STOMATITE GANGRENEUSE PROFONDE 01 CHARBONNEUSE

Saillie sur la muqueuse, nulle ou peu considérable.

Détritus sanieux, point de lambeaux.

Couleur livide et noire de la peau delà jonc.

Muqueuse et parties sous-jacentespro/cmt/ement altérées; destruction des parties molles, et même des os.

3° Signes distinctifs de la stomatite couenneuse et delà stomatite mercurielle.

STOMATITE COUENNEUSE.

Commémoratifs : Pas de traitement mereuriel.

Larges plaques pseudo- membraneuses, épaisses, adhérentes, pouvant se détacher par lambeaux.

Dents moins facilement ébranlées.

STOMATITE MERCURIELLE.

Commémoratifs : Traitement mereuriel.

Exsudation blanchâtre, boueuse, s'échanpant en grumeaux dans la salive.

Denis p\us facilement ébranlées.

On voit que ce diagnostic ne consiste que dans des nuances: mais, nous le répétons, il n'est presque jamais nécessaire de le porter, et, dans le cas où il en esl ainsi, ces nuances sont suffisantes.

/'rnnostic. — (Nous avons vu que la stomatite couenneuse, lors même qu'elle se manifeste sous l'orme épidémique, se termine ordinairement par la guérisoil. Deux Circonstances peuvent empêcher une terminaison favorable : la première est ['extension de l'inflammation couenneuse aux parties voisines de la cavité buccale; la seconde est le passage de la maladie à une variété plus grave, c'est-à-dire à la gan-

grène profonde des parties: c'est là du moins l'opinion de M. Taupin, qui a vu plusieurs cas de ce genre. Il en résulte que cette affectiop doit être regardée comme sérieuse, ci qu'on doit se hâter de l'attaquer par tous les moyens connus.

La stomatite pseudo-membraneuse, qui survient dans le cours d'une autre maladie, n'est pas grave par elle-même; mais son apparition annonce un haut degré de gravité de l'affection qu'elle vient compliquer.

§ VII. — Traitement.

M. Taupin, qui a étudié avec attention les causes des diverses espèces de stomatites graves, a divisé le traitement en prophylactique et en curatif. Les autres ailleurs, au contraire, ne se sont guère occupés que des moyens directs opposés à la maladie. Suivons donc M. Taupin dans son exposition du traitement prophylactique.

Traitement prophylactique. — On détruira, autant que possible, les conditions hygiéniques qui y exposent les sujets, et pour cela, on tiendra habituellement ceux-ci dans un lieu sec bien aéré; on leur donnera une nourriture saine et abondante, des vêtements chauds et secs; des médicaments toniques, si leur constitution est très affaiblie. En outre, il faudra arracher les dénis cariées et entretenir une grande propreté de ces parties chez ceux qui ont des abcès, des plaies, des fistules de la cavité buccale. On hâtera la cicatrisation de ces plaies par des injections astringentes et des cautérisations. Nous devrons rappeler ce traitement préservatif à l'article Stomatite gangreneuse.

Traitement curatif. — Par suite de sa manière de voir sur les différentes espèces de stomatites qui viennent d'être décrites, M. Taupin a naturellement exposé un traitement qui s'applique à toutes les variétés. Nous nous contenterons ici d'exposer les moyens qu'il faut opposer à la stomatite couenneuse en particulier, renvoyant aux articles suivants pour de plus grands détails.

M. Bretonneau a démontré que cette maladie n'était nullement de nature scorbutique, et que par conséquent il est inutile de prodiguer les antiscorbutiques, et en particulier les acides, comme, on l'a fait souvent. Pour lui, il n'est qu'une seule médication réellement efficace : c'est la médication topique. On peut voir à ce sujet ce que nous avons dit plus haut relativement à ces moyens.

Nous ajouterons seulement ici que M. Bretonneau emploie de préférence la cautérisation par l'acide hydrochlorique pur, pratiquée avec un pinceau. On y a recours deux fois dans l'espace de quarante-huit heures, si la maladie ne s'est montrée que depuis peu de jours, et « la guérison, dit cet auteur, ne tarde pas à être obtenue, sans qu'il soit besoin de recourir à de nouvelles applications. Dans les cas où la maladie a duré plus longtemps, elle est plus rebelle. Il faut alors suspendre, et reprendre alternativement les applications d'acide; car si elles étaient trop multipliées, on tomberait dans l'inconvénient d'une cautérisation trop profonde. »

Le traitement topique, ajoute ce médecin, exige quelques attentions particulières pour les gencives, l'inflammation pelliculaire occupant ordinairement leur bord anguleux et la sertissure des dents. ,

« Il faut alors, à l'aide de morceaux de papier roulés, faire pénétrer 1 acide dans

STOMATITE DLGÈTîEUSE. — DÉFINITION . /|81

chaque interstice, et le mettre on contact avec tous les points affectes. Un pinceau de linge ou un morceau d'épongé suffit pour toucher les surfaces moins sinueuses. Si ces précautions sont négligées, il n'est pas rare qu'après plusieurs jours de guérison apparente, la stomatite couenneuse vienne à reparaître. »

Le nitrate d'argent peut aussi très bien servir à la cautérisation. Il faut employer une solution concentrée, par exemple 1 gramme 15 sur 15 grammes d'eau, et l'appliquer de la même manière que l'acide hydrochlorique.

Quant aux gargarismes astringents et toniques, ils ne diffèrent pas de ceux qui ont été indiqués à l'article Stomatite mercurielle . Nous nous bornerons à en indiquer un qui a été employé par le docteur Herz, dans un cas cité par Selle (1) :

Sulfate de zinc 2 gram.

Dissolvez dans :

Eau commune 180 gram.

Ajoutez :

Miel rosat 30 gram.

