PHARYNGITE TON SILE AIRE AIGUË. — SYMPTÔMES

Dans un grand nombre de cas, la voix est notablement altérée. Elle est sourde, nasonnée, enrouée, quelquefois presque éteinte; ces phénomènes sont en rapport direct crvec le gonflement plus ou moins considérable des tonsilles.

Lorsque ce gonflement est énorme, il peut par lui-même apporter un obstacle h la respiration ; mais, dans le plus grand nombre des cas, cette fonction est médiocrement gênée, et ne l'est que par suite de l'extension de l'inflammation à la partie supérieure du larynx.

Un autre phénomène qui se montre assez fréquemment est la surdité, soit d'un seul côté, soit des deux. On explique son existence par la propagation de l'inflammation à la trompe d'Eustache, et aux parties qui environnent la branche de la mâchoire inférieure.

V examen du pharynx est un des points les plus importants de l'étude de la pharyngite tonsillaire. On voit, en effet, d'abord les piliers du voile du palais, qui participent plus ou moins à l'inflammation, repoussés en avant et en arrière, et suivant qu'on examine le sujet à une époque plus ou moins avancée de la maladie (dans le plus grand nombre des cas du moins), l'une des deux amygdales, ou les deux a la fois, se présentant sous la forme d'une tumeur saillante, arrondie, débordant les piliers, et parfois se rapprochant au point de se toucher ou de ne laisser entre elles qu'un intervalle d'un centimètre.

Ces tumeurs, qui ont perdu la forme d'une amande propre aux amygdales, ne présentent pas ordinairement une surface parfaitement unie. On y aperçoit des lacunes plus ou moins agrandies, dans lesquelles il est ordinaire de voir se former des concrétions blanches, d'aspect caséeux ou crayeux, que l'on peut facilement détacher. Ces concrétions ont été prises par plusieurs auteurs, et notamment par Jos. Frank (loc. cit.), pour des pustules qui se seraient développées dans la muqueuse pharyngienne; mais aujourd'hui tout le monde sait qu'elles résultent uniquement de l'inflammation des lacunes folliculeuses et de la sécrétion altérée et surabondante de la matière qu'elles produisent.

Si l'inflammation est portée à un degré assez élevé, la muqueuse qui tapisse le pharynx est, hors des limites des amygdales et dans une plus ou moins grande étendue, atteinte par l'inflammation. On le reconnaît à la rougeur vive qui occupe les parties environnantes, aux lésions décrites dans l'espèce précédente, à la sécrétion surabondante de mucosités de la paroi postérieure du pharynx, mucosités qui s'étendent en nappe sur cette paroi, et à la douleur éprouvée par le malade dans ces diverses parties : ce sont là des exemples de Yangine composée de Borsieri, dont il a été déjà plusieurs fois question.

Nous ne faisons point mention ici des autres concrétions membraneuses que l'on a signalées comme se produisant à la surface de la muqueuse, parce que, quelque légères qu'elles soient, elles n'en appartiennent pas moins à une autre forme dont nous aurons longuement à nous occuper dans la suite de cetarticle, c'est-à-dire à la pharyngite pseudo-membraneuse; mais il faut signaler une disposition particulière des matières excrétées, qu'il est important de connaître, parce qu'elle pourrait induire en erreur sur la nature de la maladie. C'est une couche muco-puridenle qui a été indiquée avec soin par MM. Barihez et Piilliet, et qui a de l'importance, surtout chez les enfants, puisque c'est chez eux, comme on le verra plus tard, que se développent plus particulièrement l'angine pultacée et l'angine pseudo-membra-

lieuse. Il est facile d'enlever celle couche pinïforme, el alors on voit les parties sous-jacenies avec Les caractères précédemment indiqués.

Tel est l'aspect des organes atteinte par t!inflammation ; il y a toutefois quelques exceptions remarquables : c'est ainsi, par exemple, que les auteurs que nous venons de citer (1) mentionnent un cas dans lequel toutes les parties de la gorge accessibles à la vue, quoique considérablement tuméfiées, avaient une pâleur remarquable.

De la disposition des parties, telles qu'elles viennent d'être décrites, il résulte que la luette se trouve quelquefois comme resserrée entre les amygdales tuméfiées, et qu'on l'a vue même cachée par elles. Alors il y a une obstruction complète de l'isthme du gosier, et la vue ne peut pénétrer au delà de la surface des amygdales.

