SAILLIE PRODUITE PAR LE LIQUIDE PLEURAL

Écoulement d'un liquide abondanl el liors de toute proportion avec le volume de la tumeur.

Un stylet introduit directement pénètre à I Le stylet introduit directement rencontre une grande profondeur. | bientôt la paroi postérieure de l'abcès.

Pronostic. — D'après ce que nous avons dit plus haut relativement à la terminaison de la maladie, le pronostic de la pleurésie chronique simple est grave. Il l'est beaucoup plus dans les cas de complication. Lorsque la fièvre fait de grands progrès, que les forces sont entièrement abattues, que l'appétit se perd complètement, en un mot lorsqu'on observe tous les symptômes de la fièvre hectique, on doit prévoir une mort prochaine.

§ VII. — Traitement.

On a généralement mis en usage, dans le traitement de la pleurésie chronique, des moyens peu différents de ceux qui ont été dirigés contre la pleurésie aiguë; c'est pourquoi nous ne reviendrons point en détail sur cette médication, à laquelle nous renvoyons le lecteur, nous contentant d'indiquer les moyens plus particulièrement employés dans la pleurésie chronique, et n'insistant que sur l'opération de l'empyème, qui nous offre des considérai ions très importâmes.

On n'a ordinairement recours aux émissions sanguiivs que dans les cas où il y a un retour plus ou moins marqué vers l'état aigu. Les diurétiques sont employés de la même manière que dans la pleurésie aiguë, mais avec plus d'énerg.e et de persistance. Dans la plupart des cas, on ne saurait avoir recours aux purgatif», car s'il v a complication de tubercules, on coure risque de produire une diarrhée qu on ne peut plus arrêter ensuite. Les pvéparati&n* ******** « surtout le mtomel, sont aussi mises en usage, mais elles peuvent avoir le même inconvénient Les exutoires et les révulsifs en gênerai sont appliqués plus souvent et plus longtemps que dans la pleurésie aiguë. Quelques médecins ont recours aux cautères zm mo,nt, aux s d'autres emploient simplement le Cataire, m encore des frUtom avec la pommade stibièe et l'huile de cra'on tiglium ; enfin les o.otaces sont administrés pour calmer la toux et la douleur qui survient quelquefois.

Nous le répétons, ces divers moyens n'ont aucune action * très difficile/dans les observations, d'apprécier leur degré d efficacité. Mus n y

prônée sans qu'où Si élevé aucun doute sur son efficacité : ^^Zts niers temps, les médecins, observant plusat.eut.veme.it les faits, *

bretu insuccès dout ils étaient témoins, on, fortement attaque I ut.U.é de la

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paracentèse thoracique. Il importe donc de discuter rapidement la valeur de cette

opération. , ; , . ., , ...

Déjà Hippocrate avait indiqué un grand nombre de cas dans lesquels 1 opération je l'empyème devait être pratiquée (1). Ses préceptes furent suivis jusqu'à ces dernières années; mais M. Faure ayant adressé à l'Académie de médecine six observations d'empyème, il s'établit une discussion à ce sujet, et la grande majorité des membres qui y prirent, pari s'éleva contre l'opération (2). Les choses en étaient là lorsque M. le professeur Sédillot (3), réunissant des observations dont trente-sept sont relatives à la pleurésie et au pneumothorax non traumatique, chercha à démontrer, comme l'avait déjà fait M. Trousseau, que les craintes inspirées par cette opération étaient exagérées; que i elle a souvent échoué, c'est qu'elle a été souvent mal faite; en un mot, qu'elle a rendu de grands services, et que, pratiquée convenablemen\ elle pourra en rendre de bien plus grands encore, Kous allons examiner cette question sous ses différents points de vue.

