DANS UN CAS D'INTENSITÉ CONSIDÉRABLE, LA DÉGLUTITION ÉTANT IMPOSSIBLE

1° Tromper la soif à l'aide de liquides acidulés et de la glace dans la bouche. 2° Saignée générale de 3 à 400 grammes, répétée s'il n'y a point d'amélioration dans les symptômes.

3° Application, sur les côtés du cou ou entre les deux épaules, d'un petit vésicatoiresur lequel on mettra à chaque pansement de 2 à 5 centigrammes d'hydrochlorate de morphine.

Ou bien un lavement avec le laudanum (page 675).

U° Bains prolongés.

5° Diète absolue ; repos au lit, silence absolu.

Nous n'avons pas besoin de reproduire ici, sous forme d'ordonnances, ce qui a été dit plus haut du traitement des abcès et de la gangrène du pharynx.

RÉSUMÉ SOMMAIRE DU TRAITEMENT

1° Saignées générales et locales ; applications émollientes et narcotiques à l'extérieur; révulsifs, dérivatifs, calmants; adoucissants sur la muqueuse enflammée. 2° Dans le cas de déglutition impossible, tromper la soif; bains prolongés.

678 MALADIES DES VOIES DKIESTlViîS.

3° Traitement des abcès. — Exploration par la bougie terminée, en olive - inlro (ludion de l;i sonde ordinaire et de la sonde roniqne.

4° Traitement de la gangrène. - Toniques; porter les médicaments sur la muqueuse intestinale.

ARTICLE HT

OESOPHAGITE CHRONIQUE.

Tous les auteurs ont parlé de l'œsophagite qui se manifeste sousforme chroniquema.s quand on vient à examiner les faits, on s'aperçoit bientôt qu'il n'est question dans leurs articles que du rétrécissement de l'œsophage. Or ce rétrécissement ne saurait en aucune manière être considéré comme une véritable inflammation chronique. D'abord, il est au moins fort rare de trouver un rétrécissement simple de

I œsophage; cette lésion résulte, dans l'immense majorité des cas, d'une affection squirrheuse de ce conduit, et nous verrons, quand il s'agira du cancer de l'estomac, ce qu'il faut penser de la théorie qui regarde l'inflammation chronique comme là source de ces affections squirrheuses. En second lieu, dans les cas où l'on a trouvé des rétrécissements d'apparence purement fibreuse, l'affection doit être regardée comme un résultat de l'inflammation plutôt que comme l'inflammation elle-même.

II arrive, en pareil cas, ce que nous avons déjà observé dans le rétrécissement des orifices du cœur : l'inflammation a laissé après elle des traces ineffaçables, quoiqu'elle ail disparu elle-même.

Il résulte de tout cela que l'œsophagite chronique est une maladie entièrement inconnue. Voici quels sont les symptômes qu'on lui a assignés, d'après quelques considérations générales :

C'est d'abord une douleur sourde, persistante, ayant son siège vers la partie inférieure du cou, soit h un point plus inférieur du conduit alimentaire. Quelquefois aussi on a observé une douleur passagère dans le fond de la gorge. Cette douleur augmente notablement au moment du passage des aliments, et surtout des aliments solides. Souvent ceux-ci sont arrêtés et ne pénètrent dans l'estomac qu'après un temps plus ou moins long, ou sont rejetés au dehors; il en résulte des troubles plus ou moins considérables de la digestion : le pyrosis, le hoquet, Vexpuition abondante de mucosités filantes; puis on observe une faiblesse, un dépérissement marqués, jusqu'à ce qu'enfin les signes du rétrécissement deviennent manifestes.

On voit que ces symptômes peuvent très bien être rapportés au début du rétrécissement lui-même, et surtout du rétrécissement squirrheux ; aussi voyons-nous les faits mentionnés se terminer constamment par une lésion organique.

Le traitement qu'on a recommandé en pareil cas se compose, suivant M, Roche (1), des mêmes moyens que ceux qui ont été indiqués pour Yœsophagi/e aiguë, seulement il faut les employer avec plus de persévérance. « C'est, dit cet auteur, dans cette forme de la phlegmasie que l'on retire d'excellents effets des évacuations sanguines locales, des purgatifs répétés, des vésicatoires appliqués sur le trajet du conduit œsophagien, et des bains de vapeurs. Quand ces moyens sont insuffisants,

(I) Dictionnaire de mi'decino cl de chirurgie pratiques, t. XII, art. Œsopiiagite.

OESOPIÏAGJTE ULCÉREUSE. 079

on conseille d'avoir recours aux moxas. » Nous avons vu plus haut que le moxa a été également recommandé par M. Mondière.

Nous n'insistons pas davantage, parles raisons que nous venons d'indiquer, sur une maladie encore si peu connue. Il est à désirer que toutes les observations qui peuvent se rapporter à l'œsophagite chronique soient recueillies avec soin, pour faire cesser enfin les incertitudes qui régnent sur ce point.

ARTICLE IV

OESOPHAGITE ULCÉREUSE.

