II. — Causes

Avant dépasser à l'étude des causes, nous pourrions signaler la division qui a été proposée par M. Taupin; mais, comme les causes ne diffèren I pas, ou du moins, d'après le travail de cet observateur, ne paraissent pas différer sensiblement suiva.nl la forme qu'affecte la maladie, il vaut mieux renvoyer cette indication ail paragraphe suivant, ou seront décrits les symptômes.

1° Causes prédisposantes.

Il résulte des recherches des auteurs, et principalement de celles de 31. Taupin, que la stomatite gangreneuse est une maladie qui appartientp-es^ue exclusivement à l'enfance. M. Taupin fait effectivement obsener que, dans les traités de pathologie, celte affection n'est pas décrite chez l'adulte, et il ajoute qu'eu 1837, sur un mouvement de dix-neuf cents malades à l'Hôtcl-Dieu, il n'en a observé qu'un seul cas, dans lequel la stomatite n'était pas même entièrement semblable à celle des enfants, el dans lequel, en outre, on pouvait penser que le malade avait fait usage de préparations mercurielles. On sait d'un autre côté, que les auteurs précédemment cités, et qui, presque seuls, ont étudié avec soin la gangrène de la bouche, se sont à peu près exclusivement occupés des maladies des enfants. Enfin Van Swieten place cette affection, que cependanl il ne distinguait pas suffisamment de toutes les autres, parmi les maladies de l'enfance; et le docteur Isnard (2) a été plus loin que tous les autres, car il a donné comme un caractère essentiel de la maladie d'attaquer seulement les enfants. Cependanl on trouve ça et là, dans les auteurs, des observations de gangrène de la bouche chez des adultes. 31. Bi etonneau, entre autres, en a vu un exemple chez une femme de vingt-sept ans, et 31. J. Tourdes a cité plusieurs auteurs qui l'ont trouvée aux différents âges de la vie autres que l'enfance. C'est de dix-huit mois à quinze ans que se montre celte espèce ^de stomatite; mais il faut observer qu'elle esl surtout fréquente de cinq à dix ans.

Quant au sexe, 31. Taupin, qui cependant est de tous les auteurs celui qui a apporté le plus de précision dans l'étiologie de la maladie, se contente de dire que la stomatite gangreneuse lui a paru beaucoup plus fréquente chez les garçons que chez les filles. Il est, ajoute-t-il, porté à croire que cette différence de proportion tient à ce que les garçons sont en général plus négligés par leurs parents. La chose n'est assurément point impossible; mais, avant de donner cette explication, il eût été nécessaire d'exposer d'une manière précise le nombre des garçons et des filles

(1) Gazelle médicale. Paris, 1833.

(2) Sur une a/fection gangréneuse particulière aux enfants, thèse. Paris, 1818.

STOMATITE GANGRÉNEUSE. — CAUSES. 495 affectés. M. J. Tourdes, au contraire, l'a trouvée plus fréquente chez les filles. Ainsi, rien de [JOSitjf sur ce point.

l'état de santé dans lequel se produit la stomatite gangreneuse est très important à considéra*. Sous ce point de vue, le travail de M. Taupin nous oll're les renseignements les plus utiles. Il a vu la maladie se développer quelquefois, au milieu de la meilleure santé, chez des enfants robustes; mais il existait alors une des causes occasionnelles les pins puissantes parmi toutes celles qui seront indiquées plus loin c'est-à-dire que la maladie avait été provoquée par une cause traumatique quelconque. Bien plus souvent on la voit survenir chez des enfants affaiblis par des maladies graves, et surtout par des maladies qui ont nécessité des évacuations sanguines abondantes et une diète prolougée : c'est ce qui résulte des. observations de M. Taupin, qui malheureusement encore n'a pas donné les proportions exactes. Voici, suivant lui, dans quelles affections se montre généralement Ja stomatite gangréueuse : 1° à la suite de quelques pneumonies intenses ; 2° quelquefois, mais rarement, après la fièvre typhoïde; 3° plus souvent à la suite des fièvres éruptiyes, mais plus fréquemment après la rougeole, et surtout après la scarlatine, qu'après la variole. Baron (1) avait déjà signalé l'apparitiou fréquente de la gangrène de la bouche à la suite de la rougeole, et plus récemment MM. Bardiez et Rilliet ont établi sur des chiffres cette plus grande proportion de la stomatite gangreneuse dans cette maladie éruptive. Ces résultats sont confirmés par les recherches de M. J. Tourdes.

ML Taupin a encore observé qu'il n'y avait point de liaison entre l'éruption rubéolique ou scarlatineuse de la bouche et la stomatite gangreneuse ; car c'est au moment de la convalescence et lorsque l'éruption de la muqueuse a disparu que la dernière se développe de préférence.

Le même auteur a constaté que les sujets qui, à la suite de la scarlatine, sont atteints d'une a.nusarque, sont plus exposés que les autres à la stomatite gangreneuse. Il faut reconnaître, dans ces cas, l'existence d'une cause générale sous l'influence de laquelle se développe l'affection septique. Celte remarque a été également faite par Billard, et avant lui par Baron.

Les affections qui déterminent une très grande déperdition des forces, telles que les diarrhées chroniques, prédisposent les enfants à l'affection qui nous occupe, et M. Taupin a remarqué que la gangrène est d'autant plus intense dans ces cas, que la débilité est plus grande. Dans la phthisie, cependant, elle ne se montre pas très fréquemment, tandis qu'on a souvent occasion d'observer les autres affections de la bouche dans cette maladie chronique et essentiellement débilitante.

