AN (U NT, GUNÎMJLEUSE. — SYMPTÔMES

Dialhèse herpétique. — Guencau de Mussy insiste beaucoup sur l'influence (pie a disposition dartreuse paraît avoir sur le développement de l'angine granuleuse. Ce rapprochement avait déjà été fait par Chomel. Parmi les affections cutanées qui précèdent ou accompagnent cette maladie, il faut noter l'acmé, le pityriasis, le lichen, l'eczéma, le psoriasis, l'ecthyma, l'herpès. Quelquefois la disparition d'une éruption de cette nature a coïncidé d'une façon remarquable avec l'apparition de l'angine glanduleuse. La blépharite ciliaire a aussi été fréquemment observée en pareil cas.

Climat. On ne saurait déterminer exactement quels sont les climats qui

exercent une action spéciale sur la production de l'angine granuleuse; on peut dire cependant, d'une façon générale, que cette maladie se montre surtout dans les conditions climatériques favorables au développement des affections catarrhales des voies respiratoires.

Professions. — Chomel avait signalé l'influence des professions qui nécessitent un usage forcé de la voix. M. Green a insisté encore plus sur ce point, en signalant les ministres protestants comme plus habituellement atteints de cette maladie que les personnes exerçant toute autre profession , ce qu'il attribue à ce que ces ecclésiastiques sont obligés le dimanche de faire un usage immodéré de la parole, alors qu'ils ont peu parlé dans la semaine. Les avocats, les professeurs, les chanteurs, les crieurs publics, sont très exposés à cette maladie.

Maladies antérieures. — Les maladies qui prédisposent le plus à l'angine granuleuse sont toutes les angines, celles qui accompagnent les fièvres éruptives, l'amygdalite chronique, le coryza, etc.

Tabac. — Gueneau de Mussy signale l'usage du tabac fumé et prisé comme une cause prédisposante de l'angine granuleuse.

§ IV. — Symptômes, marche.

L'angine glanduleuse est une maladie essentiellement chronique. On la reconnaît rarement à son début, et elle n'existe véritablement que du jour où par suite d'une durée déjà longue , continue ou rémittente , elle a produit des altérations assez notables des glandules des premières voies.

Les premières manifestations sont le plus souvent des coryzas répétés avec enrouement, des bronchites. Il y a une sensation de chatouillement, d'embarras dans la gorge, avec efforts d'expuition, reniflement, bruit sec et rude par suite des tentatives que fait le malade pour débarrasser le pharynx de la gêne qu'il y éprouve. Quelquefois il y a un peu de douleur en avalant.

La voix trahit, par son altération, la maladie, dès le début ; il y a enrouement; le timbre se voile; certaines notes, principalement dans le médium, deviennent faibles ou font tout à fait défaut. Les malades toussent peu, à cette période. Les expectorations consistent dans de petits amas de mucus perlé, opalin, grisâtre, quelquefois de couleur ambrée.

Dans certains cas les expectorations contiennent un peu de sang. L'isthme du gosier, le voile du palais, le pharynx, présentent une couleur d'un rouge vif, une injection notable, uniforme ou pointillée.

La luette est surtout remarquable par son développement et par son aspect granuleux. Elle est souvent infiltrée et fournie transparente sur les bords. Les amyg-

claies ne sont pas généralement Liés tuméfiées; elles présentent aussi l'aspect granuleux. Le pharynx présente surtout des altérations marquées; il est rouge injecté; les granulations s'y montrent sous forme de groupes irrégulièrement arrondis ayant le volume d'un grain de millet ou même d'une lentille, soit régulièrement disposés et à des intervalles presque égaux, soit irréguliers et de forme et de grandeur variables. C'est généralement en arrière des piliers et sur les côtés du pharynx que ces agglomérations sont le glus considérables. Leur couleur est rouge foncé ou jaunâtre ; on voit souvent du sommet de ces granulations s'écouler un liquide épais comme puriforme. Les vaisseaux de la muqueuse sont généralement très accrus et comme variqueux.

L'examen direct ne permet pas d'apercevoir les granulations existant plus profondément, mais l'élude des symptômes démontre qu'elles s'étendent jusqu'au larynx dans quelques cas.

Deuxième période. — La maladie n'atteint pas nécessairement la deuxième période; elle peut être enrayée ou guérie, mais le plus souvent elle suit ses périodes et passe par tous les degrés. L'altération de la voix devient de plus en plus marquée; l'émission des sons devient même une préoccupation pour les malades qui n'ont plus de confiance et perdent le sentiment et la mesure des efforts qu'ils doivent faire pour produire des sons nets ou suffisamment forts. Une sensation de corps étranger dans la gorge se produit souvent ; il semble qu'on ait avalé un cheveu. C'est une sensation analogue à celle qui est connue sous le nom d'œsophagisme, et à celle qu'on appelle sensaliou de gravier dans l'œil. Les malades font très souvent effort pour débarrasser la gorge, effort qui se traduit par ce son qu^ l'on exprime à l'aide du mot hein (en anglais, to Item). Quelquefois il s'y joint une toux qui se montre sous forme de quintes. Cette toux est rude. Les crachats sont visqueux, et ressemblent à de l'amidon cuit. Gueneau de Mussy a plusieurs fois observé chez ces malades des expectorations contenant des concrétions demisolides, cylindriques, longues de 1 centimètre et plus, vertes, qui sont projetées avec force dans une quinte de toux, après une angoisse, une gêne de la respiration très marquée, et qui paraissent provenir des ventricules du larynx. Le plu§ souvent il y a un sentiment de gêne et de tension dans l'arrière-gorge, et parfois la déglutition est difficile et douloureuse. On voit dans quelques cas se produire une demi-surdité dont la cause est l'inflammation de la trompe d'Eustachi, et une diminution de la faculté olfactive qu'explique bien le coryza chronique.

§ V. — Lésions anatomiques.

Amygdales. — Elles sont quelquefois altérées dans leur forme ou dans leur structure; on y rencontre des concrétions calcaires qui remplissent les cryptes.

/ue(te — Le volume de la luette est accru; elle est infiltrée, granuleuse, rouge et beaucoup plus vasculaire qu'à l'état normal. Elle ne conserve pas toujours intacte sa coutractilité, et dans un bon nombre de cas elle se paralyse. Il en est de même d'une partie du voile du palais. Celte circonstance influe nécessairement sur les fonctions de l'arrière-gorge et explique la gène de la déglutition el de 1 ex-

PULa0Iluette acquiert parfois un volume tellement considérable, qu'il y a gène

ANGINE GLANDULEUSE. — TRAITEMENT.

extrême et comme menace de suffocation ; la résection ou la cautérisation de cet appendice deviennent alors nécessaires. Ce développement énorme de la luette (on t'a vue atteindre jusqu'à la longueur de 2 pouces) est cause également de nausées et de vomissements, et provoque des quintes de toux très pénibles.

Pharynx. Etat de la membrane muqueuse et des glandu-les. — Une rougeur marquée se montre autour des glandules hypertrophiées. Celles-ci se présentent avec une coloration d'un rouge brun, ou au contraire avec la couleur jaune, et leur orifice ouvert laisse écouler un mucus épais puriforme. C'est à tort, suivant Gueneau de Mussy , qu'on a décrit des ulcérations du pharynx en pareil cas; ces lésions n'existent que dans les affections tuberculeuses et syphilitiques.

Épiglotte. ■ — Des lésions analogues, niais inoins marquées, se produisent sur Fépiglotte.

§ VI. — Pronostic.

L'angine granuleuse peut s'arrêter avant de passer h la deuxième période; le plus souvent elle passe à l'état chronique. Il en résulte une gêne de la voix dont les conséquences sociales sont des plus fâcheuses pour toutes les personnes dont la profession exige impérieusement l'usage habituel delà voix. En outre il y a une altération des fonctions digestives, une dyspepsie qui peut être portée assez loin , et surtout un état d'hypochondrie et de tristesse li es marqué. Ce que deviennent en définitive ces malades, les auteurs ne nous l'apprennent pas. Quelques-uns sont , prédestinés à la phthisie pulmonaire, d'autres succombent à quelques complications. Pour le plus grand nombre, la maladie paraît être une infirmité dont on ne peut prévoir ni les conséquences ni la durée.

§ VII. — Traitement.

Moyens hygiéniques. — Un air pur et réparateur est le premier de tous les remèdes. Aussi conseille-t-on l'habitation clans un pays montagneux où l'air ne soit pas trop froid. Un régime tonique et non excitant doit être prescrit. Pour Gueneau de Mussy le meilleur milieu où l'on puisse placer ces malades est la partie • de la France qui avoisine l'Espagne (Pyrénées).

Médication sulfureuse. — La médication sulfureuse, en produisant une excitation à la peau, en rendant la transpiration plus abondante, en produisant parfois i des éruptions, exerce une action révulsive favorable à la guérison de l'angine glanduleuse. Prises à l'intérieur, les eaux sulfureuses produisent une stimulation dont les effets heureux se font assez rapidement sentir. Gueneau de Mussy recommande surtout l'usage de l'eau-bonne. On en fait prendre au malade successivement deux, trois et quatre verres par jour. La durée du traitement thermal est fixée à vingt à trente jours qui constituent une saison.

