute la surface du corps.

» 5° Le fait fondamental de l'asphyxie est en somme l'abolition de l'excitabilité générale, et celui du retour à la vie est le réveil de cette propriété.

» 6° On doit exclure du traitement tout ce qui peut, soit immédiatement, soit consécutivement, soustraire des forces à l'organisme. On ne prendra pas pour les effetsd'une altération organique les perturbations qui peuvent se présenter: tendance au coma, convulsions, contractures, etc. Ces accidents, qui sont uniquement fonctionnels, dépendent de l'état asphyxique; ils se dissipent avec lui, ils ne réclament aucun traitement spécial. Enfin on s'abstiendra surtout de la saignée. Il est bien entendu que ceci est dit pour l'état asphyxique seulement, ou pour les premières heures qui suivent, et non pour les accidents vraiment inflammatoires qui pourraient se développer ultérieurement.

•> 7° Le seul traitement qui convienne prend exclusivement ses éléments d'action parmi les excitants. Ceux-ci perdent ou augmentent en puissance en raison du mode selon lequel ils sont appliqués. De bas en haut, c'est-à-dire dans le sens de la paralysie, si puissants qu'ils soient d'ailleurs, leurs effets peuvent être nuls. Au contraire, malgré leur grande simplicité, ils ont une puissante efficacité si on les administre en commençant par en haut. Un noyé avait résisté pendant huit heures aux efforts les plus énergiques portés sur toutes les parties de son corps ; Cagé le fit revenir en lui excitant légèrement l'arrière-gorge avec une plume.

» 8° Des excitations légères peuvent suffire dans des cas très graves et mortels même, mais dans lesquels l'asphyxie ne dure que depuis peu de temps. Il n'en est plus ainsi lorsque l'état de mort apparente s'est prolongé longtemps; car alors l'asphyxie a déterminé des désordres qui s'ajoutent à la cause première, pour rendre plus difficile encore le retour à la vie. 11 faut alors agir avec persévérance et énergie,

HÉMOPHYLTE. — DÉFINITION. 393

non-seulement pour obi cuir les premiers signes de retour, mais encore pour lutter contre cette tendance qu'a le sujet à retomber dans sa somnolence, et à s'éteindre en définitive aussitôt qu'on cesse de le solliciter.

» 9° La première résistance devra être surmontée à l'aide des allusions froides ou des cautérisations, quelquefois par ces deux moyens employés simultanément. Les aflusions atteindront toute l'étendue du corps ; elles seront dirigées surtout vers la tète, de telle sorte toutefois qu'il ne pénètre pas d'eau dans la bouche; elles seront projetées avec force et à de courts intervalles. Si l'on est à proximité d'une fontaine dont le jet a une certaine puissance, on exposera au-dessous la nuque et le sommet de la tête du sujet pendant quatre ou cinq secondes, à diverses reprises.

» Pour les cautérisations, il suffira du premier objet capable d'être chauffé fortement : un morceau de fer, un charbon, une pipe ardente, etc. On pourra, pour se rendre compte de l'état du sujet, commencer par éprouver la sensibilité à partir des extrémités inférieures; mais il ne faudra jamais compter, pour le ranimer, que sur les applications pratiquées de haut en bas, à partir d'un point où la sensibilité existe encore. Le cautère devra être appliqué très légèrement; on devra multiplier les applications, mais faire en sorte qu'elles n'aient pas plus de 3 millimètres en étendue, et qu'elles ne dépassent pas l'épiderme en profondeur. Aussitôt que l'on aura obtenu quelques signes de sensibilité, on étendra rapidement les cautérisations sur toute la surface du corps; on forcera le sujet à crier, à se défendre, à s'agiter. Lorsque la sensibilité sera revenue partout, on remplacera les cautérisations par la flagellation, soit avec les mains, soit avec des orties fraîches, soit avec des cordes, des lanières, des baguettes, etc.

» On ne devra donc laisser aucun intervalle dans le traitement, tant que l'asphyxié ne sera pas revenu complètement à lui; si, par une circonstance ou par une autre, il retombait dans son premier état, il faudrait reprendre les cautérisations.

» 10° Enfin, une fois que l'asphyxié sera ranimé, bien loin de le laisser se reposer et s'endormir, on devra encore, pendant plusieurs heures, non-seulement le surveiller, mais le tourmenter, le forcer de toutes les manières à prendre du mouvement, afin de surmonter cette tendance aux congestions hypostatiques qui est un des effets constants de l'asphyxie, et qui, selon toute apparence, est la cause déterminante de la mort, lorsqu'elle n'arrive que plusieurs heures après le retour de la vie. »]

ARTICLE III

HÉMOPHILIE.

§ I. — Synonymie, définition.

[Cette affection a été nommée par les auteurs allemands qui les premiers l'ont décrite, Blutkrnnklicit ou B luterhrankheit ; parles Anglais, hœmorrhagic tendency ou diathesis; par les Français, diathèse hémorrhagique, tendance aux hémoi^rhagies, hérnorrhaphilie ou hémorrhagophilic . Le travail le plus important qui ait été fait sur ce sujet dans ces derniers temps (1) porte le litre d'hémophilie, mot plus harmonieux que hémorrliagophilie, et qui tend à prévaloir dans l'usage.

