PHARYNGITE COUENNE USE. — TRAITEMENT

la maladie, en pareil cas, dans une affection générale, annoncée par l'apparition simultanée de toutes ces pseudo-membranes, ou faut-il au contraire l'attribuer aux symptômes quelquefois très intenses que détermine la production de ces fausses membranes elles-mêmes, tels que la diarrhée, les vomissements, etc. ? C'est !à une question qui n'a pas suffisamment fixé l'attention et dont la solution est actuellement impossible. Cependant on peut croire que ces deux causes agissent chacune pour leur part et concurremment.

La question des récidives a été également négligée: il faut attendre que l'observation vienne éclaircir ce point.

§ VIÏ. — Traitement.

Nous n'aurons point à nous étendre longuement sur le traitement de la pharyngite couenneusc. Celte partie de son histoire est devenue pour nous extrêmement, simple, après ce qui a été dit à l'article Croup (l). Nous avons dû, en effet, en exposant le traitement du croup, montrer comment on peut le prévenir, en arrêtant la marche de la pharyngite couenneuse qui le précède, et par là nous avons été entraîné à indiquer le traitement tonique de cette dernière affection. Nous nous bornerons donc à le rappeler succinctement ici, en y ajoutant quelques considérations sur certains moyens particuliers , sur le traitement générai, et sur le traitement préservatif.

1° Traitement local. — Tant qu'on a confondu la pharyngite couenneuse avec les autres pharyngites malignes, et qu'on lui a reconnu un caractère gangreneux, on s'esl principalement attaché à agir sur l'économie par des moyens antiseptiques généraux; mais, lorsque les caractères de l'affection ont été mieux connus, lorsqu'on a vu surtout combien elle a de tendance à se porter vers les voies respiratoires, on a pensé naturellement que des topiques agiraient bien plus efficacement fpour arrêter sa marche. Déjà Van-Swieten avait eu l'idée de pratiquer sur le plia rynx une cautérisation assez intense; mais c'est M. Bretonneau qui, dansée, derniers temps, a fait sentir avec le plus de force l'importance de ce traitement. Aujourd'hui on est généralement d'accord sur ce point, et si M. Ginlrac (2 ) a cru, dans un cas, reconnaître les mauvais effets de la cautérisation par l'acide hydrochlorique, on ne peut rien inférer d'un fait unique, exceptionnel, et dans lequel peut-être l'aggravation des symptômes était simplement due à la marche naturelle de la maladie. Ainsi la cautérisation est regardée aujourd'hui comme le moyen par excellence, et c'est par elle qu'il faut commencer.

Cautérisation. — Nous avons déjà fait connaître (3) la manière dont les diverses Cautérisations sont pratiquées. Nous nous bornons donc à rappeler ici que c'esi a laide de Y acide hydrochlorique et du nitrate d'argent qu'on les pratique ordinairement. M. Gendron (4) a employé dans un cas, avec succès, Je crayon ,le nù trate d argent. Il faut d'assez grandes précautions pour mettre ce moyen en usa<v Ainsi, on aura soin de ne laisser dépasser le crayon de pierre infernale (pie d'uiiti

(1) Voy. tumo 11, p. 405.

(2) Journal de médecine cl de chirurgie pratiques, t. IV ii "Gfi

(3) tome II, ait. Croup.

(I) Archives générales de médecine, 2e série, t. 111,]). 3-iy.

628 MALADIES DES VOIES DiGESTIVES.

très faible quantité, et on lo fixera solidement. Si l'on agissait autrement, on aurait à craindre que le crayon ne se rompît, et qu'une portion considérable de caustique I ne tombât dans l'œsophage, ce qui pourrait produire un accident mortel.

En général, on préfère la cautérisation avec la solution de nitrate d'argent telle que nous l'avons indiquée dans le tome II. L'acide sulfurique, le nitrate acide de mercure, sont employés comme l'acide liydrochlorique, dont M. Bretoimeau fajf ordinairement usage.

iNous renvoyons également le lecteur au deuxième volume de cet ouvrage, pour l'emploi des diverses poudres cat hérétiques mises en usage par un assez grand nombre de médecins. Ainsi les insufflations d'alun, dans lesquelles Guersant, MM. Rarnon et Trousseau ont confiance, et celles que l'on fait à l'aide des chlorures de chaux et de soude sec, sont décrites avec soin dans l'article que nous venons de citer. Il en est de même des insufflations faites avec les poudres mercurielles, et nous n'avons point à y revenir ici.

Scarification. — Guersant , qui emploie les moyens que nous venons de mentionner, pense qu'il est utile de les faire précéder de quelques scarifications superficielles des amygdales. Il est certain que par ce moyen on fait pénétrer plus avant l'action de la substance caustique; mais comme ces scarifications sont douloureuses et qu'il est permis de supposer qu'elles peuvent être suivies de conséquences fâcheuses, il faudrait pouvoir examiner les faits, pour s'assurer qu'elles ont des avantages évidents.