Doux saisons sont en général nécessaires. Pendant ce temps les malades sont soumis à un régime adoucissant dont le laitage est la partie principale.

Gueneau de Mussy recommande le gargarisme suiyân't :

Emulssion d'amandes Sirop diacode

200 gram.

30 gram.

Eau do laurier-cerise

6 gram.

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MALADIES DES VOIES DICESTl VES.

ou bien :

Décoction de tètes de pavot. . . 200 gram. I Teinture d'iode 1 gram.

Sirop de mûres 30 gram. I lodure de potassium 0,10 gram.

On est quelquefois obligé d'envoyer les malades aux eaux deux années de suite. Le docteur Green a proposé l'emploi des mercuriaux :

Extrait de ciguë 2 gram. | Deutochlorure de mercure. . . 0,20 gram.

Pour vingt pilules, faites-en prendre deux chaque jour.

M. Trousseau et M. Green recommandent l'usage de l'iodure de potassium comme activant la sécrétion et rendant l'expectoration plus facile :

lodure de potassium 8 gram. | Eau 125 gram.

Prendre trois fois par jour une cuillerée à café de cette solution.

Chlorhydrate d'ammoniaque. — Le docteur Green emploiee les pilules suivantes :

Chlorhydrate d'ammoniaque 2 gram. Poudre de digitale 1 gram.

Poudre de scille 1 gram. | Opium 0,50 gram.

Pour trente pilules : en prendre trois par jour.

Médication topique. • — Le docteur Green recommande de toucher les granulations avec une solution de nitrate d'argent ou avec la teinture d'iode. Gueneau de Mussy propose l'emploi de poudres insufflées par le procédé de MM. Bretonneau et Trousseau.

Les substances qui conviendraient le mieux seraient le calomel et l'alun porphyrisé. ]

ARTICLE V

PHARYNGITE SYPHILITIQUE NON ULCÉREUSE.

Nous croyons devoir dire un mot de cette affection, qui n'a appelé qu'en passant l'attention des auteurs, et qui cependant mérite d'être connue. M. A. Gaze-nave (1) a décrit, sous le nom d'angine syphilitique, un accident consécutif desmaladies vénériennes qui, bien qu'en grande partie semblable à la pharyngite chronique simple dont nous venons de tracer l'histoire, présente quelques particularités intéressantes. C'est à cet auteur qu'il convient d'emprunter les principaux^ traits du tableau suivant.

Première forme (érythémateuse). — « C'est la plus fréquente, soit, dit M. Ca-zenave, qu'elle accompagne une syphilide primitive, soit qu'elle complique une syphilide secondaire, soit que, succédant à l'une ou à l'autre, elle persiste seule avec une opiniâtreté souvent désolante.

» Cette forme, continue M. Cazenave, consiste dans une rougeur érythémateuse

(I) Traité des syphilides. Paris, 1843.

PHARYNGITE SYPHILITIQUE NON OLCÉltEUSE. «00

d'un aspect violacé, accompagnée d'un yonflement très léger des parois du pharynx, qui sont sèches, luisantes, comme tendues. La déglutition est difficile, douloureuse, au moins dans les premiers moments. Le malade se plaint constamment de la sécheresse de la gorge. C'est surtout le matin, au réveil, que cet élat lui est le plus pénible. Si l'on examine avec attention l'arrière-bouche, on ne voit autre chose qu'une injection particulière répandue inégalement par bandes, cl très appréciable surtout le long des piliers et autour du voile du palais. »

On voit, par cette description, en quoi cette forme de la pharyngite chronique diffère, et en quoi elle se rapproche de la pharyngite chronique simple. Un peu plus de sécheresse peut-être, la rougeur sous forme de bandes, l'aspect luisant de la muqueuse, sont les principales nuances que nous devons signaler. Il en résulte que si l'on n'avait pas pour se guider d'autres symptômes, tels que ceux qui appartiennent aux diverses syphilides, et si l'on manquait de renseignements, on pourrait être, embarrassé dans le diagnostic. Toutefois, si l'on réfléchit que la pha ryngite chronique un peu intense et occupant une grande étendue est très souvent produite par le virus syphilitique, on aura une raison de plus pour croire à la spécificité de la maladie.

Deuxième forme {granuleuse). — « Quelquefois, dit encore M. Cazenave, la muqueuse, surtout à la paroi postérieure du pharynx, se recouvre de petites tumeurs comme granuleuses tout à fait indolentes, ne dépassant pas le volume d'un petit pois et à forme arrondie. Ces tumeurs viennent encore ajouter par leur présence aux difficultés de la déglutition. »

Troisième forme. ■ — Voici encore une autre forme signalée par M. Cazenave : « Dans d'autres circonstances, analogues d'ailleurs, dit-il, la muqueuse ne présente pas seulement l'injection caractéristique, mais il semble qu'elle soit soulevée légèrement dans quelques points par un liquide qui lui fait perdre sa transparence. Il en résulte de petits disques ou plutôt des portions de disque, chose remarquable, toujours très exactement arrondis, où la muqueuse offre une teinte opaline qui pourrait échapper à un examen superficiel, et que l'on distingue parfaitement en examinant avec attention les piliers du voile du palais et la luette, qui semblent en être les sièges de prédilection. »

Dans celte forme, nous trouvons quelque chose de particulier; car si l'on peut rapporter à l'aspect vésiculairc signalé dans quelques cas de pharyngite chronique simple cet état de la muqueuse qui la fait paraître soulevée par un liquide, on ne peut s'empêcher de reconnaître, dans l'état actuel de la science du moins, que les fragments de disque à forme arrondie appartiennent en propre à la pharyngite chronique syphilitique.

Quatrième forme. — ■ Une dernière forme, qu'on peut regarder comme une exagération de la précédente, est encore signalée par M. Cazenave; mais elle a bien plus fréquemment pour siège les parois de la bouche et la surface de la langue que le pharynx. Voici comment elle est décrite par l'auteur auquel nous empruntons ces détails : « Enfin, chez quelques malades, les plaques de la muqueuse sont plus saillantes; il semble que ce soiL une pseudo-membrane toujours en forme d'anneau, à bords larges, à centre sain. Cette éruption se présente sous forme de disques tout h fait blancs et épais. Les anneaux ont d'ailleurs une étendue très variable, suivant leur siège. »

Valllix, 4e édit. — III. 39

OTO .UAI.ADlLb DUS \OII.S JJIG LSI i Vlib.

Pour achever de l'aire connaître ce que 1'ob.scrvalion a appris à ce .sujet -, M. Çazenave, nous terminons par la citation suivante : « Ces diverses variétés de rinllanimation de la muqueuse de l'arrière-bouche existent le plus souvent à l'état secondaire. Elles accompagnent presque toujours une syphilide, sans qu'il y ait d'ailleurs de rapports fixes et absolus entre elles et telle ou telle forme des éruptions vénériennes. »

Tous ces détails nous ont paru intéressants à connaître, attendu que le praticien qui peut avoir à se prononcer sur la nature d'une pharyngite chronique doit tenir compte des moindres nuances et de toutes les circonstances. C'est surtout dans l'état local qu'il puisera les éléments de son diagnostic, et c'est pourquoi nous ne décrirons pas les autres symptômes, qui ue diffèrent pas sensiblement de ceux de la pharyngite chronique simple.

Quant au traitement, sauf les fumigations narcotiques, et quelquefois excitantes, il ne diffère pas de celui qui est mis en usage dans la pharyngite syphilitique ulcéreuse dont nous ferons plus loin l'histoire, cl à laquelle il suffit de renvoyer le lecteur.

ARTICLE VI

PHARYNGITE PULTACÉE.

11. existe une très grande confusion dans les auteurs anciens au sujet des angines qui sont remarquables par leur violence, par l'apparition de divers produits morbides, ou par la nature gangréneuse de l'inflammation. Ces affections ont été réunies dans les descriptions générales, sous le nom d'angine maligne, et il est extrêmement difficile de reconnaître ce qui appartient à chacune d'elles. C'est, comme nous l'avons dit dans l'article Croup (voy. tome II, p. /i0), M. Bretonneau qui a le premier porté un diagnostic précis sur ces maladies dans lesquelles les points de ressemblance sont si nombreux; aussi, depuis l'apparition de son ouvrage (1), leur histoire a-t-elle acquis un haut degré de clarté. Mais en revanche, et par un excès opposé à celui dans lequel les anciens étaient tombés, on n'a plus voulu admettre dans l'immense majorité des cas qu'une seule espèce d'angine maligne : celle qui est caractérisée par la production membraneuse diphlhéritique. Voyons à cet égard ce que nous apprennent les faits.

En parcourant attentivement les principaux traités sur ce sujet : Ghisi (2), Huxham (3), Chomel (4), Fothergill (5), Samuel Bard (6), on voit que ces auteurs ont traité de deux maladies qui, dans presque tous les cas, présentent des différences remarquables, et c'est ce qui a autorisé M. Bretonneau à distinguer deux espèces d'angines avec productions pseudo-membraneuses : l'une qui se montre dans le cours de la scarlatine ; l'autre qui apparaît avec ou sans éruption

(1) Traité de diphlhérlle, 182.

