LIEU OU IL FAUT PRATIQUER L'OUVERTURE DU THORAX

1° Lieu de nécessité. — Lorsque le liquide contenu dans la plèvre vient faire saillie à l'extérieur, dans un des points des parois thoraciques, c'est là qu'il faut pratiquer l'ouverture qui est faite alors, suivant l'expression reçue, au lieu de nécessité. Quelquefois, par la percussion et l'auscultation, on reconnaît un épanchement circonscrit au niveau dui|uel l'ouverture doit nécessairement être pratiquée. Quand les kystes sont multiples, il faut les ouvrir successivement.

(t) Gazelle médicale de Strasbourg, mai 184*.

2° Lieu d'élection. — Le lieu d'éleclion a été diversement déterminé par les auteurs. Hippocrate voulait que l'opération fût faite au niveau de la troisième côte, en comptant de bas en haut : ce que ses successeurs ont modifié en ouvrant la poitrine entre les troisième et quatrième fausses côtes à gauche, et la quatrième et la cinquième à droite ; c'est ainsi que l'opération a été pratiquée jusqu'à la On du dernier siècle. Charles et Benjamin Bell choisissaient l'intervalle des sixième et septième côtes, en les comptant de haut en bas; enfin M. Sédillot, se fondant sur l'importance d'ouvrir le thorax à sa partie la plus déclive, conseille, à moins de circonstances particulières, de porter l'incision entre les troisième et quatrième fausses côtes à droite, et un espace intercostal plus bas à gauche. La percussion et l'auscultation auront de l'influence dans le choix du lieu, surtout dans les cas particuliers.

Maintenant quels sont les procédés opératoires qu'il convient de mettre en usage? Ils sont au nombre de quatre : l'incision, la cautérisation, la ponction des parois intercostales, la perforation d'une côte. Nous les exposerons successivement :

Incision. — Préparez quelques morceaux de linge fin, taillés carrément, une tente, de la charpie disposée en plumasseaux et en gâteaux, des compresses, un bandage de corps.

Le malade étant assis sur son séant, le corps légèrement incliné du côté opposé àl'épanchement, faites, avec un bistouri droit et bien effilé, une incision longue de 5 à 8 centimètres, et parallèle à l'espace intercostal choisi. Après les téguments, incisez le tissu cellulaire, les aponévroses d'enveloppe, les fibres musculaires sousjacentes, et découvrez les muscles intercostaux. Assurez-vous alors de la position des côtes; placez l'indicateur gauche sur la supérieure, dont, par ce moyen, vous écarterez le bistouri, pour ne pas blesser l'artère intercostale. Après avoir divisé les muscles intercostaux et reconnu la fluctuation, saisissez le bistouri entre le pouce et l'indicateur, à peu de distance de la pointe, et divisez avec précaution la plèvre; aussitôt le liquide commence à s'écouler.

Quelquefois des pseudo-membranes plus ou moins épaisses viennent se présenter. Le plus prudent alors est ou de prolonger l'incision ou d'opérer ailleurs; car il serait dangereux de décoller les fausses membranes. Après l'opération, le pansement est tantôt simple, tantôt compliqué de l'emploi de quelque instrument ou de l'introduction de bandelettes dans la plaie, à la manière d'Hippocrate.

Cautérisation. — La cautérisation, soit par le fer rouge, comme le faisaient les anciens, soit par un caustique, est généralement abandonnée; cependant, dans les cas où il y a à l'extérieur une tumeur fluctuaute, l'ouverture de l'abcès à Y aide de tapotasse caustique peut être mise en usage, surtout si le sujet redoute l'emploi de l'instrument tranchant.

Ponction. — Faite avec une lancette par Purman et par M. Cruveilhier, avec un bistouri par M. Velpeau, elle est ordinairement pratiquée à l'aide d'un trocart dont la canule a une forme variable; il est inutile de décrire ce procédé opératoire, semblable à la paracentèse abdominale.

Térébration d'une cô'e. — Enfin, pour pouvoir maintenir plus solidement une canule, M. Reybard (de Lyon) a récemment préconisé un procédé déjà indiqué par Hippocrate : c'est celui qui consiste à découvrir la partie moyenne d'une côle, et au moyen d'un foret, de faire une ouverture qui traverse toute l'épaisseur de l'os;

si du même coup la plèvre n'était pas divisée, on la percerait, et le liquide s'écoulerait aussitôt.

