CANCER L)E L ESTOMAC

no se

causes. S'25

.. développa que sept ans après. L'autre reçut un violent coup de poing sur l'épigastre, et les symptômes du cancer se déclarèrent très peu de temps après. Nous n'avons donc, parmi nos observations, que ce seul cas que l'on puisse citer comme un effet des violences extérieures ; mais il faut ajouter que d'autres auteurs en ont cité de semblables, et peut-être est-ce la cause occasionnelle unique dont il faille admettre l'existence; toutefois c'est encore un point à vérifier.

Nous ne mentionnerons pas la répercussion des exanthèmes, ni la cicatrisalion d'anciens ulcères, ni la suppression des fonticules, etc. , parce que l'existence de ces causes n'est pas réellement fondée sur l'analyse des faits. On peut à ce sujet consulter ce que dit J. Frank, et la citation qu'il fait des mémoires du docteur Antommarchi sur les derniers moments de Napoléon.

Après avoir ainsi exposé les causes réelles ou prétendues du cancer de l'estomac, il est utile de dire un mot des diverses opinions émises sur la nature de cette ma^ ladie, ou, en d'autres ternies, sur ses causes organiques. Un bon nombre de médecins modernes ont prétendu que le cancer de l'estomac était le résultat d'une inflammation prolongée, une simple hypertrophie inflammatoire. C'était en particulier l'opinion de Broussais, qui ne voyait dans celte affection qu'une simple gastrite chronique. M. Andral (1) s'est principalement attaché à défendre cette opinion, ce qu'il a fait en montrant que l'hypertrophie et l'induration étaient une suite naturelle de l'inflammation de l'estomac; que la muqueuse , après avoir été le principal siège de l'inflammation, pouvait revenir à l'état normal, tout en laissant au-dessous d'elle une hypertrophie des autres tissus; que c'était ainsi que se formaient en particulier les cancers désignés sous le nom de squirrhes. C'est évidemment d'après des observations incomplètes que cet auteur a soutenu cette manière de voir, que, du reste, il a un peu modifiée depuis. Nous avons vu en effet plus haut que l'existence d'une inflammation antérieure n'est nullement, démontrée. Les faits nombreux de gastrite chronique que nous avons cités prouvent que l'inflammation peut durer très longtemps sans dégénérer en hypertrophie et en cancer. Plus tard nous verrons que cette dégénérescence présente des caractères particuliers; qu'elle a un siège spécial entièrement différent du siège de l'inflammation, et nous devons par conséquent rejeter d'une manière absolue la gastrite comme cause du cancer de l'estomac.

On ne doit pas admettre l'analogie trouvée par Cliardel entre le squirrhe de l'estomac et la dégénération tuberculeuse des autres organes abdominaux; car à l'article Lésions anatomiques nous verrons d'une manière non douteuse que cette analogie n'est pas complète.

Faut-il, avec Prus, admettre que le cancer est tout simplement une modification du système nerveux, à laquelle on peut donner le nom (['irritation cancéreuse? Mais les faits sont loin de venir à l'appui de cette opinion. Le plus fort argument de Prus est que les vomissements sont d'abord purement nerveux et déterminent l'hypertrophie de l'organe, et en particulier de la membrane musculeuse. Or, nous verrons plus loin que l'hypertrophie de la membrane musculcuse n'est passons l'influence unique des vomissements; qu'elle se montre même

(I) Mémoires sur les caractères anatomiques de la gastrite chronique (Répertoire d'anal et de phys. palhol, Paris, 1826, t. 1).

lS-h MALADIES DES VOIES DIGESTIVES.

dans des cas où ces vomissements ont manqué ou ont. cessé pondant longtempset que, d'un autre côté, il y a dans le cancer de l'estomac une lésion toujours la même, qui ne permet pas d'établir une distinction fondamentale entre les divers cas.

S HI. — Symptômes.

On a commencé par établir une distinction entre le squirrhe de l'estomac et le cancer proprement dit. Celui-ci serait, dans cette manière de voir, caractérisé par la formation du tissu encéphaloïde. Il est donc permis de se demander s'il y aurait quelque avantage à étudier séparément sous le rapport symptomatique les cas qui peuvent être rapportés au squirrhe et ceux dans lesquels on peut admettre l'existence du cancer proprement dit. Mais, de quelque manière qu'on envisage les faits, on s'assure que la distinction dont il s'agit n'est nullement fondée; car, d'une part, les symptômes n'ont pas été différents dans ces deux catégories, et de l'autre, nous verrons que la lésion, étudiée convenablement, se présente avec des caractères uniformes, et que de simples modifications en ont imposé à un examen peu approfondi. Dans la description suivante nous comprendrons et le squirrhe et le cancer proprement dit, avec ses diverses variétés.

Début. — Le début de la maladie est, dans presque tous les cas, peu rapide. Dans un seul de ceux que nous avons rassemblés, la maladie s'est produite presque brusquement : c'est celui que nous avons mentionné plus haut, et dans lequel les premiers symptômes se manifestèrent après l'impression d'un froid assez vif. Daus les autres, même dans ceux où les malades attribuaient leur affection à une violence extérieure, c'est peu à peu que les symptômes se sont développés.

Le premier de fous est une diminution plus eu moins notable de l'appétit. Dans presque tous les cas où on l'a recliercliée, son existence a été constatée. Une fois seulement elle a été subite; c'est daus le fait que nous venons de rappeler. En même temps il se produit une douleur plus ou moins vive dans la région épigastrique : le siège de cette douleur n'est pas mentionné d'une manière précise. Dans la plupart des cas où elle a été vive dès le début, les symptômes ont marché avec une assez grande rapidité. Nous verrons plus loin que la douleur peut manquer dans tout le cours de la maladie; à plus forte raison ne se manifeste-t-elle pas dans bon nombre de cas au début. Nous ne la trouvons indiquée que huit fois dans les observations que nous avons rassemblées.

Plus rarement les vomissements signalent l'invasion de la maladie. Nous ne les trouvons en effet notés que trois fois sur dix-sept cas où leur existence a été recherchée; encore n'est-il pas bien certain qu'ils aient eu lieu au début même, de légers troubles des digestions ayant pu exister déjà sans que les malades se le soient rappelé. Même dans les cas où l'appétit n'est pas sensiblement diminué, des troubles digestifs se manifestent fréquemment. C'est ce qui a eu lieu en effet douze fois sur dix-sept cas, mais jamais les digestions ne se sont montrées douloureuses au début Les malades, au contraire, éprouvaient une diminution des douleurs \ ives, après avoir mangé. La sensation dont ils se plaignaient était une pesanteur, une gène plus ou moins considérable. Un seul eut du dégoût pour le vin dès les premiers temps; les autres n'ont pas mentionné de symptômes semblables.

Ce n'est qu'au bout d'un certain temps que la faiblesse cl un degré plus ou

moins marqué de dépérissement onl. apparu. Cependant, dans deux cas, La faiblesse s'est montrée à une époque très rapprochée du début et dans deux autres il y a eu un dépérissement assez sensible. Ce signe était surtout marqué dans un cas où la maladie a marché très rapidement : nous y reviendrons plus tard. On ne saurait attribuer l'amaigrissement, qui a lieu quelquefois dans les premiers temps, à l'existence des vomissements qui empêchent la nutrition. Si, en effet, nous examinons les observations à ce point de vue, nous croyons que les vomissements ont coïncidé trois fois seulement avec l'amaigrissement, que deux fois ils ont eu lieu sans amaigrissement au début, et qu'une fois l'amaigrissement a fait tout d'abord des progrès rapides sans qu'il y eût ni vomissement ni diarrhée.

Enfin la constipation, quelques frissons peu intenses, la sensibilité au froid, des coliques, une certaine inquiétude, se sont montrés dans un trop petit nombre de cas pour qu'on en puisse faire des symptômes caractérisant le début : nous nous bornons donc à les mentionner..

Nous avons cru devoir insister sur ces symptômes du début plus qu'on ne l'avait fait jusqu'à présent, parce qu'ils sont d'une utilité incontestable, ainsi qu'on le verra plus loin, pour établir le diagnostic entre le cancer et la gastrite chronique, ainsi que la gastralgie, maladies avec lesquelles on pourrait le plus facilement les confondre. Les auteurs, et en particulier J. Frank, ont décrit pêle-mêle ces symptômes du début et ceux de la maladie confirmée, et de là sans doute l'embarras dans lequel on s'est plusieurs fois trouvé pour reconnaître d'une manière positive l'existence du cancer.

La diminution de l'appétit, la gêne des digestions, accompagnées, dans un petit nombre de cas, d'une douleur médiocre, plus rarement vive, ouvrent la scène. Chez le plus petit nombre des sujets, des vomissements d'aliments, très rarement de bile, mais non de sang, viennent se joindre à ces symptômes. Le dépérissement et la faiblesse se montrent fort rarement, et plus rarement la constipation, les frissons, une certaine inquiétude, etc. En somme, c'est presque toujours de légers dérangements dans les digestions qui indiquent le commencement du cancer.

Symptômes. ■ — Les symptômes de la maladie confirmée ont presque tous été exposés en détail par les auteurs, qui cependant n'ont pas apporté dans leurs descriptions toute la précision désirable. Ce n'est pourtant qu'en étudiant avec le plus grand soin chaque symptôme en particulier, qu'on peut espérer de lever tous les doutes sous le rapport du diagnostic.

1° 1 roubles fonctionnels. — Nous avons vu plus haut que Y appétit était fréquemment diminué dès le début. Dans dix-huit cas que nous avons analysés, et où ce symptôme fut recherché, son existence est constatée, soit pendant toute la maladie, soit seulement à une certaine époque, chez dix-sept sujets; mais chez le dix-huitième, l'appétit est resté bon jusqu'à la fin, et ce n'est pas là un «les phénomènes les moins remarquables dans une affection qui altère aussi profondément l'estomac. Sur trente-trois cas, M. Loberl. a vu l'appétit conservé quatre fois ; augmenté une lois, diminué sans être aboli six l'ois. Vingt-deux fois il y avait anorexie. On chercherait en vain à se rendre compte de ces exceptions par l'étal particulier dans lequel on a trouvé l'organe après la mort. Chez, le sujet dont il s'agit, il existait, en effet, une ulcération assez étendue, et qui par conséquent

semblait devoir anéantir complètement l'appétit, comme cela avait lieu dans d'autres cas absolument semblables.

Au reste, on trouve une assez bonne explication de celle espèce d'anomalie quand on considère ce qui se passait dans d'autres cas où l'appétit fut notablement diminué et même complètement perdu. Voici, en effet, ce qu'on observa. En envisageant les faits d'une manière générale, on voit que la diminution de l'appétit faisait sans cesse des progrès; mais il ne fut entièrement perdu que chez dix sujets sur dix-sept, et chez quatre d'entre eux il ne le fut que dans les derniers jours. Chez trois, l'appétit fut perdu complètement vers le milieu de la maladie; mais chose bien remarquable, il revint plus tard pour durer jusqu'au dernier moment.' Chez deux autres, l'appétit éprouva des variations très grandes de telle sorte que pendant un temps plus ou moins long il était assez bon, puis il survenait de l'anorexie remplacée à son tour par une appétence assez marquée, et ainsi de suite jusqu'à la fin. L'appétit n'étant diminué, dans les premiers temps, que chez la moitié des sujets environ.on ne peut pas, d'une manière positive, suiv re la marche de l'affection d'après la diminution de l'appétit. Que celte diminution à été en général d'autant plus rapide que la maladie a marché plus prompterhent.