(2) Lettere mediche. Cremona, 1749, t. II.

(3) Essai sur les fièvres, suivi d'un mémoire sur les maux de gorge avec ulcère nmlui,

Paris, 1764, p. 428. .

(4) Dissert, histo. sur l'espèce de mal dégorge gangren. , etc. l ans, i rsw.

(5) Description du mal de gorge accompagné d'ulcère, etc., Irad. de la Chapelle. Pans;

(6) ' Recherches sur la nature, la cause et le traitement du croup, ou angine suffocante, trad. parRuette. Paris, 1810.

L la peau. C'est à la dernière qu'il a donné exclusivement le nom d'angine

llin!lt/lél-ili(/«C.

Il qs| assez, difficile de prononcer sur colle quoslion, on ne cnnsnllanl que les iuilrui's anciens On YQi{ hmh jl OSt vrai, dans le mémoire d'Iluxluun, que quelques signes du orçvp SQ montraient dans certains cas, eL l'on sait que c'est l'un (les caractères propres à la MlMiC (Je se porter vers le larynx, de manière à produire celle dernière alleelion ; suais ces symptômes étaient peu marqués, et d'un autre coté Ruxham lui-même remarque que le cri aigu et glapissant des angines suffocantes manquai! même dans les cas où la respiration était le plus altérée.

ÇhïSÎ, dans son mémoire, où l'on cherche en vain une foule de détails imporlanls, ne fait nullement mention de rétal de la peau; de telle sorte que, dans ce travail, la plupart des éléments de la discussion manquent ou sont très vagues. On regrette d'autant plus celle absence de détails, que les premiers auteurs qui se sont spécialement occupés de ce sujet, tels que Folhergil!, Chomcl, Ghisi lui-même, ont observé la maladie sous l'orme épidémique, à peu près à la même époque, et qu'il eût élé liés important de savoir si les diverses épidémies qui se montraient dans des pays éloignés les uns des autres avaient des caractères communs. Mais, tandis que Fothergill et fluxliam examinaient avec soin l'étal de la peau et notaient les diverses éruptions, lesaulrcs, nous le répétons, n'en paraissaient nullement préoccupés. C'est une preuve nouvelle de la nécessité d'introduire dans les observations le plus grand nombre de détails possible, quand même plusieurs d'entre eux ne paraîtraient pas avoir actuellement de portée réelle, afin que si plus lard on envisage la question sous un nouveau point de vue, on ne soit pas privé de renseignements utiles sur les points les plus importants.

Nous ne pouvons nous étendre plus longuement ici sur celte intéressante discussion ; nous nous bornerons à constater que, d'après ces considérations, la distinction établie par M. Brclonneau doit être regardée comme fondée dans presque tous les cas. Cependant il en est quelques-uns où, sans perdre d'une manière évidente ses caractères, l'angine scarlalineuse a tellement pris l'aspect de la diphthéritc, qu'il a élé impossible de les distinguer. Guersanl a observé un cas de r@ genre, et M. Guérctin (1), dans ces dernières aimées, en a cilé un autre qui, quoi* que rapporté trop succinctement, ne laisse guère de doute. 11 faut tenir compte de ces faits, tout en les considérant comme des exceptions qui ne sauraient détruire la règle.

Jl existe donc une angine qui se montre spécialement dans la scarlatine, c'est la pharyngite pultacée, cl une angine qui apparaît dans des circonstances différentes, c'est la pharyngite covenneuse ou dijihtiiéritique (2).

Mais il est une autre question qui n'est pas sans importance. Les anciens regardaient toutes les angines comme de nature gangréneuse. ML Brctonneau montra que l'aspect (les parties et la violence de la maladie leur en avaient imposé, et que ces prétendus ulcères de nature gangréneuse constituant l'angine maligne n'étaient autre chose que des produclions nicmbranil'orines d'un aspect sordide. Dès lors on

(1) Mémoire sur une épidémie d'angine scarlatine (Archives générales de médecine, 2' série, 184o, l. XIV, p. 280).

(2) Les annotateurs de ce livre pensent que île nombreux faits, récemment observés, permettent de considérer la coïncidence de La diphtlicrite avec la scarlatine comme assez fréquente.

(>l - MALADIES DES VOIES DIGliSTlVliS.

eut do la peine à admettre l'existence de la pharyngite gangreneuse ; et si on l'admit, ce fut dans quelques cas tellement exceptionnels, qu'on en faisait à peine mention. Mais des recherches plus récentes sont venues prouver que celte opinion quoique plus conforme aux faits, était néanmoins exagérée, et nous citerons entre aun es les observations de MM. Barlhez et Ililliet (1), qui ont démontré que la pharyngite gangreneuse était inoins rare qu'on ne le pensait dans ces dernières années

En résumé, nous croyons, d'après ce qui précède, qu'on doit examiner séparément : 1° h pharyngite puUaeée, 2° la pharyngite couenneuse (dipluhérilc), et 3e la pharyngite gangreneuse.

Il est encore une pharyngite particulière, dont l'existence est admise, quoique avec une certaine réserve, par M. Brelonneau : c'est celle qu'il a désignée sous le nom d'angine couenneuse commune (2). Mais si l'on examine attentivement la courte description qu'il en donne, et si l'on étudie les faits, on voit que rien n'autorise à établir une semblable distinction, et que l'angine couenneuse commune n'est autre chose que la diphthérite à un faible degré d'intensité. MM. Rillict et Barlhez pensent que la véritable diphthérite, qui ne peut se distinguer au début de l'angine couenneuse commune, devient distincte plus tard. Mais cette distinction, n'étant encore fondée que sur le peu de gravité de cette dernière affection, n'a pas d'importance réelle.

Il résulte de ce qui vient d'être dit, que nous n'avons pas à nous étendre longuement sur la description de l'angine pultacée, dont il est principalement question dans cet article. C'est en effet, dans l'immense majorité des cas, une affection secondaire sous la dépendance de la maladie principale : la scarlatine. Cependant, comme cette affection secondaire peut prendre un accroissement très considérable et exiger des soins tout particuliers, nous allons en dire un mot, afin quelemédecin ait bien présentes à l'esprit des particularités qui sont importantes dans la pratique.

Causes. — Les auteurs des siècles passés ont recherché dans les diverses conditions atmosphériques quelles pouvaient être les causes de ces épidémies graves dans lesquelles apparaît la pharyngite pultacée. Presque tous s'accordent à dire qu'une température froide et humide qui a persisté longtemps paraît être la condition principale dans laquelle ces épidémies ont sévi. Néanmoins il y a de très grandes variations dans les résultats météorologiques présentés par ces auteurs. Nous ne les indiquerons pas ici, car la discussion nous entraînerait beaucoup trop loin, et ne nous conduirait à aucun résultat utile. Ce que nous savons de positif, c'est que la maladie est presque toujours un symptôme d'une fièvre éruptive, et principalement de la scarlatine.

Symptômes. — Dans le cours d'une maladie éruptive, quelquefois assez obs • cure, on voit survenir un mal de gorge qui s'annonce d'abord par la gêne de la déglutition et par une rougeur vive des parties. La maladie, dans les cas graves dont il est exclusivement question ici, fait rapidement des progrès. Les amygdales, considérablement gonflées, se couvrent d'une exsudation épaisse, d'un blanc mat, quelquefois sale. Il est facile de la rayer avec l'ongle ou un stylet mousse. Les ganglions cervicaux s'engorgent; il y a une gêne plus ou moins considérable dans

(1) Archives générales de médecine, et Traité des maladies des enfants, t. I.

(2) Loc. cit., p. 373.

PHARYNGITE PULTAGÊE. — DIAGNOSTIC. 013

les mouvements de la mâchoire: V haleine est fétide; puis tous ces symptômes augmentent rapidement, à tel point cpie la déglutition peut devenir impossible qu'il y a rejet des boissons par le nez, et que la voix est altérée, nasillarde.

On peut en même temps observer des troubles intestinaux intenses, tels que les vomissements et une diarrhée opiniâtre. D'un autre côté, la respiration est bien loin d'être gênée comme clans les maladies du larynx. Suivant M. Brelonncau, la dyspnée est toute gutturale, c'est-à-dire qu'elle dépend de l'oblitération plus ou moins considérable de l'isthme du gosier. Enfin on trouve, du côté de la circulation et de l'innervation, les troubles profonds qui appartiennent en propre à la scarlatine.

Marche, durée, terminaison. ■ — La marche de celte affection n'est pas entièrement subordonnée à celle de la maladie principale. Dans l'épidémie qui a été observée par Huxham, le mal de gorge survenait presque en même temps que l'invasion de la scarlatine.

La durée varie suivant l'intensité de l'affection. Lorsque la mort survient, cette durée peut être très courte. Les malades succombent en même temps aux progrès de la pharyngite, à la suffocation qu'elle occasionne, et à la scarlatine, qui a quelquefois un très mauvais caractère.