Lavez, toutes les quatre heures, la bouche avec un linge imbibé de cette solution.

j\J. Guôpraltc (2) recommande, comme désinfectant complètement la bouche, l'emploi de la poudre suivante :

24 Quinquina pulvérise 4 gram. I Poudre de charbon 2 gram.

Chlorure de chaux 2 gram. |

Mêlez. Insufflez cette poudre avec un tuyau de plume, ou portez-la avec une spatule sur le point altéré.

Les toniques, pris à l'intérieur, les amers, et, dès que les malades peuvent faire usage d'une nourriture un peu substantielle, un régime analeptique, complètent le traitement.

ARTICLE VIL

STOMATITE ULCÉREUSE.

Stomatite ulcéreuse. — On ne trouve dans les auteurs rien de précis sur l'affection a laquelle on doit donner exclusivement le nom de stomatite ulcéreuse.

La description se trouve confondue dans celle des autres stomatites. Il n'en est qu'une seule espèce, le chancre syphilitique de la bouche, qui ait attiré à un certain degré l'attention des médecins ; encore faut-il remarquer que les syphiliographes n'ont point étudié spécialement le chancre de la cavité buccale, mais bien le chancre en général, en se bornant à signaler la possibilité de son apparition dans la bouche. On conçoit bien néanmoins que l'état des parties pourrait avoir une influence plus ou moins marquée sur l'apparition, le développement, la durée et

(t) Beilrage sur Nalur und Arts, t. I, p. 135, (2) La Clinique de Montpellier, 18î i.

Valleix, V édit. — Ilf.

les autres principales circonslances de ce symptôme syphilitique. Ce serait donc là un sujet de recherches qui pourrait présenter de l'intérêt.

Avant de commencer l'histoire de la stomatite ulcéreuse, il faut bien déterminer les limites qui doivent être assignées à celle affection. Nous avons vu déjà que plusieurs des stomatites précédemment décrites offrent des ulcérations plus ou moins profondes. On pourrait doue penser que leur description eût été mieux placée 'ici. Mais il faut remarquer que dans ces stomatites, telles que la stomatite couenueuse et la stomatite aphtheuse , l'ulcère n'est pas le caractère essentiel de la maladie; c'est une lésion qu'on peut regarder comme le résultat d'une autre lésion antérieure et plus importante, et qui n'ajoute rien de particulier à l'airectiou. Dans celle que nous allons étudier, au contraire, l'ulcère est la lésion capitale, sinon unique; on peut même dire que, dans la plupart des cas, c'est lui qui constitue à peu près toute la maladie.

On peut diviser la stomatite ulcéreuse en deux espèces distinctes, suivant sa nature. Dans l'une, la maladie est simple , elle n'est point due à un virus particulier : c'est la stomatite ulcéreuse simple. Dans l'autre , la présence d'une cause spécifique est évidente ; cette cause est le virus syphilitique. On pourrait la nommer stomatite ulcéreuse syphilitique, dénomination qui comprendrait les chancres primitifs et les ulcères consécutifs ; mais le nom de chancre de la bouche est généralement adopté.

On voit que nous ne disons rien d'une espèce de stomatite ulcéreuse qui cependant est très importante : c'est la stomatite ulcéreuse qui se termine par la gangrène ; mais dans cette dernière il est éyident, ainsi que l'a démontré 31. Taupin, que, malgré sa forme ulcéreuse, l'affection n'est en réalité autre chose qu'une gangrène, et c'est par conséquent dans la description de la gangrène de la bouche qu'il faudra la faire entrer. Nous n'aurons point à parler non plus des ulcères scorbutiques, qui ne sont qu'un symptôme, et qui ont été décrits ailleurs (1). Nous en disons autant des ulcères nombreux qui se forment dans la salivation mercurielle (2).

§ I. — Définition.

En résumé, nous réservons le nom de stomatite ulcéreuse à une maladie qui consiste uniquement dans la production d'ulcères, en dehors de toute complication, et, par conséquent , il ne doit être question dans cet article que des ulcères simples qui existent rarement et des ulcères syphilitiques.

11 serait à désirer que la question lût étudiée, sous ce point de vue , par des observateurs qui pourraient rassembler un assez grand nombre de faits propres à éclairer plusieurs points obscurs qui s'y rattachent. En attendant, exposons le petit nombre de renseignements qui nous sont fournis par les auteurs.

§ II. — Causes.

Nous sommes fort peu instruit sur les causes de la stomatite ulcéi-euse simple. Il semble, d'après le petit nombre d'obsenalions que nous possédons, qu'elle

(1) Voy. art. Scorbut.

(2) Voy. Stomatite mercurielle, ci-après.

STOMATITE ULCÉREUSE. — SYMPTÔMES. Z,83

appartient presque exclusivement à la première enfance. Parmi un grand nombre d'auleurs que nous avons consultés, Billard (1) est le seul qui lui ait consacré un article particulier ; or c'est chez des enfants très jeunes qu'il observait. Nous avons également trouvé, chez les enfants nouveau-nés, une ulcération souvent profonde de la muqueuse buccale. Nous en avons déjà dit un mot dans l'article Muguet, maladie dans laquelle cette ulcération se rencontre bien plus fréquemment que dans toutes les autres. Aux autres âges, il est fort rare de voir un ulcère se développer dans la bouche, à moins qu'on n'en trouve la cause dans l'abus du mercure, le scorbut, un cancer de la bouche, la syphilis, etc. On a vu quelquefois des excoriations se manifester au voisinage des dents cariées, présentant des aspérités, ou surchargées de tartre; mais le plus souvent aussi, dans ces cas, il se produit une stomatite érythémateuse, ou bien, dans quelques conditions particulières de l'organisme , une stomatite gangréneuse ou couenneuse. D'un autre côté, l'ulcère de la bouche se montre assez souvent sur la face interne de la joue, sans qu'on trouve, dans l'état des dents correspondantes, rien qui puisse avoir causé son apparition. Nous ne parlons point ici des matières caustiques, des liquides bouillants qui peuvent déterminer une brûlure profonde de la cavité buccale, et par suite une solution de continuité plus ou moins étendue. Pour que l'on pût admettre, en pareil cas, l'existence d'une stomatite ulcéreuse, U faudrait qu'au lieu de tendre à se cicatriser très promptement. comme cela a ordinairement lieu, l'ulcération qui résulterait de la brûlure prit, par une cause interne quelconque, un accroissement marqué, soit en largeur, soit en profondeur.