L'état des digestions a principalement fixé l'attention des auteurs. Tous ont insisté avec force sur les troubles considérables qui se manifestent dans le cours de la maladie, au moment de la digestion surtout. Celte proposition est un peu trop générale. Sur dix-huit cas, en effet, où l'état des digestions a été constaté, on voit qu'elles n'ont été réellement pénibles que chez les deux tiers des sujets. Les autres ne se plaignaient d'aucun malaise après le repas: s'il survenait des symptômes, c'était assez longtemps après, et cependant la perte de l'appétit n'en élaitpas moins marquée chez eux.

Chez neuf de ces sujets, les digestions ne devinrent très pénibles qu'à une époqqe très avancée de la maladie, c'est-à-dire de six mois à un ou deux ans après le début caractérisé par la perte de l'appétit et le dépérissement. Certains alimcnls sont ordinairement plus difficiles à supporter que d'autres; mais il n'y a réellement pas de règle générale à établir à ce sujet. Ainsi nous avons sous les yeux une observation où le malade, qui ne pouvait supporter ni le lait ni le vin, et qui vomissait la soupe, digérait assez facilement les pommes de terre et les choux; un autre ne pouvait digérer que les légumes et du vin sucré, et vomissait le lait et la viande; un autre ne supportait pas l'eau-de-vie ; chez un autre, les boissons émollientes étaient trop lourdes : en somme, rien n'est plus variable que ce symptôme. Toutefois il faut dire qu'eu général le laitage, les légumes, les aliments légers en un mot, sont facilement digérés, alors que déjà une nourriture substantielle passe difficilement ou est rejetée par les vomissements.

Les sensations éprouvées par les malades, un temps plus ou moins long après l'ingestion des aliments, sont la pesanteur épigastrique, des aigreurs, qui, chez deux sujets, étaient uniquement causées par le vin, des éructations tantôt sans odeur, tantôt ayant l'odeur d'œufs pourris (deux cas) ; un gonflement plus ou moins considérable dans la région de l'estomac, et enfin un abattement plus ou moins marqué.

Les douleurs épigastriques sont un des symptômes les plus fréquents et les plus remarquables de la maladie ; mais on ne saurait les regarder comme un signe constant ; car sur vingt et un cas que nous avons sous les yeux, et où l'exploration a

été faite avec soin, deux lois elles ont manqué complètement, une l'ois elles nesesonl produites cpic les trois derniers mois de la maladie ; chez un sujet, chose très remarquable, après avoir existé au début, elles ont disparu pour ne plus se montrer. Les lésions n'étaient pas différentes chez les sujets qui ont éprouvé des douleurs et chez ceux qui n'en ont pas eu. Parmi ces derniers, en effet, deux avaient un cancer ulcéré et les autres des tumeurs plus ou moins développées. M. Lebert a également constaté ce qui suit sur quarante-deux malades : trois fois absence de douleurs, deux fois elles ont été très légères, et deux fois on n'a pu obtenir de renseignements.

Il faut distinguer avec soin, dans cette affection comme clans les autres, les douleurs qui se sont développées spontanément, de celles qui sont provoquées par la pression. Les premières sont notablement plus fréquentes; elles se sont, en eftel, montrées seize fois sur dix-sept cas, tandis que la douleur à la pression ne s'est manifestée que dix fois. La douleur spontanée, presque toujours vive, est définie d'une manière différente par les divers malades. Les uns la comparent à une sensation bridante, les autres à des coliques; d'autres à une sensation de froid; d'autres a un bouillonnement douloureux. C'est presque toujours à l'épigastre que cette douleur a son siège. Cependant elle s'étend parfois au delà, peut contourner la base de la poitrine, se faire sentir dans les lombes et dans le dos. M. Cruveilhier a principalement insisté sur la douleur qui traverse la poitrine et va retentir dans un point de l'épine dorsale. Chez un sujet que nous avons actuellement sous les yeux, nous avons pu constater qu'une douleur de ce genre était due tout simplement à l'existence d'une névralgie intercostale indépendante du cancer, puisque l'application de quelques vésicatoires l'a enlevée rapidement, sans exercer aucune influence (il est à peine besoin de le dire) sur la maladie de l'estomac. En est-il de même dans les autres cas cités par les auteurs? C'est principalement au-dessous de l'appendice xiphoïde, ou bien au niveau de la tumeur, que ces douleurs ont leur point de départ, alors même qu'elles vont s'irradier au loin.

Ce n'est que dans un petit nombre de cas, ainsi que nous l'avons vu plus haut, que ces douleurs se manifestent dès le début. II est rare qu'elles deviennent bien intenses avant que la maladie ait duré plusieurs mois. Chez un certain nombre de sujets, les douleurs spontanées ne se développent que vers les derniers temps. Elles n'ont apparu parfois qu'aux derniers jours de l'existence. II est extrêmement rare que ces douleurs, une fois qu'elles se sont montrées, ne persistent pas jusqu'à la mort, et même n'aillent pas en augmentant. Chez un sujet cependant, des douleurs spontanées sous forme de coliques d'estomac, s 'étant montrées pendant quelques jours dans le courant du dernier mois, disparurent bientôt pour ne plus se montrer.

Il n'est pas permis d'attribuer d'une manière absolue à l'ulcération du cancer le développement des douleurs que nous venons de décrire. Si l'on considère que c'est à l'époque probable où cette ulcération a lieu qu'elles se font notablement sentir, on sera porté à admettre que l'ulcération contribue à les faire naître. Quant aux causes particulières qui leur donnent naissance, on voit que, dans un cas, c'était un développement considérable de gaz; clans un autre, le travail de la digestion; dans un troisième, les efforts de vomissement; et que, chez les autres

sujets, elles se produisaient sans aucune cause connue, à des époques variables de •ajournée.

La douleur à la pression, qui, ainsi que nous venons de le voir se montre moins fréquemment que la douleur spontanée, est aussi moins vive' • cependant parfois, et surtout à la lin de la maladie, elle est portée à un tel point que la palpalîon de f épigaslre cause de vives souffrances. Lorsqu'il existe une tumeur appréciable par le toucher, c'est à son niveau que se manifeste la douleur à la pression Comme la douleur spontanée, celle dont il s'agit ici ne se montre ordinairement qu'à une époque assez avancée de la maladie, et peut disparaître après avoir existé plus ou moins longtemps.

Le vomissement est ensuite le symptôme le plus remarquable et le plus constant Cependant il ne faut pas croire qu'il ne manque jamais dans cette maladie. Dans vingt-six cas, en effet, dans lesquels son existence a été rigoureusement recherchée, il a été constaté parfaitement que le vomissement a complètement manqué chez un sujet, et un autre a positivement affirmé qu'il n'avait jamais vomi. Dans quarante-deux cas observés par M. Lebeft, les vomissements ont manqué six fois, ont été rares cinq fois, et chez trois des malades chez lesquels ils ont manqué,' l'autopsie démontra une altération de l'orifice pylorique avec rétrécissement dans deux cas. On a pensé que l'absence des vomissements dans le petit nombre de cas où on l'observe a un rapport évident avec les altérations trouvées après la mort • que dans ces cas le pylore reste large, et que par conséquent le passage des aliments dans les intestins se fait toujours facilement. Chez les deux sujets dont je viens de parler, il n'y avait pas, en effet, de rétrécissement du pylore, mais il existait auprès de cet orifice un épaississement notable des parois, avec une ulcération assez étendue, et, sous ce rapport, ces cas ne différaient pas de plusieurs autres, dans lesquels cependant les vomissements avaient été abondants. Par conséquent, s'il est vrai de dire que la liberté de l'orifice pylorique paraît être une circonstance qui s'oppose au vomissement, il n'en faut pas moins admettre qu'il y a encore d'autres causes qui ne nous sont pas connues, et dont l'état des organes ne rend nullemenl compte.

C'est ordinairement vers le milieu du cours de la maladie que les vomissements se manifestent, ou du moins qu'ils deviennent assez fréquents pour inquiéter les malades. Ainsi, chez quatorze sujets qui d'abord n'en avaient pas eu, ou qui n'en avaient eu que de loin en loin, ils sont devenus, vers le milieu de la maladie, assez fréquents pour qu'il ne se passât pas de semaine sans qu'il y en eût plusieurs; chez quelques-uns même, le vomissement a eu lieu, dès celle époque, tous les jours, ou même plusieurs fois par jour (cinq ou six fois dans un cas).

Chez presque tous les sujets, les vomissements vont ensuite en augmentant de fréquence, de telle sorte que, vers la fin de la maladie, ils se produisent tous les jours une ou plusieurs fois. On voit des sujets qui, après avoir eu des vomissements multipliés pendant un temps assez long, les voient cesser dans les derniers jours el même dans les trois ou quatre derniers mois; d'autres chez qui ils cessent et se reproduisent à diverses reprises sans qu'on puisse en saisir la cause.

Quel est le rapporl qui existe cuire fêtât du pylore et relie fréqUénce des vomissements? Dansles vingt-six cas que nous avons cités plusjbaut, il y en a eu, comme nous l'avons déjà dit, deux sans vomissements; restent donc vingt-quatre. Or, dans

vingt de ces cas, le pylore était rétréci d'une manière notable, et surtout dans quatre d'entre eux ; el si l'on examine quelle était la fréquence des vomissements, on voit que cinq fois ils ont été très nombreux à la fin de la maladie, et que trois fois, au contraire, ils ont toujours été rares. C'est ce qui avait lieu chez un entre autres, dont le pylore n'avait qu'un calibre de cinq lignes environ. Mais dans d'autres cas, au nombre de quatre, le pylore ayant été détruit en plus ou moins grande partie par une ulcération remarquable par sa largeur, il y a eu des vomissements très fréquents trois fois ; absence de vomissements, au contraire, chez un sujet. De plus, enfin, un rétrécissement très considérable du pylore n'a pas empêché que des vomissements qui avaient été très fréquents clans le milieu de la maladie aient cessé quatre mois avant la mort, pour ne plus se reproduire. Ces faits sont loin de concorder avec les opinions généralement reçues, et prouvent la vérité de ce que nous avancions tout à l'heure, c'est-à-dire que l'obstacle au pylore n'est pas la seule condition propre à produire le vomissement.

Si nous examinons maintenant dix-huit cas dans lesquels l'ulcération a existé, nous verrons qu'on n'en peut pas tirer de conclusions plus rigoureuses sous le point -de vue qui nous occupe. On n'a pas oublié, en effet, les deux cas dans lesquels le vomissement n'a jamais existé, malgré la présence d'une ulcération étendue, et, en outre, nous ferons remarquer que, chez un sujet, il n'y eut que des vomissements rares, quoique l'ulcération fût profonde. Cependant il n'en est pas moins digne de remarque que chez tous les autres (chez quinze) les vomissements sont devenus de plus en plus fréquents jusqu'à la fin de la maladie, c'est-à-dire qu'ils ont augmenté à mesure que l'ulcération a fait des progrès, jusqu'à ce qu'enfin, dans la plupart des cas, ils soient devenus nombreux au point d'avoir lieu plusieurs fois chaque jour. Si donc il est une lésion qui coïncide plus particulièrement avec le vomissement, c'est l'ulcération, alors même qu'elle a détruit la valvule pylorique, et rendu le passage des aliments de l'estomac dans l'intestin plus libre en apparence. M. Lebert est arrivé aux mêmes conclusions.