Quant aux autres affections, telles que la teigne, les scrofules, les ophthalmies chroniques, M. Taupin ne saurait y voir une cause évidente de stomatite gangreneuse. A ce sujet, il fait observer que les enfants contractent ordinairement cette stomatite dans l'hôpital, et qu'on peut en trouver la véritable cause dans la disposition insalubre des salles consacrées au traitement des affections que nous venons de citer. Cependant les enfants atteints de la gale, qui se trouvent dans des conditions semblables, sinon pires, présentent rarement la stomatite gangréneuse; mais la contradiction n'est qu'apparente, parce que les enfants atteints de cette maladie ne

(1) Mémoire sur une affection gangréneuse de la bouche (Bull, de la Faculté, 181 6).

font qu'un très court séjour à l'hôpital, et n'ont pas, par conséquent, le temps M subir les influences pernicieuses qui les entourent. D'un autre côté, les enfants atteints de maladies aiguës, qui sont traités dans des salles bien disposées sous le rapport hygiénique, ne présentent que très rarement la gangrène de la bouche.

Ces considérations doivent déjà nous faire supposer que la mauvaise hyf/i'ène à laquelle tant d'enfants sont soumis est une cause puissante de stomatite gangréneuse. C'est ce que tous les auteurs précédemment cités ont reconnu, et ce que M. Taupin a mis hors de doute par ses recherches. Le passage suivant de son mémoire nous paraît assez important pour trouver place ici : <■ J'ai pu constater, dit-il, dans plus des neuf dixièmes de mes observations, que les sujets étaient mal logés, mal vêtus, mal nourris. Quelques-uns logeaient dans des garnis où ils étaient entassés au nombre de cinq ou six sur un peu de paille sale et humide. D'autres n'avaient pas d'asile, et avaient été ramassés par la police sous les arches des ponts ou dans des fours à plâtre. Les uns étaient couverts de haillons, ne portaient pas de chemise ou en changeaient fort rarement, et étaient dévorés par la vermine. D'autres ne vivaient que de pommes de terre ou cherchaient leur vie dans les ruisseaux et dans les tas d'ordures. Le plus souvent un même individu présentait toutes ces conditions réunies. »

Il résulte naturellement de ces faits que la maladie qui nous occupe sévit presque exclusivement sur les dernières classes de la société : c'est d'ailleurs une vérité à laquelle on arrive directement par l'observation, car tout le monde a constaté que la stomatite gangréneuse est une maladie fort rare chez les enfants des classes riches; et encore faut-il ajouter que, dans les cas exceptionnels où elle survient dans de bonnes conditions hygiéniques, elle se montre chez des enfants extrêmement débilités par des maladies antérieures, et est souvent alors déterminée par une cause locale particulière.

Il est à peine nécessaire de parler des professions. La plupart des enfants qui présentent la gangrène de la bouche n'ont aucune profession ou sont des apprentis qui passent presque toutes leurs journées à faire des courses. M. Taupin n'a jamais remarqué que la maladie fût plus fréquente chez les enfants occupés à manier les métaux, tels que les doreurs, les ciseleurs, les fondeurs, les polisseurs d'or ou d'acier, etc.

Quant aux saisons, le même auteur a constaté que la stomatite gangréneuse se développe ordinairement au printemps et en automne, et plus rarement en hiver. Il ne l'a guère vue se développer en été, à moins que celte saison ne fût humide et un peu froide ; aussi cette condition de l'atmosphère lui paraît-elle avec raison avoir une grande influence sur la production de la maladie. Ce qui confirme celle manière de voir, c'est que, lorsque l'atmosphère est sèche dans le cours des saisons où la maladie se montre de préférence, non-seulement elle est plus rare, mais encore elle guérit avec beaucoup plus de facilité, et qu'elle se produit de préférence, toutes choses égales d'ailleurs, dans les climats froids et humides, comme celui de la Hollande.

Enfin la stomatite gangréneuse se montre le plus souvent sous forme épidémique; ainsi on la voit envahir un quartier, l'hôpital des Enfants ou des Orphelins, les maisons de refuge, de correction, les salles d'asile, quelques pensionnats d'un ordre inférieur.

STOMATITE GANGRÉNEUSlî. — CAUSES. A97

Telles sont les causes de la stomatite gangreneuse que l'on peut appeler prédisposantes ; mais il faut ajouter que l'action continue de ces causes peut devenir, Sans certaines circonstances, cause occasionnelle ou efficiente, et alors la maladie se développe sans que l'intervention d'une des causes qui vont être indiquées soit nécessaire.

2° Causes occasionnelles.

Les causes de ce genre sont peu nombreuses; elles se réduisent aux suivantes :

Chez les enfants placés dans les conditions précédentes, on voit la maladie se développer autour d'une dent cariée, présentant des aspérités, et qui a lésé les parties voisines. Une brûlure, une solution de continuité quelconque peut, dans les mauvaises conditions indiquées, se terminer parla gangrène de la bouche.

Quant, à la dentition elle-même, M. ïaupinfait remarquer que la stomatite gangreneuse s'observe plus fréquemment avant et après la septième année, qu'elle coïncide rarement avec l'époque de la première dentition, et que, par conséquent, elle n'a point de rapport direct avec l'évolution des dents.

L'usage du mercure ou du tartre stibié à haute dose n'est pas non plus une cause efficace de cette affection.

