DANS UN CAS 011 LES ULCERES MARCHENT RAPIDEMENT

1° Décoction de salsepareille composée (voy. p. 6/i3)

2" Une des préparations mercurielles précédentes, ou mieux, emploi del'iodure de potassium (voy. stomatite ulcéreuse, p. z,88)

Ou encore, si ces moyens ne suffisent pas, les décoctions de Pollini, de Zittmann ou les préparations arsenicales (voy. p. «nuiMnn,

3; Toucher les ulcères soit avec le nitrate d'argent, soit avec un des caustiques indiqués plus haut (voy. p. 6/(0, G/i1). nuques 4° Régime très sévère.

Enfin dans les cas d'ulcères phagédéniques, pour lesquels il est inutile de donner une ordonnance particulière, il est évident que le médecin doit agir avec la plus grande énergie mettre en usage les préparations mercurielles, soit sous forme de topiques, so.t al intérieur; toucher les ulcères avec des Caustiques assez puissants • employer les desinfectants; en un mot, mettre en œuvre tous les moyens qui peuvent arrêter la marche de cette redoutable maladie.

RÉSUMÉ SOMMAIRE DU TRAITEMENT

1" Traitement local. - Topiques adoucissants, émollients, narcotiques - gai-ansmes excitants; sulfate de zinc, sulfate de cuivre, eau créosotée, solution indurée; gargarismes au deutochlorure de mercure; poudres mercurielles, alun sulfate de zinc; caustiques, chlorures, fumigations cinahrées , tabac raercuriel.'

2° Traitement général. — Sudorilîques; mercuriaux, frictions mercurielles, iodure de potassium; tisanes de Feltz, d'Arnoud; décoction de Zittmann, dè Pollini ; arsenicaux.

ARTICLE IX

PHARYNGITE GANGRÉNEUSE.

Après ce qui a été dit sur les diverses angines précédentes, l'histoire de la pharyngite gangréneuse devient beaucoup plus simple. Il ne peut plus être question des maux de gorge violents survenant dans le cours des exanthèmes, et qui, par l'aspect des lésions, en avaient imposé à nos devanciers. Pour nous, l'angine gangréneuse ne saurait maintenant être constituée que par le développement d'eschares occupant une plus ou moins grande profondeur des tissus.

Parmi les auteurs qui se sont occupés de cette question, MM. Barthez et Rilliet (1) sont ceux qui ont le plus nettement posé la question et qui l'ont le mieux étudiée. C'est à eux, par conséquent, que devront être empruntés les principaux traits de cette description.

MM. Bretonneau et Guersant admettent l'existence d'une véritable gangrène du pharynx, mais dans des cas fort rares. Les recherches des observateurs récents,

(1 ; Traité clinique et pratique des maladies des enfants, t. II, p. 169.

PHARYNGTTE GANGRENEUSE. — CAUSES. btl7

parmi lesquels il faut citer principalement Constant, Boudet, MM. Guibeft, Barihez h Rilliet, ont montré que celte affection n'est pas tout à fait aussi rare que ces deux auteurs ont pu le croire d'après les faits qu'ils ont observés.

Nous exposerons rapidement l'histoire de cette pharyngite, qui ne nous offre qu'un petit nombre de formalités à examiner.

Quoiqu'un peu plus fréquente qu'on ne le supposait, la pharyngite gangréneuse os! Cependant une affection beaucoup plus rare que les autres espèces d'inflammation du pharynx ; la preuve, c'est que, malgré leurs recherches, MM. Barthez et Rilliet n'ont pu réunir qu'une vingtaine de cas de ce genre.

Causes. — Le premier fait qui se présente, c'est que la gangrène du pharynx s'est toujours montrée dans le cours d'autres maladies. Ces maladies sont, d'après les relevés de MM. Barthez et Rilliet, la rougeole, la scarlatine seule ou unie à la variole, la pneumonie, la péritonite, la fièvre typhoïde, etc. C'est donc, comme le font remarquer ces auteurs, dans des affections qui débilitent profondément l'organisme qu'on voit apparaître cette pharyngite.