L'exploration faite à l'extérieur, au-dessous de l'angle de la mâchoire, peut encore être utile. Ainsi, en l'absence de tout gonflement des ganglions maxillaires, on peut, par la palpation, sentir une dureté profonde, indice du gonflement des amygdales. Lorsque le gonflement est très notable et appréciable à la vue, il y a propagation de l'inflammation aux ganglions lymphatiques et au tissu cellulaire environnant. Le gonflement externe peut, en pareil cas, être assez considérable pour déterminer la déformation du cou. C'est probablement dans des cas semblables que les anciens avaient admis l'existence de la parasynanc/ie. Alors on éprouve une grande difficulté à faire ouvrir la bouche et à explorer le pharynx. La déglutition est également plus embarrassée.

[L'angoisse des malades est quelquefois portée au plus haut degré, principalement lorsque la disposition vicieuse des fosses nasales ne permet que difficilement la respiration par cette voie. L'aspect des personnes atteintes de pharyngite tonsillaire aiguë a quelque chose de caractéristique. Ces malades se tiennent le plus souvent assis, ayant la bouche ouverte, et crachant constamment et avec peine un mucus épais et filant. Les efforts de déglutition sont si pénibles, qu'il en résulte un jeu de physionomie, une contorsion qui n'appartiennent qu'à celte maladie.]

Abcès des amygdales. — Tels sont les signes q, l'on observe dans les cas les plus ordinaires ; mais lorsque la maladie se termine , ar suppuration, qu'il existe une angine suppuratoire, nom queBoerhaave a appliqué à plusieurs maladies différentes, ou trouve un gonflement très considérable beaucoup plus marqué d'un côté, car il est très rare que la suppuration envahisse les deux amygdales. La voix est bien plus désagréable; elle a un nasonnement tout particulier; les douleurs sont plus vives. C'est dans des cas semblables qu'on a vu principalement apparaître des menaces de suffocation fort alarmantes, effet produit par l'énorme gonflement des amygdales, lesquelles compriment l'épiglotte. Assez souvent les malades sentent une espèce de battement dans la tumeur, et les ganglions sous-maxillaires sont presque constamment engorgés. On peut voir quelquefois, à la surface de l'amygdale, un point plus saillant qui annonce que la perforation de l'abcès va se faire, et au niveau duquel la rupture de l'abcès a lieu. Il y a alors une expuition plus abondante, souvent très fétide el d'un goût très désagréable, puis un soulagement des plus marqués se manifeste, et la suffocation se dissipe immédiatement Ce sont les cas de cette espèce qu'on a désignés sous le nom iVabcès des amygdales.

(1) Traité clinique el pratique des maladies des enfants. Paris, 1853, t. •

PHARYNGITE TONSILEAIBE AlCDi:. — FOHMES. 575

l.c véritable siège des abcès est autour des amygdales, dans le tissu cellulaire. Ces abcès se rencontrent souvent entre les deux feuillets du voile du palais, qu'ils décollent. On conçoit combien l'angoisse est accrue par la présence de ces tumeurs, qui obturent presque complètement l'arrière-bouche. Il n'est pas très rare de voir un abcès d'un côté être suivi d'un abcès de l'autre côté. Le plus souvent ces abcès s'ouvrent d'eux-mêmes, dans la bouche, au bout de trois ou quatre jours; il est souvent utile de les ouvrir avec le bistouri, pour abréger les souffrances du malade. On a vu quelquefois des abcès profonds tendre à se faire jour au-dessous de la mâchoire inférieure : ces cas sont rares. ]

Nous ne parlons point ici des divers symptômes qui annoncent la gangrène, parce qu'il en sera question dans un article spécial consacré à la pharyngite gangreneuse.

Pendant que ces symptômes locaux se développent ainsi, les symptômes généraux persisLent ou font des progrès dans les cas graves. La face est colorée, la céphalalgie continue, mais à un moindre degré qu'au début ; il y a souvent de l'insomnie, de l'agitation la nuit, agitation que la difficulté de la respiration vient encore augmenter. Lorsque le gonflement est très considérable, les malades se plaignent d'un goût désagréable, la bouche est pâteuse, l'haleine plus ou moins fétide; il y a delà soif, de l'inappétence; le plus ordinairement on n'observe aucun symptôme notable du côté du ventre, si ce n'est parfois une constipation plus ou moins difficile à vaincre. L'urine est rare, rouge, épaisse.