Nous éprouvons encore un très grand embarras à tracer l'histoire de l'œsophagite ulcéreuse. Quelques faits, dont la plupart manquent de détails, ne sauraient suffire pour exposer d'une manière précise ce qui est relatif à cette maladie. Il en est parmi eux qui peuvent être regardés comme des exemples (['ulcères simples de l'œsophage ; d'autres, et en particulier ceux qui ont été signalés par J. Frank , paraissent être en grande partie .des exemples de cancer ulcéré. Nous ne pourrons donc présenter que quelques considérations sur cette affection qui a besoin d'être étudiée avec plus de soin.

Suivant M. Mondière, « l'œsophage peut être le siège de deux espèces d'ulcérations : l'une qui est le résultat d'une ulcération particulière des follicules muqueux, et l'autre qui succède à un travail franchement inflammatoire. » 11 faudrait y joindre, d'après J. Frank, l'ulcère laissé par la rupture d'un abcès de l'œsophage, et dontZiesner (1) nous a donné l'exemple suivant : « On trouvait, dit-il, à la face interne de l'œsophage, un abcès rompu de la grosseur d'une noix. Il en résultait une division des tuniques, faite comme avec le scalpel, qui ne laissait à l'extérieur autre chose que la tunique externe, envahie par le sphacèle. » Ce n'est pas là, comme on le voit, un véritable ulcère ; c'est seulement un foyer purulent qui a causé la destruction des tuniques.

Il faudrait, pour admettre la division de M. Mondière, que les faits eussent été étudiés avec plus de soin ; car on ne voit pas, au premier abord, qu'il y ait une différence essentielle entre les ulcérations qui ont leur siège primitif dans les follicules, et les autres.

Les causes de ces ulcérations sont fort peu connues. On sait que M. Louis en a, dans quelques cas rares, rencontré un petit nombre chez les sujets qui ont succombé à la fièvre typhoïde et à la phthisie pidmonaire. Billard en a cité deux exemples très intéressants observés chez les nouveau-nés.

M. Lediberder a observé un cas dans lequel on trouvait trois ulcérations de l'œsophage, larges et superficielles, qui avaient produit la destruction de la membrane muqueuse; mais c'était chez un sujet atteint du muguet, affection générale dans la grande majorité des cas du moins, ainsi que nous l'avons vu plus haut, et dans laquelle l'ulcération occupe tant de sièges différents. Quant à moi (2), nous n'avons jamais rencontré d'ulcération dans l'œsophage, même chez les enfants affectés de muguet.

(»M«r- œsopft. «wr6. (Halleri Dispul. ad morb. hislor. et curât, facientes t Vil) (2; LHmquc des maladies des enfanls nouveau-nés. Paris, 1838, p. 217. ' '

On voit combien nous avons de peine à trouver des cas d'œsophagitc ulcéreuse simple. Le fait rapporté par Palletta (1)* [et traduit par Mondière, était-il de ce genre? Pour résoudre cette question, il faudrait avoir des renseignements plus précis sur les antécédents, et une description plus détaillée des lésions analomiques! Ce qu'il y a de certain, c'est que, dans ce cas, la maladie eut une marche aiguë, et que, s'il était démontré que le virus syphilitique n'était pour rien dans sa production, on pourrait la regarder comme un ulcère simple.

Il est très difficile de savoir quelle est la fréquence des ulcères syphilitiques de l'œsophage. Les syphilographes n'ont point, en général, porté leur attention sur ce point. Marc-A.urèle Séverin, cité par Lieutaud (2), nous dit seulement que l'autopsie de plusieurs cadavres morts de syphilis montra des ulcérations tant dans l'œsophage que dans la trachée; mais on voit combien ces renseignements sont vagues. On a beaucoup trop négligé de rechercher les causes dans les cas d'ulcères des diverses cavités.

Nous nous bornons à indiquer ici les ulcères produits par les corps irritants, acres, ou ayant une température très élevée. Il sera question des premiers lorsque nous aurons à traiter des divers empoisonnements. Il suit de ce qui précède que nous n'avons que des documents très peu précis sur les causes et la nature do l'œsophagite ulcéreuse. Voyons maintenant quels sont les symptômes qu'on a assignés à cette affection. Nous les empruntons à la description de M. Mondière.

Symptômes. — « Les symptômes qui peuvent faire reconnaître les ulcérations de l'œsophage sont, d'après cet auteur, les mêmes que ceux de l'œsophagite simple. Seulement les douleurs sont plus vives, surtout dans l'acte de la déglutition. Il y a encore des vomissements de matières glaireuses diversement colorées, et même sanguinolentes. Dans un cas, on observa une grande difficulté, et souvent une impossibilité absolue d'avaler les aliments solides; les liquides passaient, pourvu que le malade en prît un certain volume à la fois. Pendant les trois derniers mois, il y eut aussi une salivation abondante (3). Ce dernier symptôme n'est pas rare, mais il n'est jamais plus marqué que quand l'ulcération occupe la partie supérieure de l'œsophage.