Mais une cause très importante à étudier, c'est la contagion. Ici il faut dire que les faits ne sont pas très concluants. M. Taupin pense que la contagion est évidente dans la stomatite gangréneuse. « Il a pu, dit-il, constater nombre de fois que la maladie avait été gagnée par des enfants qui mangeaient et buvaient avec la cuiller ou le verre servant à des enfants atteints de cette maladie, et que, clans ces cas, elle se développait d'abord sur les parties en contact avec l'instrument chargé du liquide septique. »

Ce sont là sans doute des faits très importants à noter; mais, dans une question aussi délicate que celle de la contagion, il eût été bon d'entrer dans quelques détails, et d'exposer les observations de manière à faire voir que toutes les circonstances avaient été bien appréciées. Il eût été surtout nécessaire de dire, si parmi les enfants nourris ainsi avec la cuiller servant à d'autres malades, le nombre des sujets atteints était beaucoup plus considérable que parmi les autres. Quoi qu'il en soit, il faut ajouter que la contagion n'a paru agir que dans des cas de stomatite gangréneuse se présentant d'abord sous les formes couenneuse el ulcéreuse, formes qui vont être étudiées dans le paragraphe suivant. Quant à la stomatite charbonut use, nom sous lequel M. Taupin désigne une troisième forme caractérisée par le sphacèle profond et primitif des parois de la bouche, on n'a pas vu de cas bien évident où elle ait paru se transmettre ainsi parle contact.

M. Taupin s'est demandé encore si la transmission de la maladie se fait au mo] eu des miasmes contenus dans l'air, ce qui constituerait une véritable infection. Mais, sous ce rapport, il reste dans le doute relativement à la stomatite à forme couenneuse et ulcéreuse; quant à la stomatite charbonneuse, tout (end à prouver qu'elle ne se communique point ainsi.

Nous avons longuement insisté sur les causes de cette affection, parce qu'il est très important que le praticien les connaisse, non-seulement afin de soustraire les malades aux atteintes de la maladie dans les cas d'épidémie, mais afin qu'il puisse éloigner toutes ces causes, dans les cas où la maladie s'esl déjà déclarée. Nous Vau.eix, 4* éilit. - IU. . 32

MALADIES DES VOIES Dit; ESTl VES.

avons, comme nous l'avions annoncé, presque exclusivement mm dans celte exposition les recherches de .Al. Tanpia. Ces recherches, il est vrai, n'ouï j";iit que confirmer en grande partie les opinions répandues sur l'éliologie de la stomatite gangréneuse; mais ayant été faites sur un grand nombre de cas, et les résullals étant tous fondés sur l'observation, elles ont donné à ces opinions une solidité qu'elles ne pouvaient pas avoir auparavant. Toutefois il est à regretter, on ne saurai! trop le redire, que M. Taupin ne nous ait pas donné les proportions exacte! des divers cas qu'il a constatés. On peut consulter pour plus de détails le mémoire de .1. 'lourdes, déjà cité.

§ IIX. — Symptômes.

Nous avons dit plus haut que M. Taupin a divisé la maladie en trois formes distinctes : à la première, il a donné le nom de forme couenneuse ; à la seconde, celui de forme ulcéreuse, et à la troisième, celui de gangrène noire ou stomatite charbonneuse. On voit, en examinant attentivement les faits, que cette division est motivée : aussi l'existence de ces formes diverses n'avait-elle pas échappé à Billard (1) ; car cet auteur a signalé, d'une part, les aphthes gangréneux, (pie l'on peut rapporter aux deux premières formes, et, de l'autre, la gangrène profonde, qui répond à la stomatite charbonneuse de M. Taupiu.

Ces trois formes différentes ne sont appréciables qu'au commencement de la maladie ; car si celle-ci se prolonge, elles tendent toutes au même résultat, qui est la mortification et la destruction des parties molles. Nous allons les examiner séparément dans le commencement de leurs cours, et nous exposerons ensuite les symptômes qui leur sont communs.

1° Fur me couenneuse. — D'après les recherches de M. Taupin, cette forme de la maladie n'a jamais son siège ni sur la langue ni sur la voûte palatine; c'est aux gencives qu'elle fait sa première apparition : celles-ci sont couvertes d'une couche grisâtre, pultacée, infecte, et qui se renouvelle à mesure qu'on l'enlève. Le tissudes gencives est rouge, violacé, inégal, hérissé de saillies frangées, dans les intervalles desquelles se voient des enfoncements irréguliers où la muqueuse est excoriée plutôt qu'ulcérée. Cet aspect, dit 31. Taupin, rappelle assez exactement celui delà face interne des os du crâne, avec leurs saillies et leurs enfoncements alternatifs]

Si l'on se rappelle la description qui a été donnée plus haut de la stomatite couenneuse, on voit qu'il y a une ressemblance presque parfaite entre cette description et celle qui a été donnée de la stomacace par M. Bretonneau. Par conséquent, on pourrait croire qu'il y a eu ici erreur de diagnostic, et qu'on a pris pour une gangrène une stomatite couenneuse, ainsi que l'ont fait si souvent les auteurs des siècles précédents ; mais il est facile de répondre à cette objection : 1° les parties molles sous-jacentes à la couenne présentent évidemment les caractères d'un tissu envahi par la gangrène humide; et 2", si la maladie n'est pas arrèlée dans soi) cours, elle entraîne la destruction des parties comme les autres formes.

On comprend que dans cette forme couenneuse il existe naturellement dos svmptômes semblables à ceux qui ont été décrits à propos de la stomacace. D'ailJ

(li Truite des maladies des nouveau-nés. Paris, 1S37.

STOMATITE CAMittÉ.Nia'SE. — SYMPTÔMES. 4CJ:>

Icim ces symptômes, tels que la douleur, la salivation, etc., appartiennent aux autres formes, et nous en dirons quelques mois plus loin.

2" Forme ulcéreuse. — Celle-ci se présente avec des caractères différents, suivant les cas. Dans quelques-uns, le bord libre des gencives se détruit d'abord, puis la destruction gagne de proche en proche les parties voisines, et le fond de V ulcère se couvre d'une petite couche grise qui, d'après les recherches de M. Taupin, est une véritable eschare formée aux dépens du tissu gingival qui s'exfolie et se renouvelle incessamment.