M. Boudet a principalement insisté sur la cause générale qui préside au développement de cette gangrène. Remarquant que la gangrène se montre presque toujours dans plusieurs organes à la fois, que le sang est fluide, qu'il se rapproche de celui des scorbutiques, il a été porté à attribuer à Valtération primitive du sang la gangrène qui, chez les enfants, se montre spontanément soit dans le pharynx, soit ailleurs : c'est un sujet intéressant de recherches qui mérite l'attention.

Relativement à l'âge, MM. Barthez et Rilliet ont trouvé que cette affection est un peu plus fréquente chez les enfants au-dessous de six ans, que chez les enfants plus âgés : mais quoique, d'après l'analyse, on puisse avoir quelque confiance dans ce résultat, il aurait besoin d'être établi sur des faits plus nombreux. La gangrène du pharynx se montre aussi chez les adultes. C'est également dans le cours d'autres affections graves qu'on la voit survenir.

Quant au sexe, MM. Barthez et Rilliet ont trouvé qu'il n'avait pas d'influence sensible sur la production de la maladie. Le petit nombre de faits nous empêche de rien dire de positif sur l'influence des saisons.

L'apparition de la maladie sous forme épidémique doit être regardée comme douteuse dans l'état actuel de la science, car, nous le répétons, il ne peut plus être question des maux de gorge dits gangréneux qui se manifestent dans le cours des épidémies de scarlatine, et dont nous avons parlé plus haut.

On n'a point cité de causes occasionnelles propres à cette affection, si ce n'est toutefois une inflammation violente simple qui se termine quelquefois par gangrène. Guersant (1) rappelle un cas dans lequel il a vu survenir la gangrène du tissu de l'amygdale, et il ajoute à ce sujet ce qui suit : « On rencontre aussi dans les recueils périodiques quelques cas plus isolés d'angine inflammatoire terminés par gangrène. Nous avons vu plusieurs fois des portions du voile du palais ou de la luette tomber en gangrène à la suite d'angines qui alors étaient toujours accompagnées de maladies graves, ou des organes de la respiration, ou des organes gastro-inteslinaux, et qui se présentaient sous forme typhoïde. La gangrène des fosses gui lu raies paraissait être tou jours, dans ce cas, déterminée par l'état général, et s'ac compagnait souvent de gangrène dans d'autres parties. » (1) Dictionnaire de médecine, t. III, p. 134,

6/uS MALADIES DES VOIES DIGliSTI VF.S.

Nom avons cité plus haut (4) un cas dans lequel la terminaison par gangrène fut observée, et avec cette circonstance remarquable que l'inflammation, d'une inten sué en apparence médiocre, était presque entièrement bornée au voile du palais sans symptômes généraux graves. '

Symptômes. - Sous le rapport des symptômes, il faut, avec MM. Barthez et Rilliet, distinguer la pharyngite gangreneuse en circonscrite et en diffuse Celte dernière s'étend à la partie supérieure du pharynx, aux amygdales et même au voile du palais : elle est donc accessible à la vue. En pareil cas, on voit, les amygdales tantôt seules, tantôt avec les parties environnantes, d'abord d'une couleur livide, puis grises, noirâtres; puis, dans quelques cas, entièrement noires. Lorsque la maladie fait des progrès, l'eschare paraît détachée vers les bords, qui sont plus ou moins saillants; plus tard les parties molles sont lacérées, semblent près de se détacher ou bien paraissent entièrement détruites. Ces lésions ont une forme irrégulière.

Si la gangrène est une simple conséquence d'une inflammation violente, on voit, dans les lieux occupés par le gonflement et la rougeur, se produire une tache jaunâtre qui pénètre plus ou moins profondément, et qui indique la formation de l'eschare. Celle-ci, lorsque la maladie se termine par la guérison, est éliminée au bout de quelques jours, et laisse une perte de substance vermeille qui ne tarde pas à se cicatriser.