Pyrothonide. — Nous retrouvons ici l'emploi de cette substance préconisée par M. Ranque dans le traitement de la pharyngite simple. Le pyrothonide est un irritant assez fort; il agit par conséquent de la même manière que les médicaments • précédents, quoique à un degré différent , et l'on peut admettre que dans certaines limites il a ses avantages. Mais , pour déterminer positivement quel est son i degré d'efficacité, il faudrait des faits concluants et nombreux que nous ne possé- • dons pas.

Injections d'eau tiède. — Dans un cas, M. Gintrac, après avoir employé inutilement les chlorures et la cautérisation par l'acide hydrochlorique, vit la maladie s'arrêter, pendant l'usage de quelques injections d'eau tiède. Il faudrait se garder, , nous le répétons, d'en conclure que les premiers médicaments ont été nuisibles, , et que le dernier a été efficace. On peut seulement donner une place , mais une j place secondaire, dans le traitement de la pharyngite couenneuse, à ces injections, . qui, poussées avec une certaine force , aident les parties à se dépouiller des lam- ■ beaux pseudo-membraneux qui les obstruent.

Il est aujourd'hui reconnu que, dans aucun cas, onne doit chercher à arracher avec violence la pseudo-membrane qui recouvre le pharynx. En effet, tant que les progrès de l'affection ne sont point arrêtés , la fausse membrane a la plus grande tendance à se reproduire, et l'on a inutilement fait souffrir le malade. Si, au contraire, la maladie touche à la guérison, les lambeaux se détachent facilement d'eux-mêmes, et de simples gargarismes adoucissants suffisent pour en débarrasser c les parties.

Les gargarismes adoucissants, légèrement acidulés ou alumines, doivent être employés concurremment avec les moyens précédents. On prescrit les émollients lorsque la cautérisation paraît avoir déterminé une irritation trop vive ; les acidulé*

PHARYNGITE COÏÏENNEtlSE. — TRAITEMENT. 629

et\es alumineux, lorsqu'au contraire il y a très peu d'excitation et presque point de douleur dans la partie malade. Guersant propose, dans ce dernier cas, le gargarisme suivant :

If Sulfate acide d'alumine. . . 4 gram. 1 Sirop de mûres ou miel rosat. . 30 gram. Eau. 180 gram. I

Tels sont les moyens topiques portés directement sur la surface enflammée. Quelques médecins ont proposé de recourir, comme dérivatifs ou révulsifs, aux irritants cutanés placés dans un point plus ou moins éloigné du siège du mal. Ainsi M. Mazade, dans l'épidémie de Laval, eut recours aux sinapismes et aux vésicatoires. Nous avons vu plus haut que M. Trousseau a observé des cas où l'on a appliqué des vésicatoires a la nuque. Aujourd'hui tout le monde reconnaît que ces moyens doivent être proscrits. Les sinapismes, les pédiluves sinapisés, etc. , ont une action beaucoup trop faible pour s'opposer d'une manière un peu efficace aux progrès de la maladie, et les vésicatoires sont non-seulement inutiles, mais dangereux. C'est à leur surface que se développe ordinairement cette diphthérile cutanée dont il a été question plus haut. On ne doit donc même pas avoir recours à la vésication superficielle, telle qu'elle a été recommandée par M. Brctonneau dans la laryngite pseudo-membraneuse (1). Ici, en effet, il ne s'agit pas de mettre en œuvre des moyens presque désespérés, car la vie du malade n'est pas immédiatement menacée.

2° Traitement général. — Il serait inutile de revenir sur ce que nous avons dit, dans l'article Croup, du degré réel d'efficacité des émissions sanguines. La

i maladie étant de même nature, les réflexions que nous avons faites à l'occasion de la laryngite pseudo-membraneuse s'appliquent parfaitement à elle. Nous dirons seulement qu'il n'existe pas un seul cas où l'affection ait, d'une manière évidente, été arrêtée par l'emploi d'un ivùlemeni antipldogistiquc, quelque énergique qu'il fût. La saignée générale est le moyen le plus souvent employé chez les adultes. Les sangsues sont exclusivement mises en usage chez les enfants. Quand on veut avoir recours à ces moyens, c'est à l'époque la plus rapprochée

I possible du début de la maladie qu'il faut en faire usage.

Vomitifs , purgatifs. — ■ Nous devons encore, à ce sujet, renvoyer le lecteur ù ce qui a été dit de l'action des vomitifs contre le croup. Nous n'avons pas, il est vrai, des faits semblables pour apprécier l'efficacité de ces médicaments dans les

i cas de diphthérite bornée au pharynx; mais l'identité des deux affections fait que, sans forcer l'analogie, on peut appliquera l'une les réflexions inspirées par l'autre.