Ce résultat des faits ne concorde pas parfaitement avec l'opinion générale qui voit la cause principale du vomissement dans le rétrécissement du pylore; il était donc important d'y insister, afin d'attirer l'attention des observateurs sur ce point qu'ils ont trop négligé.

La matière des vomissements varie dans un bon nombre de cas, suivant l'époque de la maladie. Ainsi nous avons vu qu'au début c'étaient des matières alimentaires, ou beaucoup plus rarement, et pour ainsi dire accidentellement, une petite quantité de bile. A une époque plus avancée, les vomissements consistent également en boissons et en aliments; mais il s'y joint, dans un assez bon nombre de cas, des vomissements glaireux, des régurgitations aigres dans les intervalles. En outre, à cette époque avancée de la maladie, on voit parfois survenir des vomissements noirâtres, que l'on a comparés à de l'a suie délayée ou à du marc de café et que l'on regarde comme caractéristiques de l'affection cancéreuse. Dans les observations que nous avons rassemblées, ces vomissements noirâtres ou couleur de bistre ne se sont montrés que sept fois sur vingt-six cas. M. Lebert l'es a constatés vingt-quatre fois sur quarante-deux cas. Si la présence fie ce symptôme est importante pour le diagnostic, elle ne peut aider l'observateur que dans un certain nombre de cas. Chez un sujet, les vomissements présentaient une couleur feuille-morte

remarquable. La matière de ces vomissements noirs est toujours mêlée à une certaine quantité d'aliments, de boissons ou de mucosités. Lorsqu'on la laisse reposer, il se dépose au fond du vase une poussière noirâtre, et c'esl ce qui a ï;iil comparer le liquide au marc de café.

On a discuté sur la nature de cette matière noire, mais aujourd'hui on s'accorde à admettre qu'elle est constituée par la présence du sang altéré dans la matière des vomissements. Nous reviendrons sur ce sujet à l'occasion du diagnostic. En attendant, constatons ici que les vomissements noirs n'ont nullement coïncidé avec l'ulcération des parois de l'estomac.

Les vomissements de sang par ont encore été signalés comme faisant partie des symptômes du cancer de l'estomac; mais, dans les observations que j'ai recueillies, il n'y a eu que deux fois des vomissements de cette nature. Dans l'un de ces cas, le malade rendait depuis longtemps une matière aigre, brune, de couleur chocolat, et l'estomac était profondément ulcéré. On ne trouva pas néanmoins d'artériotes ouvertes dans l'ulcération.

Les vomissements bilieux ne sont pas moins rares, puisqu'ils ne se sont montrés que trois fois, qu'ils n'ont eu lieu que de loin en loin, et dans des cas où les vomissements d'aliments, de boissons et de matières brunes étaient beaucoup plus remarquables. Ce fait mérite d'être noté, parce qu'il est important pour le diagnostic du cancer et de la gastrite chronique.

C'esl ordinairement un certain temps ap?'ès le repas qu'ont lieu les divers vomissements dont il vient d'être question. Quelquefois c'est d'un quart d'heure à une heure après ; d'autres fois les malades ne rejettent les aliments que vingt-quatre, trente-six heures et même plus longtemps après les avoir pris. Toutefois il peut, y avoir de grandes variations chez le même individu. On a observé aussi parfois des vomissements qui avaient lieu immédiatement après l'ingestion d'une petite quantité d'aliments, et l'on a attribué ce vomissement si rapide à l'altération plus ou moins profonde du cardia dans certains cas. Nous avons vu, à l'article Rétrécissement de l'œsophage, qu'en effet lorsque le cancer occupe la partie inférieure de ce conduit, le vomissement existe avec les caractères qui viennent d'être indiqués; mais il peut en être de même dans des cas différents. C'est ainsi qu'un sujet qui vomissait à mesure qu'il mangeait sa soupe, ne présentait pas de rétrécissement du cardia ni de l'œsophage, mais seulement un rétrécissement médiocre du pylore sans aucune ulcération. Au reste, ce symptôme ne se produisit que pendant un espace de temps très court.

Dans les premiers temps, les vomissements exigent toujours de certains efforts de la part du malade, et assez souvent ces efforts sont très pénibles ; mais il arrive quelquefois que les matières contenues dans l'estomac sont rendues sans aucun effort et comme par regorgement. C'est ce qui avait lieu dans deux des cas dont nous avons rassemblé les observations, et où l'ulcération de la petite courbure existait sans rétrécissement du cardia ni du pylore. Ce n'est, au reste, que dans les derniers jours de la maladie qu'apparaissent des vomissements semblables.

Tous les auteurs ont remarqué cette préférence de l'estomac pour certains aliments, qui se montre clans quelques cas. Nous l'avons déjà indiquée à l'occasion du trouble des digestions; il nous suffira d'ajouter ici que parfois les aliments les plus légers et delà plus facile digestion sont vomis, tandis que des substances

qui passent généralement pour être très indigestes sont parfaitement gardées.

Quant aux circonstances dans lesquelles se produisent les vomissements, il eu est quelques-unes qui méritent d'être mentionnées. Chez un sujet, ils étaient provoqués par la moindre émotion morale. Un autre ne pouvait conserver les aliments dans l'estomac qu'en gardant l'immobilité la plus absolue après avoir mangé; s'il voulait faire un mouvement, il vomissait tout ce qu'il venait de prendre ; s'il pouvait rester immobile, le vomissement n'avait lieu que le lendemain. Un autre ne pouvait pas se coucher sur le côté droit sans vomir immédiatement. Ce fait, au reste, n'est pas propre au cancer. Tous les jours on voit, dans d'autres affections remarquables par des vomissements fréquents, l'immobilité avoir les mêmes résultats, tandis que le moindre mouvement provoque le rejet des matières contenues dans l'estomac.

Nous verrons, à l'article Dilatation de l'estomac, que dans cette affection les aliments et les boissons pouvaient s'accumuler pendant un et plusieurs jours, puis être rendus dans un état d'altération plus ou moins marquée. Il est presque inutile d'ajouter ici que les choses se passent de la même manière dans les cas de cancer de l'estomac, puisque, ainsi que je l'ai fait remarquer, l'ampliation morbide se montre principalement dans le cancer de cet organe.

Presque toujours des nausées plus ou moins fatigantes précèdent les vomissements; mais il est plus rare d'observer ce symptôme dans les intervalles. Cinq sujets seulement se plaignaient de nausées plus ou moins fatigantes, et l'un d'eux avait remarqué qu'elles étaient provoquées par la plus petite quantité de tisane, ce qui l'empêchait de satisfaire sa soif, qui cependant était très vive.

2" Tumeur à Vépigastre. — Dans un certain nombre de cas on peut constater, à l'aide de la palpation, l'existence d'une tumeur, qui est un des caractères les plus importants de la maladie : il est donc indispensable d'insister sur ce signe.

C'est seulement dans dix-sept des cas que j'ai rassemblés qu'on a cherché avec soin son existence, et douze fois la présence d'une tumeur bien déterminée a été constatée. Son siège est variable, mais on la rencontre bien plus souvent à une petite dislance de l'ombilic, ou à son niveau, que partout ailleurs. Dans presque tous les cas dont je viens de parler, la tumeur circonscrite existait à droite du nombril et un peu au-dessus. Dans un petit nombre, elle se montrait à 3 ou U centimètres au-dessous de l'appendice xiphoïde, dans la direction de la ligne blanche, et un peu à droite. Deux fois seulement elle était située au côté gauche. Au reste, de quelque côté qu'elle soit située, elle remonte ordinairement vers les fausses côtes, mais il est rare qu'elle s'insinue au-dessous d'elles; c'est là un fait important à constater, car il peut servir au diagnostic; il ne permet pas, en effet, de croire que la tumeur soit formée aux dépens des organes renfermés dans les hypochondres. Nous avons vu néanmoins un cas pour lequel une semblable méprise avait été commise. La tumeur, il est vrai, existait a une assez grande distance de la ligne médiane, et à gauche, ce qui est loin d'être le plus ordinaire ; mais ce n'était pas une raison de la regarder comme une tumeur de la rate, ainsi qu'on l'avait fait, car son bord externe s'arrêtait à un travers de doigt et demi des fausses côtes gauches, ce qui n'aurait pas eu lieu si elle eût été formée parla rate.

Le volume de la tumeur est assez variable : tantôt il ne dépasse pas celui d'un œuf de pigeon, tantôt il égale le volume du poing, comme cela avait lieu dans un Vallkix, ie ('dit. — m.

des cas que nous avons ràssetnblés. Lorsqu'elle est un peu volumineuse, elle paraît superficielle, et quelquefois même, lorsqu'elle est immobile, elle semble s'être développée dans les parois intestinales. Sa surface est ordinairement inégale, légèrement bosselée : quelquefois elle donne sous la palpalion une sensation de mollesse, mais plus souvent elle est ferme et dure. Dans deux cas elle était remarquable en ce qu'elle paraissait divisée en deux par une dé pression Assez prononcée, et cependant, à l'autopsie, on ne trouva pas de division marquée dans l'induration des parois de l'estomac. Toutefois il faut noter que l'observation ne nous apprend pas si la dépression a existé jusqu 'à la fin.

[1 est un autre caractère qui est bien digne de remarque, quoiqu'il ne s'observe que dans un petit nombre de cas. La tumeur change parfois de pince d'un jour à l'autre; ut) jour on la trouve à droite de la ligne, médiane, le lendemain à gauche, et souvent ces variations se répètent pendant longtemps. Gela n'a lieu que dans les cas où il y a une ampliation considérable de l'estomac, et c'est sous l'in- Uuence de la réplélion de l'organe et des vomissements que la tumeur se porte ainsi d'un côté à l'autre. Lorsque l'estomac est rempli de liquide, son fond, gagnant la partie inférieure de l'abdomen, attire du côté gauche et en bas la portion pyloriqueoù se trouve la tumeur; puis, lorsque le vomissement a vidé l'estomac et que ses parties ont repris leur place, la tumeur revient à droite, et ainsi de suite. Ces faits ont été parfaitement constatés dans deux observations recueillies par M. Louis.

Chez un sujet il n'existait pas de variation semblable, mais la tumeur semblait flotter dans un liquide. Il fut difficile d'expliquer ce phénomène après la mort, car il n'y avait pas d'épanchemenl abdominal, et l'estomac n'était pas volumineux.

Outre l'amplialion de l'estomac, cette mobilité de la tumeur annonce que l'organe est libre d'adhérences, et que I épiploon gastro-hépatique n'est pas envahi par le cancer ; car ces circonstances sont nécessaires pour que le transport de la tumeur d'un côté à l'autre puisse avoir lieu.

Nous avons vu plus haut que c'était au niveau de celte tumeur ou à ses côtés que la douleur spontanée avait lieu. Cependant la tumeur elle-même n'est pas extrêmement douloureuse à la pression, si ce n'est dans un petit nombre de cas; parfois même elle est entièrement indolente. Quelquefois le ventre devient tellement dur, que la tumeur, jusqu'alors facile à constater, n'est plus appréciable par le loucher; c'est ce qui avait lieu dans un des cas dont j'ai fait l'analyse.