Dans d'autres cas, on observe, au début de l'affection, un nombre variable de points d'un blanc jaunâtre, du volume d'une tête d'épingle, sans saillie bien prononcée, et dans les intervalles qu'ils laissent entre eux la muqueuse est rouge, gonflée, douloureuse; s'ils sont rares et peu développés, on les rend plus visibles, ainsi que l'a constaté M. Taupin, eu opérant une légère traction sur la partie malade.

Plus lard, Vépit'hèlium est soulevé par Y exsudation blanchâtre qu'on voyaii à travers sa transparence, et qui devient de plus en plus abondante; il est déchiré; •la matière est expulsée, et l'on aperçoit au-dessous une petite ulcération. Plus tard encore, les ulcères partiels se réunissent, la fausse memhrane se renouvelle ; les pai lies affectées restent dans cet état pendant quelques jours, après lesquels seulement on peut décider si la gangrène revêtira la l'orme couenneuse ou la l'orme ulcéreuse. Si la lésion est couverte d'une couche couenneuse, on ne voit pas d'abord la solution de continuité; la partie malade est au contraire élevée au-dessus du niveau des parties voisines, elles bords gonflés de l'ulcère qui existe constamment sont cachés par l'exsudation.

Si la forme ulcéreuse doit persister, on voit une solution de continuité très profonde, beaucoup plus longue que large, tapissée au centre et sur les bords par une couche grise assez épaisse, et taillée à pic sur les côtés (1).

3° Stomatite charbonneuse. — C'est celle qui avait, jusqu'à M. Taupin, fixé presque exclusivement l'attention des auteurs. Elle se manifeste par des symptômes particuliers. Voici encore, d'après la description de M. Taupin, quels sont ces signes : [ Elle s'annonce, par un gonflement pâle des parties qui en sont le siège, et par un œdème des parties voisines, remarquable surtout aux paupières; puis la teinte extérieure devient plus tranchée. Elle est rouge; la muqueuse est blanchâtre et s'ulcère; la peau noircit, et une eschare très volumineuse, molle, infecte, noire, se détache par lambeaux du côté de la bouche. Billard a vu les tissus se transformer en bouillie putride et s'écbapper comme une e-pèce de bourbillon.

La face interne de la joue, qui, suivant la remarque de M. Taupin, est plus tardivement affectée que la peau, l'est tout d'abord plus profondément que cette der-* lière membrane. Quant à celle-ci, elle se ramollit plus tard; elle se déchire; les lambeaux se détachent, et il reste une vaste excavation dans laquelle les os sont »»is à nu. Si la mort n'est point trop prompte, ou plutôt si l'on finit par obtenir la guérison, on observe l'élimination et la chute de ces os nécrosés. C'est dans cette forme de la maladie, qu'après la guérison, qui est assez rare, on observe des cicatrices bridées, très difformes, semblables à celles des brûlures, et rétrécissant cou-

(I) Taupin, Journal des connaissances médico-chirurgicales, p. 141.

sidérablement la cavité buccale, par suite des adhérences de la cicatrice avec les os maxillaires. Il n'est pas rare, en pareil ras, d'observer que la bouche ne peut plus qu'incomplètement remplir ses fonctions.

Tels sont les caractères particuliers des diverses formes de stomatite gangreneuse. Nous avons encore suivi dans cette exposition, presque pas à pas, M. Tau pin, qui seul pouvait nous fournir des renseignements complets. Voyons maintenant quels sont les symptômes communs de ces trois formes diverses.

Début — M. Taupin fait remarquer que le début de l'affection est, dans la plupart des cas, difficile à constater, parce que les malades réclament ordinairement les soins du médecin à une époque avancée de la maladie. Cependant on peut conclure de ce fait même que l'affection se produit d'une manière lente et insidieuse. C'est, au reste, ce qu'ont remarqué tous les médecins qui se sont occupés de ce sujet.

Si l'on peut assister aux premiers moments de l'apparition de la maladie, on voit assez souvent les gencives commencer par se tuméfier, devenir rouges, violacées, molles et fongueuses. Il n'y a encore là ni ulcère, ni gangrène proprement dite. C'est dans la forme couenneuse et ulcéreuse que les choses se passent ainsi. Del'abattement, de la iristesse, un malaise général, tels sont les symptômes qui peuvent annoncer alors qu'une affection grave se développe. Cependant, chose remarquable, M. Taupin a vu des cas dans lesquels la santé générale des malades ne paraissait nullement altérée.

Symptômes communs aux t?'ois formes de la maladie. — On doit constate! d'abord l'existence de la douleur, qui parait ordinairement plus vive dans la forme ulcéreuse; puis une difficulté plus ou moins grande dans la mastication, dans certains cas où la maladie occupe une grande étendue ; la fétidité extrême de l'haleine, qui, lorsque les eschares se son! formées, prend l'odeur caractéristique delà gangrène^ le suintement dans la cavité buccale d'un liquide sanieux, putride, qui détermine une salivation plus ou moins abondante, et qui peut être avalé par les enfants très jeunes ; enfin, le gonflement des parties environnantes, et principalement celui des ganglions lymphatiques sous-maxillaires : tels sont les symptômes i principaux qui se présentent à l'observateur.

Parmi les symptômes généraux, on remarque la tristesse que nous avons signalée au début, et qui va en augmentant, et un abattement considérable des forces, qui i devient un affaissement profond quelque temps avant la mort. M. Taupin a noté l'insomnie pendant la nuit et Y assoupissement pendant le jour.

Du côté des voies digestives, on constate la perte de l'appétit, la diarrhée, et! plus rarement des vomissements ; le ventre est tendu, douloureux; la respiration est embarrassée; dans quelques cas, on a noté l'existence d'une toux fréquente;: enfin le pouls est accéléré et petit; la peau est presque froide et souvent infiltrée.