La cause du chancre de la bouche est évidente ; seulement il faut distinguer celle qui a produit l'ulcère par contact direct, de celle qui résulte de l'infection générale de l'économie. C'est sur cette distinction qu'on s'est fondé pour diviser le chancre de la bouche en primitif et en consécutif. Sous ce rapport, du reste, ce qui se passe du côté de la bouche ne diffère en rien de ce que l'on observe sur les autres muqueuses.

Disons seulement que M. Ricord (2) a établi que V érosion de la muqueuse, qui favorise à un si haut point l'absorption du virus en quelque endroit qu'il soit déposé, doit être recherchée avec soin quand il s'agit de la bouche, parce que cette circonstance rend compte de quelques particularités d'étiologie très importantes.

§ III. — Symptômes.

Les symptômes de la stomatite ulcéreuse simple n'ont point été exposés avec soin, par les raisons indiquées plus haut. Tout ce que nous savons, c'est que une rougeur plus ou moins vive, un gonflement ordinairement médiocre, limités à un ou plusieurs points de la bouche, sont suivis soit d'une excoriation superficielle, qui gagne ensuite en profondeur, soit d'un ramollissement qui occupe tout d'abord une assez grande épaisseur des parties molles, et qui occasionne la destruction de ces parties, après la chute desquelles il reste un ulcère irrégulièrement arrondi, à fond blanchâtre, à bords rouges et plus ou moins douloureux.

(1) Traité des maladies des enfants, 2e édit,, p. 231 . ■

(2) Lettres sur la syphilis (Union médicale, 1850).

Le ramollissement de la muqueuse a été principalement observé chez les enfants très jeunes. M. Denis (1) et Billard en ont cilé plusieurs exemples. Le siège ordinaire de ces derniers ulcères est le frein de la langue et la voûte palatine. Dans cette dernière partie, c'est ordinairement le long de la ligne médiane que se produit le ramollissement. 11 est alors oblong, et pénètre souvent à une telle profondeur, que la membrane fibreuse peut être mise a découvert. On a vu des ulcères se montrer néanmoins dans d'autres parties de la bouche. Billard (2) cite une observation dans laquelle l'ulcère occupait la base de la langue. 11 est plus rare de l'observer à la face interne des joues, où la stomatite ulcéreuse se présente ordinairement avec des caractères qui démontrent sa nature gangréneuse.

J'ai rangé ces derniers cas dans la stomatite simple, mais c'est uniquement sous le point de vue de la nature des ulcères qui sont dus à une simple inflammation, car je ne connais pas d'exemple de stomatite de cette espèce qui se soit montrée autrement que comme complication d'une affection plus générale et plus grave. Chez les jeunes enfants, c'est, comme je l'ai dit plus haut, dans le muguet qu'on voit apparaître cette stomatite. Chez les adultes, les choses ne se passent pas ordinairement ainsi. M. Louis a observé qu'après l'âge de quinze ans, la stomatite ulcéreuse a pour siège de prédilection la face interne de la joue, à sa partie postérieure, dans le point le plus rapproché des gencives; et alors, comme je l'ai dit plus haut, il n'est pas rare de trouver les dents correspondantes parfaitement saines.

On sait que clans cette affection il existe de la douleur; mais le défaut de descriptions particulières nous empôche de dire quelles sont la forme et la nature de celte douleur.

L'haleine présente dans la stomatite ulcéreuse une fétidité constante. Je me contente de mentionner ce symptôme, parce qu'il est commun à toutes les stomatites, moins celle qui consiste dans quelques aphtb.es discrets, et qu'elle ne présente rien de particulier dans la maladie qui nous occupe.

Quant aux accidents généraux auxquels pourrait donner lieu une stomatite de ce genre, les faits sont entièrement muets sur ce point.

J'ai dit que le chancre syphilitique n'a point été décrit d'une manière particulière par les auteurs. En faut-il conclure qu'il ne présente aucune particularité ? C'est, je le répète, ce que nous ne pourrons savoir que quand l'observation se sera exercée sur ce sujet.

On sait que le chancre primitif se développe principalement sur la face interne des lèvres, près de leur bord libre, parce que ces parties sont mises plus souvent en contact avec le point où s'est développé le virus vénérien. Cependant on en a trouvé dans toutes les parties de la bouche et à toutes les profondeurs. Ce chancre débute-t-il, comme celui de la verge, par une pustule dont la rupture est suivie de l'ulcération? C'est ce qui n'a point été déterminé par les observateurs. Ils nous ont appris seulement que le chancre pouvait se développer, comme ailleurs, avec les diverses formes qui lui sont propres. Ainsi on y a trouvé le chancre a baseindurée et le chancre sans induration , le chancre serpigineux, etc. Cependant on

(1) Recherches anal.-pathol. sur Us maladies des enfants. Paris, 1826, in-S.

(2) Loc. ci(., p. 23t.

STOMATITE ULCÉREUSE. — MARCHE. 685

n'a point cité de faits bien authentiques de chancres phagédénir/ucs dans l'intérieur de la cavité buccale. On sait qu'il est très important, et M. Ricord a mis ce fait hors de doute, de rechercher s'il existe ou non une induration à la base du chancre; mais c'est un point sur lequel nous reviendrons plus longuement quand nous aurons à parler des chancres des parties génitales.

Il paraît, d'après les observations, que, dans cet ulcère de la bouche, la douleur est plus vive que dans les autres. Elle l'est surtout beaucoup plus lorsque le chancre occupe la surface de la langue. Le contact des corps durs sur la partie affectée excite vivement cette douleur, et lorsque les chancres sont nombreux, la mastication et la parole peuvent être gênées. Il y a en outre un certain degré de salivation.