Les observations sont insuffisantes pour qu'on puisse dire d'une manière précise à quelle époque de la maladie se montre la tumeur sus-ombilicale. Dans un petit nombre de cas seulement, il a été bien constaté qu'elle n'est apparue que dans les derniers mois.

Quelquefois, au lieu d'une tumeur, on n'observe qu'une rènitence uniforme plus ou moins étendue, qui a à peu près le même siège que celui de la tumeur. Alors on ne trouve ni bosselures ni duretés notables, et l'on n'observe pas cette mobilité que nous venons de signaler. Dans les cas de ce genre, I épaississemenl de l'estomac est. pour ainsi dire étendu en nappe, et ne l'orme pas de tuméfaction circonscrite. Chez un certain nombre de sujets, l'examen le plus attentif ne peut' faire découvrir aucune espèce de tumeur.

y Forme du ventru. — La forme du ventre ne mérite pas moins d'attirer notre

Mention Chèï un petit nombre de sujets, il présente seulement une augmentation générale de volume sans aucune saillie particulière; c'est ce qui a été observedans quatre des cas que j'ai rassemblés. Chez d'autres, en plus petit nombre encore, la gaiUie formée par la tumeur se fait seule remarquer; et partout ailleurs le ventre est rétracté ou a sa conformation naturelle. Chez un seul, la conformation de l'abdomen est restée normale jusqu'à la fin de la maladie.

Mais chez un certain nombre d'autres (six fois sur seize), on observe une forme particulière du ventre qui doit fixer notre attention. En effet, l'estomac, plus ou moins volumineux, 86 dessine visiblement sur la paroi abdominale. Il y a alors une dilatation de cet organe telle qu'elle a été décrite dans l'article précédent; dans tous les cas où elle a été constatée, il existait un rétrécissement marqué du py lore, sauf dans un seul, où il n'y avait autre chose qu'une ulcération profonde. Nous nous contenterons d'indiquer ici ces faits, renvoyant à ce que nous avons dit plus haut dans l'article Dilatation de l'estomac, pour l'explication qu'on en peut donner et pour les symptômes propres à cet état. Un météorisme médiocrement prononcé se manifeste quelquefois vers la fin de l'existence, et fait disparaître en plus ou moins grande partie les saillies dont il vient d'être question.

h° Résultat de la percussion. — La percussion pratiquée à la région épigastrique fait entendre soit un son mat, soit simplement un son obscur au niveau delà tumeur cancéreuse ; tandis qu'au-dessous et sur les côtés elle donne lieu au son clair produit par les gaz contenus clans l'estomac et dans les intestins. Suivant MM. Piorry, on pourrait, à l'aide de la percussion, reconnaître le son mat fourni par uue tumeur développée à la paroi postérieure de l'estomac, la paroi antérieure restant saine; il suffirait de déprimer la paroi de l'abdomen de manière à arriver aussi près que possible de la tumeur. On ne sait sur quels faits cet auteur s'est appuyé pour avancer une semblable proposition, car il n'est pas un seul cas de cancer bien étudié où l'épaississement de l'estomac ait été borné à la paroi postérieure; toujours la petite courbure et même une partie delà paroi antérieure ont été envahies.

La percussion fait également reconnaître la distension de l'estomac dont il vient d'être question ; mais j'ai longuement traité ce sujet plus haut, et je n'ai rien à y ajouter ici (1). Nous en dirons autant des bruits de glouglou, de gargouillement déterminés parle ballottement imprimé à l'abdomen, et de la fluctuation obscure que l'on peut déterminer quelquefois.

5° Symptômes fournis par le reste du tube digestif . — Tels sont les symptômes qu'on peut désigner d'une manière générale sous le nom de symptômes locaux. Si maintenant nous examinons ceux qui se manifestent dans les autres points du tube digestif, voici ce que nous trouvons : la langue est. ordinairement pale et humide, parfois elle devient sèche, rouge, noire et croùteuse; mais ce n'est qu'à la lin de la maladie, dans les derniers jours, et lorsqu'il se développe une inflammat ion ayant presque toujours son siège dans les voies respiratoires, inllammation qui vient mettre un terme à l'existence- Dans les cas où ces complications ne surviennent pas, il n'est pas rare de voir la langue rester naturelle jusqu'à la lin, ou ne présenter qu'un léger enduit blanchâtre ou grisâtre, ou quelques viscosités. Dans la dernière période du cancer de l'estomac, comme dans les autres maladies chroniques, le

(1) Voy, l'article Dilatation dç l'estomac.

muguet et la stomatite, pseudo-membraneuse se montre»! quelquefois : c'est ce que nous avons indiqué dans les articles consacrés à ces deux affections; il lions suffit d'ajouter ici qu'elles se sont produites chez deux sujets. Dans un petit nombre de cas, la bonebe est pâteuse et amère, mais seulement pendant un certain temps, en sorte qu'il n'y a rien là de propre à la maladie qdi nous occupe.

La soif est ordinairement nulle, si ce n'est chez quelques sujets à la lin de la maladie, surtout lorsque la fièvre s'allume et qu'il survient une complication d'une affection intlammatoire. Dans les cas que nous avons rassemblés, on n'a pas constaté l'appétence pour les boissons froides cl acidulés qui a été signalée par quelques auteurs. Un des sujets ne voulait même prendre que des boissons lièdes et douces.

La déglutition, est ordinairement facile; dans deux cas, cependant, elle a été douloureuse, et dans ces deux cas le cancer se portait jusqu'au cardia, mais sans envahir d'une manière notable l'œsophage. On trouve dans les auteurs des exemples de cancer de l'estomac se propageant à une plus ou moins grande étendue de ce conduit ; il existe alors une difficulté de la déglutition, avec les autres symptômes que nous avons dû noter à l'article liélrécissernent de l'œsophage. Nous avons fait, il y a peu de jours, l'autopsie d'un homme qui a succombé à un cancer de la petite courbure avec deux ulcérations, voisines l'une du pylore, et l'autre du cardia. Dans ce cas, une couche pseudo-membraneuse couvrait la moitié inférieure de l'œsophage, et néanmoins la déglutition est restée libre cl facile. Sous ce rapport, ce fait est très remarquable.

Pendant presque tout le cours de la maladie, les selles sont habituellement rares, et il y a une constipation plus ou moins opiniâtre; mais il est fréquent de voir la diarrhée survenir vers les derniers mois ou au moins dans les derniers jours. Chez treize sujets, en effet, il en a été ainsi, et cinq, peu de temps avant de succomber, out eu des selles extrêmement nombreuses et même involontaires; un seul a eu des selles sanglantes; il avait en même temps un vomissement de sang.

6° Aspect extérieur. — On a beaucoup insisté sur la coloration générale, sur l'état de la face, sur l'amaigrissement qu'on observe chez les su jets affectés de cancer de l'estomac. Nous allons passer en revue ces divers signes.

La face n'offre pas ordinairement d'altérations très remarquables dans les premiers temps de la maladie. Elle est encore naturelle, ou ne présente qu'un peu de langueur et de pâleur dont on ne s'aperçoit pas si l'on voit le malade tous les jours. Quelques sujets conservent cet état naturel ou presque naturel de la face jusqu'aux derniers jours, ou du moins jusqu'au dernier mois. Il en fut ainsi dans cinq cas sur seize, où l'état de la face fut bien constaté. Chez les autres sujets, il survint, vers le milieu de la maladie, ou dans les trois ou quatre derniers mois, une altération remarquable. La face, était d'un jaune pâle, quelquefois décolorée, parfois basanée, olivâtre, couleur de pain d'épice, ou seulement d'une grande pâleur. Quelle que soit la couleur de la face, les sclérotiques n'y participent pas ; elles sont blanches, ou d'un blanc bleuâtre lorsque les tissus sont très émaciés. La coloration jaune ou jaune terreux qu'on a donnée comme un caractère des affections cancéreuses est loin de se montrer constamment, et au début de la maladie on la chercherait en vain. On a cependant cité quelques cas où, dès les premiers temps, la lace a présenté une altération notable : ce sont ceux où la maladie marche très rapidement; mais ces cas sont très rares.

Dans les derniers mois ou dans les derniers jours de la maladie, ces altérations font des progrès effrayants, e. elles sont d'autant plus remarquables, la face s'était montrée plus naturelle. On voit alors les traits s effile, d un jour a l'autre les joues se creuser et le teint passer au basané et même au noir, ce qu. a été constaté chez un sujet dont nous avons l'observation sons les yeux.

La maigreur de la face fait sans cesse des progrès, et lorsque la maladie est arrivée à un degré avancé, elle est souvent telle, que la peau paraît collée sur les os, et qu'au moindre mouvement des muscles elle présente de nombreuses rides. G est surtout lorsque les vomissements deviennent journaliers et très nombreux que cet aspect de la face est observé. Cependant il ne faut pas croire que le vomissement des aliments et le défaut de digestion qui en est la suite soient nécessaires pour produire une maigreur considérable. On a noté ce signe chez des sujets qui ne vomissaient que rarement. La perte plus ou moins complète de l'appétit, une nourriture insuffisante, et aussi l'influence de la dégénération cancéreuse sur l'organisme en général, suffisent pour produire parfois un amaigrissement rapide.

Rarement la face a une expression de souffrance, hors les moments où se font sentir les douleurs spontanées; elle est plutôt languissante, fatiguée, abattue. Quelquefois elle exprime seulement la tristesse; mais elle peut aussi conserver toute sa gaieté, comme cela a eu lieu dans un cas observé par M. Louis.

La coloration générale est en rapport avec celle de la face ; cependant elle est moins prononcée. Ainsi, on n'a pas vu sur le corps la couleur basanée ou noire qui occupait la face; mais quelquefois on trouve sur le tronc et les membres une légère teinte olivâtre, comme celle qui a été indiquée plus haut.

L'amaigrissement du corps suit également les progrès de l'amaigrissement de la face. Comme ce dernier, il est surtout très notable dans les derniers temps, lorsque les vomissements deviennent très abondants. On a vu alors des sujets passer en quelques jours d'un embonpoint médiocre à un marasme prononcé. Ce marasme se fait remarquer chez tous les sujets qui succombent au cancer de l'estomac, à moins qu'une affection intercurrente ne vienne les emporter. Souvent la maigreur est entièrement squeletlique dans les derniers jours, et même dans les dernières semaines. Chez les sujets qui ont une ampliation considérable de l'estomac, le gonflement du ventre qui en résulte fait encore ressortir la maigreur extrême des membres et de la face. Cet amaigrissement, comparé par M. Louis (1) à celui des autres affections chroniques, se montre en général plus considérable. Et ce qui confirme cette proposition, c'est qu'à l'autopsie on trouve les vaisseaux plus rétrécis et le cœur plus petit que dans aucune autre maladie.