Les symptômes qui en sont la conséquence sont la fétidité de l'haleine, d'autant plus considérable, que l'altération est plus profonde et plus étendue. MM. Barthez et Rilliet ont cependant cité un cas dans lequel ce symptôme a complètement manqué. Il est vrai que les eschares étaient de petite dimension. Dans celui que nous avons mentionné plus haut, l'haleine avait une odeur de matières fécales bien marquée, qu'on ne pouvait attribuer qu'à la présence de l'eschare.

Dans aucune observation les auteurs que nous venons de citer n'ont noté l'existence de la douleur. Toutefois ils font remarquer que le jeune âge et la débilité des malades s'opposaient à une exploration suffisante, Us citent à ce sujet deux exemples rapportés par M. Guibert et par Constant : dans l'un d'eux, une vive douleur se fit sentir au début, et dans l'autre on nota la sensation d'un corps étranger, manifestée par les efforts que faisait le jeune sujet pour porter les doigts dans l'arrière-bouche.

La déglutition est presque toujours facile; cependant, chez le sujet observé par M. Guibert, elle fut remarquable par sa difficulté. On n'a jamais noté le retour des boissons par le nez, ni la gêne de la respiration. 11 n'y a eu non plus, dans aucun cas, de salivation sanieuse et fétide, si ce n'est dans celui de M. Guibert, où l'on pouvait attribuer ce symptôme à une gangrène des gencives.

La tuméfaction des ganglions du cou ne s'est montrée que chez un sujet affecté d'une gangrène diffuse du pharynx.

Tels sont les symptômes locaux. Parmi les symptômes généraux, on a noté, comme appartenant en propre à la pharyngite gangreneuse, une altération profonde des traits coïncidant quelquefois avec le début de l'affection; un grand affaiblissement, l'accélération et la petitesse du pouls. Les autres phénomènes, tels

(1) Pharyngite gulinrale, page 563.

PHARYNGITE GANGRENEUSE. — DIAGNOSTIC. 6Û9

|jlic l'inappétence, la soif, le dévoiement, pourraient être rapportés aussi bien à la baladie primitive qu'a la pharyngite gangreneuse.

Quant aux complications, elles n'ont pas été suffisamment étudiées. On peut dire, d'une manière générale, que c'est la pharyngite gangreneuse qui vient compliquer les autres affections plutôt qu'elle n'en est compliquée elle-même.

Lorsqu'il existe une pharyngite gangreneuse circonscrite, elle occupe presque toujours la partie inférieure du pharynx, dans le point où il tient h l'œsophage. On n'observe alors d'autres symptômes que la fétidité de l'haleine. Nous dirons plus loin, à l'occasion du diagnostic, comment il faut étudier les faits dans ces cas embarrassants.

Ou a vu quelquefois cette forme de gangrène avoir son siège sur les amygdales ou sur d'autres parties accessibles à la vue. Les cas de ce genre rentrent, sauf le peu d'étendue de la lésiou, dans la description précédente.

Marche, durée, terminaison. — La marche de la pharyngite gangreneuse est très rapide. Lorsque, dans la forme diffuse, sa présence est annoncée par quelques-uns des symptômes que nous avons indiqués, le pharynx est déjà envahi dans une grande étendue. Cette espèce de pharyngite gangréneuse tend constamment à faire des progrès. Elle ne tarde pas à gagner les tissus voisins, à dépasser les limites du pharynx et à s'étendre de la muqueuse à la partie supérieure du larynx. Partout où elle se répand, on lui retrouve sa forme. Quelquefois elle respecte le larynx et s'arrête brusquement au point où la muqueuse recouvre l'épiglotte. La pharyngite gangréneuse circonscrite, bien que limitée à son début, peut s'étendre à l'épiglotte et même pénétrer dans le larynx.