I Le vomitif que Guersant emploie ordinairement est le suivant :

If Infusion de polygala 120 gram. Émétique 0,05 gram.

Oxymel scillitique 22 gram. Sirop d'ipécacuanha 80 gram.

A prendre par cuillerées.

Il faut, pour que l'action de ce moyen soit complète, qu'on ne laisse pas de trop longs intervalles entre l'administration de chaque cuillerée de cette potion : dix minutes ou un quart d'heure sont les limites convenables.

(1) Voy. tome II, art. Croup.

MALADIES DES VOIES DHiESTIVES.

Los purgatifs sonl bien loin d'être aussi fréquemment employés. Il faul toute fois excepter W, calomel, dont l'action sur le tube digestif est liée à une autre actiod propre aux préparations mercurielles. Aussi, n'ayant rien à «lire de particulier de] purgatifs, allons-nous nous arrêter un instant sur ces dernières préparations

Préparations mercurielles. —Nous avons déjà parlé des insufflations faitci avec les poudres mercurielles; il ne s'agira ici que des médicaments mercuriels donnés à l'intérieur, ou, pour mieux dire, du calomel, seul remède de ce genre qu'on ait généralement employé, et des frictions mercurielles. M. William Conolly de Clieltenham, cité par M. Twedie (1), prescrivit le mercure d'une manière suivie dans l'épidémie de Tours, dont M. Bretonneau nous a donné la relation. Voici comment il l'administrait :

Toutes les deux heures, il faisait prendre 0,10 gram. de calomel; puis il faisait faire des frictions mercurielles sur le cou, sur le dos et sur les bras; et, dés que la lésion locale paraissait s'amender, lorsque surtout l'action du mercure se Taisait sentir sur la bouche, il commençait à éloiguer les intervalles de l'administration du calomel, qu'il discontinuait bientôt, ainsi (pie les frictions.

Nous avons vu que M. Bretonneau, sans nier absolument l'utilité de ces moyens, lésa rangés parmi les simples adjuvants. La lecture des observations ne permet pas d'avoir une opinion différente. Guersant, trouvant trop forte la dose de calomel donnée par M. Conolly, l'a réduite à 0,05 gram,, e( même à 0,025 gram. pal chaque prise.

Enfin, lorsque l'on a cru trouver dans la maladie des caractères gangréneux on a administré à l'intérieur les tuniques, et en particulier le vin de quinquina et les amers ; mais les éludes sur ce point ne sont pas suffisantes pour qu'on en puisse rien dire de positif. Nous aurons d'ailleurs à ) revenu' à l'occasion de la pharynl gîte gangreneuse.

Des boissons émollientes, lorsque la fièvre a un peu d'intensité et lorsque la douleur est un peu \ ive ; excitantes, comme Vin fusion de sauge, lorsque la douleur est nulle et qu'il y a beaucoup d'abattement; la diète, dans le premier cas; un peu de bouillon léger, surtout chez les enfants, dans le second; une douce tçmpét rature dans une chambre suffisamment aérée : tels sonl les moyens qui complètent ce traitement, dont les principaux détails se trouvent dans l'article Croup, qui nous avons dû plusieurs fois citer.

?>" Traitement préservatif. — Un seul mot suffit sur ce point : tous les médicaments, tous les régimes échouent; Yéloignement des sujets est seul utile.

ÎNous ne croyons pas qu'il soit nécessaire de donner des ordonnances, car il est très facile d'appliquer celles qui ont été présentées dans l'histoire du croup a l'affection qui nous occupe.

1ÏÉSUMÉ SOMMAIRE DU TRAITEMENT

1° Traitement local. — Cautérisation par les acides, par le nitrate d'argent: insufflation des poudres cathérétiques : alun, chlorure de chaux, de soude, etc. : insufflation de poudres mercurielles; scarifications; pyrolhonide; injections d'eau

(I) Cyclopœdia of pvael, mcd.> art. AjîGINA*

PHARYNGITE ULGÉRKUSK. U''A

tiède, adoucissants, émollicnts; acidulés, gargarismes excitants; révulsifs, déri-

™*2°' Traitement général. — Vomitifs, purgatifs; préparations mercurielles; toniques , amers ; boissons émoilicntes, excitantes.

ARTICLE VIII

PHARYNGITE ULCÉREUSE.

La pharyngite ulcéreuse n'a point été l'objet d'une description particulière de la part des principaux auteurs de pathologie. A peine J. Frank en donne-t-il une vague indication; il faut aller chercher dans les recueils et dans les traités particuliers, sous le titre d'ulcères du pharynx, les observations isolées de cette maladie, qui cependant doit intéresser, sous tous les rapports, les médecins.