7° Symptômes généraux. — Pendant longtemps on n'observe pas de symptômes généraux dignes d'être notés. Le pouls reste normal ou est remarquable par sa lenteur. Les malades, loin de présenter une chaleur fébrile, offrent souvent, au contraire, un abaissement de température, surtout aux extrémités. Ce n'est guère que dans les derniers jours, ou tout au plus le dernier mois, que les choses changent. Le pouls devient faible, petit, quelquefois insensible. Son accélération est parfois remarquable; mais alors un examen attentif fait reconnaître une affection nouvelle qui vient compliquer la maladie principale. C'est du moins ce qui a eu lieu

(1) Recherches sur la phlhisic, 2e édition. Paris, 1843.

dans les cas donl nous avons rassemblé les observations, et c'est dans les voies respiratoires qu'on a trouvé celte nouvelle maladie. Dans les autres cas, le pouls ne s'est pas élevé au-dessus de cent pulsations, même dans les derniers moments. Il n'a jamais été ni irrégulier ni intermittent, si ce n'est chez un sujet qui présentait à la fois un emphysème pulmonaire et une pleuro-pncumonie.

L'état de la respiration a encore moins d'importance. Il est, en effet, resté normal, si ce n'est pendant l'agonie, ou à une époque liés voisine, chez tous les sujets qui n'ont pas présenté de complication du côté des voies respiratoires. On n'a jamais observé la toux t/astrique indiquée par quelques auteurs ; car toutes les fois que la toux a existé, l'état des poumons en rendait parfaitement compte.

Il n'est pas rare de voir survenir un certain degré à'œdème. C'est dans les trois ou quatre mois qui précèdent la mort qu'on le voit apparaître, rarement plus tôt, quelquefois plus tard. Il commence par les pieds, envahit ensuite le reste des membres inférieurs, puis les mains, et enfin le tronc. Quelquefois il se montre pendant un temps assez long aux jambes avant de gagner les autres parties. Il est rare qu'il y ait un épanchemenl, même médiocre, dans la cavité abdominale. Sept des sujets donl nous avons analysé les observations ont présenté cet œdème, que l'on ne peut expliquer que par une altération du sang encore imparfaitement connue. Cependant on a cité quelques laits où l'œdème des parties inférieures se rattache à une compression des veines abdominales par des tumeurs cancéreuses. On a vu même de la matière cancéreuse pénétrer dans ces veines; l'affection s'était alors étendue à une plus ou moins grande distance de son siège primitif. Enfin) parfois on a trouvé une inflammation adhésive des \eines voisines du cancer. Les urines n'ont pas été suffisamment examinées, on n'eu peut rien dire de positif.

La céphalalf/ie n'a jamais été observée que dans les derniers jours de la maladie, à moins de complication. L'intelligence reste également intacte jusqu'aux derniers moments, et l'on ne peut attribuer les troubles qu'elle présente qu'à l'agonie ou au développement d'affections intercurrentes ; il en est de même des troubles de la vue. Nous ne trouvons donc dans celle maladie aucun de ces symptômes sympathiques que l'on a dit appartenir à tontes les maladies de l'estomac,

C'est également à la fin de la maladie que surviennent l'anxiété et l'insomnie, qui ne se montrent que chez quelques sujets, et qui ne sont jamais portées à un très haut degré. L'état des forces est en raison directe de l'amaigrissement, el, comme lui, tantôt la faiblesse fait des progrès lents, mais continuels, ce qui est le cas le plus ordinaire; tantôt après plusieurs variations, les forces, qui d'une manière générale s'étaient assez bien maintenues, tombent presque tout à coup, et font place à l'affaissement le plus profond.

Tableau de la maladie. — Tels sont les symptômes du cancer de l'estomac. Delà description précédente on peut tirer le tableau suivant, qui fera mieux connaître la physionomie de cette affection. Des troubles marqués de la digestion ouvrent d'abord la scène. Après les repas, les malades éprouvent une pesanteur incommode à l'épigastre; quelques-uns une douleur médiocre. Il y a parfois des éructations acides, ou ayant une odeur d'çeufs pourris, ou sans goûl et sans odeur; plus rarement quelques vomissements à de longs intervalles. L'appétit diminue, sans dégoût pour les aliments ; il existe une constipation plus ou moins opiniâtre. Cependant les forces ne sont que médiocrement abattues, l'aspect extérieur n'a

CANCER DE L'ESTOMAC. — MARCHE, DURÉE. 839 rien encore do bien remarquable, et l'état de la circulation est normal, on bien on observe un faible ralentissement du pouls.

Pins lard, les vomissemenls apparaissent on deviennent plus fréquents s'ds existaient déjà. Ils ont lieu quelque temps après le repas, assez souvent douze, vingt-quatre, trente-six heures après, ou même plus. La matière des vomissements est formée des boissons, des aliments, de glaires, rarement de bile. L'épigaslre devient douloureux; on y sent fréquemment une tumeur caractéristique; parfois l'estomac se dilate, et le ventre prend une forme particulière, due à la saillie de cet organe qui se dessine à travers les parois ; l'amaigrissement fait des progrès ; la face prend peu à peu une teinte jaunâtre, qui s'étend au reste du corps. Les forces tombent; la langueur, le dépérissement augmentent ; le pouls est plus fréquemment encore ralenti. Les extrémités sont froides, et l'œdème survient.

Dans les derniers temps enfin, tous ces symptômes augmentent encore d'intensité; c'est alors surtout que l'on observe les vomissements continuels, ayant lieu sans effort et comme par régurgitation. Les matières vomies sont souvent noirâtres, couleur bistre, etc. Le marasme est rapidement porté au plus haut degré. Le pouls devient petit, faible, quelquefois accéléré pendant l'agonie, mais non avant, à moins de complications. Ces complications se montrent surtout du côté des voies respiratoires, qui ne présenlent de symptômes qu'en pareil cas, si ce n'est pendant l'agonie. L'intelligence se perd souvent dans les derniers moments, et les malades succombent épuisés par tant de souffrances. Dans certains cas, une perforation de L'estomac vient accélérer la mort.

§ IV. — Marche, durée, terminaison de la maladie.

Dans le tableau précédent, nous a\ons tracé à peu près la marr/ie du cancer de l'estomac ; il nous reste à dire ici que cette marche est assez variable suivant les cas. Chez certains sujets elle est remarquable par sa rapidité, et l'on voit, dès le premier ou dès les deux premiers mois, se montre!' tous les principaux symptômes : anorexie, trouble des digestions, vomissements qui deviennent bientôt fréquents. Chez d'autres, au contraire, ce n'est qu'après de longs troubles digestifs sans caractère bien prononcé, que les symptômes caractéristiques surviennent, et ordinairement alors la maladie prend une marche plus aiguë. Si l'on veut avoir la preuve de ce que nous avançons, on la trouve dans les considérations suivantes : tantôt les vomissements ont apparu dès le début, et tantôt ils ne se sont montrés qu'au bout de vingt-deux mois et même de trois ans de maladie ; quelques malades ont été obligés de suspendre leur travail, et même de s'aliter au bout de deux ou trois mois, et d'autres seulement au bout d'un espace de temps qui a varié entre huit, dix et vingt mois. On arriverait à des résultats semblables, si l'on étudiait les autres symptômes sous ce point de vue. Chez un petit nombre de sujets, la marche de la maladie est remarquable par ses variations ; on voit les principaux symptômes, et surtout les vomissements, se suspendre pendant un temps plus ou moins long, pour revenir plus lard, el se supprimer encore. Un malade eut à faire la traversée d'Alger à Toulôft; pendant sa durée, les vomissemenls, qui avaient lieu tous les jours, se suspendirent, et se reproduisirent xlès qu'il fui descendu à terre. C'est là un fail bien remarquable. Au resle, il n'est pas difficile,

même dans les cas où la maladie paraît ai"oir cette marche variable, de s'assurer qu'elle fait sans cesse des progrès. Il est bien rare, en effet, que l'embonpoinl revienne, même à un très faible degré, et l'on voit les malades dépérir sans cesse, jusqu'à ce que de violents symptômes viennent de nouveau hâter les progrès du mal.

Ce que nous venons de dire fait pressentir combien la durée de la maladie doit être variable. Le minimum de celte durée (1) a été de quatre mois sur 35 cas dans lesquels on l'a recherchée avec soin, et le maximum de quarante-deux mois ou trois ans et demi. Il est quelquefois très dillicile de fixer cette durée d'une manière précise, parce que les souvenirs des malades sont infidèles; mais dans les cas que nous venons de citer toutes les précautions ont été prises pour arriver à un résultat certain, et du moins ne devons-nous pas douter de la grande variabilité des divers cas de cancer de l'estomac, sous le rapport de la durée. Parmi les sujets dont nous venons de parler, 7 ont été malades pendant plus d'un an, 3 ont succombé un an après le début, et tous les autres (15) au bout d'un temps plus court. Ces faits, auxquels il est à désirer qu'on en ajoute d'autres aussi précis, montrent que, quoique le cancer de l'estomac soit une maladie essentiellement chronique, on ne doit pas néanmoins beaucoup espérer de voir la vie se prolonger au delà d'une année, une fois que les symptômes sont bien prononcés. Quant à la moyenne générale de la durée, elle a été, dans ces cas, de quinze mois et une fraction.

Dans tous les cas dont nous venons de donner l'analyse, la maladie s'est terminée par la mort. Faut-il donc regarder le cancer de l'estomac comme une maladie essentiellement mortelle? Plusieurs auteurs pensent le contraire; il en est même qui ont cité quelques faits comme venant à l'appui de leur opinion. Tout récemment encore Barras s'est efforcé de démontrer la curabilité de celte maladie; mais, il faut le dire, les faits cités par cet auteur et par ceux qui l'ont précédé sont bien loin d'être concluants. C'est en pareil cas surtout qu'il devrait rapporter les observations avec le plus grand détail, et celles qu'il a invoquées en faveur de sa manière de voir manquent de tous les caractères propres à entraîner la conviction. Dans un cas, il est dit seulement que Dupuytren reconnut par le toucher un état d'engorgement du pylore: mais on sait combien il est difficile de reconnaître l'état du pylore lorsqu'il n'y a pas de tumeur circonscrite, et rien ne prouve que dans ce cas, qui du reste n'était caractérisé que par des douleurs lancinantes et des vomissements immédiatement après avoir mangé, le pylore présentât réellement une tumeur cancéreuse. Dans un second on trouva une tumeur vers le grand cul-de-sac, ce qui n'est pas le cas ordinaire ; mais en admettant même que cette tumeur appartînt à l'estomac, ce fait ne prouverait rien en faveur de la curabilité, puisqu'O y a eu non pas guérison, mais un simple soulagement qui a bien pu n'être que passager. Quant aux considérations tirées de la guérison d'autres cancers, elles n'ont qu'une valeur secondaire, et demanderaient une discussion à laquelle nous ne pouvons pas nous livrer ici. En somme, il n'est nullement démontré que le cancer de l'estomac se soit jamais terminé par la guérison.

Assez souvent une phlcgmasie des voies respiratoires vient, ainsi que nous l'avons déjà fait remarquer, hâter la terminaison fatale.

(1) Nous trouvons un cas où la durée est de deux mois seulement ; mais le début ne nous payait pas suffisamment établi.

CANCEK 6E L'ESTOMAG. —

LÉSIONS ANATOM1QUES.

K V. Lésions anatomiques.