(1) Magrius Huss, Archives g en. de méd. Paris, août 1857.

39/1 MAI.ADIKS OI.S VOIKS CIHCUrATOlIlKS.

L'hémophilie b'M point &e«tg ,I;ills i(,s (1,|iu-.s dassiqil0s a &Q l-rance; cependant elle mérite d'occuper dans le cadre nosologique une place ira portante. Nous pensons que, malgré l'obscurité qui règne encore aujourd'hui sur quelques-uns des traits principaux de l'hémophilie, on peut, grâce à des mé rnpires épaxs et à des observations isolées, tuais assez mnltipJiées, en donner un aperçu.

L'hémophilie est en général une affection héréditaire, une sorte d'étal constitua tionnel et diathésique en venu duquel plusieurs individus d'une même famille sont sujets à des hémorrhagies habituelles. Ces hémorrhagies sont, quant à la gravité telles que le plus souvent la mort en est, soit immédiatement, soil au bout d'un certain nombre d'années, la conséquence fatale. Les causes de ces hémorrhagies ne sont pas toujours appréciables; le traumatisme en est parfois le prétextes d'autres fois, et plus fréquemment, elles surviennent spontanément et sans cause 'occasionnelle. Le siège de ces hémorrhagies n'est pas toujours le siège ordinaire des hémorrhagies survenant chez les malades atteints de lésions organiques, ou de celles qui se montrent dans certains états intermédiaires à la santé et à la maladie : l'épistaxis est sans doute très fréquente chez les hémophiles, ainsi que l'hémalémèse et l'hémoptysie, mais ce qui caractérise surtout ces hémorrhagies, c'est qu'elles peuvent se faire par la peau, sans rupture apparente, et que le sang peut sourdre à la ibis ou successivement de tous les orifices du corps. Ces hémorrhagies s'accompagnent le plus souvent d'un état morbide général d'une nature particulière.

Cependant, à côté de ce type de maladie si bien défini et auquel on pourrait reprocher d'être plus nettement accentué dans les auteurs qu'il ne l'est dans la nature, il existe un très grand nombre d'autres types qui s'en rapprochent et qui souvent sont confondus sous le même nom. Aussi, lorsqu 'on fait l'analyse des différentes observations publiées dans les recueils d'Allemagne, d'Angleterre, d'Amérique et même de France, est-on surpris de voir que l'hémophilie comprend pour une bonne part le purpura hœmm / hut/ica, le scorbut, la leucocylbémie. Où est la vérité? Nous ne saurions, quant à nous, trancher une question qui ne peut pas même être soumise à la controverse avant que les éléments en soient groupés et classés. Nous nous contenterons d'exposer les faits tels qu'ils se présentent dans les auteurs, sans avoir aucunement l'intention ni les moyens de faire un travail de critique pour lequel les matériaux nous manqueraient.

On reconnaît, d'ailleurs quelques caractères communs a la plupart de ces maladies auxquelles il conviendra peut-être plus tard de reconnaître également une origine unique, quoique les manifestations en soient plus ou moins différentes.

Parmi les nombreuses variétés d'hémophilie, nous pourrions en choisir plusieurs et les exposer parallèlement; il suffira de mettre sous les yeux du lecteur des extraits de deux observations empruntées à des auteurs modernes du plus grand mérite.

Sous ce nom, cas de maladies rares, le docteur Magnus Huss a publié dans les Archives de médecine, en 1857, un mémoire contenant, entre autres descriptions, celle d'un cas d'hémophilie observé chez une jeune lillc de vingt-trois ans, à Stockholm. Cette observation sur ce sujet ne s'éloigne pas trop du type que la plupart des médecins sont convenus de reconnaître à l'hémophilie. Cependant l'hérédité manque, et la première manifestation hémorrhagique a pour cause détermi-

iii:moimii[,ii:. — définition. 39"> mm Un coup violât reçu sur la tête, V pa. lir de ce moment, il se déclare des faéiuorrhagies périodiques par différentes voies, soit par les orifices muqueux, soit à h, peau, el ces ai laques seul accompagnées de lièvre ci. de délire. La cause occasionnelle paraît être chaque fois une émotion morale vive. Nous ne pouvons mieux faire, pour édifier les lecteurs sur la valeur de cette observation, que d'en mettre sous leurs yeux les passages les plus saillants : « Les seuls points de la superficie de la peau qui sécrétaient le sang étaient, à l'exception du conduit auditif extérieur du côté gauche, ceux où il y a des cheveux ou des poils : le crâne, les bords des paupières, l'aisselle gauche, le tour du mamelon gauche et le pubis. Il n'y avait pas sur la peau d'autre place qui saignât; mais pendant les attaques d'hémorrhagie les plus violenles,iI survenait des ecchymoses et des sugillations sous-épidermiques sur la moitié gauche du corps, commençant à l'épaule ets'étendant de haut en bas en décroissant... Les parties intérieures d'où le sang s'échappait étaient la membrane muqueuse de la bouche et du gosier (probablement aussi celle de l'œsophage), ainsi que celle de l'estomac, peut-être aussi la partie supérieure de l'intestin grêle.