Si nous jetons un coup d'œil sur les principaux faits que possède la science, nous voyons que h pharyngite ulcéreuse simple est, sinon entièrement inconnue, du moins excessivement rare. C'est dans le cours de certaines maladies, de la fièvre typhoïde en particulier, parmi les maladies aiguës, et de la phthisie pulmonaire parmi les maladies chroniques, qu'on voit survenir les ulcères du pharynx. Mais il est une autre espèce de pharyngite ulcéreuse qui est, sans contredit, la plus commune, et de beaucoup la plus importante : nous voulons parler de la pharyngite ulcéreuse syphilitique .

M. le docteur Hamilton (1) a décrit une angine ulcéreuse, qu'il regarde comme de nature scrofuleitse ; mais il ne me paraît pas démontré que la maladie ne fût pas de nature syphilitique. Les faits rapportés par l'auteur laissent des doutes sur Ce point. Les cas qu'il cite furent traités avec succès par la salsepareille, l'îodure de potassium, et la cautérisation avec le nitrate d'argent. C'est donc sur la pharyngite syphilitique que nous insisterons principalement clans cet article.

1° Pharyngite ulcéreuse survenant dans le cours d'une autre maladie. — D'après ce que nous venons de dire, il est très difficile, pour ne pas dire impossible, de donner la description des ulcères du pharynx développés sans maladies antécédentes, et hors de l'influence du virus syphilitique : c'est donc à l'histoire des affections dont la pharyngite ulcéreuse est une conséquence qu'il faut emprunter ce que nous avons à en dire. Nous savons bien qu'en pareil cas elle ne constitue qu'une complication, ou, pour mieux dire, qu'une lésion secondaire, et que, par conséquent, d'après les principes que nous avons plusieurs fois établis, nous devrions nous borner à en parler à l'occasion de la maladie principale; mais cette lésion est parfois assez grave pour exciter la sollicitude du médecin, et, à ce titre, elle mérite qu'on en dise quelques mots à pari.

C'est, ainsi que nous venons de le dire, dans le cours de la fièvre typhoïde que se montrent, le plus souvent, les ulcérations du pharynx, et M. Louis a noté qu'elles ne se sont jamais développées chez les sujets qui ont succombé avant le vingt-cinquième jour de la .maladie. C'est donc une lésion secondaire, tardive,

(«) Dublin Joarti, of mi. science» novembre i8 Ui

b,]- MALADIES DES VOIES DIGESTEVES,

une de ces inflammations particulières qui viennent s'ajouter à la maladie m inci pale pour en augmenter la gravité. 1

L'observateur que nous venons do citer n'a rencontré cette lésion que dans un petit nombre de cas; mais il y a ceci de remarquable, qu'il ne l'a vue apparaître dans aucune autre affection aiguë. D'où il résulte, au moins dans l'état actuel de h

science, que les ulcérations du pharynx sont m, des caractères anatomiques secondaires de la fièvre typhoïde. Ces considérations nous font comprendre comment la pharyngite ulcéreuse sans affection concomitante est une maladie si rare pour ne pas dire inconnue : si, la fièvre typhoïde exceptée, elle ne complique aucune des affections aiguës dans lesquelles cependant on peut trouver l'ulcération d'autres organes, a plus lorte raison ne se montrera-t-elle pas spontanément.

Dans les cas où l'affection survient dans le cours d'une fièvre typhoïde les symptômes peuvent manquer complètement, il en est ainsi lorsque les sujets 'sont en proie au délire ou sont plongés dans la somnolence. Dans les autres cas, ces symptômes consistent dans la gêne de la déglutition, qui peut être quelquefois très grande, et dans une douleur vive ou un pincement signalé par quelques auteurs anciens. Au reste, Yinspeclion de la gorge peut parfois faire connaître la nature et l'étendue de la lésion, ce qui lève tous les doutes sur la cause de ces symptômes.

Tantôt il existe un large ulcère sur une partie des parois du pharynx, tantôt celles-ci sont parsemées de petites ulcérations; ce dernier cas est le plus fréquent. Dons les grandes ulcérations, on peut observer le décollement des bords et des lésions plus ou moins profondes du tissu muqueux. Dans les petites, la perte de substance paraît faite comme avec un emporte-pièce , aux dépens du tissu muqueux.

Mais c'est assez insister sur ces lésions secondaires, malgré toute l'importance qu'elles peuvent avoir. Quant aux ulcérations qui se montrent dans la phthisie pulmonaire, nous renvoyons à ce que nous en avons dit a l'occasion de cette dernière maladie.

2° Pharyngite ulcéreuse syphilitique. — C'est elle, nous le répétons, qui doit particulièrement fixer notre attention.

Cette affection, qui a reçu les noms de chancre du pharynx, (['ulcère syphilitique de la gorge, peut occuper le voile du palais, ses piliers, les amygdales et les parois du pharynx. Elle présente des particularités importantes, suivant qu'elle se montre dans l'un ou l'autre de ces points.