V l'ouverture de l'abdomen on trouve l'estomac clans un étal très différent sous le rapport du volume. Il est ordinairement rétréci à un assez haut degré et ce rétrécissement porte plus particulièrement sur la région pylorique, qui quelquefois est seule contractée, de telle sorte que l'estomac paraît étrangle entre le cardia et le pylore Dans d'autres cas, au contraire, il est très-considérablement augmente. Ce sont ces' cas que nous avons eu tant de fois occasion de citer et que nous avons décrits sous le nom de dilatation de l'estomac; il est inutile d'y revenir ici. Dans un petit nombre (cela n'a été constaté, en effet, que trois fois sur trente-deux sujets), l'estomac se présente avec ses dimensions et sa forme normales.

Si l'on cherche à imprimer des mouvements à cet organe, on s'aperçoit assez fréquemment qu'il a contracté des adhérences avec plusieurs organes voisins. Il eu était ainsi clans neuf des cas que uous avons analysés. C'est presque toujours au foie ou au pancréas, souvent aux deux à la fois, que se montrent ces adhérences. Lorsqu'elles unissent l'estomac au foie, c'est au moyen lobe que correspond la partie affectée. Quand les adhérences s'établissent entre l'estomac et le pancréas, elles ont ordinairement lieu entre la paroi postérieure et la glande, immédiatement au-dessous de la petite courbure. Dans un seul cas, l'estomac adhérait au côlon transverse dans un point voisin de la courbure droite de cet intestin. La capsule surrénale droite peut également contracter des adhérences avec l'estomac cancéré.

En outre, le ligament qui unit l'estomac au foie, ou plutôt l'épiploon gastrohépatique, devient quelquefois cancéreux lui-même, et la mobilité de l'organe est encore plus complètement détruite. Cette dernière circonstance est importante à noter, parce qu'il en résulte des faits que la dilatation de l'estomac n'a jamais coïncidé avec cette altération de l'épiploon gastro-hépatique. L'organe, en pareil cas, était plutôt rétréci, et l'on conçoit facilement qu'il en soit ainsi. Nous avons vu, en effet, que pour que la dilatation fût portée à un degré considérable, il fallait que la petite courbure pût descendre assez bas pour se placer au niveau et même au-dessous de l'ombilic. Or, lorsque la matière cancéreuse a envahi l'épiploon gastrohépatique, celui-ci devient dur, inextensible et s'oppose à l'abaissement de l'estomac. Dans un cas de dilatation médiocre, il existait, il est vrai, quelques tumeurs dans l'épaisseur de cet épiploon; mais ces tumeurs étaient petites, éloignées les unes des autres, et laissaient l'épiploon libre clans son extension.

A l'extérieur, l'estomac présente une dureté qui a son siège principal à la petite courbure, et qui quelquefois se porte jusque vers le grand cul -de-sac, en diminuant toutefois à mesure qu'on s'approche de ce dernier point. Fréquemment on voit la membrane musculaire se dessiner en larges faisceaux au-dessous de la membrane péritonéale; mais nous n'insisterons pas sur ce point, parce que nous allons retrouver cette membrane clans la description des parties internes de l'estomac.

C'est surtout à l'intérieur que les lésions de cet organe se montrent avec un aspect remarquable. Le siège de ces lésions, dans les 33 cas dont nous avons fait l'analyse, a été constamment le pylore et la petite courbure, ou du moins, si elles ont envahi d'autres points, c'est vers ceux que. nous venons d'indiquer qu'elles se sont montrées plus avancées et plus profondes. Dans 19 cas analysés par M. Louis, Je siège du cancer a été : le pylore neuf fois; la petite courbure six fois; la grande.

8/t2 MALADIES DES VOIES DIGESTIVES.

courbure près du pylore, une partie de la face antérieure, le tiers moyen cl la moitié droite en ont été le siège chacun une seule fois. Quant à nous, nous avons dans l'appréciation précédente réuni le pylore avec la pe tite courbure, parce qu'il était extrêmement rare que cet orifice fût affecté sans que la lésion s'étendît plus ou moins loin en suivant cette courbure.

Ordinairement lorsque le cancer affecte ce dernier point, il a de la tendance à envahir la partie de la paroi .postérieure qui l'avoisine; plus rarement il s'avance sur la paroi antérieure, et quelquefois enfin il contourne entièrement l'estomac. Sans prétendre que ce siège soit toujours celui du cancer de l'estomac, et tout en reconnaissant qu'il y a un petit nombre de cas où la lésion occupe un autre point de l'organe, nous devons faire remarquer celle prédilection extrême pour la petite courbure et le pylore; car c'est là un des plus forts arguments qu'on puisse faire valoir contre ceux qui prétendent que le cancer est une conséquence de l'inflammation. Ce n'est pas, en effet, à la petite courbure, mais vers la grande et vers la tubérosité que se manifeste ordinairement l'inflammation, et quoiqu'on ait dit que l'inflammation a pu se propager à l'aide des vaisseaux lymphatiques, il paraîtra au moins bien surprenant que la lésion cancéreuse respecte toujours, ou presque toujours, le point où elle auraii précisément pris son poim de départ,

Si nous examinons maintenant la membrane muqueuse de l'estomac, nous trouvons qu'à une distance voisine du point occupé par le cancer, elle est ordinairement altérée, rouge, violacée, ramollie, mamelonnée, présentant en un mot quelques signes d'une inflammation chronique ; mais que, dans un certain nombre de cas aussi, elle est saine jusqu'aux lieux envahis par le cancer, et que par conséquent, si l'on peul dire qu'un certain degré d'inflammation Aient, à une époque plus ou moins avancée de la maladie, se joindre à l'affection cancéreuse, ce n'est pas un motif pour en conclure que le cancer est d'origine inflammatoire.

Arrivée au niveau du cancer, la muqueuse se présente sous deux aspects différents. Tantôt, en effet, elle n'offre aucune solution de continuité, tantôt elle est plus ou moins largement ulcérée. Sur 32 cas où l'état de celte membrane a été exactement décrit, neuf fois seulement elle émit exempte d'ulcérations. L'altération qu'elle présente, dans ces derniers ras, est très remarquable. Cette membrane est épaissie quelquefois à un degré très considérable, puisqu'on l'a vue présenter trois et quatre fois son épaisseur ordinaire. Elle est presque toujours formée par une substance dure, d'un blanc bleuâtre ou légèrement grisâtre, demi-transparenle, luisante à la coupe, quelquefois criant sous le scalpel, et cassante. Parfois on y trouve quelques taches rougeàtres ou rosées, ou seulement jaunâtres, qui semblent indiquer la formation de quelques vaisseaux capillaires. Dans tous les points où la membrane muqueuse offre cette lésion, elle est très adhérente au tissu sous-muqueux, dont il est fort difficile de la séparer.

Dans le plus grand nombre de cas, avons-nous dit, il existe une ulcération. Cette ulcération est très variable en largeur, puisqu'elle peut occuper toute l'étendue de la petite courbure, ou seulement le tiers ou le quart de cette partie. Quelquefois |a muqueuse est détruite dans une étendue très considérable : c'est ainsi que, clic/, un sujet, elle manquait dans les cinq sixièmes de l'estomac; mais, dans ce cas, outre les progrès du cancer, il y a eu un ramollissement inflammatoire ou non, qui, s'étendant au loin, a détruit la muqueuse.

Lorsque cette membrane a été ulcérée «niqucwn. W ><* ^f^™.' voic oue l'on observe : Dés qu'elle arrive au point occupé pa la lésion cancés J mé.ne avant, elle prend l'aspect précédemment décrit ; pms après un :,'P,„ ou moins ion,, Ce es, profondément érodée ou ontièremen » el U se .erminer au bord de l'ulcération, soit en s ammcssant, soit au con traire en «'épaississant notablement, et en formant, dans ce dernier cas, des boids relevés el saillants. Chez un sujet, il y avait une simple érosion de la muqueuse, qui n'était pas altérée autour. Il semblait qu'elle avait été détruite par une simple usure Le tissu, sous-jace.it était néanmoins évidemment cancéreux. Ela.t-il survenu, dans le cours du cancer, une inflammation qui avait délermmé 1 ulcération Simple de la muqueuse? Parfois aussi la membrane muqueuse forme, au bord de l'ulcération, des espèces de festons, comme si elle avait été déchiquetée plutôt que détruite par un travail organique.

Le tissu sous-muqueux présente des altérations non moins remarquables. Lorsqu'il n'existe pas d'ulcérations, ou dans les points qui n'ont pas été envahis par le travail ulcératif, on le trouve plus ou moins épaissi. Son épaississement peut varier en effet de 0* 002 à 0"\013 ou D*,OM. H »t ^i mç ordinairement. Dans un cas cependant il était mou, mais dans plusieurs autres il était remarquable par sa consistance, portée au point de le rendre cassant, et chez un sujet il avait une dureté presque cartilagineuse. C'est dans les cas de ce genre que le tissu cancéreux crie sous le scalpel, et. qu'on a admis l'existence d'un squirrhe.

Ce tissu ainsi modifié est, ainsi que nous l'avons dit plus haut, dans presque tous les cas, adhérent à la muqueuse, de telle sorle que celle-ci s'en détache très difficilement. Une fois cependant il était un peu mobile, mais alors La muqueuse ne participait que faiblement à l'altération. La couleur de ce tissu est variable : ordinairement blanc, il est quelquefois blanc grisâtre, rosé, jaunâtre, d'un blanc de lait, ou enfin bleuâtre. Dans un certain nombre de cas, ces diverses colorations se trouvent réunies en plus ou moins grand nombre, de telle sorle que le tissu est tacheté. Souvent il présente une coupe brillante remarquable, et quelquefois il est parsemé de taches d'une couleur mate, ressortant sur le fond brillant. Dans 2 cas dont nous avons l'observation sous les yeux, le tissu était ferme, brillant, cassant dans la moitié de son épaisseur, tandis que dans le point où il se réunissait avec la musculeuse, il redevenait souple et se rapprochait de l'étal naturel. Nous aurons à revenir sur ce fait important.

C'est en vain qu'on cherche dans le tissu ainsi altéré des traces de structure : il devient presque toujours plus ou moins parfaitement homogène, et dans les cas où il ne l'est pas, c'est que l'altération qui vient d'être décrite ne l'a envahi que par plaques. Mais ce qu'il y a surtout de digne d'attention, ce sont les cloisons qu'il envoie dans l'épaisseur de la membrane musculeuse qu'elles pénètrent perpendiculairement. Ces cloisons rapprochées, plus ou moins symél riqucmcnl arrangées, forment parfois des espèces de compartiments dans lesquels est logé le tissu musculaire, qui, en pareil cas, est toujours notablement altéré, filles sont blanches, résistantes, semblables a du tissu cellulaire plus ou moins induré, elles vont se fixer jusque sur la tunique péritonéale. Lorsqu'on fait une coupe perpendiculaire à la paroi de l'estomac, ou voit ces cloisons se détacher d'une manière distincte du tissu sous-nmqueux. Parfois ou trouve ce tissu infiltré de sérosité plusou moins louche et même

. MALADIES DES VOIES DIOrESTIVES.

purulente; c'est ce qui avait lieu chez un des sujets dont nous avons rassemblé les observations.

Dans les points occupés par une ulcération, le t issu sous-muqueux peut n'être érodé que dans une petite profondeur. Il se montre alors au-dessous, blanc ou blanc grisâtre, ou opaque. Quelquefois il est converti, dans une plus ou moins grande étendue en un détritus grisâtre ou livide formant des filaments encore adhérents, qui nagent dans l'eau versée sur l'ulcération. Enfin, dans un bon nombre de cas, l'ulcération l'a envahi tout entier, et la membrane musculeuse reste à nu.