La terminaison est assez souvent fatale dans les cas graves dont nous venons de parler, et surtout dans certaines épidémies. Toutefois cette mortalité est bien moins grande que celle de la pharyngite couenneuse ou diphthérite; nous en verrons plus loin la raison. Lorsque la maladie se termine par la guérison, la convalescence est longue, et il reste longtemps un embarras local.

Lésions analomigues. — L'existence de la production morbide précédemment décrite ; des ulcérations superficielles de la muqueuse, cachées pendant la vie par l'exsudation, et que M. Bretonneau a seul signalées; le gonflement des amygdales et des ganglions sous-maxillaires, leur ramollissement, quelquefois leur suppuration; l'extension des désordres à l'œsophage, et l'intégrité presque constante du larynx, tels sont, en peu de mots, les caractères anatomiques de cette affection. C'est cette intégrité du larynx qui rend la mortalité de la pharyngite scarlatineuse si faible en comparaison de celle que l'on constate dans la véritable pharyngite couenneuse, où les voies aériennes sont si facilement envahies. Cependant nous avons vu plus haut qu'il y avait quelques exceptions à cet égard.

Diagnostic. — Nous nous contenterons de signaler les différences qui existent entre cette pharyngite et la diphthérite. Nous avons d'abord pour nous guider les symptômes généraux propres h la scarlatine, ainsi que l'éruption. Les symptômes généraux sont toujours plus ou moins violents; l'agitation, des troubles digestifs, l'accélération de la circulation, n'ont jamais manqué dans les cas où la pharyngite a été intense; mais il n'en est pas de même de l'éruption. Dans le cours des épidémies scarlatineuses, on a vu quelquefois les symptômes généraux se montrer avec une éruption très peu distincte, très irrégulière, comme dans le cas cité par M. Guérelin, ou même sans traces d'éruption. Alors, outre les signes que nous allons exposer plus loin, il faut rechercher avec soin l'existence de la desquamulion. Celle-ci, qui se fait par plaques plus ou moins larges, a eu lieu, en effet, non-seulement dans les éruptions incomplètes ; mais encore, dans des cas où l'éruption avait manqué, comme M. Grisolle en a cité un exemple. Celle circon-

()14 MALADIES DES VOIES DlC ESTIVES.

stance suffi! pour faire reconnaître le caraclèrc de la pharyngite [ÎUltacée; mais connue la desquamation n'apparaît qu'à une époque où la pharyngite peul avoir fait de gPfttulS progrès, il est hou d'avoir d'autres signes pour se guider. Voici quels sont les caractères différentiels les plus remarquables, d'après M. Bretoimeaui

Dans la pharyngite scarlalineuse, les amygdale- sont plutôt enduites par l'exsudation que recouvertes de pellicules membraniformes ; on sait que le contraire a lieu dans la pftârifnfjiiè dipht/iéritique. L'exsudation de la pharyngite scarlalineuse se montre après l'apparition d'une rougeur très vive, couleur jus de fraise, qui recouvre la muqueuse pharyngienne ; dans la pharyngite diphlhérilique, la rougeur sur laquelle se développe la fausse membrane est simplement inflammatoire. L'exsudation delà première est blanche, opaque, caséiforme, et se laisse facilement sillonner, comme je l'ai dit plus haut ; la fausse membrane diphthéritique est grisâtre, et tenace au point de ne pas recevoir facilement l'empreinte des corps durs qui la sillonnent. Au lieu de commencer sur les amygdales pour s'étendre ensuite au delà, comme la pharyngite diphthéritique, la pharyngite scarlatincuse envahit simultanément toute la cavité de l'arrière-bouche et celle des narines : Iluxham, Folhergill et tous les auteurs qui ont observé attentivement celte pharyngite, ont en effet noté, dès les premiers jours, l'inflammation spécifique et l'écoulement fétide des narines. Enfin, le fait le plus important, c'est que la pharyngite scarlalineuse n'a point, comme la véritable diphthérite, une tendance extrême à envahir les voies respiratoires, et qu'au contraire elle tend à prendre de l'extension dans les voies digestives.

Telle est la description succincte que nous avons cru devoir présenter de cette affection, dont se sont particulièrement occupés des auteurs aussi célèbres «pie Iluxham et Kothergill, qui la regardaient comme la maladie principale. Nous, au contraire, à qui les recherches plus précises de ces derniers temps ont appris qu'elle n'est antre chose qu'une conséquence de la maladie éruptjvê, nous ne devons pas y attacher une aussi grande importance, tout en reconnaissant sa gravité. Aussi n'avons-nous point tracé le tableau de tous ces symptômes violents qui ont fixé l'attention des ailleurs que nous venons de citer, et qui appartiennent, non à la pharyngite, mais à la scarlatine elle-même.

Traitement. — Le traitement doit nous arrêter un peu plus longtemps, attendu que c'est sous le point de vue thérapeutique que celte pharyngite intéresse spécialement le praticien. Il est assez difficile de distinguer les moyens qui ont été dirigés contre la pharyngite elle-même de ceux qu'on a employés contre la maladie principale, c'est-à-dire l'exanthème fébrile. Cette réflexion, toutefois, ne s'adressant pas évidemment au traitement local, c'est par lui que nous allons commencer. >ous nous contenterons ensuite de dire un mot du traitement dirigé contre les svmplùmes généraux.

' Traitement local. — Suivant M. Brelonneau (1), une légère solution d acetaté rie plomb dissipe l'inflammation douloureuse du pharynx, el accélère la cicatrisation des ulcérations couenneuses qui, suivant lui, occupent souvent les tonsilles pendant le premier septénaire de celte pharyngite. Voici la formule qu'il emploie :

'}£ Acétale de plomb cristallisé. 0,."»0 gram. Vinaigre distille « {?■**•

(V) Inc. cit., p. 2HO.

Alcool 1 fi gram .

Kau coninuinr 120 S™'"-

PHAÀtNGitE FULTAGÉE. — TBAIffiMËNT. 615

Pour savoir au juste quelle esl l'efficacité d'un pareil remède, il faudrait tenir compte de la grâvité du mal, el rechercher avee soin les effets immédiats du méiicamént. Avant M. Brétorhiéau, Boucher (1) Vogel et Hamillon (2) avaient employé l'acétate de plomb dans des circonstances semblables.

Ce sont toujours les astringents, les acides, les excitants violents, qui ont été appliqués localement dans celte maladie. Le docteur Barth (3) a conseillé l'usage d'un gargarisme avec 1' 'acide pyroligneux, dont voici la composition :

Tf Eau commune 150 gram. Sirop simple 30 gram.

Acide pyroligneux 15 gram.

Pour se gargariser deux ou trois fois par jour.

Quant aux substances excitantes, nous nous contenterons d'indiquer le daphne mezereum et le poivre de Cayenne, proposés par M. Mason Good et M. Collins. Voici les formules prescrites par ces auteurs :

Collutoire avec le daphne mezereum (Mason Good).

Ifi Eau de fontaine 1500 gram. | Racine entière de daphne mezereum. 8 gram.

Faites bouillir jusqu'à réduction d'un tiers. Pour se gargariser trois ou quatre fois par jour.

Collutoire avec le poivre de Cayenne (Collins).

ïfi Poivre de Cayenne S gram, | Sel marin 4 gram.

Faites dissoudre dans : i Eau bouillante = 100 gram.

Ajoutez :

Vinaigre distille 30 gram.

Un très grand nombre de médecins se contentent de gargarismes acidulés, tels que ceux; qui ont été longuement énumérés dans les précédents articles. D'autres veulent qu'on n'emploie pas autre chose que les émollienls. Lorsque l'inflammation est très violente, on fait appliquer des sangsues à la base de la mâchoire, et parfois on a recours a la saignée générale, repoussée néanmoins par les auteurs des siècles passés, et en particulier par Huxham, à cause du caractère seplique de l'affection. Dans les cas où la maladie n'avait qu'une faible intensité, M. Guéretin employait principalement les fumigations émollientes.

Nous avons cité divers exemples pour faire voir que le traitement local de la pharyngite scarlatineuse ne diffère pas essentiellement de celui de la plupart des autres angines. Quant à l'appréciation qu'on pourrait faire de ces différents moyens, nous devons dire qu'elle est impossible, attendu que dans les faits cités par les auteurs, on ne saurait, nous le répétons, distinguer ce qui appartient à la pharyngite de ce qui appartient à la scarlatine elle-même. Au reste, une réflexion générale

(I) Journal de médecine, 1758.

Inquir. for the trcalmenl. of Ihe princlp, diseases of infancy, etc. Kdinbnrgli, 1825., (S) HusCs Magasin? fur die <jcsam<uic Heilkundc, vol. XXVH.

s'applique à tout ce qui précède : ce n'est pas tant la lésion locale qui est dange reuse que la maladie générale sons l'influence de laquelle elle a pris naissance Ceci nous amène à parler du traitement général; car nous ne croyons pas devoir ajouter à ce que nous venons de dire sur le traitement local l'emploi des scarifications pratiquées par Mead et Borsieri, et dont on a aujourd'hui reconnu les dangers

Traitement général. — Le traitement général conseillé par Fothcrgill Huxham et tous les auteurs qui n'ont point fait la part de la lésion locale et de 'la maladie générale, s'applique presque exclusivement aux divers symptômes de la scarlatine elle-même. Ainsi, la corne de cerf, le camphre, la poudre de contrayerva, etc., administrés pour modérer la fièvre, étaient évidemment dirigés contre l'exanthème fébrile.

