PERFORATION DE L'OESOPHAGE

Comme tous les autres points du tube digestif, l'œsophage peut être perforé, et il en résulte des accidents divers, suivant que la perforation s'ouvre dans telle ou telle cavité. Celle lésion n'étant évidemment qu'une conséquence d'autres lésions plus importantes, et les accidents auxquels elle donne lieu étant presque entièrement au-dessus des ressources de l'art, elle ne saurait avoir pour le praticien qu'un très médiocre intérêt, et c'est pourquoi nous n'en dirons que quelques mots.

Causes. — M. Mondière (2) s'est demandé s'il pouvait se former dans l'œsophage de ces perforations spontanées que l'on rencontre dans l'estomac et quelques autres points du tube digestif, el qui ont pour caractère d'être faites comme avec un emporte-pièce, et d'offrir des bords noirs taillés à pic. Pour répondre à la question qu'il s'est ainsi posée, il ajoute : « Nous n'en connaissons aucun exemple; toutes les lésions de l'œsophage données par les auteurs sous le nom de perforations spontanées se rapportent évidemment à la gangrène ou au ramollissement de ses parois. » Peut-être doit-on être un peu moins exclusif que cet auteur; car, dans une observation rapportée par M. Bouillaud (3), il existait une perforation de la grandeur de l'ongle, semblable aux perforations spontanées qu'on trouve dans l'estomac, et tout à fait distincte de la rupture qui s'était produite un peu plus tard, peut-être sous l'influence du ramollissement.

Il n'en est pas moins vrai de dire que les perforations de ce genre sont très rares, et que c'est aux deux causes suivantes qu'il faut principalement attribuer cet accident : la première est la présence de corps étrangers dans l'œsophage, d'où résulte la perforation de dedans en dehors; et la seconde est le voisinage d'un anévrysme de l'aorte ou d'un abcès qui, perforant l'œsophage de dehors en dedans, viennent y verser leur contenu.

La présence des corps étrangers dans l'œsophage constitue un accident du domaine de la chirurgie. Quant à la perforation qui en résulte, on en comprend

(1) Pracrcos rncdicœ., vol. I, sect. il, De inflamm. pharyng. et œsoph.

(2) Arch. gèn. de me'd. , t. III, 2e série.

(3) Arch. gcn. de mvd., Ve série, 1823, t. I, p. 531 : Rupture Je l'œsophage , perforation de l'estomac.

PERFORATION DE i/OESOPIIAC G . M 3

facilement le mécanisme : ces corps, offrant ordinairement des aspérités qui irritent les membranes de l'œsophage, déterminent leur inflammation, et parfois même la production d'abcès et la communication du conduit avec les plèvres, les bronches et Iespoumons.

Quant aux perforations dues à l'ouverture d'un anévrysme dans ce conduit, les cas de ce genre sont assez fréquents. M. Mondière en a indiqué un assez grand nombre.

Enfin il est une autre cause qui peut produire la perforation de l'œsophage de dehors en dedans : c'est l'existence d'une ulcération de la trachée, qui détruit dans un point la cloison de ces deux conduits. M. Andral a rapporté un fait de ce genre. C'est à la même espèce de perforation qu'il faut attribuer celui qui a été recueilli par M. Leblond (1). M. Denonvilliers a présenté à la Société analomique un cas du même genre.

Les auteurs que nous venons de citer n'ont point parlé des perforations consécutives au cancer. Cependant il en existe des exemples dans la science : tel est celui qui a été rapporté par Lieutaud (2), et dans lequel on trouvait, au-dessous du cartilage cricoïde, un ulcère aboutissant dans la trachée, avec de nombreuses cicatrices environnantes et des bosselures squirrheuses.

Nous ne saurions mieux faire, pour compléter ces documents, que de consigner ici les conclusions d'un travail important publié par M. Vigla (3) sur le sujet qui nous occupe. Voici ces conclusions :

1° L'œsophage, dans l'état de maladie, peut communiquer avec les différentes parties des voies aériennes : trachée-artère, bronches, plèvres, poumons. Les communications œsophagiennes pulmonaires ont été spécialement étudiées dans ce travail.

2° Le côté droit de la poitrine est beaucoup plus fréquemment affecté que le gauche : l'anatomie donne l'explication de ce fait.

3° La perforation de l'œsophage, dans ces conditions, peut avoir lieu à un point quelconque de la portion thoracique de ce conduit, mais elle paraît d'autant plus fréquente qu'on approche davantage du diaphragme.

Zi° L'ulcère simple, la gangrène, le cancer, les dégénérescences fibreuses, cartilagineuses, etc. , de l'œsophage, sont les causes ordinaires de ces fistules.