Il est évident que nous n'avons pas à nous occuper d'une manière particulière des causes de cette lésion, puisque nous reconnaissons tout d'abord qu'elle est produite par le virus syphilitique; mais nous savons que les ulcères vénériens sont ordinairement divisés en primitifs et consécutifs; or, cette pharyngite peut-elle être primitive? Les syphiliographes ont cité plusieurs faits qui le prouvent ; mais, dans l'immense majorité des cas, elle n'est autre chose qu'un accident consécutif.

Il serait inutile de rechercher s'il existe des circonstances particulières qui favorisent le développement de cette affection; les travaux des auteurs sont muets silice point. Quant à la forme de l'affection primitive qui donne le plus souvent lieu à l'apparition de la lésion secondaire, on peut voir, à l'article Stomatite idcéreuse, les considérations que nous avons présentées et qui s'appliquent parfaitement à la maladie dont nous nous occupons.

PHARYNGITE ULCÉREUSE SYPHILITIQUE. — SYMPTÔMES. 633

rougeur comme érysipélateuse plus ou moins étendue.

Mais, dans d'autres circonstances, ils ne conservent pas cette forme arrondie; ils sont serpigineux, s'étendent dans un sens quelconque et ravagent une grande partie du pharynx. On a encore observé la forme phagédénique, c'est-à-dire celle dans laquelle les tissus sont rongés profondément avec plus ou moins de rapidité, de manière à perforer les membranes, et souvent à mettre à nu les parties dures.

M. Ricord a décrit deux variétés de cette dernière forme. La première est désignée par lui sous le nom de chancre phagédénique pultacé ou diphihèritique; et la seconde sous celui de chancre phagédénique gangréneux. Ces expressions font assez comprendre quels sont les caractères de ces deux espèces d'ulcères, et l'on voit qu'en général la maladie syphilitique, tout en donnant aux affections secondaires un caractère spécifique dont il faut tenir compte, leur laisse la forme que nous leur avons reconnue dans les cas où l'affection est simple. C'est une loi que nous avons plus d'une fois mentionnée lorsque nous nous sommes occupé des lésions syphilitiques consécutives, et en particulier des sijphilides.

Enfin on a tenu compte de l'élévation, de la dureté des bords de l'ulcère, d'où est résulté le chancre à bords durs ou le chancre huntérien, et le chancre vulgaire. On sait quelle est la manière de voir de M. Ricord (1) sur la valeur pronostique de ces ulcères, dans les cas où ils sont primitifs.

Tels sont les caractères communs des ulcères du pharynx; mais il en est qui leur sont propres, suivant qu'ils occupent tels ou tels points de la cavité pharyngienne, d'où il résulte que les symptômes sont variables dans les diverses espèces. Examinons-les donc successivement.

1° Pharyngite syphilitique ulcéreuse ayant son siège au voile du palais (palatite ulcéreuse syphilitique). — On rencontre quelquefois sur le voile du palais et sur ses piliers des idcérations en assez grand nombre, rondes, présentant un fond grisâtre, des bords taillés à pic et entourés d'une auréole rouge, diffuse. Ces ulcérations sont superficielles; elles ne déterminent qu'une faible douleur; mais, dans certains cas, elles sont très persistantes. On peut parvenir à les faire cicatriser en tout ou en partie; niais parfois elles se reproduisent avec la plus grande facilité. M. A. Cazenave (2) a rapporté un cas dans lequel, pendant huit ans, on a employé vainement les moyens en apparence les mieux appropriés pour faire disparaître cette affection rebelle.

Dans d'autres circonstances, les choses ne se passent point ainsi. On voit apparaître sur un des points du voile du palais, ou sur ses piliers, un gonflement, avec une rougeur obscure accompagnée d'une gêne légère de la déglutition et d'une faible douleur. Ce gonflement persiste pendant un nombre de jours assez considérable. Puis on voit apparaître vers son centre une tache jaune, grisâtre, et bientôt après Y ulcération commence. Elle s'étend dans tous les sens, et envahit les points occupés par la rougeur et le gonflement, qui, à leur tour, se portent plus

(1) Voy. Stomatite ulcéreuse.

(2) Traité des syphilides, p. 439.

,i3/' MAF.ADJKS DES VOJES DIGESTIVES.

loin. Elle s'empare dos tissus profonds, et enfin elle détermine la perforation du voile du palais cl même la démidation des os au point où ce voile membraneux vient s'insérer.

Assez fréquemment, l'ulcération est, en pareil cas, irrégulière. 11 semble souvent que, dès le principe, toute l'épaisseur du voile du palais est affectée, et alors la partie envahie paraît comme tombée en gangrène. On voit, d'un bord de la perforation à l'autre, s'étendre des brides de tissu jaunâtre, mortifié, reste des tissus spécifiquement enflammés. Quoique présentant des irrégularités, les bords de la perforation sont toujours coupés net; ils sont un peu gonflés, offrent une couleur d'un gris sale, et laissent écouler un liquide ordinairement sanieux. Si, ce qui est fréquent, la perforation occupe un point voisin du bord libre du voile du palais, ou si elle fait des progrès très considérables, ce bord est envahi, le voile du palais est di\ isé complètement et quelquefois la luette est détruite.