Si des signes de putridité étaient remarqués, on prescrirait le quinquina, les acides, les vins généreux. Enfin venait le traitement des symptômes prédominants, parmi lesquels il faut d'abord citer la diarrhée et les vomissements. Contre la diarrhée , Huxham conseillait une petite quantité de rhubarbe torréfiée , la poudre de scordium composée, la décoction blanche, etc., et contre les vomissements, un léger éme tique. On voit qu'il n'y a rien là qui s'applique en particulier à la pharyngite.

Suivant M. Cuéretin, les purgatifs administrés à doses fractionnées et pendant toute la période fébrile auraient eu des résultats très avantageux dans l'épidémie qu'il a observée; mais il ne présente aucun relevé de faits positifs à cet égard. Voici, du reste, comment il administra ce purgatif :

If Calomel 0,10 gram. | Ja'ap 0,15 à 0,25 gram.

Mêlez. Donner cette dose trois, quatre ou cinq fois par jour chez les adultes; chez les enfants, diminuer la dose suivant l'âge. Si ce médicament produisait plus de trois ou quatre selles par jour, l'auteur en cessait immédiatement l'usage.

Quant aux vésicatoircs placés sur le cou, la nuque, les jambes, aux potions et aux lavements camphrés, aux opiacés, aux bains, etc., M. Guéretin ne leur a pas reconnu d'efficacité réelle.

Nous ne nous étendrons pas davantage sur ce traitement, présenté d'une manière si confuse par les auteurs. Attendons que de nouvelles observations viennent nous éclairer, et reconnaissons seulement, avec la plupart des auteurs modernes : 1° que la pharyngite pultacée est sous l'influence directe de la maladie éruptive, dont on sait que la marche est pour ainsi dire fatalement tracée; 2° que dans les cas légers, cette pharyngite offre peu de danger ; 3° que, dans les cas graves, c'est la médication topique qui paraît avoir le plus d'avantages.

ARTICLE VII

pharyngite couenneuse (diphthévite, angine maligne).

Après avoir traité à part de la pharyngite pultacée, il devient plus facile d'aborder la question de la pharyngite couenneuse proprement dite, que les travaux récents ont grandement éclairée, il est vrai , mais qui présente encore plusieurs

PHARYNGITE COUENNiiUSlî. — DÉFINITION. 617

points en litige. La description de cette affection avait été confondue, comme nous l'avons déjà dit, avec celle de toutes les autres angines graves, sous le nom d'angine maligne. Mais ayant constaté plus haut l'existence de conditions particulières qui font une espèce distincte de l'angine scarlalineuse, nous allons voir maintenant celles qui donnent une physionomie propre à la pharyngite couenneuse ou dipht hé ri le.

Il est presque inutile de dire que , dès la plus haute antiquité, on connaissait celle affection, mais on la connaissait d'une manière imparfaite, très vague, et qui devait laisser une très grande indécision dans la pratique. Sous ce point de vue, M. Bretonneau a rendu un grand service à la science , en faisant connaître les caractères particuliers de l'angine couenneuse. Nous n'insistons pas, du reste, sur cet aperçu historique; il sera très facile de suppléer à son insuffisance, car partout on trouve une liste des nomhreux auteurs qui se sont occupés de l'angine maligne.

§ I. — Définition, synonymie, fréquence.

Dans l'état actuel de la science, on doit donner le nom de pharyngite couenneuse, ou diph/hérite, à l'angine dont le caractère principal est la production d'une matière plastique étendue sur la muqueuse en forme de couches plus ou moins épaisses, faciles à détacher, au moins à une époque un peu avancée de la maladie, et ayant la plus grande tendance à gagner les voies aériennes.

La synonymie de cette affection est extrêmement riche. Ainsi, on peut lui rapporter tous ces noms : d'angine pestilentielle, putride, ulcéreuse, gangreneuse, maligne, charbon angineux, angine suffocante, garrotillo, etc., etc., qui ont été mis en usage par les différents auteurs et aux diverses époques. C'est elle qui a été désignée, du moins dans un certain nombre de cas, sous le nom d'ulcus œgyptiacum ou syriacum, d'aphthœ malignœ, etc. Mais c'est assez insister sur ce nombre infini d'expressions diverses qui se rapportent indifféremment à des états morbides dissemblables.

La fréquence de cette maladie n'est heureusement point très grande dans les temps ordinaires; mais il survient des épidémies qui sévissent dans certaines localités sur un grand nombre de sujets, et déjà les relations que nous avons de ces diverses épidémies sont assez multipliées. Au reste, on peut appliquer à la pharyngite couenneuse ce que nous avons dit (voy. tome II) , de la fréquence de la laryngite pseudo-membraneuse (croup), puisque, dans la grande majorité des cas, c'est par une pharyngite de cette espèce que commence le croup.

§ II. — Causes.

1° Causes prédisposantes.

L'étude des faits n'est pas encore assez avancée pour qu'on ait une opinion bien arrêtée sur les diverses causes qui peuvent prédisposer à contracter la pharyngite couenneuse. Relativement à Y âge, on sait que les enfants sont beaucoup plus exposés à cette maladie que les adultes. S'il fallait le prouver, il suffirait de citer les exemples de croup succédant à celte pharyngite , qu'on observe spécialement

chez les ÈnfàAtè, M. Brotonnoau (I) a cité miras qui prouve qoè les enfaA nonrrau-nrs peuvent en ttf'û atteints. Dans ce cas, observé chez an enfant de quinze jours, la fausse membrane avait une grande étendue, aussi bien du cô'j des voies digestives que du côté des voies aériennes. Lorsque l'affection a le caractère épidémique, elle peut attaquer les vieillards et les adultes dans une assez grande proportion ; c'est ce que nous ont appris les relations publiées dans ces dernières années.

Nous n'avons rien de pins précis, relativement à l'influence du sexe, que ceqne nous en avons dit à l'article Croup (tome II). Il en est de même de la constitution c'est chez les enfants soumis à de mauvaises conditions hygiéniques, et cbez lefe enfants débilités par des maladies graves, que se montre particulièrement l'affection a l'état sporadique. Il est plus que probable que ces circonstances facilitent son développement dans les épidémies.

Ce que nous avons dit dans l'article Croup, relativement aux saisons, peut s'appliquer en partie à la pharyngite couenneuse. Ainsi c'est dans les saisons froides et humides, au printemps et en automne, qu'elle se montre le plus souvent. Cependant il faut remarquer que les épidémies ont duré longtemps, qu'elles se sont par conséquent prolongées avec intensité pendant l'hiver et l'été; et que celles qtii ont été observées par SI. Brctonneau en particulier ont débuté vers la fin de l'automne,

Quant aux climats, ce serait un travail à faire que de rechercher leur influence réelle. Toutefois on peut constater que l'affection s'est montrée dans des climats assez divers. Ghisi l'a observée a Crémone, Samuel Bard «à \ew-York, Chomel à Paris, MM. Brctonneau, Goudron, etc. , à Tours ou aux environs. Les local iléï auraient-elles une influence marquée sur l'apparition de celle pharyngite ? C'est ce qu'on pourrait croire an premier abord, et ce qui était venu à la pensée d| M. Trousseau (2). Ce médecin crut d'abord qu'on pouvait attribuer le développement de la diphthérite au froid humide que la disposition de certaines localités entretient- dans l'atmosphère. Mais, plus lard, ayant vu des villages situés sur des. hauteurs, par conséquent socs, bien aérés, être décimés par une épidémie, tandis que d'autres peu éloignés, et dans des conditions tout opposées, en étaient exempts, il a dû renoncer à colle opinion. Reconnaissons toutefois que tout n'est pas dil silice point, car cette question est évidemment subordonnée à colle de la conlagion, qui a pu agir à l 'insu des observateurs.

jVous avons vu la pharyngite pultacéc se développer dans le cours d'une scarlatine. Il n'en est pas de même de la pharyngite couenneuse; dans les épidémies, elle attaque le plus soin ont des sujets d'emblée et sans affection préalable. Cependant, on la voit apparaître aussi dans le cours de certaines affections. Tl n'en ei aucune qui eu soit plus fréquemment compliquée que la rougeole; plus rarement elle se montre dans la variole (3), et chez les adultes: c'est dans le cours des maladies chroniques, de la phthisie surtout, qu'elle prend le plus souvent naissance (M. M. de Castelnau a recueilli, à l'hôpital Beaujon, dans le service de M. Louis, un cas très remarquable de pharyngite couenneuse propagée aux \oies

(1) Loc. cil., p. 36, obs. 4.

(2) Dictionnaire de médecine, t. X, art. Diphtiiéiutf..

(3) Voy. Andral, Clinique médicale, t. I, p. 290.