Il faut le répéter encore, parce que généralement on a donné trop d'importance aux symptômes généraux, dans un bon nombre de cas ils manquent ou sont très légers. C'est surtout lorsque la pharyngite détermine la suppuration des amygdales, qu'ils sont portés au plus haut degré.

Formes de lu pharyngite tonsillaire. — Nous avons vu plus haut que plusieurs auteurs avaient admis des formes particulières de pharyngite tonsillaire. Nous trouvons d'abord parmi ces formes Y angine gastrique, caractérisée, suivant ces auteurs, par un dégoût marqué pour les aliments, le goût désagréable de la bouche, l'enduit limoneux de la langue, les nausées et les vomissements, des aplaties dans l'intérieur delà bouche; par la rougeur universelle du pharynx et une douleur plus grande que dans les autres angines. II est facile de voir que cette description, telle que l'ont tracée Tissot, Lentin et plusieurs autres, n'a d'autre base que la plus grande intensité de quelques-uns des symptômes propres a la pharyngite tonsillaire. Or, si l'on voulait établir ainsi des formes diverses sur de simples nuances, il faudrait agir de la même manière pour toutes les maladies, et multiplier à l'infini les espèces.

L'angine bilieuse de Stoll se rapproche beaucoup de celle que je viens de décrire ; la couleur jaune des lèv res, les vomituritions en sont les principaux caractères. Mais les réflexions précédentes s'appliquent à cel le forme, sur laquelle je reviendrai quand il s'agira du traitement.

Quant à Y angine arthritique admise par Sauvages (1), par Musgrave (2), et Peterson (?>) , voici, d'après Joseph Frank, qui a analysé ces auteurs , quels soni

(1) Nosologia melhodica Paris, 1771, ordre III, classo lu.

(2) De arthrilide anomali. Amstelodami, 1710.

(3) Disserlatio de angina a/rthritica. Upsal, 1 793.

576 MALADIES DES VOlliS D1GESTIVES.

ses caractères : Elle survient aux époques où les attaques de goutte ou bien de rhumatisme articulaire ont l'habitude de se montrer. Pille se termine souvent par une vaste suppuration. Après avoir parcouru ses périodes dans une amygdale, elle attaque l'autre. Elle remplace les attaques de goutte au point d'en débarrasser pendant un temps plus ou moins long les sujets; et, suivant Schenck, il se forme dans cpielques cas, à l'intérieur des tonsilles, des calculs semblables aux concrétions tophacées des articulations.

On voit qu'il serait très important que de nouvelles recherches fussent entreprises sur ce sujet; car rien ne prouve que les auteurs n'aient point été induits en erreur par de simples coïncidences; et, quant aux prétendus calculs trouvés par Schenck, tout le monde sait que des concrétions semblables se sont montrées dans des cas d'angine fort ordinaires.

Enfin on a signalé une angine intermittente périodique. Barbette (1), Dumas (2), Caron (3) , et Puccinotti (h) , auteurs cités par Jos. Frank, oiit rapporté des cas dans lesquels l'angine a présenté dans sa marche des intermittences plus ou moins marquées ; mais il faut observer que ces intermittences n'ont pas été complètes ; que cette angine s'est principalement montrée dans le cours d'une fièvre appelée par ces auteurs fièvre rémittente, et qui pourrait être attribuée uniquement à l'angine ; enfin que, dans les cas cités par Barbette, la prétendue intermittence paraît uniquement avoir été l'effet immédiat de divers moyens de traitement assez énergiques. L'existence de l'angine intermittente n'est donc pas parfaitement démontrée; toutefois on ne doit pas la regarder comme impossible, et il faut appliquer à cette affection le précepte général que j'ai déjà eu occasion de mentionner, c'est-à-dire que l'intermittence possible de la maladie doit tou jours être présente à l'espritdu médecin.

[ M. Barthez, dans un récent mémoire (5) , a montré qu'il existait des formes principales de l'amygdalite aiguë simple, et que le même traitement ne devait pas leur être appliqué. Nous résumons en peu de mots ce travail.