Simultanément avec les vomissements de sang et avec la formation des ecchymoses sous l'épidémie, apparaissaient des symptômes de congestion au cerveau et dans ses membranes. Ces symptômes consistaient dans un état de stupeur plus ou moins profond, alternant avec du délire; tour à tour l'une des deux pupilles plus

ou moins dilatée que l'autre; du strabisme à l'œil gauche, etc Les hémorrha-

gies spontanées internes et externes de divers organes autoriseraient peut-être l'hypothèse d'une hémorrhagie du cerveau , surtout lorsqu'il y avait un état de congestion intracrânienne bien prononcée ; mais cette opinion est contredite par le fait que les paralysies du mouvement et de la sensibilité se guérissaient vite et se dissipaient complètement. »

Sous le nom de diathèse hêrnorrhagique,\Q docteur Poland, médecin à Guy'shospital, a décrit un cas d'hémorrhagie suivi de purpura chez un enfant de dix-neuf mois, dont le frère avait eu également une forte hémorrhagie pour s'être mordu la langue, hémorrhagie dont on ne put se rendre maître. Le malade de M. Poland avait une hémorrhagie du vestibule de la bouche, au voisinage du frein de la lèvre supérieure: après diverses applications infructueuses, on employa le fer rouge, et l'hémorrhagie s'arrêta. Le lendemain, le corps de l'enfant était couvert de larges lâches de purpura, ressemblant aux ecchymoses résultant de coups. On mit l'enfant à un régime alimentaire fortifiant, on lui lit boire du jus de citron, on lui administra une potion avec le chlorate de potasse, et au bout de trois semaines la guérison était complète.

N'est-ce pas là un purpura? et n'est-ce pas faire un abus des mots que d'appeler ce cas hémophilie? Ce n'est pas l'opinion du docteur Poland, qui pense que la question est résolue en faveur de l'hémophilie par ce fait, que ce cpii a prédominé ici, c'est l'hémorrhagie, et qu'un autre membre de la même famille avait succombé à une hémorrhagie survenue à l'occasion d'une blessure sans gravité.

Parmi les auteurs modernes auxquels nous avons le plus emprunté, nous devons citer d'abord MM. Magnus IIuss (1), Grandidier (2), James Miller (d'Édim-

(1) Hémophilie {Arch.gén. de méd., août 1857).

(2) Die Hémophilie oder die Blutkrankheil. Leipzig, 1855.

burgh) (1), Alfred Poland (2), Laveran (3), Bennelt, Virchow (4) , le docteur Lange (de Potsdam) (5).

On trouve dans le mémoire du docteur Lange, traitée tout au long et dans le plus grand détail, la question de l'hémophilie, principalement aux points de vue statistique et bibliographique. L'auteur cite 52 mémoires publiés en Allemagne, k en Suède, 2 en Danemark, 2 en Russie, 30 en Angleterre et en Amérique, 11 en France, parmi lesquels les plus importanls sont ceux de M. Lebert (Archives de médecine, 1837), Tardieu (Archives de médecine, 1841).

§ II. — Causes.

Climat. — Cette maladie se montre de préférence dans le nord de l'Allemagne ; on l'observe aussi fréquemment aux États-Unis d'Amérique, moins souvent en Écosseet en Suède; elle est rare dans notre pays. D'après Grandidier (loc. cit.), les limites dans lesquelles apparaît celte maladie sont : en Europe, du 43e au 60e degré de latitude nord, et dans l'Amérique du Nord, du 30e au 45e degré. On ne peut pas préciser de limite d'altitude, car cette affection a été observée aussi bien sur les côtes de la Hollande et du nord de l'Allemagne qu'en Suisse, jusqu'à une hauteur de 5000 pieds au-dessus du niveau de la mer.

Hérédité. — L'hémophilie a été considérée d'abord comme étant nécessairement héréditaire; un auteur allemand faisant la statistique des familles atteintes de cette maladie les appelle Bluterfamilien. En effet, l'hérédité joue ici un grand rôle.

Grandidier, en 1850, connaissait 150 familles atteintes de cette affection héréditaire, en Allemagne seulement. On ne lira pas sans intérêt la statistique suivante donnée par Je docteur Lange (loc. cit. )

Pays, Nombre des familles. Nombre des individus.

Allemagne 53 130

Suisse h 26

Italie 1 l

France 10 16

Belgique 1 1

Danemark 2 5

Suède 1 2

Russie 1 6

Amérique du Nord 21 46

Angleterre 12 32

Ecosse k H

Irlande 1 3

(1) On Ihe Ireatment of the hœmorrhagic dialhesis (Braillnvaile's Itelrospect, 1842).