Lorsque la maladie tend à la guérison, les signes qui annoncent cette terminaison heureuse sont un peu différents, suivant la forme de la maladie. Dans la forme couenneuse, la pseudo-membrane qui se détache n'est point remplacée, oui ne l'est qu 'incomplètement, et les nouveaux lambeaux qui se forment tombent bientôt pour ne plus se reproduire ; le gonflement disparaît, les ulcérations se cicatrisent très promptement, et il ne reste plus rien d'apparent de cet état si gravjj Dans la forme franchement ulcéreuse, les bords s'alfaissent, et si la perte de sub-

STOMATITE GAN0RÊNÉUSË. — MARCHE. 501

stancc n'a pas été très considérable, la cicatrisation marche également avec beaucoup de rapidité, cl ne laisse pas plus de traces que la lésion précédente. Dans les eus où la maladie a pénétré un peu plus profondément, il faut une quinzaine de jours pour que la cicatrice ne soit plus apparente. Pendant les premiers, ainsi que l'a constaté M. Taupin, on observe dans le point occupé par cette cicatrice une coloration rouge plus vive que dans les autres parties; la muqueuse y est plus dure et plus épaisse; elle n'y est pas lisse et régulière, mais présente un aspect gaufré à larges alvéoles.

Dans les cas où l'affection a pénétré à, une très grande profondeur, dans ceux, par exemple, où une gangrène noire a profondément détruit les tissus qui ont, par feur élimination, laissé une vaste excavation et mis les os à nu, les phénomènes Consécutifs sont bien plus lenls; l'ulcère, entretenu par des parties osseuses nécrosées, peut persister longtemps; en un mot, on observe tous les phénomènes qui se remarquent dans les vastes plaies ulcéreuses, avec dénudation des os. Ce qui démontre alors que les progrès de la gangrène sont bornés, c'est que les bords de la [solution de continuité sont moins gonflés, moins rouges, moins douloureux; qu'au lieu d'un liquide putride mêlé de fragments de tissus gangrénés, il commence à s'en échapper un pus plus ou moins bien lié, et enfin que la dépression des forces ei les autres symplômes généraux diminuent notablement.

On a affirmé, dans les descriptions générales de la stomatite gangréneuse, qu'il se produit souvent alors des hémorrhagies abondantes ; mais ce qu'il y a de certain, c e t que les cas de ce genre sont beaucoup plus rares qu'on ne pourrait le penser d'après ces descriptions; car M. Taupin, qui, comme on l'a vu plus haut, a observé un grand nombre de cas de stomatite gangréneuse, n'a jamais vu survenir d'écoulement sanguin assez considérable pour constituer un accident fâcheux.

Dans les cas où la maladie tend à se terminer par la mort , les symptômes précédemment décrits vont presque tous en augmentant. Ceux qui sont surtout remarquables, sont la petitesse et la fréquence du pouls, et la diarrhée colliquative et fétide. M. Taupin a observé que des affections pulmonaires latentes venaient souvent, se joindre aux symptômes de la stomatite, mais il n'entre dans aucun détail à cet égard.

§ IV. — Marche, durée, terminaison de la maladie.

La marche de la maladie, quelle que soit sa forme, est continue ; elle ne présente généralement pas d'exacerbation très manifeste. Cependant, dans les cas de stomatite ulcéreuse, il arrive quelquefois que, l'ulcère s'étant produit, l'affection semble rester stationnaire, pour céder ensuite rapidement aux moyens appropriés, ou pour faire de nouveaux progrès. M. Taupin avance qu'elle peut passer à l'éta! chronique; mais sur ce point il n'émet qu'une simple assertion, qui aurait cependant besoin de preuves nombreuses.

Suivant cet auteur encore, la durée de la stomatite gangréneuse est très variable. 11 affirme que les formes couenneusc et ulcéreuse peuvent, si l'on ne les traite pas, se prolonger plusieurs mois. Il eût été très utile de présenter des faits a l'appui de celle opinion ; car, en pareil cas, l'affection ressemble tellement h une simple diphthérite, qu'il eût élé bon d'en indiquer avec soin tous les caractères. Nous savons bien que M. Taupin regarde la diphthérite comme une véritable gangrène; mais,

r,°2 MAF.ADIliS l)LS V01US JMGl-STl VtS.

quoi qu'il en soit de cette question, que nous discuterons un peu plus loin, celait ici» le lieu de montrer au moins l'identité des deux maladies, et de prouver que la gangrène a réellement existé dans ces cas chroniques, ce qui ne laisse pas de présenter quelques difficultés à l'esprit. Aussi M. J. Tourdcs (1) a-t-il contesté l'exactiludo <le cette manière de voir, et a t-il attribué à la préexistence d'une simple stomatite ulcéreuse la longue durée de la maladie eu pareil cas. Aucun terme iixe n'a du reste été assigné à la durée de la stomatite gangréneuse. Suivant M. Taupin la gangrène noire, ou charbon de la bouche, ne dure pas, en général, plus de quinze jours; mais il faut ajouter que cette courte durée ne s'observe que dans les cas où la maladie se termine par la mort. Daus les autres, il reste des lésions consécutives qui exigent un traitement assez long.

La terminaison de la maladie est très différente pour les deux premières formes et pour la troisième. Dans les deux premières, en effet, la guérison est le plus souvent obtenue; mais, dans quelques cas, comme nous l'avons déjà dit, l'affection so transforme en gangrène charbonneuse, et rentre dans les conditions de la troisième* l'orme, qui se termine presque toujours par la mort. Cette terminaison fatale peut être hâtée par l'apparition d'une affection éruptive, qui, de son côté, présente toujours des symptômes fort graves, tandis que la stomatite l'ait des progrès plus rapides qu 'auparavanl .