Le principal symptôme des ulcérations superficielles est, ainsi que nous l'avons (lit, une douleur et une gène légères vers l'isthme du gosier. Les symptômes des ulcérations profondes et des perforations sont plus graves. La douleur cependant n'est, point ordinairement très intense. Dans quelques cas seulement où l'affection prend une marche très rapide, soit au début, soit à une époque plus ou moins avancée de son cours, les bords de l'ulcération sont violemment enflammés, et il en résulte une douleur beaucoup plus vive. La déglutition est cependant médiocrement gênée. Il en est tout autrement de la parole, qui, plus ou moins voilée lorsque la perforation n'existe pas encore, devient extrêmement difficile et nasonnée lorsque la perforation est complète. Cela tient à ce que le voile du palais ne pouvant plus empêcher l'air de tra\ erser presque uniquement les fosses nasales quand on parle, celles-ci allèrent le son par leur retentissement, Ce phénomène est encore plus sensible lorsque le voile du palais est complètement divisé, et que l'affection a été portée au point de dénuder les os.

Pharyngite Umsillaire syphilitique ulcéreuse {ulcère syphilitique des amygdales). —Suivant les auteurs qui se sont occupés des maladies vénériennes, les ulcères syphilitiques des amygdales sont ordinairement plus profonds et plus larges que ceux du voile du palais. Leurs bords sont exactement, taillés à pic; ils présentent une surface grisâtre, arrondie, qui pénètre quelquefois toute l'épaisseur de la glande (Cazenave). Dans quelques circonstances même, on voit se développer sur ces glandes l'ulcère phagédénique, qui quelquefois marche avec une grande rapidité. Mors les amygdales sont promptement détruites; les autres parties du pharynx sont rapidement envahies, et il en résulte les plus grands désordres, tels qne la démidation des os et la nécrose.

Le voisinage de grosses artères rend cette affection beaucoup plus dangereuse encore. ATous en voyons un exemple dans un cas cité par M. Herbert-Mayo (1). Un ulcère de ce genre détermina une hémorrhagie qui menaçait d'être mortelle, et qui ne put être arrêtée que parla ligature de Tarière carotide. M. Mayo rappelle à ce sujet un cas semblable rapporté par le docteur AVatson. Dans ces deux cas, c'était l'artère linguale qui avait fourni le sang. On conçoit même que l'arièrc

(1) The Londonmed. nnd sWg- Journ- ^cfimlire 1829 ; extrait dans les Archives gin. te med., 1830, l. XXH.

PHARYNGITE ULCÉREUSE SYPHILITIQUE. — SYMPTÔMES, (Wf.

carotide, voisine do l'amygdale, pourrait Ôtre envahie par l'ulcération, d'où résulterait une hémorrhagie foudroyante; mais nous ne connaissons pas d'exemple de i ci accident, si ce n'est peut-être un fait communiqué par M. Danicll (1), à la Société médicale de Westminster, Voici le résumé de cette curieuse observation : Un malade d'un tempérament essentiellement scrofuleux fut atteint au cou de glandes scrofuleuses, qui s'abeédèrent, se cicatrisèrent, et furent bientôt remplacées par une tuméfaction de l'amygdale gauche; celte glande ayant fini par s ulcérer, donna lieu tout à coup h une hémorrhagie qu'on évalua à un litre environ. La ligature de l'artère carotide primitive fut aussitôt pratiquée par 31. Morgan, et l'hémorrhagie cessa immédiatement. Le malade guérit; mais il fut impossible de reconnaître l'artère qui avait donné lieu à un écoulement si abondant et si terrible de sang. C'est dans des cas de ce genre que M. Ricord a observé principalement les deux formes d'ulcère phagedénique diphthéritique et d'ulcère phagédénique gangreneux, sur lesquelles il serait inutile d'insister.

Les symptômes propres à l'ulcération des amygdales ne sont pas très nombreux.

La gêne de la déglutition n'est portée à un haut degré que dans les cas où, par suite de la marche très rapide de la maladie, l'inflammation est vive. La matière de V expectoration contient des débris de l'amygdale détruite : une espèce de détritus, de sauie résultant delà suppuration. Souvent on trouve, sur les parties latérales du cou, les ganglions engorgés et douloureux, ce qui occasionne une difficulté plus ou moins grande à ouvrir la bouche. Nous n'avons pas besoin de rappeler, comme symptôme, Y hémorrhagie dont nous venons déparier. 'Lorsque l'ulcère des amygdales a le caractère phagedénique, et qu'il a fait de grands progrès, il en résulte un affaiblissement général avec amaigrissement, décoloration, fièvre lente, en un mot tous les signes de la cachexie syphilitique.