U) Louis»1 Charcefiny, etc.; cités à fortifie Croup, 1- II, P- «08 et MUVi

PHiftVltàtïE COllKNMiUSI'.. — CAUSE?. fil9

tonnoscl.cz un convalescent de ftèVré lyphoMc; fil. Mt el d'autres observateurs oui rapparié quelques exemples du même genre.

Il est à peine nécessaire d'indiquer la forme épidémique que prend si sodven ècile maladie. On ronnait les épidémies observées par Ghisi, Chomcl, Samuel lard et celles dont MM. BrCtonncau (I), Bourgeois (2), Mazadc (de Limoges) (■>), 1 èspine (A), etc. , ont été les témoins et ont publié les relations. Ces citations pourront être 'multipliées, mais sans utilité. 11 est à remarquer que toutes les épidémies dont nous avons l'histoire ont, à quelques nuances près, présente, les mêmes caractères et la même gravité, ce qui dépend de l'envahissement presque constant des voies aériennes par l'exsudation membranil'orme.

N'ayant rien à dire de positif sur l'influence des tempérament et d'autres causes prédisposantes, comme le Vice scrofuleux, etc., je passe immédiatement a l'élude des causes occasionnelle-.

2° Causes occasionnollos.

Nous ne répéterons pas ici ce que nous avons dit des causes occasionnelles à ['article Croup (tome H); le. lecteur en fera facilement l'application. Nous nous bornerons à dire un mot de la contagion, admise par les uns, rejeléepar les autres.

Les auteurs des siècles passés n'ont guère élevé de doutes sur le caractère contagieux de la maladie qui nous occupe ; Cullen en a formellement admis l'existence ; mais il était nécessaire d'avoir des faits propres à éclairer cette question douteuse. M. Brclonneau, qui a particulièrement fixé son attention sur ce point, recoimail que la contagion est difficile à constater. Cependant il me paraît lever tous les doutes, lorsqu'il dit : « Chaque fois qu'elle (la diphlhérile) a été apportée du dehors à l'Hospice général, et qu'elle s'est propagée; il a été facile de connaître, dans le principe, le moment, je dirai presque la minute où elle a été communiquée. » L'existence de la contagion peut-elle être mieux établie? D'ailleurs, le même auteur cite ça et là un assez grand nombre de faits concluants, et d'autres, comme 31. Brunct (5), en ont rassemblé plusieurs qui ne laissent pas plus de doutes. M. Collineau a cité l'observation d'une femme qui, ayant plusieurs fois baisé sur la bouche son petit-neveu affecté du croup, fut atteinte de la pharyngite couenneusc; ce fait isolé aurait peu de valeur, car, dans le cours d'une épidémie, on doit rencontrer bien des coïncidences semblables, mais il peut s'ajouter à beaucoup d'autres plus concluants. On ne peut donc s'empêcher de se ranger à l'opinion des auteurs précédents, de Guersant et de MM. Trousseau, îtamon, Bourg ois, etc., qui ont \u maintes fois la contagion agir manifestement, et polir qui, par conséquent, l'existence de celte cause spécifique est démontrée.

§ III. — Sympîômcs.

Ce que nous avons dit plusieurs fois du prompt envahissement des voies aériennes par l'exsudation morbide semble, au premier abord, rendre inutile une exposition

(1) Étpiâétnieî de Tours, de Chenusson, do la Ferriàre.

(2) De l'angine plastique, dite maligne ou gangreneuse, épidémie de la maison royale de Saint-Denis (Mémoires de l'Académie royale de médecine, Paris, 1835, t. IV).

(fi) Epidémie du canton de Maynac-Laval.

(i) Epidémie de l'Jicole royale militaire de la Flèche.

(5) Archives générales de médecine, t. III, p. 538»

détaillée des symptômes de la pharyngite couenncuse, car on peut être tenté de regarder uniquement celte affection comme le début de la laryngite pseudo-mem braneuse. Mais, d'une part, on a observé des cas où l'inflammation pseudo-membraneuse est restée bornée au pharynx. M. Bretonncau lui-même (1) en a cité un exemple très remarquable ; et, de l'autre, en admettant que la pharyngite ne fût qu'un signe de l'invasion du croup, il faudrait néanmoins connaître d'une manière particulière les symptômes de cette invasion, puisque, par un traitement particulier, on pourrait espérer d'arrêter la marche de la maladie.

Début. — Le début est ordinairement peu alarmant ; il ne se manifeste que par une gêne souvent légère de l'acte de la déglutition, et quelquefois par une douleur peu intense, qui ordinairement s'accompagne d'un mouvement fébrile léger et d'un abattement plus ou moins marqué. Puis, la maladie faisant des progrès, on voit apparaître la fausse membrane qui est le caractère essentiel de cette

Symptômes. — Avant cette apparition, un gonflement peu notable, avec une rougeur circonscrite et pointillée, sont les seuls signes qu'on observe dans le pharynx. C'est presque toujours dans une seule tonsille que se montrent d'abord ces altérations qui assez rapidement gagnent toute la glande.

A une époque un peu plus avancée, on voit se former à la surface de l'amygdale de petites taches opalines, semblables à du mucus coagulé. Suivant M. Brelonneau, au-dessous de cette couche qui prend un peu de consistance, de nouveau mucus peut s'accumuler dans certains points, et simuler ces pustules que Jos. Frank a cru voir dans l'angine maligne. Plus tard, cette fausse membrane perd sa transparence et prend une consistance plus grande. Souvent elle acquiert une épaisseur notable ; on en a vu de près d'un centimètre. Sa couleur varie du blanc jaunâtre au gris et même au noir. En même temps qu'elle devient épaisse et prend de la consistance, elle s'étend en largeur, et toujours la rougeur de la membrane muqueuse précède sa formation. Souvent cette rougeur s'étend au loin sous forme de stries, au-dessus desquelles l'exsudation plastique prend naissance.

Si l'on enlève la production morbide, on la trouve liée à la membrane muqueuse sous-jacente par de petits filaments q\ù, suivant M. Bretonneau, pénètrent dans les cryptes muqueux. Avant que les lambeaux pseudo-membraneux se détachent, on voit, ainsi que l'a observé Guersant, l'épithélium passer sur eux, d'où il résulte que le siège primitif de la pseudo-membrane est entre cet épithélium et le tissu muqueux lui-même.

Lorsque les lambeaux pseudo-membraneux tombent, ou lorsqu'on les détache mécaniquement, on aperçoit au-dessous le tissu muqueux injecté, d'un rouge obscur, et, suivant Guersant, plutôt sec que boursouflé. Tous les auteurs ont signalé l'existence de petites ecchymoses noires, inégales, oblongues, qui quelquefois néanmoins sont assez considérables pour rendre la tumeur livide , bosselée, et semblable, ainsi que M. Bretonneau l'a constaté, à une excroissance cancéreuse. Suivant M. Roche, les petites ecchymoses qui apparaissent dans le tissu mucpieux sont le commencement des fausses membranes elles-mêmes. Mais ce sont là des questions qui intéressent médiocrement le praticien.

(I) Loc. cit., p. 140, obs. 10.

PHARYNGITE COUENNEUSE. — SYMPTÔMES. 621

Parvenue à ce degré, la maladie se présente sous l'aspect suivant. Les lonsilles sont plus ou moins notablement tuméfiées ; quelquefois leur tuméfaction est énorme. Elles sont couvertes, dans toute leur étendue ou dans une grande partie, de concrétions pseudo-membraneuses d'un aspect plus ou moins sordide, et ressemblant ii la surface d'un ulcère de mauvaise nature. Les concrétions envahissent les piliers du voile du palais et les deux faces de ce voile, embrassent la luette , se propagent assez souvent dans les fosses nasales, et quelquefois gagnent la bouche.

Il résulte de cet état les symptômes suivants : V haleine est horriblement fétide ; il y a une salivation plus ou moins abondante, dont la matière est un liquide jaunâtre d'odeur nauséabonde; et presque toujours une expuition sanguinolente. Cette expuition est le résultat de l'infiltration sanguine abondante qu'on remarque dans le pharynx. On n'a pas cité de cas où l'hémorrhagie pharyngienne ait été assez considérable pour avoir une véritable gravité.

Quant à la douleur éprouvée par le malade, elle est ordinairement peu en rapport avec l'apparence si grave de la maladie. Quelquefois elle manque presque complètement. Il en est de même de la gêne de la déglutition, qui semblerait devoir être très considérable dans une pareille affection, et qui cependant n'est pas, dans le plus grand nombre de cas, très notable.

La voix est ordinairement assez profondément altérée, quoique son altération ne ressemble point à celle qu'on observe lorsque la maladie a envahi le larynx ; elle est sourde et nasonnée.

La toux est un phénomène qu'on observe assez souvent dans la pharyngite couenneuse; mais si l'affection n'a pas encore gagné le larynx, elle a des caractères qui la font parfaitement distinguer de la toux croupale. Elle est moins violente; elle consiste plutôt en un mouvement brusque iVexscréation qu'en une secousse convulsive des organes respiratoires. Quant à la rcspiïation , il n'est pas rare de la voir parfaitement libre. Dans les cas où elle est gênée, elle l'est à un degré médiocre, et qui n'est nullement comparable à la suffocation de la laryngite pseudomembraneuse.