Divers moyens propres à favoriser le succès de l'opération. — Les divers procèdes que nous venons de faire connaître ont élé modifiés de bien des manières par es auteurs, afin de prévenir des accidents dont le plus redoutable a toujours paru l introduction de l'air,

Ponction pratiquée une seule fois avec réunion immédiate de la plaie. - Ce procédé, employé par Duverney el par M. Faure, est un de ceux qui ont le moins réussi, parce que, le liquide se reformant promptement, des aceidenls nouveaux ne lardaient pas à se produire. Cependant, avec les modifierions qu'il a apportées au procédé opératoire, M. le professeur Trousseau (I ) a pu les pratiquer avec succès.

D'autres, parmi lesquels il faut citer Boyer, Delpech, Dupuytren, ont mis en usage la ponction répété* à des intervalles plus ou moins éloignés; mais on a élevé de nombreuses objections contre cette manière d'agir, et la plus forte de toutes est sans contredit celle qui a élé présentée par M. Sédillol, d'après les faits qu'il a rassemblés. Il a remarqué, en effet, que les accidents ne cessaient qu'au moment où les plaies, faites à la poitrine, restaient fisluleuses, malgré l'emploi des moyens propres à en déterminer la cicatrisation.

L'incision auec inlrndoction d'un corps étranger dans la plaie est, d'après l'auteur que nous venons de citer, le procédé le plus simple et celui qui compte le plus grand nombre de cas de guérisons : c'est donc celui qu'il convient d'employer, à moins que de nouvelles observations ne viennent modifier ces résultats.

Y? extraction du lu/niile a fortement préoccupé les auteurs : les uns veulent qu'on l'évacué tout d'un coup; les autres qu'on lui donne issue successivement; les autres enfin qu'on entretienne un écoulement continuel. I<a dilïiculié qu'éprouve le poumon à reprendre la p] ire qu'il occupait primilh ement, et la nécessité par conséquent d'une sécrétion très abondante pour remplir le vide, sont des inconvénients qui doivent empêcher de vider d'un seul coup la poitrine (2). 11 faut en faire écouler le liquide /tar portions, afin de donner le lemps aux cô es de se resserrer et au poumon de se dilater; ou bien entretenir un écoulement continuel à l'aide d'une canule. C'est pour pouvoir maintenir une canule à demeure que M. Ileybard (de Lyon) a imaginé de l'aire une ouverture dans la côte elle-même.

L'accident qui est a craindre par l'emploi de ce dernier procédé est, comme chacun sait, l'entrée de l'air dans la cavilé pleurale. Pour y obvier, on a employé diverses canules; celle de Reybard est la plus simple de toutes, et c'est elle que nous allons décrire ici.

CANULE DE M. RËYBABD.

C'est une simple canule à l'extrémi'é libre de laquelle on attache un pelit sac de baudruche, ouvert du côté opposé. On mouille la baudruche de manière a en faire

(t) Bulletin rlc l'Académie de médecine, 1846, t. XI, p Mt6.

f>) 11 résulte néanmoins fies faits rapportés par M. Trousseau, que cette, difficulté n est généralement pas aussi grande qu'on rav.it pensé, car il a vu ordinairement, dans des cas où la maladie durait depuis un certain temps, le bruit respiratoire se produire dans presque fouLe l'élëfidUê de fa poitrine, Mfirtiédiatèfflénl après la sortie du liquide qu il évacue don seul coup.

PLEUBÉS1E CHRONIQUE. — TRAITEMENT. 59

ucoler les parois, et on laisse le pus couler librement entre elles. Dès que Pair (end | .-entrer dans la poitrine, il applique les parois du sac de baudruche contre ellesmêmes ou contre l'orifice de la canule, et se crée ainsi un obstacle qu'il ne peut surmonter Au lieu de baudruche, on pourrait employer un intestin de chat ou de tout autre animal, pourvu qu'il fût mince et souple. La poitrine se vide ainsi peu à peu : le pus ne s'y accumule pas, il ne s'y l'orme aucun vide, et les parois thoraciques d'une part et le poumon de l'autre, se rapprochent graduellement. M. Sédillot a proposé les modifications suivantes à cette canule : 1° Calibre plus large, pour laisser passer les grumeaux de pus et les flocons albumincux; 2° la fixer au moyen d'une plaque matelassée et parfaitement adaptée aux téguments, pour éviter l'entrée de l'air entre la canule et les lèvres de la plaie; 3° un moyen quelconque d'occlusion momentanée de la canule, afin de permettre de changer la baudruche ou de faire des injections.