La forme qu'affecte cette espèce d'ulcère est ordinairement la forme arrondie; son fond est grisâtre, comme demi-transparent, d'un aspect lardacé. Quant aux bords, si c'est un chancre induré, ils sont élevés, durs, et d'un rouge plus ou moins vif; dans le cas contraire, ils dépassent peu le niveau du fond de l'ulcère, et présentent un liséré rouge assez tranché. M. Ricord a vu des chancres dont les bords, mollasses, étaient décollés dans une certaine étendue. Mais c'est surtout dans le chancre consécutif qu'on observe cette forme.

Le chancre consécutif se présente avec un aspect différent : ainsi il commence par une rougeur mal circonscrite, comme diffuse, sombre, avec un gonflement médiocre et une gène de la partie affectée plutôt qu'une douleur vive. Cet état peut durer assez longtemps. Puis, vers le milieu de cette rougeur, on voit les tissus se ramollir, s'ulcérer, et donner lieu à une perte de substance moins régulière que la précédente. Cet ulcère a un fond grisâtre ou jaunâtre irrégulier, présentant une espèce de détritus, et ses bords, médiocrement élevés, conservent la rougeur pri~ mkive, qui s'étend toujours assez loin.

La marche des diverses stomatites ulcéreuses qui viennent d'être décrites est différente suivant les cas ; mais on peut dire, d'une manière générale, que la stomatite ulcéreuse simple et le chancre syphilitique primitif tendent naturellement à la cicatrisation au bout d'un certain temps. Il n'en est pas de même du chancre consécutif qui, si on ne l'arrête par des moyens appropriés, fait des progrès lents, mais continus, et peut détruire ainsi une grande étendue des parties molles. Nous verrons des exemples frappants de cette destruction dans hpalatite ulcéreuse de la même nature. La marche de la maladie présente encore quelques particularités. On sait que M. Ricord a divisé la marche du chancre en trois périodes, qui sont: la période de progrès, la période d'état et la période de réparation. Nous indiquerons les caractères qu'il a assignés h ces trois périodes, quand nous traiterons du chancre syphilitique des parties génitales, où toutes ces questions seront examinées

avec soin.

La durée varie beaucoup suivant les cas : longue dans le chancre consécutif, elle ne dépasse pas ordinairement une, deux ou trois semaines dans les autres espèces.

La te?*minaison de la maladie dépend beaucoup du traiiement, du moins pour le chancre syphilitique consécutif; mais comme ce traitement a, dans presque tous

les cas, une influencé favorable, on peûl dire que cette terminaison est heureuse Ceci néanmoins ne doit être entendu que de la lésion locale; car, dans les chancres syphilitiques, cette lésion locale n'est pas, à beaucoup près, toute la maladie. On a encore à redouter des suites lâcheuses qu'il est bien souvent très difficile de prévoir. D'après les recherches de M. Ricord, le chancre induré est celui dont on doit le plus craindre les funestes conséquences.

Il est rare que les ulcères laissent des cicatrices visibles dans l'intérieur de la bouche. Nous parlerons de ces cicatrices à l'occasion de la palaiite ulcéreuse.

§ V. — Lésions anatomiques.

Nous n'avons, relativement aux lésions anatomiques, presque rien à ajouter à ce que nous avons dit dans la description des symptômes. Un ramollissement plus ou moins considérable de la muqueuse et des parties sous-jacentes, la destruction de ces parties, une espèce d'infiltration des bords de l'ulcère, voilà principalement ce qu'il importe de considérer. Au reste, nous aurons à y revenir plus tard.

Diagnostic. — S'il ne s'agissait que de diagnostiquer d'une manière absolue la stomatite ulcéreuse, rien ne serait plus facile. L'ulcère est, en effet, accessible à la vue; mais, comme nous l'avons reconnu, les ulcères de la bouche sont de nature diverse; par conséquent, ce qu'il importe de savoir, c'est à quelle espèce appartient la stomatite.

On distinguera la stomatite ulcéreuse simple, celle qui est due à une simple inflammation de la bouche, du chancre syphilitique, par sa forme moins régulière; par l'absence de tout autre signe de maladie vénérienne dans les autres parties du corps, par les comménioratifs, el aussi par la manière dont elle s'est produite. Nous avons vu, en effet, qu'elle était due principalement au ramollissement inflammatoire des parties molles, et, de plus, nous savons qu'elle se manifeste ordinairement, si ce n'est toujours, dans le cours des maladies fébriles, tandis que le chancre se développe, comme chacun sait, en pleine santé.

On distingue la stomatite ulcéreuse, soit simple, soit vénérienne, des autres ulcères de la bouche, par les circonstances concomitantes et par les lésions différentes qui caractérisent ces derniers. Dans la dipht hérite, nous avons vu, il est vrai, se prodnire des ulcérations plus ou moins nombreuses, mais ces ulcérations sont couvertes d'une couenne se renouvelant avec facilité, et s'étendanl à des points où n'existent pas les ulcères.

Dans la stomatite ou salivation mercurieUe, il y a aussi des ulcérations souvent nombreuses ; mais en même temps on observe le gonflement parfois considérable des parties; l'exsudation pultacée; le gonflement des glandes salivaires, el la salivation abondante.

Dans le scorbut, les ulcères occupent principalement les gencives qui sont gonflées, sanguinolentes, ramollies, dans un état de putridilé.

Dans les aphthesf la présence d'une vésicule particulière, le peu d'étendue de l'ulcération, son peu de profondeur, suffisent pour faire reconnaître la nature de la maladie.

STOMATITE ULCKKKUSIi. — TRAITEMENT. 487

Enfin, clans la stomatite gangrénettse, qui peut aussi se présenter avec la forme ulcéreuse, on observe le gonflemeni QOtâiîe (les bords de l'ulcère, leur ramollisscinenl rapide, les progrès consrdératol'ês de la destruction des parties molles, et les signes de la dépression générale qui accompagnent la formation de ces ulcères. Ce diagnostic nous parait suffisant, el il es! inutile de le présenter en tableau.