Pharyngite syphilitique ulcéreuse des parties reculées du pharynx. — Nous retrouvons ici la tuméfaction , la rougeur obscure préalable , le fond grisâtre de l'ulcération, l'élévation des bords, et leur section nette. La surface de l'ulcère paraît assez fortement déprimée ; quelquefois elle se recouvre de mucosités épaisses qui pourraient empêcher de là découvrir, si l'on n'avait soin de nettoyer le pharynx. Dans d'autres circonstances, ainsi que le fait remarquer M. Cazenave, l'ulcère est situé à la partie supérieure de la cavité pharyngienne, et il faut un examen attentif pour le découvrir derrière le voile du palais. Comme les précédents, cet ulcère peut être rongeant, détruire tous les tissus mous, mettre à nu les os, et déterminer par là leur nécrose. M. Lagneau a vu des cas de ce genre.

Quant aux symptômes propres à cette variété, ils sont peu nombreux. Si l'ulcère est situé très haut sur la paroi postérieure du pharynx, il en résulte, suivant la remarque de M. Cazenave, une otalgie qui se produit surtout la nuit , et qui s'accompagne de tintements d'oreille. Ce symptôme est très pénible et alarme beaucoup les malades. On l'observe aussi dans les cas d'amygdalite ulcéreuse, mais bien moins fréquemment que dans celui dont il s'agit.

Si, au contraire, l'ulcère occupe la partie inférieure du pharynx, la déglutition est beaucoup plus gênée que dans les autres cas, et l'on constate en même temps V intégrité de la voix et l'absence de toute lésion dans la partie supérieure de la

(I) Sé»nce dn 2+ novembre 184». et Union médicale. 18 nvril 185(h

cavité. Il faut toutefois, pour qu'il en soit ainsi, que ['ulcération ne se porte pas vers le larynx, ce qu'ellen'a que trop de tendance à faire.

Si maintenant nous lecherchons quels sont les symptômes communs de ces variétés d'une même affection, nous les trouvons dans la gêne ordinairement médiocre de. la déglulilion, dans les altérations de la voix, dans la fétidité plus ou moins grande de l'haleine, et dans l'inquiétude qu'elles inspirent presque constamment au malade.

M. Deville (1) a observé un cas dans lequel une angine syphilitique s'est accompagnée d'un trismus qui a duré jusqu'à la mort. Il y avait une vingtaine d'ulcérations grisâtres et à bords taillés à pic dans le pharynx , qui était d'un rouge très sombre.

Jusqu'ici nous avons étudié séparément ces trois variétés pour la facilité de la description ; mais il faut ajouter que souvent les ulcères envahissent plusieurs points du pharynx à la fois. Il suffit de signaler ce fait pour qu'on comprenne ce qui se passe dans ces cas complexes.

Une fois développée, la maladie, surtout quand elle est consécutive, n'a point de tendance naturelle à la guérison. Lorsque, par un traitement approprié, on est parvenu à s'en rendre maître, on voit les ulcères se déterger, leurs bords s'affaisser et se rapprocher du centre. La gène de la déglutition et le peu de douleur qui existaient disparaissent; et si l'ulcère était superficiel, il ne reste aucune trace du mal. Si, au contraire, l'ulcération a pénétré profondément , il reste une cicatrice blanche, irrégulière, très visible. M. Rayer (2) en a figuré plusieurs qui occupaient une grande étendue du voile du palais et de la voûte palatine.

Marc/ie, durée, terminaison. — La marche de la pharyngite syphilitique ulcéreuse est très importante à considérer ; elle est presque toujours lente. La persistance des symptômes, alors même que l'ulcération ne s'est pas encore produite, n'est nullement en rapport avec le peu de gravité apparente de la maladie. Pendant quinze jours, trois semaines, plus longtemps encore, on peut n'apercevoir dans les diverses parties de la gorge qu'une rougeur obscure avec un gonflement léger; puis l'ulcération commence, et alors on ne peut plus avoir de doutes sur la nature de l'affection. Les ulcères eux-mêmes peuvent rester longtemps stationnaires, ce qui ne les empêche pas de faire ensuite, et quelquefois tout à coup, à une époque variable, des progrès très rapides. 11 n'est donc pas toujours permis de juger, d'après les premiers progrès du mal, s'il aura dans son cours une marche lente ou rapide. Cependant si, après un petit nombre de. jours de durée, l'ulcération est déjà manifeste, on pourra craindre qu'elle ne marche avec une très grande rapidité, et ne présente les caractères de l'ulcère phagédénique.

Il en résulte que la durée de l'affection, quoique longue en général, est cependant assez variable. Dans les cas où, par suite de l'épuisement et de la cachexie syphilitique, les malades sont entraînés au tombeau, ils peuvent pendant très longtemps être en proie à cette cruelle affection.

Nous venons de dire que la pharyngite ulcéreuse syphilitique se termine quelquefois par la mort. Cette terminaison est heureusement fort rare. Tantôt elle est

(1) Bulletins de la Société analomique, 1845.