(2) Guy's hospilal cases of hœmorrhagic dialhesis (Braithwaite's Relrospecl, 1852).

(3) Hémophilie et leucocy thémie (Archives de médecine, octobre 1857).

(4) Flandbuch der speciellen l'athologie und Thérapie. Erlangen, 1854, etc.

(5) Slalisliche Urilersuchungen iiber die Bluterkrankheit (Mémoire inséré dans le journal de F. W. Oppenheim, n° 45, Hambourg, 1850).

HÉMOPHILIE. — CAUSES. 397

Il ne faudrait pas cependant s'exagérer l'importance de l'hérédité, et croire à une race d'hommes doués du monopole de cette malheureuse faculté hémorrhagiquc.

Le nombre des cas isolés est considérable.

Causes diverses. — Parmi les cas d'hémophilie, il en est un grand nombre, la majorité sans doute, qui appartiennent à des personnes tenant celte disposition de leurs parents, mais on en compte beaucoup chez lesquels la maladie s'est montrée sans antécédents de famille , sans cause prédisposante connue. On peut ranger les hémophiles en trois classes : ceux qui ont la disposition héréditaire, ceux chez lesquels l'hémorrhagie se montre sans cause appréciable , ceux chez lesquels elle se déclare à l'occasion d'une lésion traumatique. Dans ce dernier cas, on voit souvent le sang s'échapper non pas seulement de la blessure, mais de différentes parties du corps, habituellement des orifices muqueux , en sorte que le traumatisme agirait sur l'économie tout entière, et non pas seulement sur le point blessé.

Les hommes y sont beaucoup plus sujets que les femmes. Grandidier rapporte que sur 484 hémophiles il y en a eu 452 du sexe masculin, et 32 du sexe féminin.

Voici quel est, d'après Grandidier (loc. cit.), l'âge du décès des hémophiles connus :

Sur 1Zi2 morts du sexe masculin, il y en avait :

17 âgés de moins de 1 an.

61 entre 1 et 7 ans.

4 au-dessus de . . 50 ans.

De 10 décès du sexe féminin, il y en a eu :

A l'âge de moins de 1 an . . 4 cas.

■ — de 1 à 2 ans. . 3

— de 19 ans. . 1

— de 20 ans. . 2

Quant à l'âge où, pour la première fois, les malades ont été atteints d'hémophilie, les chiffres donnés par Grandidier, et rapportés par M. Magnus Iluss, sont les suivants : Sur 65 cas chez des hommes , la maladie a commencé, dans .'i6 cas, au-dessous de l'âge de 1 an ; dans 5 cas, entre 1 et 2 ans; et dans deux cas à l'âge de 22 ans. Jamais elle n'a débuté après cet âge. Sur trois femmes hémophiles , l'une était devenue malade à moins d'un an ; et dans deux cas, de 1 à 2 ans.

Les autres chiffres donnés par Grandidier se rapportent à l'âge des malades hémophiles vivant alors qu'il écrivait. Voici ces chiffres :

MALADIES DJiS YOlliS C1RCULAT01ULS.

Hommes.

de 25 à

5 de 5 de l\ 13 de 10 de L5 de

ans.

6 de 30 à 35 — 3 de 35 à UQ —

7 de 40 à 50 — 3 de 51 à 70 —

Femmes.

1 de 6 ans.

1 de 7 — 1 de 14 — 1 de 16 — 1 de 18 — 1 de 19 — 1 de 20 — 1 de 34 — 1 de 45 — 1 de 62 —

S III. — Symptôme»

Les symptômes peuvent se diviser en plusieurs catégories : ceux qui dépendent de l'hémorrhagie elle-même, ceux qui sont particuliers à la maladie et qui précèdent ou accompagnent l'accès, et ceux qui résultent de l'anémie. Les premiers sont des bourdonnements d'oreille , une faiblesse qui peut aller jusqu'à la syncope, etc. Les seconds sont un état fébrile rarement intense, une sorte d'excitation, de la céphalalgie, quelquefois mi léger délire avec soubresauts des tendons, des douleurs dans les articulations, des palpitations de cœur, de la dyspnée. Les douleurs dans les articulations ont été souu'iii tellement fortes et persistantes, qu'elles ont pu simuler le rhumatisme articulaire; elles ont parfois précédé les accès.

Parmi les symptômes appartenant à l'hémophilie, on range aussi les ecchymoses et les tumeurs sanguines sous-cutanées. Ces ecchymoses peuvent se montrer avant, pendant et après les hémorrhagies. Leur siège de prédilection est, suivant Grandidier, les fesses, le scrotum et les jambes.