Pronostic. ■ — Nous avons déjà dit implicitement, à l'occasion de la terminaison de la maladie, sur quoi doit ôlrc fondé le pronostic Dans la stomatite ulcéreuse simple et le chancre syphilitique primitif, le pronostic est favorable quant à la terminaison de l'affection locale ; l'induration de la base de l'ulcère, dans le chancre primitif, doit faire redouter des accidents consécutifs. Quant au chancre syphilitique consécutif, le pronostic varie suivant que la constitution est plus ou moins altérée, et aussi suivant que le malade se soumet plus ou moins exactement au traitement, ou se livre à des écarts de régime et à des excès de tous genres.

§ VII. — Traitement.

Le traitement de la stomatite ulcéreuse ne présente rien de bien particulier quant aux moyens locaux; aussi devons-nous nous borner a en indiquer les principaux.

Il est rare qu'on soit obligé de recourir aux émissions sanguines; il faut pour cela que les ulcères soient très multipliés, et que l'inflammation qui les environne soit très intense. En pareil cas, c'est aux émissions sanguines locales, aux sangsues appliquées à la base de la mâchoire qu'on a ordinairement recours.

Les gargarismes émollients, quelquefois légèrement opiacés, sont constamment prescrits. Il faut que le malade se gargarise souvent dans la journée pour qu'ils aient un certain effet.

La cautérisation, soit avec les acides, soit avec le nitrate d'argent, telle qu'elle a été indiquée plus haut, est un des moyens les plus efficaces pour arrêter l'ulcération ; mais, comme elle ne présente rien de particulier au cas qui nous occupe, il est inutile d'y revenir.

Une question bien plus importante est celle de savoir dans quels cas il faut avoir recours au traitement mercuriel ou ioduré. Relativement au chancre consécutif la question n'est pas douteuse. Tous les auteurs sont aujourd'hui d'accord sur ce point, qu'il ne faut pas hésiter à avoir recours à ce traitement dès que l'on aura reconnu la nature de la maladie. Mais nous ne croyons pas devoir entrer dans les détails, ce traitement devant être présenté dans l'histoire des maladies des parties génitales, à laquelle nous renvoyons le lecteur.

Quant au chancre primitif, les opinions sont divisées. Les uns admettant que, dans la production de tout chancre, il y a nécessairement une infection générale, cl que, par conséquent, il existe dans l'économie un principe virulent qu'il es toujours important de détruire, iiculent que l'on emploie le traitement mercuriel. Celte manière de voir a été récemment défendue avec beaucoup de talent par M. Cazenavc(l). Mais d'autres, dont M. Ricord est aujourd'hui le représentant èn France, s'appuyanl non-seulement sur ce que l'infection générale dans le chancre primitif a été simplement admise par le raisonnement, mais non démontrée par l'expérience, mais encore sur ce que l'observation a prouvé que le traile-

(1) Traité des syphilides. Paris, 1843, in-8.

nbt> MALADIES DES VOIES WGESTIVJES.

mm mercurieli dont les inconvénients possibles sont connus, est souvent insuffisant pour prévenir les accidents consécutifs, veulent que le chancre de cette espèce ne soit traité que localement, se réservant d'attaquer la syphilis constitutionnelle lorsqu'elle se sera manifestée par des symptômes non douteux. Cette dernière manière d'agir n'ayant point d'inconvénients réels, nous croyons qu'on peut l'imiter, quelle que soit d'ailleurs l'opinion qu'on se forme sur la production du chancre. '

Dans ces derniers temps, de nombreuses observations oui prouvé l'efïicacilé de Viodure de potassium dans la syphilis constitutionnelle. Il est bon, par conséquent, d'indiquer ici une formule que l'on puisse suivre. 31. Ricord propose le gargarisme suivant :

If Eau distillée 2S0 gram. | Teinture d'iode 4 gram.

lodure de potassium 1 gram. |

Pour se gargariser quatre ou cinq fois par jour.

M. Ricord a cité des cas dans lesquels des ulcères, qui avaient résisté pendant plusieurs mois à l'action du mercure, se sont cicatrisés en moins de quinze jours sOus l'influence de ce moyen. Cependant il est important de ne pas s'en tenir à cette simple application externe de L'iodurc de potassium, il faut administrer cette substance a l'intérieur, et voici encore une formule de 31. Ricord :

^ Infusion de saponaire. ...... 1 kilogr.

lodure de potassium 2 grain.

Sirop de sucre (JO gram.

A boire dans la journée.

On pourra ne commencer le traitement que. par une dose moitié moindre d'iodurc de potassium ; mais, ainsi que l'a remarqué M. Ricord, on peut facilement élever la dose de celle substance à S ou 9 grammes, et presque tous les malades, après quelques jours, peuvent en prendre h ou 5 grammes. C'est au médecin à graduelles doses suivant les cas.

Dans les cas où les parties ulcérées prennent un aspect gangréneux, 3131. les docteurs Hunt (1) et Romberg ("2) prescrivent Y/ujdroc/dorate de potasse de la manière suivante :

If Hydrochlorate dépotasse. 0,90 gram. | Liquide eduleoré 90 gram.

Dose : une cuillerée à bouche trois fois par jour.

Le premier cite à l'appui trois observations prises chez des enfants de deux à. quatre ans, chez lesquels cette médication a eu un plein succès.

Dans le traitement de la stomatite ulcéreuse, le régime doit être doux et léger ; il faut s'abstenir des boissons alcooliques et des mets épicés. Quand l'ulcère est très enflammé, les malades en sont réduits à ne prendre que des aliments demiliquides. Quelques laxatifs, pour entretenir la liberté du ventre, complètent ce

(t) Schmidt's Jahrb., t. LXV1I, et Archives générales de médecine, septembre 1851 . (2) liulletin général d,e thérapeutique, 30 octobre 1851.,

STOMATITE ULCÉREUSE. — TBAJ.TEMEJNT. 489

traitement, qui, sous le rapport des ulcères syphilitique», sera beaucoup plus développé ailleurs.