§ V. — Iiésions anatomiques.

Les parties attaquées par la stomatite gangréneuse étant accessibles à la vue, les lésions anatomiques qu'elles présentent ont dû nécessairement être décrites dans l'exposition des symptômes; il ne nous reste plus qu'à ajouter quelques mots sur des particularités qui ne peuvent guère être constatées qu'après la mort. Le ramollissement pulpeux et fétide des gencives, leur couleur noirâtre, l'ébranlement, l'avulsion des dents au moindre effort; la dénudation des cavités alvéolaires, qui sont noires et nécrosées, voilà ce que l'on trouve du côté de l'arcade dentaire. Du côté des joues, des lèvres, du palais et de la langue, on observe l'épaississement, la consistance cassante de l'épilhélium, une production plastique sous-jacenle, adhérant, par une de ses faces et à l'aide de petits prolongements membraneux, à une ulcération à bords frangés, rouges et saignants.

Dans certains cas, on retrouve les lambeaux pseudo- membraneux fétides observéspendant la vie; ils sont superposés de telle sorte, que la plaque couenneuse qui se détache recouvre encore celle qui doit la remplacer. Au-dessous de ces couches , on trouve une ulcération à bords taillés à pic, gonflés et ecchymosés. Dans les cas où la maladie est franchement ulcéreuse, on voit, ainsi que l'a observé M. Taupin, au lieu delà plaque d'apparence pseudo-membraneuse, une matière pultacée, grisâtre, qu'on peut prendre pour un ramollissement gangreneux ou putride des parties affectées. Cette petite production est très molle, non adhérente, et cache une ulcération profonde.

Lorsque les deux premières formes ont passé à l'état de gangrène noire, on trouve les parties affectées converties en une matière homogène noirâtre, très ra-

(1) Loc. cit., p. 53.

STOMATITE GANGUÉNEUSE. — LÉSIONS ANATOMIQUES. 503

^Hie, sans distinction possible défibres, ci qui exhale une odeur gangréneuse très marquée encore, quoique un peu moins que pendant la vie. Autour de I esiîare les parties sont infiltrées, jaunâtres.

Les' altérations diffère* si la gangrène a débuté d'emblée. Voici ce que k Taupin a observé en pareil cas : « A la joue, par exemple , la peau et la muqueuse buccale sont parfaitement saines, ou seulement légèrement infiltrées d'un liquide gélatineux; mais les parties contenues entre les deux membranes, c'està-dire le tissu cellulaire graisseux, le muscle buoeinateur, sont converties en une matière d'abord jaunâtre, qui devient noire ensuite. A un degré plus avancé, la joue et la muqueuse participent à la destruction putride; les os sont Hoirs, nécrosés, quelquefois en partie détachés. Si l'eschare est tombée, la cavité buccale Es! largement ouverte ; les dents, les os sont à nu; les bords de la plaie sont ramollis, "angrenés. Nous avons souvent cherché à reconnaître ce que devenaient les vaisseaux et les nerfs dans les parties gangrenées ; nous les avons toujours trouvés bonfondus avec les autres tissus, et impossibles à distinguer. »

Telles sont les lésions caractéristiques de la gangrène de la bouche. On en trouve, Bans les autres organes, quelques-unes qui méritent d'être mentionnées. Ce sont souvent une infiltration de sérosité dans le tissu cellulaire sous-cutané, dans les poumons, clans le cerveau ; parfois une accumulation de sérosité dans les grandes cavités séreuses; chez quelques sujets, l'engorgement de la raie, le ramollissement, l'inflammation chronique du gros intestin , plus rarement de l'intestin grêle et de l'estomac; chez d'autres, des pneumonies partielles.

Après la gangrène charbonneuse, on rencontre toujours, dit M. Taupin, une lésion aiguë et très marquée des viscères thoraciques. Cette lésion, sur trente-six cas, a toujours été bornée à un seul côté de la poitrine, et dix-sept fois seulement elle s'est présentée au côté correspondant à celui de la stomatite. Nous avons trouvé, ajoute cet auteur, 28 fois une hépatisation grise d'un des lobes du poumon, dont 1U lois au lobe inférieur, 2 fois au supérieur, et 2 fois au lobe moyen du côté droit. Dans h cas, il existait une pleurésie considérable; dans h autres, une gangrène pulmonaire, peu étendue, avec pneumonie autour de l'eschare ; dans h autres encore, une destruction gangréneuse noire de la muqueuse du pharynx, de l'œsophage et du grand cul-de sac de l'estomac; enfin, dans trois cas, il existait un ramollissement inflammatoire du gros intestin, tandis que, dans tous les autres qui appartenaient à la gangrène charbonneuse, il n'y avait aucune altération des organes digestifs. Les recherches de MM. Bailliez et Rilliet ont, en grande partie, confirmé celles de M. Taupin.

M. Taupin termine par une conclusion assez importante pour trouver place ici : « Ainsi, dit-il, dans la stomatite eouenneuse ou ulcéreuse , on rencontre indifféremment des lésions chroniques ou aiguës des poumons, des intestins, de l'estomac, des membranes séreuses; tandis (pie, dans le charbon des joues, primitif ou consécutif, on trouve constamment une altération aiguë des poumons ou des plèvres, le plus souvent une hépatisation pulmonaire. Aucun auteur jusqu'ici n'a fait mention de celle coïncidence frappante sur laquelle nous avons nombre de fois entendu insister le docteur A. -C. Baudelocque. »

M. .1. Tourdcs (1) a constaté à l'aide de faits empruntés à MM. Barthez cl Rilliet,

(I) Loc. cit., p. 58.

KeUerî, Richter, et de guejque$-uns qu'il a recueillis lui-même, que le côté ganche est plus souvent affecté que le côté droit.