Si l'on analyse chacun de ces symptômes, on voit (pie lliémorrhagie prédomine, et doit attirer l'attention avant tout, non-seulement au point de vue des dangers de la maladie, mais aussi à un point de vue purement nosographique. Il est incontestable que la gravité de l'hémorrhagie n'est nullement en rapport avec les lésions, s'il y a traumatisme, et que, dans les cas si fréquents où aucune cause de ce genre n'intervient, il n'y a ni altération organique ni affection aiguë des surfaces sur lesquelles se fait l'hémorrhagie. Y a-t-il hémalémèse, le sang ne provient ni d'un ulcère de l'estomac ni de varices stomacales. Est-ce de l'hémoptysie, le sang ne provient pas de congestions autour de noyaux tuberculeux, ni de rupture de vaisseaux dans des cavernes. D'ailleurs, c'est un fait presque constant que l'apparition de l'hémorrhagie en plusieurs points. Il est très commun de voir cette hémorrhagie se montrer d'abord sous la forme d epislaxis tenaces. Quelquefois elle se produit à l'occasion de l'avulsion d'une dent, et a pour siège la cavité alvéolaire.

Un fait des plus remarquables, c'est que le sang s'écoule au dehors non-seulement par les oriliecs muqueux, mais encore par des voies anormales, par la peau, par exemple, et l'on ne voit pas, en ce cas, de rupture pouvant expliquer suffisamment ce phénomène morbide.

Les péléchics, les taches pourprées, les ecchymoses larges et d'une couleur bleue, les vibices, surviennent fréquemment, et sont l'indice de la tendance qu'a le sang

hémophilie. — MARCHE, DURÉE. 399 à s'échapper par toutes les voies. Des hémorrhagies ont lieu quelquefois dans les bavités séreuses.

§ IV. — Marche, durée, terminaison de la maladie.

Siège et point de départ de Vhémorrhugie. — Dans les cas où l'hémorrhagie s'est faite spontanément et sans qu'une cause traumatique vînt ouvrir les tissus, on a remarqué qu'elle se faisait surtout h la surface des membranes muqueuses, telles que celles du nez, de la bouche, de l'estomac, des bronches. La partie du corps qui est le plus souvent le siège de ces hémorrhagies est sans contredit la muqueuse nasale. Ce fait pouvait être, pour ainsi dire, prévu. Si l'on admet que l'état local importe peu ici, vu la disposition générale prédominante de l'économie et la facilité au flux sanguin en quelque point que ce soit, on conviendra que le siège prédestiné, pour ainsi dire, des hémorrhagies, devait être les narines, par lesquelles, à l'état normal, se font les écoulements spontanés de sang chez un si grand nombre de sujets. On ne lira pas sans intérêt le relevé suivant, fait par Grandidier (loc. cit.).

Le sang s'est écoulé :

Parle nez 110 fois.

la bouche 32

les intestins 32

l'estomac 8

les voies urinaires 11

les poumons 1 k

le bout des doigts 3

le cuir chevelu 2

la langue 3

la glande lacrymale 3

l'oreille 1

les organes sexuels féminins. ... 8

D'après une autre statistique, empruntée au docteur Lange, les cas mortels ont eu pour cause des hémorrhagies survenues dans les circonstances et aux points suivants :

Blessures (non produites par des opérations chirurgicales), 26 fois, savoir : morsure du bout delà langue chez des enfants par chute, 5 fois; petite égratignure qui saigna au bout de quatre jours, une fois ; blessure insignifiante à la tête, une fois; blessure sans importance, dont la croûte avait été enlevée, une fois; petite plaie de tête qui ne saigna que quelques jours, mais détermina la mort par épuisement, une fois; abcès ouvert spontanément, une fois; avulsion d'une dent par suite d'une chute, une fois; petite plaie de 2 lignes de profondeur reçue à la face, dans un duel, une fois; petite blessure à la paupière ou à la tête, k fois; petite blessure à la main, une fois; contusion à l'ongle d'un doigt, une fois; déchirure du frein do la lèvre supérieure par une chute, une fois; blessure au nez, une fois; plaie d'orteil, une fois; plaie de cuisse, une fois; hémorrhagie uréthrale, une fois.

Blessures (faites par l'art, ou chirurgicales) : section du frein de la langue, une fois; morsures de sangsues, 2 fois; vésicatoires, 2 fois; extirpation d'une dent, 6 lois; circoncision, 3 fois; ventouses scarifiées, une fois; scarification des geu-

cives, une fois; saignée d'une veine, une fois; hémorrhagie nasale traumaliuue (par chute ou coups), trois lois; hémorrhagie nasale spontanée, 8 fois; hémorrhagie ombilicale, 8 fois, etc.

Peut-être s'étonnera-t-on que les organes génitaux de la femme n'aient pas été notés comme donnant lieu plus souvent à des hémorrhagies de la nature de celles que nous étudions. Ce fait, qu'il faut accepter comme résultant de l'observation aurait besoin de commentaires, si l'on avait en vue d'accorder la pathologie avec les théories physiologiques régnantes, préoccupation qui viendrait mieux en sa place à l'occasion de quelque autre maladie moins obscure que n'est celle-ci

Les auteurs signalent la fréquence d'hémorrhagies très abondantes et difficiles à arrêter chez des hémophiles, à la suite de l'avulsion d'une dent. La mort est quelquefois survenue par le fait d'un semblable accident. Ce fait est important à connaître. 11 en résulte qu'on ne doit pas traiter avec légèreté ces sortes d'hémorrhagies, mais qu'il faut y porter remède le plus promptement possible.