[Il est à craindre, pour la clarté des descriptions et la netteté des classifications oosographiques, que les auteurs qui ont entrepris depuis plusieurs années de représenter la science classique n'aient confondu les unes avec les autres plusieurs maladies qui devaient être distinguées, ou n'aient décrit séparément des formes différentes d'une même maladie. Y a-t-il lieu de considérer comme tout à fait distinctes l'une de l'autre la stomatite ulcéreuse et la stomatite gangréneuse? Telle n'est pas l'opinion d'un médecin qui a publié récemment une excellente monographie, de la stomatite ulcéreuse des soldats (1). Grâce au travail de cet observateur distingué, l'obscurité qui régnait sur cette question de la stomatite ulcéreuse, et dont se plaignait à juste titre Valleix, a en grande partie disparu. Aussi puiseronsnous de nombreux renseignements à cette source. Pour M. Bergeron, la stomatite ulcéreuse ne diffère pas de celle qui a été observée particulièrement chez les enfants, et décrite par quelques auteurs comme une affection gangréneuse, sous les noms de stomacace, gangrène scorbutique des gencives, érosion gangréneuse des joues, ^stomatite gangréneuse, que d'autres ont considérée comme étant de nature diplithéritique, à laquelle d'autres encore ont donné le nom de stomatite ulcéromembraneuse. Cependant, suivant M. Bergeron, la stomatite ulcéreuse n'est positivement ni une affection gangréneuse, ni une diphlhérite, ni un scorbut.

Cet auteur a observé dans des conditions déterminées, et pendant une épidémie. Son opinion a été établie d'après un nombre considérable d'observations. Quoique ce soit dans les hôpitaux militaires que la maladie ail été suivie et décrite, il n'en est pas moins facile de voir qu'elle n'avait rien qui pût faire croire qu'elle fût absolument nouvelle, ou qu'elle ne pût atteindre que les hommes réunis dans les conditions où se trouvent habituellement les soldats. Cette maladie existe donc et se montre sur divers points du globe, atteignant soit les adultes, soit les enfants qui y semblent plus prédisposés, et régnant surtout à l'état d'épidémie. Elle est spécifique, contagieuse, et caractérisée surtout, en tant que lésion anatomique, par des ulcérations dans la bouche , avec salivation abondante , fétidité extrême de l'haleine et engorgement des ganglions sous-maxillaires.

Il existe dans la littérature médicale des armées un grand nombre de récits d'épidémies de celte maladie, observés depuis le commencement de ce siècle. Desgenettes, Larrey, Montgarni, ont décrit ces épidémies. Plus près de nous, de semblables études ont été faites par un certain nombre de chirurgiens militaires, parmi lesquels nous citerons MM. Caffort (2), Payen et Gourdon (3), Léonard Malapert, Brée et Louis Bergeron, de l'hôpital de Corle.

Ètiologie. — La stomatite ulcéreuse s'est montrée dans des conditions identiques à celles au milieu desquelles on a vu se produire les épidémies de typhus, de fièvre typhoïde et autres maladies infectieuses que semble engendrer l'encombrement. On a vu, du reste, la stomatite ulcéreuse régner en même temps que le typhus ou la fièvre typhoïde. Plusieurs auteurs, parmi lesquels M. Malapert, dont le mémoire sur ce sujet est consigné dans le tome LXV des Mémoires de médecine

(1) Bergeron, Stomatilc ulcéreuse des soldais. Paris, 1859.

(2) Archives de médecine, t. XXVIII, p. 5G.

Recueil de mémoires de médecine, de chirurgie elde pharmacie militaires, t. XXVIII.

et de pharmacie militaires, ont constaté nettement cet ciïet de l'accumulation d'u grand nombre d'hommes dans un étroit espace, et institué des observai ions comparatives aussi probantes (,ne possible. Aussi ces auteurs ont-ils éveillé à cet égard a sollicitude de l'administration de la guerre, réclamant contre les conditions insalubres que présentent certains bâtiments, casernes ou casemates servant à loger les soldats.

La fatigue, l'épuisement, la mauvaise nourriture, jouent un certain rôle parmi les causes prédisposantes de cette maladie.

lotion contagion, inoculation—La question d'infection ne peut être résolue que par 1 afïirmative, et ce caractère de la maladie n'a jamais été mis en doute La contagion a été plus difficilement admise, et ici comme dans tous les cas où les questions de doctrine interviennent, il s'est rencontré des esprits prévenus ou timides qui se sont refusés à l'évidence, ou qui, constatant le fait, ont cherché dans une combinaison de leur réserve avec l'évidence du fait, un moyen terme qui s'est traduit sous les noms d'infection, affection épidémique. D'autres ont discuté pour savoir si le mal se transmettait par l'intermédiaire du milieu ou par le contact direct. Pour nous, qui pensons que la science ni la pratique n'ont rien à gagner à ces réticences et à ces subtilités, nous dirons que la maladie est contagieuse, et qu'il convient d'isoler les gens qui en sont atteints, l'expérience ayant montré qu'un homme malade suffît pour faire rayonner autour de lui la maladie infectieuse dont il est fatalement le propagateur, quel que soit, du reste, le mode de propagation. Les médecins militaires évitent de faire toucher aux personnes saines les objets ayant servi aux malades.

M. Bergeron, mettant courageusement en pratique un précepte que des écrivains hardis proposent, a tenté de s'inoculer à lui-même la stomatite ulcéreuse, et l'on voit, par le récit très circonstancié qu'il donne de quelques accidents qui se sont montrés dans la bouche à la suite de cette inoculation, que cette expérience a été à peu près concluanle. Quant à la contagion par le fait de la cohabitation, elle est surabondammeni prouvée.

Parmi les conditions générales de milieu qui peuvent être considérées comme cause indirecte de cette maladie, il faut noter la température élevée. C'est principalement dans la saison d'été et dans les climats chauds que l'on a observé la stomatite ulcéreuse.