(2) Traité des maladies de la peau. Paris, 1835, atlas, in-4°, pl. col.

PHARYNGITE ULCÉREUSE SYPHILITIQUE. — DIAGNOSTIC. 637 causée par un ulcère phagédénigue aigu qui a rapidement détruit une très grande étendue des tissus; tantôt la mort survient lentement, et alors un grand nombre d'autres symptômes syphilitiques, comme les ulcères dans d'autres parties du corps, les cxostoses, les nécroses, y contribuent pour une grande partie,

Usions anatomiques. — Nous devons exposer en peu de mots les lésions analomiques qui ont été déjà indiquées dans la description des symptômes. Les perforations du voile du palais; la destruction des parties molles ; la muqueuse au pourtour, ainsi que le tissu sous-muqueux, rouges, infiltrés, indurés ou ramollis; le détritus sanieux ou gangréneux qui occupe le fond des ulcères; les os mis à nu, nécrosés; le liquide purulent, de mauvaise nature, qui les baigne : (elles sont les altérations qu'on a trouvées a l'ouverture du corps, dans les cas rares où les désordres ont été assez considérables pour entraîner la mort, ou chez les sujets qui ont succombé à une autre maladie.

'Diagnostic, pronostic. — Le diagnostic de la pharyngite syphilitique ulcéreuse présente des particularités importantes. II s'agit, en effet, de savoir non-seulement s'il existe une pharyngite, mais quelle est sa nature. Voyons donc avec quelles autres maladies du pharynx on pourrait la confondre. Il faudrait pour cela étudier la pharyngite avant et après l'ulcération.

Avant l'ulcération, le diagnostic est assez difficile. Cependant on peut l'établir en tenant compte des principales circonstances. Nous avons vu que, par sa marche, la pharyngite syphilitique se distingue de la pharyngite simple aiguë. La première a, dans presque tous les cas, une marche chronique très remarquable. Si, au contraire, elle marche avec une grande rapidité, l'ulcération se montre presrjue aussitôt, ce qui suffit pour éloigner immédiatement l'idée d'une pharyngite simple.

Il n'en est pas de même lorsqu'il s'agit de la distinguer de la pharyngite simple chronique. Les symptômes sont en effet à très peu près les mêmes. Cependant si la rougeur, le gonflement, la sensation de gêne éprouvés par le malade se montrent dans un point limité du pharynx, si la maladie fait chaque jour des progrès réels, quoique lents ; si la partie enflammée a celte rougeur luisante et cette sécheresse remarquable signalées par M. Cazenave; si, enfin, les antécédents du malade donnent l'idée d'une infection générale, on doit, de préférence, admettre l'existence delà pharyngite ulcéreuse syphilitique. Si le sujet présentait en même temps d'autres symptômes de syphilis constitutionnelle, tels que des ulcères, une éruption de syphilides, etc., il ne resterait plus de doutes sur la nature de l'affection.

Le diagnostic de la pharyngite syphilitique ulcéreuse et des ulcères d'une autre nature développés dans la cavité pharyngienne a plus particulièrement attiré l'attention des auteurs. M. Lagneau (1) a dressé un tableau des signes diagnostiques différentiels de ces diverses affections; mais il y a fait entrer les ulcères de la bouche aussi bien que ceux du pharynx. Quant à nous, nous écarterons les ulcères scorbutiques qui occupent presque exclusivement la bouche, et qui se montrent dans des circonstances tellement tranchées, que l'erreur de diagnostic n'est pas à craindre; les ulcères mcrcuricls qui se montrent dans le cours d'une salivation dont le siège principal est encore la bouche, et les diverses espèces d'aphthes qui n'ont que des rapports très éloignés avec la maladie qui nous occupe. Il ne reste donc plus que les ulcères simples et Y ulcère cancéreux.

(1) Luc. cit., [). 260 cl 291.

Les ulcères simples sont très rares, connue notre l'avons constaté plus haut ils résultent de l'ouverture de petits abcès qui avaient leur siège dans les amygdales et celte circonstance suffit déjà pour éloigner l'idée de l'ulcère syphilitique S,.i' vaut M. Lagneau, leur surface d'un rouge très vermeil, leur circonférence decou leur naturelle, leur petit nombre, la douleur vive qu'ils occasionnent, contrastent avec les conditions opposées où se trouvent les ulcères vénériens

Quant à l'ulcère cancéreux, qui quelquefois eu a imposé comme une pharyngite syphilitique ulcéreuse, nous indiquerons son diagnostic dans un des articles suivants, après avoir dit quelques mots du cancer du pharynx.

TABLEAU SYNOPTIQUE DU DIAGNOSTIC

1° Signes distinctifs de la pharyngite syphilitique ulcéreuse avant l'ulcération et de la pharyngite simple aiguë.