Durée et intensité de l 'hémorrhagie. — On a vu dans quelques cas l'hémorrhagie ne pas s'arrêter et les malades succomber. D'autres fois, et c'est le cas le plus ordinaire, lorsque la mort survenait, c'était à la suite d'une série d'hémorrhagies qui avaient successivement épuisé l'économie. Le plus souvent ces hémorrhagies s'arrêtent d'elles-mêmes, qu'il y ait ou non syncope. Elles s'arrêtent quelquefois, grâce aux secours de l'art. La durée peut en être d'une ou plusieurs heures et d'un ou plusieurs jours; cela dépend de la quantité de sang qui se perd dans un temps donné.

La quantité de sang qui peut ainsi se perdre a été rarement appréciée. Cependant nous trouvons, dans 31. Magnus Huss, les chiffres suivants : le vomissement faisait perdre à son malade d'un tiers à deux tiers de litre de sang en vingt-quatre heures; il en sortait en même temps autant par la peau. Cette quantité est relativement faible. Dans le cas de M. Laveran, le sang qui s'écoulait des narines était de 300 grammes en quelques heures. Quoiqu'il faille se défier des chiffres fabuleux, il faut néanmoins admettre comme certain que les malades ont quelquefois perdu plusieurs livres de sang en moins de vingt-quatre heures.

Retours ou accès. — Nous avons dit que les hémorrhagies se reproduisaient à de certains intervalles. On a pu penser quelquefois qu'il existait pour cela une sorte de périodicité régulière; mais ce fait n'a pas été suffisamment établi, et l'expérience montre au contraire que le retour des hémorrhagies a heu irrégulièrement, tantôt tous les jours ou tous les mois, ou plusieurs fois dans l'année.

A la suite des accès, les malades conservent une anémie plus ou moins marquée, et quelques auteurs ont fait des descriptions très détaillées de la physionomie et de l'apparence extérieure de ces malades. L'état anémique et la cachexie, tel est en fin de compte le résultat de ces hémorrhagies. La dyspepsie, les névralgies de la face, le peu de réaction de l'organisme, une faiblesse très grande, ont été notés. Cependant il est incontestable que lorsque les accès sont éloignés, la santé peut revenir, à moins que les malades ne vivent dans des conditions d'insalubrité, d'humidité, de misère, circonstances qui peut-être ont plus d'influence qu'on ne croit sur la production et le retour de la maladie.

Terminaison. — La mort est souvent la terminaison plus ou moins tardive de l'hémophilie. On peut dire que cette alfcclion est des plus graves, mais on ne sau-

HÉMOPHILIE. — LÉSIONS ANATOMIQUES. ftOl

rail lui assigner un tenue Les causes déterminâmes de la mort sont des hémorrîiagies, des gangrènes, l'anémie, un état cachectique. La gravité en est d'autant plus grande , que les malades sont plus jeunes; aussi voit-on succomber à cette maladie un grand nombre d'enfants de moins d'un an.

Il existe des eus nombreux de guérison. En pareil cas, on a vu les accès devenude plus en plus rares, et cesser. Cette terminaison heureuse a eu lieu généralement entre trente et quarante ans.

§ V. - — Diagnostic.

Nous avons dit que l'hémophilie pouvait affecter différentes formes et se montrer dans des circonstances variées. iNéanmoins les auteurs qui ont. traité cette question ont pensé pouvoir en établir le diagnostic, ainsi qu'il suit : Les maladies avec lesquelles ou pourrait confondre l'hémophilie sont surtout le scorbut et le pourpre hémorrhagique; mais le scorbut est caractérisé parla lésion des gencives, par les douleurs musculaires et l'œdème des mollets, la stupeur, la tendance aux ulcérations et aux gangrènes, et les épanchements dans les cavités séreuses. Dans le purpura, il n'y a que des hémorrhagies de peu d'importance ; ce qui prédomine, ce sont les taches cutanées. D'ailleurs, dans le pourpre aigu il y a avant tout un état fébrile des plus intenses. En tout cas, l'illusion ne serait pas de longue durée, le pourpre étant une maladie aiguë, tandis que l'hémophilie procède par accès. Cependant il importe médiocrement de tenter cette distinction, lorsqu'on n'a affaire qu'à l'accident. C'est surtout par la marche delà maladie, par sa durée, par ses retours, par les circonstances commémoratives, que le diagnostic s'établit.

La leucocylhémie spléno-hépatique s'accompagne très souvent des pertes de sang abondantes, et d'où résulte la mort, non pas brusquement, mais par suite d'un affaiblissement progressif. Cette cachexie est incontestablement l'une des formes de l'hémophilie.

§ VI. — lésions anatomiques.