La maladie affecte surtout les jeunes sujets.

Symptômes. — La stomatite ulcéreuse est quelquefois précédée de symplômest consistant en un malaise qui se montre plusieurs jours avant le début; d'autres lois l'affection locale de la bouche se produit d'emblée. Il y a au début chaleur de la bouche; puis les ulcérations se montrent rapidement, avec salivation abondante, fétidité de l'haleine, engorgement des ganglions; l'ulcération paraît se faire par destruction, eschare de la membrane muqueuse. Il y a généralement de la fièvre Dans la forme aiguë, la maladie dure environ quinze jours. Cependant elle peut affecter une marche chronique , et se prolonger pendant plusieurs semaines. Les récidives sont fréquentes.

Les lésions locales ont été bien étudiées, surtout par M. Caffort, lequel a montré qu'entre la rougeur inflammatoire et l'ulcération, il y avait une pustule dont la rupture amenait l'ulcération.

STOMATITE ULCEREUSE. — TRAITEMENT. 491

Les parties affectées sont, par ordre de fréquence, les gencives, les joues, le voile du palais, les amygdales, la muqueuse des lèvres et la langue.

Suivant VI Bergeron, c'est le plus souven! aux gencives des incisives de la mâchoire inférieure que se montrent les ulcérations. Elles contiennent un mélange de pus de sang et de tartre. M. Bergeron insiste sur ce fait singulier et caractéristique que, dans l'immense majorité des cas, pour ne pas dire toujours, lorsqu il existe des ulcérations pariétales, ce n'est que d'un seul côté.

Voici comment cet auteur décrit le produit de l'ulcération : « Lorsque 1 exsudalion jaune du début disparaît rapidement el se détache d'une seule pièce, on trouve an-dessous d'elle une ulcération circulaire, dont les bords, taillés à pic, font un léger relief au-dessus de la muqueuse; ils sont rouges en général, mais quelquefois grisâtres \ cette période, tantôt le fond de l'ulcération est d'une teinte grise informe; tantôt, et c'est le cas le plus commun, il est parsemé de. petites granulations d'un rouge vif ou violacé. L'ulcération peut s'étendre et se creuser en conservant ces mêmes caractères, passer par la période d'état et se réparer, sans offrir dans son état anatomique des modifications autres. Lorsque l'ulcération devient le sié«e d'une inflammation plus vive, ses bords se tuméfient, mais d'une manière inégale; ils prennent une teinte rouge ou livide, et la muqueuse s'injecte à leur base dans une étendue variable Cet état fluxionnairc ne s'étend jamais à toute la

muqueuse buccale. »>

Dans un grand nombre de cas, l'ulcération se recouvre d'une fausse membrane, ou du moins d'un tissu blanchâtre, mou, résistant, très adhérent, qui s'élimine peu à peu et qui pourrait bien n'être pas un produit albumino-iibrineux, mais être en réalité une légère esChafe. On voit que rien ne ressemble moins à la diphlhérite. Il n'y a jamais, en pareil cas, d'ulcération très profonde, de vaste sphacèle, et rien n'est comparable ici à ce qui a lieu dans le cas de gangrène scorbutique.

Terminaison. — Suivant M. Bergeron, la terminaison constante de la stomatite ulcéreuse est la guérison; cependant cet auteur fait avec raison ses réserves à l'endroit des complications ou de certaines constitutions médicales qui pourraient changer en stomatites gangréneuses des stomatites ulcéreuses simples.

Traitement. — Voici comment M. Bergeron propose d'instituer le traitement, d'après l'expérience : dans la forme aiguë, si à l'état fébrile se joignent des signes manifestes de ce qu'on appelle l'état saburral, l'emploi du vomitif est nettement indiqué, et il devra précéder de quelques heures ou d'un jour au plus l'administration du chlorate de potasse, à la dose de h grammes. Si, au bout de sept jours, le travail de réparation s'arrête, il faut porter la dose de chlorate à 6 grammes. Si aucune amélioration ne se produit, il faut appliquer chaque jour sur les surfaces ulcérées un peu de chlorure de chaux, dont l'action est beaucoup plus rapide que celle de l'acide chlorliydriquc ou du nitrate d'argent.

Le chlorate de potasse sera pris à l'intérieur, dans une potion gommeuse, à la dose indiquée plus haut.

On peut également loucher, avec une forte solution de chlorate de potasse, les ulcérations, el employer cette solution en gargarismes. ]

ARTICLE VIII

STOMATITE GANGRENEUSE.

La stomatite gangreneuse est une maladie qui n'a été bien étudiée que dans ces derniers temps. Nous avons vu, à l'article Stomatite couenneuse, qu'un examen superficiel avait fait donner le nom de stomatite gangreneuse à ces cas de diphthéritc intense signalés principalement par M. Bretonneau, ainsi qu'à d'autres étals de la bouche fort différents. Cette confusion entre des états pathologiques de nature diverse a apporté nécessairement un très grand vague dans les descriptions, jusqu'à ce qu'enfin on se soit décidé à ne regarder comme stomatite gangréneusè que celle dans laquelle il y a une mortification évidente des parties constituantes de la bouche.

On ne saurait élever aucun doute sur l'existence de cette dernière forme de la stomatite. Lorsque les recherches de M. Bretonneau ont paru, il y a eu une tendance à prendre toujours pour de simples diphlhérites les affections citées comme de véritables gangrènes. .Mais M. Bretonneau (1) lui-même a fort bien distingué la gangrène véritable de la diphthérite, qui n'en a que l'apparence, et tousses auteurs qui se sont occupés des maladies des enfants en ont vu des exemples très évidents.

