PERFORATION DE ^ESTOMAC. — CAUSES

Dans des circonstances moins heureuses, la perforation ne rencontre pas ainsi un organe voisin qui vienne l'obstruer. Mais il peut se faire, comme dans un cas observé par Delpëch, que l'épanchement, d'abord très peu abondant, se trouve renfermé dans un espace très limité et environné de fausses membranes, de telle sorte que les accidents ne soient pas extrêmement graves. Les cas de ce genre sont rares, du moins si nous nous en rapportons au très petit nombre qui en a été cité par les auteurs. Dans l'observation rapportée par Delpech (1), les choses se passèrent ainsi qu'il suit : II y eut une perforation qui fut diagnostiquée, et qui donna lieu d'abord à des accidents formidables. Sous l'influence de la diète absolue, ces accidents se calmèrent : mais la malade ayant voulu prendre des aliments, il survint des vomissements qui rompirent ces adhérences, et firent communiquer la petite cavité de l'épanchement avec la cavité péritonéale, d'où résulta une péritonite mortelle.

Enfin, dans d'autres circonstances malheureusement trop fréquentes, la perforation de l'estomac fait communiquer la cavité de cet organe directement avec le péritoine, et l'épanchement se forme, soit dans la grande cavité, lorsque la perforation a lieu à la face antérieure, soit dans l'arrière-cavité des épiploons, lorsqu'elle occupe la face postérieure. Cet accident est immédiatement annoncé par les symptômes les plus violents, et notamment par la douleur excessive survenue tout à coup, le frisson, le froid des extrémités, la tendance des malades à se ramasser sous leurs couvertures et à tenir leur corps courbé en avant, etc. Ces symptômes sont, comme on le voit, ceux de la péritonite suraiguë, et ont la même valeur dans l'affection qui nous occupe que ceux qui se manifestent du côté de la plèvre dans la perforation de V œsophage.

M. le docteur Charrier (2) a rapporté un cas de perforation de ce genre observé chez une dame qui avait présenté pendant un certain temps, du côté de cet organe ■ des symptômes peu caractérisés. Il y avait deux perforations qui étaient, sans doute, le résultat de deux ulcères plus ou moins anciens. Il y eut une péritonite suraiguë, et mortelle. On nota Y abaissement du foie et sa séparation du diaphragme dus au brusque dégagement des gaz dans le péritoine.

Ces détails intéressants devront être étudiés avec soin dans l'article consacré à la péritonite. Il suffit de les avoir signalés.

La perforation de l'estomac, différant en cela de la rupture, est caractérisée, soit par l'existence de phénomènes antérieurs, soit par Yabsence complète de ces symptômes et de ceux qui précèdent la rupture, comme nous le verrons plus loin, et par Y apparition brusque des phénomènes de la péritonite suraiguë.

§ IV. — Causes déterminantes.

Quelles sont maintenant les causes déterminantes de la solution complète de continuité de l'estomac? Après avoir observé pendant un certain temps la marche des maladies qui y donnent lieu, et en particulier celle de Yùlcèfê cancéreux et de V ulcère perforant, nous voyons arriver un moment où la paroi de l'estomac est

(1) Mémorial des hôpitaux du Midi, t. II, p. 386*

(2) Union médicale. Paris, 11 et 13 mars 1847.

presque complètement détruite. La membrane séreuse reste seule alors pour empêcher I'épanchemenl des matières. On conçoit donc que, dans cet état de choses un mouvement brusque, un effort de vomissement, une pression violente sur Pépigastre puisse rompre ce dernier reste de la paroi gastrique. C'est, en effet ce qu'on a observé dans un certain nombre de cas; mais dans d'autres on n'a rien noté de semblable : ce qui prouve que la membrane séreuse a été à son tour envahie par le travail ulcératif.

§ V. — Lésions anatomiques.

1° Perforation pathologique. — Nous avons suffisamment exposé plus haut l'état de l'estomac dû au travail de l'ulcération. Nous nous bornerons donc à dire ici que l'étendue des perforations est très variable, comme celle des ulcères en général; que quelquefois elle est très considérable, car on en a vu de la grandeur de la paume de la main ; que la perforation est arrondie, avec des bords coupés endédolant, de telle sorte que la perle de substance de la muqueuse et du tissu sous-muqueux est plus considérable que celle de la musculeuse, qui à son tour est plus largement perforée que la séreuse. La coloration des bords est tantôt d'un rouge plus ou moins vif, tantôt brune, tantôt même noirâtre; c'est sans doute là ce qui a fait croire à l'existence d'une véritable gangrène. Parfois il y a plusieurs perforations d'une grandeur médiocre, ce qui s'accorde li és bien" avec ce que nous avons dit du développement simultané de plusieurs ulcères.