Nature de l'hémorrhagie, qualité du sang écoulé, anatomie et physiologie pathologiques. — L'hémorrhagie peut se faire sous les formes suivantes : écoulement du sang pur au dehors, ecchymoses et extra vasa lion de sang formant tumeurs, épanchement dans les "cavités séreuses articulaires ou autres. Quel est l'état des tissus, et principalement des vaisseaux? Lorsque le sang apparaît sur une surface intacte comme la peau, par exemple, faut-il admettre une transsudation ? Cette idée répugne à nos connaissances physiologiques. Cependant des auteurs du plus grand mérite, médecins et anatomistes, comme Virchow (1), citent des cas dans lesquels l'hémorrhagie se faisait parla peau saine, à la nuque, aux épaules, à l'abdomen, au bout des doigts, des mains et des pieds, et aux oreilles, et avouent qu'on n'a pu déterminer par quelle voie le sang s'échappait. M. Magnus Huss (2) décrit ainsi la façon dont l'hémorrhagie à la peau avait lieu chez sa malade : « Quand on examine à la loupe la surface saignante, on ne voit pas de traces d'excoriation à la peau, mais on voit bien positivement le sang

(1) Ilandbuch der speciellen Pathologie und Thérapie. Erlangen, 18Si.

(2) Loc. cil.

Valleix, 4e édit. — III. 26

h()'2 MAI.AIUKS des VOIES cihculatoikks.

filtrer autour du cheveu ; si l'on arrache un cheveu, on ne trouve pas que la racine en soit altérée. Celle hémorrhagie du crâne peut ne durer que quelques heures, et alors le sang coule eu petite quanlilé; il est plus ordinaire cependant que l'héinorrhagie continue sans interruption pendant deux à dois jours; elle a duré cinq a six jours. Pendant l'Iiémoniiagie, la peau n'est notablement tuméfiée ni sur la place qui saigne ni dans ses alentours; elle es; seulement un peu sensible a la pression, et la température en est un peu plus élevée La malade a une sensation di

chaleur et de battement à l'endroit qui va saigner Le plus souvent, le sang

sortait des follicules des cils de la même façon que du cuir chevelu, avec une telle abondance quelquefois, que lorsqu'on ne l'essuyait pas, il s'en formait une couche sur l'œil entier. Les cils supérieurs et inférieurs saignaient toujours simultanément. Plus rarement le sang filtrait aussi des poils, !-ous l'aisselle gauche. » L'auleur, après avoir rapporté ces faits, en donne l'explicalion suivanle : « Attendu que l'épiderme était sans lésion, et que le sang suiuiait autour des racines des cheveux et des poils, l'hémorrhagie ne peut avoir d'autre source que les vaisseaux capillaires des follicules des cheveux et des poils »

Conditions anatnmo-physiulogiques. — Si l'on prend les personnes atteintes d'hémophilie, et qu'on examine, soit leur sang, soit leurs organes circulatoires, que voit-on? Le sang, dans la plupart des cas, d'après les auteurs, avait ses qualités normales, ou du moins se présentait avec des caractères normaux. On a trouvé dans quelques cas les globules blancs très nombreux, et laleucocythémie a tendance à se fondre pour ainsi dire avec l'hémophilie. Virchow, attribuant à la rate un rôle considérable dans les hémorrhagies survenant dans certains états cachectiques avec altération du sang (scorbut, hémorrhagie péléchiale, lieu es intermittentes, etc.), a ouvert la voie à de nouvelles recherches.

L'examen du sang a été fait, et pe genre d'observation tend à se multiplier aujourd'hui, que des travaux nombreux ont paru sur l'analyse et l'examen micrographique du sang. Le plus ou moins de liquidité, la prédominance de tel ou tel élément observé à l'œil nu, tel que le sérum, la fibrine ou les globules; enfin la présence, dans le sang vu au microscope, des globules blancs en plus ou moins grande quantité, ont été notés. Les travaux de Bennett et de Virchow sur la leukémie trouvaient ici leur application, et l'on n'est point étonné de rencontrer dans les plus récentes observations d'hémophilie une note spécialement consacrée aux globules > blancs.

M. Magnus Huss a noté que le sang qui s'écoulait de la peau chez sa malade avait une couleur rouge artérielle, et qu'il se coagulait très rapidement. A l'examen microscopique, on ne trouvait que des globules rouges d'aspect normal, paraissant sains. La proportion du sérum était normale. Le seul signe qui mérite d'être noté ici, c'est que la couleur était celle du sang artériel. Cependant les opinions varient à cet égard, et les auteurs signalent tantôt la couleur rouge, tantôt la couleur noire du sang; il en est de même pour la tendance du sang à se coaguler plus ou moins rapidement. Dansune observation publiée en 1857 (l)parM. Laveranl médecin au Val-de-Grâce, se trouve l'analyse du sang d'un hémophile. Le sang a paru semblable à celui des leucocythémiques. aussi l'auteur a-t-il intitulé son

(l) Archives do médecine, 18S7.