Lorsque l'exsudation couenneuse s'est propagée aux fosses nasales, il y a un écoulement jaunâtre et extrêmement fétide par les narines; cet écoulement avait été signalé par les auteurs des siècles passés. Il n'est pas rare alors de voir survenir une épistaxis, qui peut, dans certains cas, être assez abondante pour inspirer de vives craintes, ainsi que Ribes en a cité un exemple.

Si l'affection se porte du côté de la bouche, on trouve joints aux symptômes que nous venons d'indiquer ceux de la stomatite couenneuse exposés plus haut, et si, ce que l'on observe dans la grande majorité des cas, le larynx est envahi, la pharyngite cesse d'avoir une valeur réelle : on ne s'occupe plus que du croup qui s'est alors développé, et qui est la conséquence la plus fâcheuse de l'affection.

Ce n'est pas seulement sur les membranes muqueuses que se montre celle pseudo-membrane particulière, on l'a encore trouvée sur différents points de la l>cau, et M. Trousseau , ainsi que les auteurs du Compendiurn (article Diphthêrite), l'a décrite sous le nom de diphthérite cutanée. Déjà des auteurs anciens avaient remarqué l'existence de ces pseudo-membranes cutanées, signalées en particulier par Starr , et qui plus tard ont été constatées par tous ceux qui se sont occupés de ce sujet, et en particulier par M. Bretonneau et Guersant. Elles ont

pour myç de prédilection, les ailes du nez, lu pailie postérieure des oreilles, j pourtour de l'anus, de la vulve el des mnnuims. Quelquefois , néanmoins, Qli'jJ observe dans d'autres points : c'est ainsi <p:e M. Trousseau (I) a vu la fausse moral hranc occuper la surface des vésicatoires placés sur les diverses parties du corps, el eu général tous les points excoriés. Suivant cet auteur, il est môme nécessaire qu'il se forme une excoriation préalable pour que la fausse membrane apparaisse ; mais on doit admettre que l'excoriation est déjà le commencement du travail morbide spécial; c'est ce qui se passe évidemment lorsque la [ seudo-membrane se montre derrière les oreilles et dans d'autres points où la peau est en contact avec elle-même.

On n'a pas assez insisté, ce me semble, sur la valeur de ces pseudo-meml/rarus cutanées qui donnent une grande gravité h la maladie , ainsi que l'ont constaté MM. Lespinc et Bourgeois dans les épidémies qu'ils ont observées. Ce développement de fausses membranes sur la peau me paraît en effet distinguer essentiellement la véritable diphlbérite de la pharyngite pullacée. C'est dans les cas où la, pharyngite couenneuse s'est montrée avec tousses caractères diphlbéritiques el en l'absence de l'éruption scarlatineuse , qu'on a vu la fausse membrane envahir la surface du corps. Folhergill, Iluxhain et ceux qui ont observé le mal de gorge scarlatineux, n'ont point parlé de ce symptôme, quoiqu'ils aient décrit la maladie avec un très grand soin. M. Trousseau lui-même n'en a nullement fait mention quand il a eu à décrire l'angine scarlatineuse, tandis qu'il en a cité un grand nombre de cas observés dans le cours d'autres épidémies qui ont sévi dans la Sologne, et qui présentaient tous les caractères d'une épidémie de diphthérite (2). Jl est à désirer que l'attention des auteurs se porte sur ce point, car c'est là un signe différentiel d'une grande importance.

Il suffira d'ajouter, pour terminer la description de ces pseudo-membranes cutanées, qu'elles présentent les mêmes caractères que les pseudo-membranes muqueuses. C'est la même couleur variable de l'exsudation, la même infiltration sanguine de la peatt, la même tendance à s'étendre au loin. Celle tendance est quelquefois si grande, que M. Trousseau a vu la pseudo-membrane, développé! primitivement à la nuque sur un vésicatoire, s 'étendre à tout le dos. Les progrès que fait la fausse membrane sont toujours rapides, et du jour au lendemain elle a souvent doublé d'étendue.

A une époque plus avancée de la maladie, si la pseudo-membrane du pharynx n'a pas envahi les voies respiratoires, on voit s'opérer les changements suivanls. Les amygdales perdent en partie leur tuméfaction; les lambeaux pseudo- membraneux sont baignés d'une matière muco-purulente; ils se détachent dans certains points ; ils sont plus ou moins larges, plus ou moins épais, sont rejelés par exserca*

m Delà diphthérite cutanée {Archives générales de médecine, 1830, t. XXIlt).

2 Voy Arrives aénérales de médecine, 1829,1. XXI, „ 5SI : tyUfeM flW»»- sca,i lalineuse- el tome XXIII du même rrcueil : Diphthérite cutanée.

Nous insistons sur ce point, parce qu'une fausse indication, donnéfc p» Trousseau lu mômed*" le Dictionnaire de médecine, t. X, p. 389, pourrait faire mm w» . ; diJhthS cutanée dans le cours de l'angine scar.aUneus,. «V. an.cur a eu eno. ^ eon renfermant des cas de diphlbérite cutanée son mémo re , ns é dans 1 - A ■

clives., où il est question d'une angine scarlatineuse qui - offrait rien de semblable. Cestaj tome XXII I, pages 338 et suie, qu'il faut aller les cherche. .

PHAIIYKGJ i li GOUlîKiNliUSU.

— AiAiicin:. '323

non el se retrouvent dans la matière de l'expuilion ; mais ils ont «U»W jta la tendance à se reproduire, et quelquefois ou les a vus se détacher, tomber et cire rem- Dlac6s par de nouveaux, à trois ou quatre reprises différentes. 1 Dans des circonstances plus rares, la pseudo-membrane, 1res adhérente ne se détache pas ainsi; Guersant l'a vue s'user peu à peu, se réduire à unesunple pellicule, et eufm disparaître par une résorption lente.

Il est inutile d'ajouter que les choses se passent de la même manière dans les aunes parties envahies par la pseudo-membrane, et (pie, pendant que ces changements s'opèrent dans la lésion organique, les troubles fonctionnels précédemment indiqués subissent une améloralion notable.

Nous avons déjà dit qu'au début le mouvement fébrile était peu intense. Fort souvent il en est de même pendant tout le cours de l'affection, abstraction faite, bien entendu, de l'envahissement du larynx, dont nous n'avons pas à nous occuper ici. Le pouls est petit, faible, un peu plus fréquent qu'à l'étal normal, dans le plus grand nombre des cas. Une soif médiocre elV inappétence, t.cls sont les principaux "roubles fonctionnels du côté des voies cligestives. Lorsqu'il survient une diarrhée intense, c'est ordinairement le signe qu'une pseudo-membrane s'est formée dans la partie inférieure de l'intestin; à plus forte raison quand il se produit une lémorrhagie intestinale: cas fort rare. Quelquefois on observe des vomissements plus ou moins opiniâtres : alors l'œsophage est envahi , mais on conçoit très bien aussi que la simple présence de la pseudo-membrane dans le pharynx cl le gonllcmeut des tonsilles puissent déterminer le vomissement.

Enfin l'abattement, la tristesse, une faiblesse plus ou moins considérable, complètent ces symptômes, dont les auteurs ne se sont pas suffisamment occupés, absorbés qu'ils étaient par la description de l'état local.

§ IV. — Marche, durée, terminaison de la maladie.

La marche de la maladie est assez insidieuse au début. Si l'on a affaire à un enfant, par exemple, on pourra ne point soupçonner l'état de sa gorge, car il ne se plaindra ni de la gène de la déglutition, ni d'aucun autre trouble fonctionnel. L'aballcment général peut être le seul signe que l'on observe alors. Du reste, celle marche est continue, la maladie fait des progrès incessants, et la pseudo-membrane s'étend de plus en plus. Toutefois ces progrès sont plus ou moins lents, suivant les cas, et cela dans des limites assez étendues. Ainsi, tandisqu'on voit , chez un grand nombre de su jets, la maladie parvenir à son plus haut point d'intensité en cinq ou six jours* chez d'autres, dix, douze et quinze jours sont nécessaires pour qu'elle y arrive. M. Bretonneau a cité quelques exemples de ce genre.

Il en résulte que la durée de l'affection est très variable. D'après les principales observations, on peut- néanmoins la fixer entre douze et quinze jours clans les cas ordinaires, el lorsque la guêrison a lieu. Quand la mort est produite par l'invasion des voies respiratoires', le passage de l'inflammation spécifique du pharynx au larynx peut être très rapide; ainsi il peut avoir lieu eu vingt-quatre heures. Dans d'autres cas plus rares, au contraire, ce n'est qu'au bout de cinq ou six jours que la fausse membrane envahit les voies respiratoires. Si la mort a lieu sans que ce dernier accident soit survenu, ce que l'on observe principalement lorsque la

MALADIES DES VOIES DKiES J1VES.

(liphthérite cutanée se montre et occupe une grande étendue, la durée de la maladie peut être considérable et se prolonger jusqu'à vingt-cinq, trente jours et plus.