La durée de la gangrène du pharynx, quelle que soit sa forme, a varié de deux à six jours dans les cas rassemblés par MM. Barthez et Rilliet. Elle est subordonnée, du reste, au plus ou moins de faiblesse et d'épuisement du malade, et à la gravité des maladies concomitantes.

Lésions anatomiques. — Les lésions analomiques ont un aspect très différent, suivant la forme de l'affection. Dans la pharyngite gangréneuse circonscrite, on trouve des plaques tantôt ovales, tantôt parfaitement arrondies, et variant pour la dimension entre une petite lentille et une pièce d'un franc. Les eschares gangréneuses, qu'on retrouve quelquefois à l'épiglotte et dans le larynx même, offrent la même régularité. Ces plaques sont déprimées ; leur teinte est d'un gris foncé noirâtre, ou même entièrement noire; une odeur de gangrène s'en exhale. Leurs bords sont taillés h pic et jaunâtres. Au-dessous de la portion gangrenée, la muqueuse et une partie du tissu sous-muqueux ont disparu. Lorsque les fibres musculaires sont à nu , on n'y remarque aucune altération. La muqueuse environnante n'est ni rouge, ni épaisse, ni ramollie. Après la chute de l'cscharc , il reste une ulcération qui peut se recouvrir quelquefois d'une fausse membrane.

Dans la pharyngite gangréneuse diffuse, les eschares n'ont plus rien de régulier; on a peine à reconnaître la limite entre les tissus sains et les tissus gangrenés. Les lésions pénètrent, dans ces cas, à une profondeur très variable.

Diagnostic, pronostic. — Lorsque la gangrène existe dans les amygdales, lors même qu'elle a son siège à la partie postérieure et supérieure du pharynx, son diagnostic est assez facile. Il suffit alors de la simple inspection, aidée de l'odeur caractéristique de l'haleine. Mais la gangrène circonscrite ne s'observe point ordi-

nairement dans les points de cel organe accessibles -, |a vue, et alors ce n'est guère comme nous l'avons déjà dit, que l'odeur fétide qui peut aider à la reconnaître' Mais colle odeur peut provenir d'une gangrène du poumon. Il faudra donc procéder par exclusion, 61 s'assurer que ce dernier organe n esl pas envahi (1)

Peut-on confondre la gangrène du pharynx avec celle de la bouche ou des organes respiratoires? La | parfaite liberté de la respiration, ou l'absence d'cxpecloral.on gangreneuse s< 1 exploration de la gorge était impossible, pourraient seules ftider a assurer le diagnostic. « Mais, dans les cas de celle nature, l'erreur de diagnostic n aurait pas une très grande gravité, puisqu'il s'agit de maladies presque nécessairement mortelles (2). » 1

Le diagnostic le plus important est, sans contredit, celui de la pharyngite gangreneuse et de la pharyngite couenneuse. Nous avons vu, en effet que celle-ci peut présenter l'apparence de la gangrène , et que de la est venue l'erreur de nos devanciers. On distinguera ces deux affections en ayant égard aux signes suivants : Dans la pharyngite gangreneuse, il existe des plaques noires, déprimées qui ont l'aspect gangreneux dès le début, et qui laissent après leur élimination une perle de substance plus ou moins considérable. Dans la pharyngite couenneuse, au contraire, les lambeaux pseudo-membraneux, saillants, grisâtres, sales, ne prennent la forme gangreneuse qu'à une époque plus ou moins avancée de la maladie, el laissent, après leur chute, la muqueuse intacte ou à peine excoriée.

TABLEAU SYNOPTIQUE DU DIAGNOSTIC

Signes distinctifs de la pharyngite couenneuse et de la pharyngite

gangreneuse.

PHARYNGITE GANGRÉNEUSE.

Plaques gangreneuses déprimées, d'une teinte gris foncé noirâtre, ou même entièrement noires.

Apparence gangreneuse dès l'origine.

Au-dessous des eschares, perte de substance plus ou moins profonde.