Le rétrécissement de l'œsophage, qui est souvent la conséquence de ces diverses altérations, exerce aussi une grande influence sur la production de ces mêmes fistules.

5° La communication peut être directe, le poumon et l'œsophage étant unis par des adhérences : il est plus commun de trouver une poche ou un conduit fistuleux intermédiaires aux deux organes.

6° Ces perforations de l'œsophage sont simples ou multiples et de dimensions très variables. Le poumon est ordinairement creusé d'une excavation d'autant plus Intéressante à étudier, que ce mode d'altération pulmonaire est extrêmement rai e, si l'on excepte les cas de tubercules.

7° La maladie de l'œsophage précède ordinairement celle du poumon, qui est

(1) Recherches sur une espèce de pharyngite particulière aux enfants, etc. Paris, 182,4,

(2) Ilisloria analomico-medioa. Paris, 1767, lib. IV, obs. 103.

(3) Recherches sur les communications accidentelles de l'œsophage avec les poumons et les bronches (Arch. gén. de med., V série, 1840, t. XII, p. 129, 314).

en ([uclque sorte un accident, une complication de la première. Cependant ces deux organes peuvent rire affectés simultanément; le poumon peut l'être primitivement : j'en ai cité des exemples.

8° Il résulte de la marche ordinaire des altérations que la maladie présente le plus souvent deux périodes.

Les symptômes de la première sont ceux qui dépendent de l'obstacle au cours des aliments dans l'œsophage : douleur profonde suivant le trajet de ce conduit, sentiment de constriction, dysphagie, vomissements œsophagiens, etc., etc.

Dans la seconde période, on observe de plus des accidents thoraciques graves, principalement lors de l'introduction des aliments ou des boissons.

9° L'ensemble de ces symptômes peut être considéré comme pathognomonique de la communication de l'œsophage avec les voies aériennes. Il est toujours difficile, mais non pas impossible, de déterminer par quelle partie des voies aériennes se fait la communication.

10° La durée de la maladie, après la manifestation de la seconde période, est en général plus longue que ne le ferait penser sa gravité : elle a varié, dans nos observations, de quatre jours à six mois.

11° La mort a été la terminaison commune des faits de communication spontanée rapportés dans ce travail ; il n'en a pas été de même de ceux qui ont été le résultat de causes traumatiques: nous avons cherché à établir que la guérison n'est peut-être pas impossible, même dans les cas de la première espèce.

Les symptômes de ces diverses perforations sont variables suivant les cas. Si la perforation communique avec la plèvre, on observe tout à coup, au moment de la déglutition, une douleur violente se répandant dans la poitrine, et bientôt tous les signes d'une pleurésie suraiguë. Ces symptômes, nous allons les retrouver dans les cas de rupture de l'œsophage.

Si la perforation est causée par la rupture d'un abcès, et que les parois externes du foyer soient résistantes, le pus versé dans l'œsophage est rejeté par le vomissement, et il en résulte un soulagement rapide, comme dans les cas d'abcès simple.

Lorsque la perforation est due h l'ouverture d'un anévrysme dans le conduit alimentaire, les phénomènes sont différents, suivant que cette ouverture est large ou étroite. Dans le premier cas, il y a une hêmatémèse foudroyante ; dans le second, le vomissement de sang peut être peu abondant, mais il persiste, et le malade succombe épuisé ; ou bien la perforation devenant plus grande, les accidents sout les mêmes que dans le premier cas.

Quand la perforation fait communiquer l'œsophage avec la trachée, la déglutition devient très pénible, parce que les aliments et les boissons, s'introduisant dans les voies respiratoires, déterminent une toux convulsive et la suffocation.

Traitement — Nous ne croyons pas devoir nous étendre davantage sur cette lésion, et nous nous bornerons à ajouter quelques mots sur le traitement, qui ne saurait être que palliatif. Ce qui rend formidables les accidents causés par ces perforations, c'est surtout la pénétration des matières ingérées dans la trachée ou dans la plèvre ; il s'ensuit qu'on doit principalement s'attacher à faire parvenir les aliments dans l'estomac, en les tenant séparés de l'ouverture accidentelle. Pour cela, il n'y a d'autres moyens que d'employer la sonde œsophagienne cl d'injecter

RUPTURE DE L'ŒSOPHAGE. 685 tims l'estomac des aliments demi-liquides. Nous indiquerons, à l'occasion du rétrécissement, comment on doit procéder.

Les calmants, introduits principalement par le rectum, un repos absolu, le silence, doivent être également prescrits. Dans les cas où la perforation est produite par un anévrysme, les astringents à l'extérieur, une diète sévère et le repos absolu, forment la base du traitement.

ARTICLE VIL