Il importe d'abord de bien savoir quels sont les cas où l'on a pratiqué l'opération le l'empyème. En lisant les observations, on voit qu'assez souvent elle l'a été dans ies cas de pleurésie aiguë, à l'époque où les symptômes fébriles étant tombés, on a cru que la maladie avait passé à l'état chronique. Quelquefois même on y a eu recours dans la période d'acuité, et M. Sédillot en cite des exemples (4). Doit-on imiter une semblable conduite? Tous les médecins répondent aujourd hni par la négative, et voici comment s'exprime à ce sujet M. Sédillot : « Nous savons qu'un médecin (M. Gendrin) a essayé il y a quelques aimées, à l'Hôtel-Dieu, sur la foi d'un confrère anglais, d'appliquer l'opérali m de l'enipyême aux épanchements pleuréliques aigus; mais la mort constante de ses malades le fil bientôt renoncer à cette funeste méthode. Cependant, dans le cas où l'épanchement serait assez considérable pour amener la suffocation et compromettre la vie mécaniquement et à lui seul, nous croyons que l'évacuation du liquide donnerait au moins le temps d'appliquer le traitement convenable à la pleurésie, et relarderait une terminaison funeste et dans le moment certaine. » Outre qu'il faut reconnaître, avec M. Sédillot, que des cas de ce genre sont excessivement rares, il s'élève ici une difficulté que nous retrouverons plus loin : c'est celle de l'appréciation exacte de l'imminence du danger. On conçoit, en effet, que les menaces de suffocation peuvent paraître d'une importance bien variable aux divers observateurs, et que par conséquent ce signe ne servirait à établir aucune règle positive. C'est donc le médecin seul qui serait juge de l'opportunité de l'opération. Ajoutons seulement que dans les cas malheureux cités par .VI. Gendrin, la poitrine avait été ouverte largement, ce qui a nécessairement augmenté le danger, puisque, dans les cas cités par M. le professeur Trousseau, l'opération n'a été suivie d'aucun accident.

Les signes d'acuité ayant disparu, dans quels cas et quand convient-il de pratiquer l'opéra,/ ion? C'est ici (pie ce qui a été dit plus haut de l'état de santé des malades est du plus grand intérêt. Nous avons vu, en effet, que la pleurésie simple fUi survient dans te cours d'une /mine santé, wnd naturellement à la guerisom Si

(I) Hippocrate, Œuvrer frari. par Littré. Paris, 1831, l. VII : Des maladies liv III.

(2, Bulletin de VAcad. de m<d. Paris. 1836, l. I, p. fi2 el suiv.

(3) De l'opération de l'empyème, thèse de concours. Paris, l S i I in-8

(4) Voy. obs. 32.

donc on pratique l'opération de l'empyème en pareil cas, comment saura-t-on s'il faut lui attribuer ou non le succès? Or, dans les observations que contient l'ouvrage de M. Sédillot, il est presque toujours impossible de reconnaître si la pleurésie est simple ou compliquée.

Nous n'avons donc en réalité, pour nous guider dans notre détermination, que la persistance des symptômes de pleurésie, un dépérissement plus ou moins marqué, des lipothymies, des menaces de suffocation, la petitesse du pouls, etc., signes que l'on retrouve assez souvent dans les observations des auteurs, et entré autres dans celles de MM. Heyfelder et Trousseau. L'opportunité de la paracentèse thoracique reste donc encore presque tout entière à l'appréciation du médecin (Pidoux).

Cependant il est quelques circonstances que l'on peut regarder comme des contre-indications, et qu'il importe de signaler ici. D'après le relevé des faits rassemblés par M. Sédillot, il n'y a pas eu un seul exemple de réussite chez les vieillards. Le plus âgé des opérés guéris avait quarante ans; tous les autres malades étaient de jeunes enfants, des adolescents ou des adultes n'ayant pas, en général, dépassé leur trentième année. « L' 'ancienneté du pyot/iorax, ajoute cet auteur, est sans contredit une circonstance défavorable à l'opération, ce qui est dû à l'atrophie du poumon refoulé; cependant cet effet n'est pas constant. Hippocrate fixait au quinzième jour de l'épanchement le moment de l'opération; mais ordinairement on peut attendre plus longtemps. Les complications de tubercules et de pneumonies sont défavorables; il importe donc bien de constater l'état des organes, et surtout celui des poumons. Toutefois il n'est pas démontré que l'existence de quelque ; tubercules soit une contre-indication absolue de l'opération ; le tout est de préciser le cas où cette opération est indispensable, et c'est là le point le plus difficile. » Ainsi, de quelque manière que nous envisagions la question, nous ne pouvons pas, faute de renseignements positi.s, établir d'une manière précise la valeur de l'opération de l'empyème; tout ce que nous savons, c'est que, dans un assez bon nombre de cas graves, celte opération a été suivie de succès. M. Nettcr de Hochfelden(l) a rapporté un cas dans lequel la thoracocentèse a été pratiquée sept fois en quinze mois.

Supposons maintenant que l'opération paraisse formellement indiquée et qu'on soit décidé à la pratiquer, comment faudra -t-il procéder? Cette question est fort importante; car, suivant M. Sédillot, le procédé opératoire employé est pour beaucoup dans le résultat. C'est au résumé présenté par cet auteur que nous allons emprunter les détails suivants.