Baron, Guersant, Billard, en ont rapporté des observations fort intéressantes ; mais aucun auteur n'a traité ce sujet avec plus de soin et d'exactitude que M. Taupin (2), dont le travail est fondé sur 107 observations détaillées, prises à l'hôpital des Enfants dans l'espace de quatre années. C'est principalement d'après ce dernier travail que nous allons présenter l'histoire de la stomatite gangréneusè (3). Nous emprunterons aussi des détails importanls à un travail plus récent et fait avec un très grand soin, de M. J. lourdes (4) : cet auteur nous a donné un historique très complet de cette maladie; on le consultera avec fruit.

§ I. — Définition, synonymie, fréquence.

La stomatite gangréneusè est une affection dans laquelle les tissus qui constituent les parois de la bouche sont frappés de mortification à une plus ou moins grande profondeur, quelle que soit la forme sous laquelle se soit d'abord présentée l'inflammation. Cette maladie a reçu les noms de noma, gangrène de la bouche, sphacèle de la bouche; et, sous ceux de stomacace, fégarite, aphthe gangreneux, etc., elle

(1) Des influences spéciales, etc., p. 129; Du sphacèle delabouche.

(2) Stomatite gangreneuse [Journal des connaissances médico-chirurgicales, avril 1839).

(3) Le nombre des observations que j'aurais pu rassembler ne serait pas suffisant pour éclairer les principaux points de la stomatite gangreneuse. D'ailleurs, comme je viens de le dire, le travail de M. Taupin est fondé sur des faits bien observés ; c'est pourquoi on ne devra pas être surpris de voir que, dans plusieurs points, cet article est une simple analyse, ou même quelquefois une reproduction textuelle du mémoire de cet observateur distingué, qui malheureusement n'a pas cru devoir donner les résultats numériques de l'analyse de ses observations. C'est à peu près la seule imperfection qu'on puisse trouver dans son histoire de la stomatite gangreneuse.

(4) Du noma ou sphacèle de la bouche ches les enfants, thèses de Strasbourg, 1848.

STOMATITE GANGRENEUSE. — DÉFINITION. 493

a été confondue avec plusieurs autres maladies qui ont été déjà décrites. Le nom de stomatite gangreneuse est aujourd'hui généralement adopté.

La grande fréquence de l'affection ressort de ce que nous avons dit plus haut, en citant le travail de M. ïaupin. Non-seulement , en effet, cet auteur a pu recueillir 107 observations détaillées de cette maladie, mais il en a pu voir plus de 204 cas dans l'espace de quatre ans. M. Taupin évalue à un vingtième au moins des enfants qui sont à l'hôpital le nombre de ceux qui présentent la stomatite gangréneuse. Toutefois cela ne prouve pas que cette proportion, considérée d'une manière générale, soit exacte: car les enfants appartenant aux classes qui ne vont pas à l'hôpital ne la présentent presque jamais.

Vovons maintenant sous quelles influences se développe la stomatite gangreneuse.

[En conservant à ce chapitre le titre qu'il portait dans la précédente édition, nous n'avons fait que nous conformer à l'opinion du plus grand nombre des médecins qui considère les gangrènes comme résultant souvent d'une inflammation. C'est en vertu de cette théorie que le mot de stomatite a été accolé à celui de gangrène. Nous ne saurions cependant laisser passer cette occasion de dire que les progrès de l'observation clinique et anatomiepic tendent à déposséder peu à peu l'inflammation du rôle complexe qu'on a fait jouer depuis quelque temps à cette entité, ou si l'on veut à cette force morbide. Bien mieux, nous pensons que le moment n'est pas éloigné où l'on verra, dans certaines gangrènes , tout l'opposé de l'inflammation. L'inflammation n'est, d'après la théorie le plus généralement admise et la plus rationnelle que l'exagération de la force créatrice et réparatrice qui engendre ou reproduit les tissus, ferme les plaies et fait les cicatrices ; c'est ainsi que sous l'action d'un excitant physique ou chimique les plaies flasques, molles, grisâtres, semblent reprendre de l'activité, bourgeonner avec vigueur, tendre à la réparation. Il en est de même de l'action de certains caustiques sur la muqueuse palpébrale, qui, excitée, réagit et tend à guérir; la méthode substitutive est fondée sur l'idée d'une inflammation réparatrice substituée à une inflammation morbide. En tout cas l'inflammation suppose le gonflement , la rougeur et la chaleur plus grande des tissus et la tendance à l'hypersécrétion ou à la suppuration. Rien de semblable n'existe dans la maladie que nous décrivons, et qui paraît résulter d'une diminution de la vie dans les parties atteintes. Il semble que le sang ne circule plus, que le système nerveux soit frappé d'inertie, que la mort se produise sur toute une région comme si les artères qui la nourrissaient étaient liées ou obturées, comme si les nerfs de la vie organique cessaient d'y exercer leur action. Il n'y a pas là phlegmasie et s'il y a quelques phénomènes de cette espèce, c'est autour du point frappé de mort et sur la limite, là où les parties vivantes réagissent contre la partie mortifiée, laquelle est devenue comme une sorte de corps étranger. Ce n'est donc pas le mot de stomatite que nous choisirions de préférence. Nous préférerions employer simplement l'expression de gangrène de la bouche, qui indique suffisamment la maladie sans sacrifier à aucune théorie, à aucune idée préconçue. Il faut aussi que le lecteur soit bien prévenu d'une chose, c'est que la gangi eue de la bouche n'est pas toute la maladie , mais qu'elle n'est le plus souvent qu'une des manifestations (la plus grave sans doute) d'un état morbide général. C'est souvent à la suite de la scarlatine et de la rougeole que se produit cet accident. C'est chez des sujets affaiblis, cachectiques, pauvres, renfermés dans des

/,9(!| MALADIES DES VOIES DICrESTI VES.

hospices, surtout chez des enfants, cl à l'état épidémique qu'on l'a observé II existe souvent en même temps des taches de purpura à la peau, souvent il y a d'au très gangrènes, principalement à la vulve. On consultera avec profit un Mémoire" lait sur ce sujet par MM. Bouley et Caillault (I). La gangrène du la bouche est une des manifestations du scorbut.]