[La gangrène de la bouche commence toujours par un décollement des gencives ou par un sillon grisâtre qui se montre dans le vestibule de la bouche le plus Généralement à la mâchoire inférieure. Il n'y a point là de fausse membrane, il y°a ramollissement gangréneux, décoloration, macération des tissus (la pourriture d'hôpital offre avec cet état certaine analogie) ; puis le mal s'étend, les gencives tombent en pulrilage , un gonflement œdémateux se montre, et dans les cas graves, les dents tombent, le périoste se décolle, la joue devient froide, verdit, une eschare s'y limite et tombe laissant une affreuse difformité; mais le plus souvent de pareilles lésions n'ont pas le temps de se produire, la mort survenant plus tôt. Les os euxmêmes peuvent être nécrosés dans une grande étendue et nous avons en notre possession un certain nombre d'os maxillaires inférieurs et supérieur nécrosés qui ont élé recueillis chez des enfants morts à la suite de gangrènes de la bouche. Quelquefois un séquestre se limite et tombe ou peut être extrait. En somme il n'y a aucune différence entre les gangrènes du scorbut épklémique des armées ou des flottes et les gangrènes observées dans la bouche des enfants dans les hôpitaux et les quartiers pauvres des grandes yjjles, Il faut noter également des gangrènes se montrant à la vulve chez les jeunes filles et produisant souvent une large perte de substance au niveau des grandes lèvres. Ces gangrènes sont de même nature que celles de la bouche.]

§ VI. — ÏD.agnoitic, pronostic.

D'après la description précédente, on voit que la stomatite gangreneuse est, en général une maladie peu difficile à reconnaître. Les symptômes et les lésions si facilement appréciables ne pourraient laisser de doutes que dans des cas tout à fait exceptionnels. Il est cependant quelques affections qui se rapprochent plus ou moins de cette espèce de stomatite, et dont il importe d'indiquer les caractères distmetifs. La première de toutes est la stomatite couenneuse , ou la dipht hérite , sur laquelle il est nécessaire d'entrer dans quelques considérations.

Et d'abord, ne doit-on établir aucune distinction entre celte stomatite couenneuse et la stomatite gangréneuse elle-même ? C'est ce qui semblerait résulter du travail de M. Taupin. Cet auteur , non-seulement insiste dans plusieurs points de son mémoire sur les ressemblances, ou plutôt sur l'identité qui existe entre la stomatite gangréneuse à forme couenneuse et la diphthérile de M. Bretonneau ; mais encore, lorsqu'il recherche la nature de la maladie, il s'exprime formellement et d'une manière affirmative sur ce point litigieux. Il se fonde : 1° sur ce que, audessous de la pseudo-membrane, qu'il considère comme une véritable eschare, il a toujours trouvé une perle de substance plus ou moins profonde ; 2° sur ce que, ; ainsi que nous l'avons fait observer plus haut, la maladie, lorsqu'elle fait des progrès, prend la forme de la gangrène profonde; et 3° sur ce que, dans la stomatite à forme couenneuse, la maladie ne s'étend ni au pharynx ni au larynx ; qu'elle n'envahit ni les intestins, ni l'estomac, ni les fosses nasales ; et que, d'un autre côté, lorsque les enfants affectés de cette espèce de stomatite ont en même temps une plaie, celle-ci présenté la pourriture d'hôpital, soit couenneuse, soit ulcéreuse.

On ne peut pas nier que les observations de M. Taupin ne soient dénature à

STOMATITE G ANGRÉNEUSE. — DIAGNOSTIC. 505

bodiQer les opinions ua peu trop exclusives qu'avaient fait naître les recherches Lcuersant el de M. Bretonneau; mais ne serait-ce pas tomber daus un autre excès que de repousser entièrement les résultats de ces recherches? Sans doute il est très fréquent de rencontrer, autour de la pseudo-membrane , des ulcérations avec engorgement des tissus sous-jacents; M. Bretonneau lui-même en a cité des exemples remarquables. Mais, d'un autre côté, on a vu, même dans les épidémies de stomacace, apparaître une fausse membrane bien caractérisée, avec intégrité de la muqueuse sous-jacente, ou du moins sans solution de continuité. La stomatite couenneuse s'est terminée parfois par une stomatite gangréneuse profonde dans les observations de M. Taupin; mais ne peut-on pas admettre qu'il y a eu ici une excitation à peu près semblable à celle que produit sur les parois de la bouche un fragment de dent cariée, plutôt que l'existence d'une stomatite véritablement gangreneuse au début? Enfin, quant à l'extension des fausses membranes au pharynx, il existe des cas qui prouvent évidemment qu'elle peut avoir lieu.

Nous ajouterons que, dans les maladies fébriles, et dans les derniers jours de l'existence, chez les sujets en proie à des maladies chroniques, on voit souvent apparaître une stomatite couenneuse dans laquelle les recherches les plus positives ont fait voir qu'il n'existait aucune espèce d'ulcération de la membrane muqueuse; ces cas, du moins, il faut en convenir , doivent être rapprochés de la diphihérite, qui produit l'angine pseudo- membraneuse.

De tout, cela nous croyons qu'il faut conclure que , si la stomatite gangréneuse peut prendre fréquemment la forme couenneuse sans perdre aucun de ses caractères, il ne s'ensuit pas nécessairement que toute stomatite couenneuse est de nature gangréneuse. H importe donc de dire un mot du diagnostic différentiel de ces affections.