HÉMOPHILIE. — TRAITEMENT. 403

observation : lléniopliiVw <ioec leiicmu/lhthnit'. Il y avaiten outre altération de la rate, [/analyse du sang dans ce cas a fourni les résultats numériques suivants:

Caillot desséché. 104,5

Matières lixes du sérum 50,0

Eau 855,5

Ce qu'il y avait de plus remarquable était l'aspect du sang vu au microscope; le sang avait l'aspect d'un pus très étendu, celui d'un épanchement de la plèvre, par exemple. A côté de quelques globules rouges, le microscope montrait un courant de globules un peu volumineux, transparents, quelquefois déchirés sur leurs bords, et marqués à leur centre de quelques points opaques (globules blancs). Le malade qui fait le sujet de cette observation a succombé à une suite d'épistaxis. Nous ne pouvons nous empêcher de signaler ce fait comme ayant sa place plutôt à l'article Leucocythémie qu'à l'article Hémophilie.

Le docteur Bennett, dans une lettre au docteur Cormack, dit que le sang, dans le cas de diathèse hémorrhagique, éprouve une altération de ses éléments. Chez un malade atteint de -purpura kœmorrhagica, le plus grand nombre des globules était altéré dans sa forme. Il y en avait d'oblongs, de dentelés, et le nombre des granulations qui les entouraient était considérable.

Il n'existe, relativement à une altération des vaisseaux, aucune observation concluante; on a bien invoqué le défaut d'élasticité ou de contractilité des vaisseaux, mais cette explication est sans valeur. D'après le professeur Retzius, on pourrait se rendre compte de ces hémorrhagies en admettant que le système veineux se contracte fortement, et force ainsi le sang venant du cœur à s'échapper au dehors.

Le docteur James Miller (d'Edimbourg), dans un article (1) intitulé Traitement delà diathèse hémorrhagique, exprime, sans trop la justifier, il est vrai, l'opinion que le sang des hémophiles contient en moindre proportion la fibrine et les globules; que de ce fait résulte une tendance aux congestions capillaires et un moindre pouvoir de coagulation. D'après les travaux de quelques auteurs anglais, on peut conclure que l'opinion régnante parmi les médecins qui se sont occupés dans ce pays de l'hémophilie serait que les vaisseaux capillaires, en pareil cas, sont altérés dans leur structure. Les parois en seraient amincies, et leur contractilité serait diminuée. De là sont nées des méthodes de traitement ayant pour but, soit de refaire le sang, soit d'agir sur la contractilité des vaisseaux, méthodes qu'il faudraitjuger sévèrement, si elles ne procédaient de la physiologie, science qu'il convient d'encourager et dont l'essor n'est que trop comprimé par la médecine purement empirique.

§ VII. — Traitement.

Prophylaxie. — Si l'hémophilie est héréditaire et tient à des circonstances; locales, la médecine sera le plus souvent impuissante; en pareil cas, l'hygiènedoii intervenir. Changer le milieu, les habitudes, la condition sociale ; dans tous lescas, tonifier, ordonner un régime substantiel et réparateur, telles sont les données.

(I) Braithwaile's Kelrospecl, 1S42.

UOlt

MALADIES DES VOIES CIROULATOl RES.

vagues qui viendront à l'esprit de tout médecin appelé ii indiquer des mesures susceptibles d'empêcher le retour des accidents.

Traitement de l'accès. — L'opium a été administré en vue de donner aux vaisseaux capillaires plus de ténuité, et associé, dans des pilules, à l'acétate de plomb.

Parmi les remèdes appliqués sur les surfaces saignantes, les styptiques ont élé donnés sous toutes les formes. Parmi ces médicaments nous citerons l'essence de térébenthine, le nitrate de mercure, la créosote, le nitrate d'argent. 11 n'est pas jusqu'au cautère actuel qui n'ait été employé, mais sans grand succès, il est vrai. Il est inutile d'exposer ici en détail tous les moyens mis en usage contre les hémorrhagies ; la perte de sang, qu'elle ait lieu chez un hémophile ou chez tout autre malade, doit être arrêtée par le moyen le plus prompt et le moins dangereux.» La glace maintenue en place sur les parties a été souvent employée, et est un bon moyen lorsque la surface saignante est à portée de la main. Les agents styptiques sont très multipliés et d'une application facile ; nous signalerons le perchlorure de fer comme pouvant rendre de très grands services.

M. Roberts (d'Édimbourg) rapporte un cas dans lequel un médecin parvint à arrêter une de ces hémorrhagies qui suivent l'extraction des dents en bourrant de plâtre la cavité alvéolaire.

Nous ne pouvons indiquer ici les moyens chirurgicaux d'arrêter les hémorrhagies, à l'occasion d'une maladie dans laquelle l'hémorrhagie peut se faire en nappe et par plusieurs voies à la fois, sans qu'il y ait lésion en un point déterminé. . Dans tous les cas, le régime devra être tonique, et l'alimentation aussi réparatrice que possible.]