Celle-ci offre des altérations qui ont été déjà décrites par M. Louis, el sur lesquelles uous devons dire un mot, parce que les faits que nous avons pu consulter présentent quelques particularités remarquables. La tunique musculeuse est toujours hypertrophiée dans une plus ou moins grande étendue, à moins que le cancer ne soit très superficiel, comme cela avait lieu chez un sujet dont la membrane muqueuse était seule dégénérée. Son épaisseur varie de 2 à >5 ou t> millimètres. Elle est surtout considérable dans le point occupé par le cancer, où les fibres viennent presque toujours se confondre dans un tissu homogène et sans structure, présentant, sous le rapport de la consistance, de la couleur, de l'homogénéité et de l'aspect brillant, les mêmes caractères que nous avons trouvés dans le tissu précédent. Dans quelques cas cependant, les fibres musculaires sont encore visibles dans le point occupé par le cancer, mais elles offrent d'une manière évidente la dégénérescence dont nous venons de parler.

Si l'on examine la tunique musculeuse en s'éloignant du centre de l'altération, on voit qu'au pourtour sa dégénérescence cesse presque toujours d'une manière brusque, et qu'il ne reste plus dans ses fibres qu'une hypertrophie simple. Dans quelques cas, on l'a vue homogène et opaque au centre du tissu altéré, présentant des fibres distinctes avec une coloration gris bleuâtre h la circonférence, et reprenant ses caractères normaux immédiatement au delà.

Lorsqu'il existe une ulcération, voici ce qui se passe du côté de la membrane musculeuse. Parfois elle est détruite dans toute son épaisseur ou dans une partie seulement; parfois aussi elle est seulement mise à nu. Dans l'un et l'autre cas, en se rapprochant du centre de l'ulcération, les libres se confondent et deviennent d'un blanc opaque ; mais de plus, dans le premier, la membrane musculeuse est tout à coup coupée d'une manière plus ou moins régulière, et l'on n'en trouve plus de traces dans le tissu altéré qui forme le fond de l'ulcération, bans un cas, les choses se passaient d'une manière très remarquable, puisque les fibres musculaires étaient parfaitement visibles partout, et que seulement en arrivant aux limites de l'altération cancéreuse, elles changeaient subitement de nature, de telle sorte qu'avant d'y pénétrer, elles avaient tous leurs caractères normaux, et qu'immédiatement après elles devenaient blanches, brillantes, cassantes, présentaient, en un mot, celte transformation de tissu déjà indiquée à propos de la muqueuse el du tissu sous-muqueux. Dans un autre, la couleur de la membrane musculeuse, au lieu d'être blanche, bleuâtre ou grisâtre, était pelure d'oignon. Nous avons vu dernièrement un cas tout semblable.

Au delà delà lésion, la membrane musculeuse, tout en reprenant son état normal sous le rapport de la souplesse, de la couleur et de la structure, conserve un

«nMMMiit considérable dans une pins ou moins grande étendue de L'estomac Le fibreïïontgrosses et forment des faisceaux extrêmement d.stmcts, que Ion o ' dessiner sous la muqueuse, mais plus encore, comme nous l'avons dé a dit, sons la membrane péritonéale. Quelquefois cet épaississent occupe toute 1 étendue: de L eToinac ; mais plus souvent il va en diminuant à mesure qu'on s'ékngne de la lésion, et finit par disparaître vers le grand cul-de-sac. ^ I hypertrophie de la membrane musculeuse tient sans doute en grande partie a l'arrêt des matières qui a eu lieu pendant plus ou moins longtemps au pylore, et aux efforts répétés de vomissements; mais cette cause n'est évidemment pas la seule - car dans des cas où son influence devait se faire médiocrement sentir, on a vu la musculeuse notablement épaissie, et, d'un autre côté, c'est dans les points occupés par la lésion et où le travail du cancer a eu lieu, que cette hypertrophie est le plus prononcée.

Ce n'est pas seulement dans les parois de l'estomac que ces lésions de la membrane musculeuse se présentent. Toutes les fois que le cancer est voisin du cardia, et à plus forte raison quand cet orifice est envahi, la membrane musculeuse de l'œsophage participe aux lésions et à l'hypertrophie de celle de l'estomac, et souvent même dans une hauteur considérable.

Dans le plus grand nombre des cas, il existe une tumeur formée par l'épaississementdes tissus muqnenx, sous-muqueux et. musculaire; que cette tumeur, variable quant à l'épaisseur, occupant la petite courbure ou son voisinage, se rapprochant du pylore ou plus rarement du cardia, a occasionné la dureté sentie pendant la vie. Nous voyons aussi que l'ulcération finit par s'emparer de ces tissus, en commençant par la muqueuse, qui peut être détruite seule, et laisser à nu le tissu sousmuqueux plus ou moins altéré. Plus lard, ce tissu sous-muqueux est lui-même érodé, puis entièrement détruit, et enfin la membrane musculeuse finit par participer à cette destruction, de telle sorte que la péritonéale reste seule.

La membrane musculeuse est toujours moins largement détruite que les parties qui la recouvrent, de telle sorte que l'ulcération devient de moins eu moins large à mesure qu'on se rapproche du centre. Nous avons vu, à l'article Perforation de l'estomac, ce qui advenait lorsque la membrane péritonéale finissait par être détruite elle-même, et comment les choses se passaient, suivant qu'un organe voisin bouchait ou non l'ouverture accidentelle. Il est inutile d'y revenir ici.

Dans certains cas, l'hypertrophie est disposée de telle sorte qu'il n'y a pas de tumeur. L'épaississement est pour ainsi dire étendu en nappe. La muqueuse, le tissu sous-muqueux et la membrane musculeuse forment trois couches épaisses et fermes, qui, partant delà portion pylorique, vont en s'amincissant vers le grand cul-de-sac. L'organe présente alors des parois dures, qui ne s'affaissent pas de manière à se mettre en contact quand même il est vide, et qui conservent jusqu'à un certain point leur courbure lorsqu'on les a divisées.

Après cette description, il est facile de comprendre les diverses variétés du cancer (pie l'on trouve dans l'estomac. Nous avons vu le tissu prendre un aspect rougeàlre par places, devenir d'un blanc mat, se ramollir; or, dans les cas où celte dégénération envahit une grande étendue, on dit qu'il y a cancer encêphaloïde ou cérébriforme. Nous avons vu aussi une petite quantité de liquide s'échapper du tissu sous-muqueux. Lorsque ce liquide est abondant, qu'il a une apparence géla-

tineuse, qu'il est contenu dans les aréoles, on désigne le cancer sous les noms de cancer géiat ini forme, colloïde. M. Vernois (1) a 'observé un cas très remarquable de cette dernière espèce. Enfin, si la tuméfaction est irrégulière, molle, semblable à de grosses végétations, on donne à la maladie le nom de fongus, champignons cancéreux. Sans nier absolument que ces diverses variétés puissent se produire d'emblée, nous dirons que, dans tous les cas bien observés dont nous a\ons faii l'analyse, les choses se sont passées comme nous venons de l'exposer; mie les faits opposés sont au moins très rares, et que par conséquent ces formes particulières ne paraissent pas avoir une très grande importance. Ce qu'il yâsttrtouï de digne de remarque, c'est la dègèrtérafciOn des divers tissus en une substance homogène, sans structure distincte, et leur envahissement de proche en proche. Voyons donc comment les choses se passent d'après les faits que nous avons analysés.

Lorsqu'il n'existe pas d'ulcération, c'est dans le centre du cancer que le tissu commence à présenter l'aspect blanc mat et quelques points moins durs; au pourtour, on trouve encore presque toujours un tissu blanc bleuâtre, brillant, cassant, parfois demi-transparent. Si le cancer est très peu avancé, s'il n'envahit qu'une seule tunique, la muqueuse, par exemple, comme cela a été observé daus un cas, ces derniers caractères existent seuls. Lorsque l'ulcération a envahi les parties, c'est à son centre qu'on observe la couleur mate, les ramollissements, l'aspect rosé, etc., et à son pourtour encore on peut voir les tissus particuliers dont nous venons de parler. Tout paraît donc se réunir pour nous prouver que, primitivement, les tissus affectés de cancer se transforment en cette matière bleuâtre, cassante, brillante et demi-transparente; (pièce n'est qu'à une époque plus avancée qu'ils présentent l'aspect de tissus ramollis, fongueux, etc. ; cl qu'il se passe quelque chose de semblable à ce que nous avons noté dans la transformation tuberculeuse. On citera peut-être quelques exceptions, mais on ne peut nier, d'après les faits précédents, que ce ne soit là la règle, et voilà encore un argument contre ceux qui attribuent la dégénérescence cancéreuse à une inflammation de longue durée.

Quant au point précis par lequel commence celte dégénération, nous le trouvons le plus souvent dans la muqueuse, que nous avons vue exclusivement affectée chez un sujet, et qui est la première envahie par l'ulcération. Mais il n'en est pas toujours ainsi; car chez un autre sujet, la muqueuse a été trouvée parfaitement saine, tandis qu'au-dessous la surface seule du tissu sous-muqueux était altérée. Dans ce dernier cas, il est évident (pie le point de dépari n'avait pu être dans la muqueuse. Quelques auteurs, il esl vrai, et en particulier AI. Andral, pensent (pie la membrane muqueuse a pu présenter, à une certaine époque, une altération qui a ensuite disparu. Mais chez le sujet dont il s'agit, la maladie était encore commençante : la muqueuse n'avait évidemment pas eu le temps de revenir à son étal normal, et l'on aurait nécessairement trouvé, si celle opinion était fondée, quelques traces d'inflammation, ne fût-ce que dans la coloration du tissu.

Quant aux matières contenues dans l'éstOmâe, elles varient suivant les individus. Ordinairement abondantes chez ceux qui ont une dilatation de PestOtrtaC, elles peuvent ne consister, chez les autres, qu'en une petite quantité de mucosité. On trouve très fréquemment un liquide épais, noirâtre, semblable à de la suie délayée.

(l) Bulletins de la Société anatomique, 1835.

CANCER DE L'ESTOMAC. - LÉSIONS AN ATOMIQUES. 8&7 à du marc de café, ou brunâtre comme du chocolat, tel enfin que nous l'avons vu dans la matière des vomissements. Quelquefois les mucosités sont très épaisses et se détachent assez dilïîcilemenl de la surface de la muqueuse. Dans un cas dont nous avons l'observai ion sous les yeux, il y avait une médiocre quantité de matière noire liquide, au milieu de laquelle on trouvait des fragments noirâtres solides, se réduisant facilement en bouillie, et présentant assez bien l'aspect de la truffe. Cette matière se rapproche beaucoup, comme on le voit, de la mélanose que 1 on observe dans les divers tissus, et ce fait vient à l'appui de l'opinion de ceux qui regardent la mélanose comme formée par du sang altéré. Il est plus rare de rencontrer dansTestomac de véritables caillots ; c'est cependant ce qui a lieu quelquefois, alors même que pendant la vie il n'y a point eu d'hémalémèse proprement dite'. S'il y a eu gastrorrhagie, les caillots peuvent être énormes.