Amygdalite catarrhale. — Elle est plus fréquente chez les enfants que chez les adultes, et chez les femmes que chez les hommes. Elle se montre souvent alors que régnent épidémiquement d'autres affections catarrhales, telles que la grippe, le coryza, la laryngite, la bronchite. Elle est habituellement précédée de fièvre avec courbature et malaise, et surtout de frissons.

Les amygdales et le voile du palais deviennent plus rouges et se gonflent, mais ce ronflement est modéré et n'atteint jamais de grandes proportions. Il y a sécrétion abondante de mucus. Les malades peuvent boire pendant presque tout le temps de la maladie, et demandent souvent à manger.

La durée de la maladie paraît être de huit jours environ ; elle s'accompagne ou est suivie fréquemment d'une pharyngite diffuse, d'un coryza, d'une laryngite ; ce ne sont pas là, à proprement parler, des complications; c'est la même maladie étendant ses effets sur plusieurs organes.

Suivant M. Barthez, un autre caractère de l'amygdalite catarrhale, c'est un retour fréquent chez la même personne, soit dans la même année, soit à des inler-

(11 Opéra omnia. Genevœ, 1688.

(2) Journ. deméd.de Sédillot, t. XIX, p. i2'2.

(3) Ibid., t. XXXIII.

(4) Storia délie febr. inlerm. Roma, 182-i.

(5) Mémoire sur l'amygdalite aiguë (Gazelle médicale, Pans, 18î>6).

PHARYNGITIÎ T0NSILLA1KIL AKiUE. — MARCHE.

valles plus éloignés, jusqu'à ce que, par les progrès de l'âge et par les modifications qu'il imprime à la constitution, celle prédisposition s'éteigne graduellement.

Celle amygdalite cède promptement à l'emploi de l'alun. Les lotions ou frictions avec cette substance ne causent, en pareil cas, qu'une douleur modérée, et la résolution de la maladie a lieu en deux, trois ou quatre jours. Les émissions sanguines sont plus nuisibles qu'utiles.

Amygdalite inflammatoire. ■ — Cette maladie est rare dans l'enfance; elle atteint de préférence les jeunes gens et les adultes. Elle est peu fréquente et ne règne jamais épidémiquement. Cette maladie s'accompagne d'une fièvre intense, continue, sans redoublements. L'état local s'annonce par une sensation de sécheresse, avec gonflement considérable. Les amygdales se tuméfient an point de se toucher; elles sont lisses, et leurs anfractuosités ont disparu. La rougeur est vive, écarlate. Il y a peu de mucus sécrété. La douleur est vive et la déglutition devient impossible. Aussi les malades refusent-ils obstinément de boire»

Généralement la maladie n'a pas de tendance à se propager aux parties voisines. La résolution simple est le mode de terminaison le plus habituel, d'autres fois il y a formation d'un abcès dans l'amygdale ; on a signalé, dans quelques cas rares, une mortification partielle de l'amygdale.

Dans l'amygdalite inflammatoire, il faut s'abstenir de gargarismes astringents; leur action est d'augmenter la douleur sans amener la résolution de la maladie. /Vu contraire, les émissions sanguines, locales ou générales, soulagent rapidement, et peut-être abrègent la durée du mal.

§ IV. — Marche, durée, terminaison de la maladie.

La marche de la pharyngite tonsillairc est ordinairement continue et rapide. Après avoir pris de l'accroissement pendant quelques jours, les symptômes vont ensuite en diminuant peu à peu. Nous ne reviendrons pas sur ce que nous venons dédire de la pharyngite lonsillaire intermittente admise par quelques médecins.

La durée de cette affection varie nécessairement suivant son intensité. L'angine légère ou médiocrement intense disparaît en un septénaire au plus. Lorsque, avec des symptômes fébriles prononcés, il y a un gonflement très considérable de l'arrière-gorge, la maladie peut se prolonger un peu, mais elle ne dépasse pas le second seplénaire. Il en est de même dans les cas où la suppuration de l'amygdale est produite. La maladie présente alors des symptômes plus violents, mais la durée n'est point augmentée, par la raison qu'aussitôt que l'abcès se rompt, la guérison se reproduit avec une très grande rapidité.

La terminaison a lieu par la résolution dans l'immense majorité des cas. Nous avons déjà indiqué la terminaison par suppuration ; quant à la terminaison par gangrène, elle est fort rare dans la pharyngite vraiment inflammatoire ; mais , comme nous l'avons déjà dit, c'est un point sur lequel nous reviendrons à l'occasion de la pharyngite gangréneuse.