Si la stomatite est caractérisée par une fausse membrane faisant saillie au-dessus de la muqueuse, sans ulcération de celle-ci, ou seulement avec une exulcéralion superficielle qui se dissipe très rapidement, et autour de laquelle les tissus ne sont pas profondément altérés, on doit admettre l'existence d'une simple diphihérite. Dans le cas contraire, et surtout lorsque les tissus sous-jacents et environnants sont fortement infiltrés d'un liquide sanieux, ramollis et putrides, on doit reconnaître l'existence d'une gangrène humide à forme couenneuse. Si la présence d'une simple ulcération au-dessous de la pseudo-membrane suffisait pour changer la nature de la maladie,* il s'ensuivrait que la stomatite mercurielle devrait être rapprochée de la stomatite gangréneuse, puisqu'elle présente aussi, au-dessous de l'exsudation plastique, un nombre souvent fort considérable d'ulcères très visibles.

La stomatite mercurielle se distingue de la stomatite gangréneuse par la salivation beaucoup plus considérable qu'elle produit, par le gonflement de la langue, par l'ébranlement des dents avant que la destruction des parties rende compte de cet accident, et par la moindre ténacité des lambeaux pseudo-membraneux qui occupent toute la bouche. En outre, dans le plus grand nombre des cas, on aura pour se guider les renseignements fournis par le malade , qui ne laisseront aucun doute.

Jl v a si peu de ressemblance entre Vaplithe discret, tel qu'il a élé décrit plus haut, et la stomatite gangréneuse à forme ulcéreuse, qu'il est à peine nécessaire de rappeler que la formation des vésicules, le peu de profondeur des ulcérations et le

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peu de gravité des principaux symptômes, suffisent pour éloigner toute ciuso d'erreur. Ouant à Vaphthe confluent, il se distingue de la stomatite gangrènent i forme ulcéreuse par la mukilude de vésicules suivies d'ulcéralions qui occupent non-seulement la cavité de la bouche, mais encore celle du pbarvnx et par l'in' (ensilé des symptômes généraux dans lesquels l'excitation est surtout rèn.amu .ble landisque l'abattement extrême est un des principaux caractères de la stomatite gangreneuse.

La stomatite charbonneuse pourrait-elle être confondue avec une simple fluxion de la joue? Il faudrait pour cela que le malade fût soumis à un examen très su perf.ciel. Dans la fluxion de la joue, tout se réduit, en effet, à h, tension et «à la douleur occas.onnées par le gonflement, et à une rougeur plus ou moins vive J)ans la stomat.te gangreneuse, au contraire, la coloration violette de la peau celle d'un blanc mat de la bouche, le noyau induré qu'on trouve dans la partie malade et les symptômes généraux constituent des caractères distinctifs très marqués' Lorsqu'il y a ramollissement et suppuration des tissus malades, il est évident que ce diagnostic différentiel devient inutile.

Quant aux autres maladies qui peuvent occasionner la destruction des parlies elles ont en général une marche chronique qui suffit pour les distinguer et d'ailleurs elles n'attaquent point les enfants, comme la stomatite gangréneuse.

31. J. Tourdes a encore distingué l'affection qui nous occupe delà pustule maligne, de Yanthrax, de la gangrène scorbutique, de la pourriture d'hôpital, du lupus; mais ces diagnostics, qui nous entraîneraient trop loin, n'ont pas la même importance que les précédents.

TABLEAU SYNOPTIQUE DU DIAGNOSTIC

1" Signes distinctifs de la stomatite couenneuse (dipbthérile) et de la stomatite

gangréneuse.

STOMATITE GANGRÉNEUSE.

Au-dessous de la fausse membrane, ulcéralion plus ou moins profonde.

Bords de l'ulcération gonflés, infiltrés d'un liquide sanicux, ramollis et putrides.

STOMATITE COUENNEUSE (diplttllérile).

Au-dessous de la fausse membrane, pas d'ulcération, ou ulcération superficielle.

Tissus environnants ne présentant d'autre altération qu'un degré d'irritation variable.

Ce diagnostic ne s'applique ordinairement qu'à la stomatite gangréneuse de forme couenneuse, les autres formes se distinguant de la diphthérite par les caractères les plus tranchés.

2° Signes distinctifs de la stomatite gangreneuse et de la stomatite

mercurielle.

STOMATITE GANGRÉNEUSE.

Ulcères recouverts ou non d'une fausse membrane, vastes, peu nombreux, souvent ulcère unique, profond.

STOMATITE MERCLRIEI.LE.

Ulcères nombreux, peu étendus générale-

ment, peu profonds.

STOMATITE C.AKC.RÊNEUSF. — DIAGNOSTIC. 507

Tissus environnant l'ulcère participant stulemcnt au gonflement des autres parties de la bouche.

Langue gonflée, quelquefois à un degré extnôine-.

Ébranlement des dents à une époque peu avancée de la maladie.

Antécédents. Traitement mcrcuriel récent

Tissus environnant l'ulcère profondément altères.

Langue de volume ordinaire.

Ébranlement des dents ne surmenant qua prêt la destruction profonde des tissus.

Commémorait fs. Point de traite nt mer

curicl récent.

3« Signes distinctifs de la stomatite gangreneuse et des apMhes confluen

STOMATITE GANGRENEUSE.

Ulcère ordinairement unique, vaste, profond.

Maladie bornée à la cavité buccale.

Abattement remarquable parmi les symptômes généraux.

APIITHES CONFLUENTS.

Nombreuses ulcérations, succédant à des vésicules.

Envahissant le pharynx.

Excitation remarquable parmi les symptômes généraux.

Ce diagnostic ne s'applique qu'à la forme franchement ulcéreuse.

4° Signes distinctifs de la stomatite charbonneuse et de la fluxion de la joue.

STOMATITE CHARBONNEUSE.

yoyau dur central.

D'une part, couleur violette de la joue ; de l'autre, aspect d'un blanc mat de la muqueuse buccale.

Symptômes généraux remarquables par l' abattement général.