On constate assez souvent la dégénérescence cancéreuse des organes voisins, du foie en particulier, qui forme le fond des ulcérations, ou qui, restant parfaitement libre, présente des plaques de matière cancéreuse; celle du pancréas, delà capsule surrénale droite, des parois du côlon, quelquefois des veines elles-mêmes, comme M. Pressât (l) en a rapporté un exemple remarquable; la dégénérescence de l'épiploôn gastro-hépatique, dont nous avons déjà parlé; des cancers dans d'autres organes, dans l'utérus en particulier ; enfin, dans quelques cas, une perforation de l'estomac faisant communiquer la cavité de cet organe avec le péritoine ou le côlon transverse, et que M. Rokitatisky a rangée parmi les ulcères perforants de l'estomac (2). Voilà les lésions qui se rapportent le plus directement au cancer.

Viennent ensuite l'œdème el les accumulations de sérosité dans l'abdomen, les diverses phlegmasics des voies respiratoires, que nous avons déjà indiquées, et les tubercules qui ont coïncidé avec le cancer chez un petit nombre de sujets. Quant aux autres organes, ils sont presque toujours émaciés à un haut degré ; c'est ce que l'on observe surtout dans le cœur, dont le volume est parfois diminué presque de moitié, et qui est toujours ferme el pâle. Je rapprocherai ici des lésions du cancer celles que M. Bruch (3) a trouvées dans V hypertrophie simple de l'eslomac, c'està-dire celle qui est indépendante de l'affection cancéreuse. Ce médecin établit entre ces deux lésions les différences suivantes :

L'hypertrophie simple se montre sous l'aspect d'un épaississement graduel plus ou moins uniforme des parois qui constituent cet organe ; le cancer présente la forme d'une tumeur habituellement saillante couverte de bosselures ou de tubercules avec destruction de la structure normale des tissus.

L'hypertrophie est caractérisée par un épaississement graduel des membranes, qui augmente à mesure que l'on s'approche du pylore, tandis que le cancer peut occuper un point quelconque de l'estomac et s'accompagne toujours de l'altération partielle des membranes.

Dans l'hypertrophie, il n'y a souvent qu'une seule tunique, la l unique musculeuse, qui est affectée ; dans le cancer, il arrive très souvent que plusieurs membranes sont transformées en dégénérescence commune.

Lors Blême que plusieurs membranes sont hypertrophiées, on les reconnaît tou-

(1) Hullelins de la Société analomique, 1836.

(2) Yoy. Perforation del'estomac.

(3) Zeilschrifl fur ration. Med., fed. VIII, et Archives gén.de méd.t mai 1850.

joui s à leur superposition, taudis que dans le cancer, tantôt une membrane, tantôt plusieurs, sont tout a f;iii méconnaissables.

Quand la division de la tunique musculeuse en compartiments existe dans le cancer, elle dénote en même temps une hypertrophie de cette tunique.

Dans l'hypertrophie, les tuniques sont en général séparables les unes des autres; dans le cancer, elles sont fondues dans l'altération commune.

Le rétrécissement accompagne habituellement l'hypertrophie; la dilatation est fréquente dans le cancer, surtout dans celui du pylore.

L'hypertrophie peut précède)- le cancer, coexister avec ou survenir secondairement à celte affection.

Ordinairement saine dans le cancer, la muqueuse gastrique est le plus souvent altérée en totalité ou en grande partie dans l'hypertrophie.

§ VI. — Diagnostic, pronostic. V

Il faut d'abord distinguer le cancer commençant du cancer arrivé à une époque assez avancée. Les difficultés sont en effet très différentes dans les deux cas.

C'est dans les cas de cancer commençant, ou ayant fait encore peu de progrès, qu'on est le plus exposé à l'erreur. Cependant il y a encore un certain ensemble de signes qui doivent guider le médecin. Peut-on confondre celte affection avec la gastrite aiguë? -Nous avons vu dans l'étude des symptômes qu'un petit nombre de cas de cancer sont remarquables par leur invasion rapide, et qu'en peu de temps des douleurs épigastriques, des vomissements fréquents peuvent se manifester; mais d'abord dans le cancer, quelle que soit, la rapidité de son début, il n'existe pas de mouvement fébrile prononcé, et en second lieu ce ne sont pas des vomissements bilieux qu'on observe, mais bien des vomissements d'aliments et de boissons, des régurgitations aigres, des rejets de mucosités, et ces signes sont suffisants pour faire éviter l'erreur; d'ailleurs, la facilité avec laquelle la gastrite aiguë simple cède au traitement approprié, tandis que les symptômes du cancer persistent et augmentent, ne tarde pas à lever tous les doutes. Quant à la gastrite aiguë qui survient comme complication d'une autre affection, cette circonstance même vient en aide au diagnostic, surtout si on la joint aux autres signes que nous venons de mentionner.

Le diagnostic entre le cancer et la gastrite chronique est plus difficile au début des deux maladies. Cependant rappelons-nous que celle-ci, plus encore que la gastrite aiguë, survient comme complication d'une autre affection, et en particulier d'une affection chronique; que les vomissements bilieux, quoique moins constants, la caractérisent dans le plus grand nombre des cas ; que déjà, à son début, elle se présente avec un appareil de symptômes assez graves, puisqu'on trouve de la fièvre, des nausées, des vomissements, une anorexie plus ou moins complète, et surtout des douleurs à Pépigastre, qui ne se manifestent dans le cancer qu'à une époque plus avancée de la maladie. Cependant il faut dire que, dans des cas exceptionnels déjà mentionnés à l'article Gastrite, chronique simple, ces symptômes sont beaucoup moins marqués ; que même la maladie peut être latente ; et reconnaissons cpie, dans quelques cas, il faut, dans l'état actuel de la science, renoncer à un diagnostic précis. Mais remarquons aussi que ces cas sont extrêmement rares et ne méritent par conséquent pas toute l'importance qu'on leur a donnée.

CANÇJP D,E L'ESTOMAC. — DIAGNOSTIC. 849

C'est encore par la violence plus grande des symptômes au début, que la gastrite ulcéreuse simple se distingue du cancer de l'estomac à cette époque de la maladie. Cependant il y a encore beaucoup à taire pour donner à ce diagnostic la précision désirable : cela lient surtout à ce que les auteurs qui se sont occupés de l'ulcère simple de l'estomac ont rangé parmi les cas de cette aiïeclion des ulcères dont la nature était au moins fort douteuse; de telle sorte que les symptômes qu'ils ont attribués à la gastrite ulcéreuse simple n'ont pas toute la valeur désirable. Dans deux cas que j'ai sons les yeux, et dont un surtout ne laisse pas de doute sur la simplicité des ulcérations, la maladie débuta par des coliques vives, et il y eut plus lard des vomissements que provoquait la moindre ingestion des aliments. Au reste, nous ne croyons pas, avec les éléments insuffisants que nous avons, devoir insister sur ce diagnostic, qui demande de nouvelles rccberclies.

Reste maintenant la gastralgie, avec laquelle on peut très facilement, dans quelfjucs cas, confondre le cancer de l'estomac; mais ce diagnostic trouvera mieux sa place dans l'article suivant, après la descriplion des sympLômcs de cette dernière maladie.

■Lorsque le cancer est arrivé à une époque plus avancée, le diagnostic devient beaucoup plus facile. Il ne peut plus, en effet,. être question de la gastrite aiguë; et quant à la gastrite chronique simple, voici ce qui sert à la distinguer de l'affection qui nous occupe. Dans la gastrite chronique simple, on n'observe pas les vomissements noirs, bistres, couleur de suie ou chocolat que nous avons trouvés dans le cancer de l'estomac. M. Amiral, il est vrai, dit les avoir notés dans quelques cas où il n'a trouvé que de l'inflammation chronique; mais il nous apprend lui-même que presque toujours alors les lésions consistaient dans une hypertrophie avec dégénérescence particulière, et nous savons que pour lui ces altérations, qui sont évidemment cancéreuses, ne constituent qu'une forme analomique de la gastrite chronique. Dans le cancer de l'estomac, les vomissements ont cela de remarquable, qu'avant les derniers temps de la maladie, où ils peuvent devenir incessants, ils se manifestent surtout un certain temps après que les aliments ont été pris, et ce sont parfois les aliments de la veille ou même de l'avant-veille qui sont rejetés. Nous n'avons rien trouvé de semblable dans la gastrite chronique simple. Les signes de cachexie cancéreuse qui, ainsi que nous l'avons vu plus haut, se montrent à une époque peu avancée du squirrhe du pylore, peuvent encore servir à mettre sur la voie. Enfin on peut aussi, à cette époque, comparer les circonstances du début et lever ainsi toutes les difficultés.

Les divers diagnostics que je viens d'indiquer n'ont de l'importance que dans les cas où il n'existe à l'épigastre ni dureté marquée, ni tumeur, et où l'estomac n'a pas subi celte dilatation remarquable désignée sous le nom tiampliation morbide. Lorsque, en effet, ces signes se manifestent, on ne peut plus croire à l'existence d'une gastrite chronique simple, et tout porte à admettre l'existence d'un cancer de l'estomac. Cependant, relativement à l'ampliation morbide (1), il ne faut pas oublier qu'on peut rencontrer cet état de l'organe, alors même qu'il n'exisie pas de cancer. C'est alors un diagnostic nouveau à porter, et ce diagnostic se fonde sur une circonstance bien simple. Les faits nous ont appris que pour que

(1) Voy. l'article Di'alatlon de roslomqc, page 874. Yai.leix, 4° édit. — lit.

la dilatation eût lieu à u» degré considérable, et que l'estomac fût porté jusque vers le bassin, il fallait que la petite courbure pût descendre au niveau ou audessous de l'ombilic ; or, en pareil cas, la tumeur circonscrite, la dureté, la rénitence qui ont leur siège dans ce point de l'estomac, viennent pour ainsi dire s'offrir d'elles-mêmes à l'exploration, et l'on peut facilement constater l'existence de la lésion organique. Ce qui prouve qu'il en est réellement ainsi, c'est que, dans tous les cas où les choses étaient en cet état, le diagnostic a été porté d'une maniéré précise.

Il existe parfois, dans le cancer de l'estomac, des vomissements de sang, ci quoique nous ayons admis que la matière brune, marc de café, etc. , qui se montre dans un assez grand nombre de cas, est constituée par du sang altéré, il ne faut pas confondre ces vomissements avec ceux où du sang pur est rejeté soit à l'état liquide, soit en caillots. Les premiers ne constituent jamais, en effet, la matière d'une véritable gastrorrhagie telle qu'elle a été décrite plus haut. On peut donc se demander si lorsque du sang pur est rejeté, il est possible de s'assurer que l'héniorrhagie est due à un cancer et n'est pas occasionnée par une exhalation sanguine; c'est ce que nous avons déjà fait à l'article Gastrorrhagie, auquel nous renvoyons le lecteur, nous contentant de reproduire ici le diagnostic dans le tableau synoptique.

Rappelons-nous enfin que le cancer peut être latent pendant un temps fort long, ainsi que la plupart des cancers des autres organes, afin qu'on ne soit pas surpris de voir, dans quelques cas, la maladie débuter en apparence à une époque très rapprochée de la mort.

TABLEAU SYNOPTIQUE DU DIAGNOSTIC

1° Signes distinctifs du cancer commençant avec invasion rapide, et de la

gastrite aiguë.