§ V. — lésions anatomiques.

La description précédente nous laisse très peu de chose à dire sur les lésions anatomiques. Il est au moins fort rare qu'on ait à faire l'autopsie d'un sujet mort Vam,f.ix, 4* édit. — III. 37

578 Maladies nt:s votrs digestives.

d'une pharyngite tonsiliaire simple. Daus les cas où les individus ont succombé à

une autre affection, on peut trouver les amygdales gonflées, couvertes de mucus

ou d'un liquide puriforine; leur tissu est infiltré, la membrane qui les recouvre

est épaisse, ramollie, et leurs lacunes, très développées, sont pleines de concrétions

caséeuses.

Lorsque la suppuration a envahi les amygdales, on trouve des abcès anfractueux contenant souvent un liquide sariieux et fétide, et aux enviions une inflammation plus ou moins étendue, qui, en se propageant jusqu'au larynx, peut déterminer l'œdème de la glotte. Celui-ci se présente avec ses caractères anatomiques ordinaires.

§ VI. — Diagnostic, pronostic.

Le diagnostic de la pharyngite tonsiliaire est presque toujours très facile. Les symptômes locaux et l'inspection de l 'arrière-gorge ne peuvent, eu effet, laisser aucun doute dans l'esprit du médecin. Toutefois il est quelques cas qui méritent d'être examinés particulièrement. Lorsque, par exemple, le malade ne peut pas ouvrir la bouche, par suite et du gonflement de l'arrière-gorge, et de celui des ganglions sous-maxillaires, il peut y avoir une suffocation inquiétante qui fait craindre l'envahissement du larynx par une maladie particulière : le croup. Nous avons donné ce diagnostic différentiel dans le premier volume de cet ouvrage (voy. t. 2% art. Croujj) ; il nous suffira donc de le reproduire dans le tableau synoptique.

Il est une autre question de diagnostic assez importante : A quoi reconnaît-on que la pharyngite est simple? comment la distingue-t-on des autres formes : pharyngite pultacée, pseudo-membraneuse et gangreneuse ? Dans le plus grand nombre des cas, ce diagnostic différentiel est d'une facilité telle, qu'il n'a pas besoin d'être discuté; mais nous avons vu que parfois il se formait à la surface de l'amygdale des points blancs qui pourraient faire croire à l'apparition d'une véritable pseudo-membrane. Voici comment on évitera l'erreur. Ces points sont d'un blanc mat; ils sont très circonscrits , ils l'ont une saillie marquée à la surface de l'amygdale; ils ne s'étendent pas, d'un jour à l'autre, au delà de leur limite; si on les détache, ce qui n'offre pas une très grande difficulté, on voit au-dessous la lacune folliculeuse où ils ont pris naissance. Dans les cas, au contraire, où il se forme de petits îlots de pseudo-membranes commençantes, on aperçoit des points très peu saillants, grisâtres, demi-transparents, dont les bords semblent se continuer avec la membrane muqueuse, et qui s'étendent avec rapidité. Si l'on veut les détacher, on éprouve une grande difficulté, et, si l'on y parvient, la muqueuse sous-jacente est saignante et n'offre point de lacunes folliculeuses.

Dans quelques cas , il se forme , ainsi que nous l'avons dit plus haut, à la surface de l'amygdale enflammée , une couche muco-purulente , qui peut également en imposer pour une pseudo-membrane; alors, comme l'ont fait remarquer MM. Barthez et Rilliet, il suffit de détacher, h l'aide d'un pinceau, la couche de liquide épais, pourvoir qu'on a affaire à une simple angine inflammatoire. Nous ne parlerons point de la fétidité de l'haleine et d'autres symptômes concomitants, parce qu'ils n'offrent pas de très grandes lumières pour le diagnostic.

PHARYNGITE TONSILLAJRE ATGUE. — DIAGNOSTIC.

TABLEAU SYNOPTIQUE DU DIAGNOSTIC

1° Signes distinctifs de la pharyngite tonsillaire intense et du croup.

PHARYNGITE TONSILLAIRE.

Suffocation continue.

Voixnasonnée, désagréable.

Peu ou point de toux.

Amygdales énormément tuméfiées, interceptant le passage de l'air.