[Depuis peu de temps on a signalé des paralysies survenant à la suite des pharyngites et des laryngites diphthéritiques. Cette question n'a pas encore été assez étudiée pour que nous en puissions donner une solution satisfaisante. Nous signalerons néanmoins deux sortes de paralysies : les unes ont lieu sur place et atteignent le voile du palais, la luette etles piliers, ainsi que le pharynx, L'épiglolte, ele lien résulte une gène considérable de la parole, delà déglutition, et quelquefois des menaces de suffocation. On a même cité des cas de mort par suite du passage des aliments ou des boissons dans le larynx. Ces paralysies persistent quelquefois très longtemps après la disparition de la maladie qui y a donné naissance. Une autre espèce de paralysie est celle qui se montre dans des régions du corps éloignées, et n'ayant aucune connexion de voisinage, aucun rapport fonctionnel avec celles qui ont été affectées par la maladie. On a vu de ces paralysies aux membres supérieurs et inférieurs. Ces paralysies, en général, ne persistent pas. Ces faits seront étudiés dans l'article XL]

La terminaison de celte affection est très fréquemment funeste; mais ce n'est pas par elle-même, ainsi que l'ont remarqué tous les auteurs, qu'elle offre un aussi grand danger ; c'est par l'extension de l'inflammation spécifique aux voies respiratoires. Cependant, quelquefois la mort a été causée sans que cette extension ait eu lieu; MM. Lespine et Trousseau en ont cité des exemples. Dans ces cas, il existait une diphthéritc cutanée plus ou moins étendue qui semblait annoncer une infection générale propre à expliquer la gravité de l'affection. Nous n'avons point à décrire la terminaison fatale occasionnée par le croup. Dans le cas où la mort est causée par la gravité de l'état général, l'abattement des forces, la langueur, le dépérissement, la diarrhée précèdent la mort. Nous avons vu plus haut que, lorsque la guérison devait avoir lieu, les progrès de la pseudo-membrane s'arrêtaient, et il survenait, au lieu de l'exsudation plastique, une sécrétion muco-purulente qui servait à détacher les lambeaux.

§ V. — Iviiodj aDatomiques.

Les lésions analomiques ne doivent pas nous arrêter longtemps. Dans la description symplomatique de l'état local, nous avons indiqué les principales altérations observées dans le pharynx. Il nous suffira d'ajouter qu'après la mort, on reconnaît que l'infiltration sanguine pénètre plus ou moins profondément dans le tissu muqueux et sous-muqueux ; que les fausses membranes tantôt sont adhérentes, et tantôt se détachent facilement; qu'elles sont ordinairement formées de plusieurs feuillets; qu'elles présentent quelquefois à leur face adhérente de petits points rouges dus à des taches de sang dans les endroits correspondants aux petites ecchymoses, et enfin qu'on trouve dans l'œsophage, bien plus rarement dans l'intestin, quelquefois sur les diverses parties du corps, et très fréquemment dans les voies aériennes, la pseudo-membrane muqueuse ou cutanée qui caractérise l'affection. H est à regretter que des recherches suffisantes n'aient point encore été faites sur y état du sang dans celte maladie.

PHARYNGITE GOUENNEU'Sli. — DIAGNOSTIC.

§ VI. — Diagnostic, pronostic

Le diagnostic de cette affection n'est point en général difficile, surtout depuis que nous connaissons la formation de la pseudo-membrane. Cependant il est quelques circonstances qui pourraient mettre le praticien dans l'embarras. Xous allons les passer en revue.

Parmi les maladies avec lesquelles on pourrait confondre la pharyngite coueuneuse, nous trouvons d'abord la pharyngite pultacée. Nous avons déjà donné le diagnostic différentiel de ces deux affections dans l'article précédent (1 j ; nous n'avons point à y revenir ici. Nous dirons seulement que, d'après les considérations dans lesquelles nous sommes entré, il nous semble que Guersant, quoique reconnaissant les caractères propres à chacun de ces états morbides, ne les a pas assez nettement séparés. Il existe sans doute certains faits que nous avons cités nousmème, dans lesquels une diphthérite envahissant le larynx s'est montrée chez des sujets scarlalineux ; mais ils doivent être regardés comme des exceptions ; dans presque tous les cas, les choses se passent autrement, et nous ne sommes pas même certain que des circonstances particulières n'aient point pu faire naître, dans le cours d'une scarlatine, une véritable diphthérite différente de l'angine scarlatineuse ordinaire. L'observation doit revenir sur ce point pour l'éclairer définitivement. En attendant, constatons avec M. Bretoimeau les résultats fournis par l'immense majorité des faits.

La pharyngite ulcéreuse se distingue facilement aujourd'hui de la pharyngite couenneuse. Ce n'était en effet qu'une simple apparence qui en imposait à nos devanciers. Dans l'ulcère des amygdales et du voile du palais, dont il sera question dans l'article suivant, les parties présentent un point déprimé, à bords plus ou moins élevés, avec un détritus jaunâtre, irrégulier, ne faisant point saillie au pourtour, ou bien avec une déperdition de substance facile à reconnaître. Nous venons de voir que la pharyngite couenneuse présente des caractères opposés.

Quant à la pharyngite gangreneuse, nous exposerons son diagnostic lorsque nous en aurons tracé l'histoire. Disons seulement icpque parfois il y a, comme dans la stomatite gangreneuse, réunion des deux formes de l'affection, et qu'on pourrait admettre une pharyngite gangreneuse à forme pseudo-membraneuse. Guersant n'a jamais rencontré de cas semblables; mais 31. Brclonneau en a ciié un exemple auquel, il est vrai, il n'a point prêté une grande attention, mais qui n'en est pas moins très bien caractérisé. Dans les cas de ce genre, le gonflement considérable des parties qui environnent l'ulcère, leur aspect livide, la sanie roussâtre ou noirâtre qui en découle, feront reconnaître la nature gangréneuse de l'affection.

Nous avons dit plus haut que, dans un cas, M. Bretonneau vit une amygdale si profondément altérée en apparence, qu'on aurait pu croire à l'existence d'un véritable cancer; mais il suffit d'avoir égard au peu de durée de la maladie, dont le début ne saurait remonter à plus d'une quinzaine de jours, pour lever toutes les pfficultés de ce diagnostic, qui n'a par conséquent pas d'importance réelle.

Enfin M. iîrelonueau a pensé qu'il fallait regarder comme une seule et même <illcciion la maladie décrite sous le nom de muguet et celle qui nous occupe. Les

(1) Voy. p. 613.

Valleix, 4e édit. — 111. i0

MALADIES DliS NOIES DIChS] IVES.

auteurs du Compendium adoptent cette manière de voir, ce qui doit surprendre car il n'y a véritablement aucun rapport entre ces deux affections. Le siège, la l'orme de la production morbide, l'état de la muqueuse sous-jacente, la marche de la maladie, les progrès de l'exsudation plastique dans les divers sens, tout est absolument différent. Nous ne croyons donc pas nécessaire d'insister sur ce point, aujourd'hui bien évident pour tout le monde.

TABLEAU SYNOPTIQUE DU DIAGNOSTIC

1° Signes distinctifs de la pharyngite pultacée et de la pharyngite couenneuse. (Voyez l'exposé de ce diagnostic, p. 613 et 614).

2° Signes distinctifs de la pharyngite ulcéreuse et de la pharyngite

couenneuse.

Pharyngite couenneuse.

Lambeaux pseudo - membraneux, ordinairement épais.

Se détachant facilement.

Ne laissant pas de perte de substance trèsnotable au-dessous d'eux.

PHARYNGITE ULCÉREUSE.

Détritus jaunâtre ; centre déprimé ; bords élevés.

Se détachant difficilement.

Laissant au-dessous d'eux une perle de substance plus ou moins considérable.

3° Signes distinctifs de la pharyngite gangreneuse et de la pharyngite

couenneuse.

(Voyez plus loin le tableau synoptique, dans l'article Pharyngite gangreneuse.)

U° Signes distinctifs du cancer du pharynx et de la pharyngite couenneuse

dans quelques cas rares.

CANCER DU l'HARYNX.

bébut beaucoup plus éloigné.

PHARYNGITE COUENNEUSE.

Début ne remontant pas à plus de dix ou quinze jours.

Il suffît de celte circonstance, nous le répétons, pour que ce dernier diagnostic n'offre point de difficulté.

Pronostic— H est facile, après les considérations dans lesquelles nous sommes déjà entré, d'établir le pronostic de cette affection. Elle est fort grave, puisque, par sa propagation aux voies respiratoires, elle détermine des accidents si fréquemment mortels; mais c'est l'asphyxie causée par le croup qui lui donne celte gravité. En effet' lorsqu'elle reste bornée au pharynx, la guérison est presque constante.

Cependant il est d'autres cas que nous avons mentionnés, et qu'il importe de rappeler ici Quand les fausses membranes se montrent dans un très grand nombre de points : dans les fosses nasales, derrière les oreilles , au pourtour de | l'anus etc la maladie acquiert une très grande gravité. C'est ainsi que H. Le£ nine a vu mourir un sujet qui présentait ces symptômes, sans que la fausse membrane ail gagné le larynx. Trouvons-nous la raison de cette gravité particulière de