» Une malade, ajoute M. Mondière, dont nous a parlé un de nos confrères, M. Robouam, et qui succomba à une ulcération de l'œsophage, située près du cardia, se plaignit, pendant toute la durée de sa maladie, qui fut de quatre mois, d'un sentiment de brûlure qu'elle rapportait à la partie supérieure de la région épigastrique. Il lui semblait, disait-elle, qu'un fer rouge était continuellement appliqué sur cette partie. »

D'après celte description, les symptômes de l'œsophagite ulcéreuse ne différeraient donc de ceux de l'œsophagite simple que par un siège plus fixe et une plus grande intensité ; or, si l'on ajoute à ce peu de précision dans les signes différentiels l'incertitude dans laquelle nous laissent la plupart des observations sur la sinip'icité de la maladie, on verra combien il est difficile de porter un diagnostic exact. C'est ce qui fait qu'on ne doit pas chercher à l'établir avant que l'observation ait prononcé d'une manière plus positive.

(1) Exercitaliones pathologicœ, 1820; p. 228.

(2) Hist. anat.-med.,\iï). IV, obs. 105.

(3) Med. communie, t. I.

QESOPflAGiTE PSEUDOMEMliRANEUSE. 684 Quant aux lésions anatomiques, elles n'ont été caractérisées dans les cas où la maladie a pu être regardée comme simple ou de nature syphilitique que pai plus on moins grand nombre des ulcères, leur plus ou moins B^6^* ta profondeur à laquelle ils pénétraient dans les tuniques de l^oph*g * ™*J^ il faut dire que, dans les principaux cas de ce genre, la destruction des tissus ne s'étendait pas au delà de la muqueuse et du tissu sous-muqueux.

Traitement. - Si nous avons eu tant de peine à tracer la description de l œsophagite ulcéreuse, on doit naturellement s'attendre à ne pas trouver une très grande précision dans l'exposition du traitement On ne saurait employer avec confiance un traitement topique irritant dans des cas où le diagnostic est si peu certain. Comment, en effet, oserait-on appliquer les caustiques sur un point malade qui peut être affecté de cancer aussi bien que de tout autre ulcère? Vater voulait que l'on portât sur la partie ulcérée des Uniment* balsamiques à l'aide d une éponge liée à un stylet flexible ; mais ne risquerait-on pas de produire sur la surlace de l'ulcère des désordres considérables, par suite de la difficulté qu'on aurait a diriger convenablement le stylet ?

11 est donc prudent, en pareil cas, de se borner à l'emploi des remèdes adoucissants; à faire éviter les mouvements fréquents de déglutition ; à tromper la soif parles moyens indiqués plus haut, et à calmer les douleurs par les opiacés. Si l'on avait quelques raisons de croire que la maladie fût de nature syphilitique, on n'hésiterait pas à prescrire le traitement mercuriel et Yiodure de potassium dont on devrait attendre le plus prompt succès. Les moyens à mettre en usage, en pareille circonstance, ne diffèrent pas de ceux qui ont été indiqués plus haut (1), seulement, dans le cas où la déglutition serait très douloureuse, on aurait recours aux frictions mercurielles.

ARTICLE V

OESOPHAGITE PSEUDO-MEMBRANEUSE.

Nous avons vu que, dans quelques cas rares, une pseudo-membrane développée dans le pharynx pouvait s'étendre à l'œsophage. Les cas de ce genre ne doivent pas nous arrêter ici, car, évidemment, l'importance de la lésion œsophagienne disparaît devant celle de la lésion du pharynx, et surtout devant celle du larynx qui l'accompagne dans les cas de croup. Mais faut-il, avec M. Mondière, admettre que l'œsophagite pseudo-membraneuse n'a jamais existé seule? Cet auteur est arrivé, dit-il, par la lecture attentive des faits de cette espèce, à cette conclusion, que l'inflammation spécifique avait débuté par le pharynx et s'était de là étendue au larynx, à la trachée -artère et à l'œsophage. Nous trouvons dans J. Frank et dans Schenckius (2) deux faits qui nous paraissent assez intéressants sous ce point de vue.

La description qui a été donnée par ce dernier auteur, qui tenait ce fait de Thomas Mermann, est assez concluante pour qu'on doive admettre l'existence d'une pseudo-membrane qui persista longtemps. Ce serait donc là un cas d'œsophagite pseudo-membraneuse chronique.

(1) Article Pharyngite ulcéreuse.

(2) Observ. med., etc., lib. III, obs. 10.

L'observation rapportée par J. Frank (I) laisse plus de doutes; il y a en effet des raisons de croire que dans ce cas il y avait une diphthérite qui aurait commence" par l'œsophage, pour se porter ensuite vers le pharynx. Nous ne nous prononcerons pas sur ce point Nous avons seulement cité ces faits pour montrer combien il serait nécessaire de recueillir exactement les observations de ce genre qui pourraient éclairer des questions si obscures.

Nous n'insistons pas sur une semblable affection, qui existe si rarement isolée et que, dans cet état, nous connaissons à peine. Nous nous bornerons à dire, sous le rapporl du traitement, que si la production d'une pseudo-membrane dans l'œsophage était démontrée, on serait d'abord porté à en provoquer l'expulsion à l'aide des vomitifs, et en particulier du tartre stibié.

ARTICLE VI