MM. les docteurs Hughes et Raj (1) ont rapporté un cas très curieux de perforation de l'estomac, il fut observé chez une jeune fille. Une première fois il y eut tous les symptômes de la perforation : douleur subite et atroce, péritonite consécutive; la malade guérit. Quatre mois après, ces accidenls se reproduisirent plus iutenses, la malade succomba. On trouva une perforation canaliculée entre le pylore et le cardia, et un enfoncement froncé cicatriciel qui parut être le résultat de la première perforation. On trouva l'estomac plein de fruits rouges non encore digérés.

Ce qu'il importe surtout de constater, c'est l'existence, dans la cavité péritonéale, d'une inflammation plus on moins étendue, résultat inévitable de l'épanchement des matières contenues dans l'estomac pendant la vie. Delpech est le seul qui ait suffisamment insisté sur ce point, cl c'est cependant celui qui domine toute la question. Si l'on avait indiqué exactement, dans toutes les observations, l'état du péritoine, rien n'eût été plus facile que de distinguer la perforation survenue pendant la vie, de celle qui s'est produite sur les cadavres. Chaussier a complètement négligé cette description du péritoine, et c'est ce qui l'a plusieurs fois induit en erreur; il a attribué à une seule cause des perforations de plusieurs espèces.

Ainsi, outre la présence des aliments dans la cavité péritonéale, il faut noter avec soin l'état de décomposition où on les trouve, leur composition chimique, et surtout la rougeur de la séreuse, les fausses membranes, les épanchcincnts séro-purulents ou purulents ; car si toutes ces circonstances existent, il n'est pas douteux que la perforation n'ait eu lieu du vivant du malade.

(t) Guy's hospital Reports. I.ondon, t. IV, 2° série, H>i6.

PERFORATION DE L'ESTOMAC. — DIAGNOSTIC. 865 9° Perforation cadavérique.— Ceci nous conduit à dire un mot des perforations nui peuvent se produire, après la mort. Nous rappellerons d'abord ici les expériences de M. Carswell, et, ce qui est plus important encore, quelques observations recueillies sur l'homme, de ramollissement, de perforations qui paraissent évidemment cadavériques. Telle est celle qui a été communiquée par M. Littré à M. Carswell (1); telles sont aussi celles qui appartiennent à Hanter et à quelques autres expérimentateurs, et celle qui a été rapportée par M. Louis, comme exemple du dernier terme où peut être porté le ramollissement avec amincissement de l'estomac. Ce qu'il y a de remarquable dans ces cas, c'est que le liquide épanché avait une apparence chymeuse, et que les organes en contact avec lui étaient ramollis comme l'estomac, sans inflammation environnante, de telle sorte que le péritoine était parfaitement intact.

Les faits que nous venons de citer font voir, ainsi que le fait remarquer M. Carswell, le passage graduel du ramollissement à la perforation complète. Celui qui a été recueilli par M. Littré nous représente, en effet, la destruction des parois jusqu'au péritoine, dans un cas de mort subite, et les autres, la destruction de cette dernière membrane elle-même.

Nous ne saurions trop insister sur cette différence dans les lésions environnantes ; car si l'on n'en tient pas compte, il est impossible de s'assurer de la nature de la perforation, la forme de la lésion de l'estomac ne suffisant pas toujours, de l'aveu de tous les anatomo-pathologistes, pour lever tous les doutes.

§ VI. — Diagnostic, pronostic.

Relativement au diagnostic, nous avons plusieurs questions à nous poser. D'abord on doit se demander si l'on a affaire à une simple perforation ou à une rupture de L'estomac, et voici les données sur lesquelles on établira' la distinction. Dans la perforation, on observe des symptômes précurseurs de plus ou moins longue durée : douleurs épigastriques, nausées, vomissements, perte de l'appétit, amaigrissement, etc. Dans la rupture, il y a également des symptômes antérieurs; mais, comme nous le verrons plus loin, ils surviennent tous pendant une espèce d'indigestion, n'ont qu'une durée très limitée, et sont constitués principalement par le gonflement de l'épigastre, l'anxiété et les efforts inutiles de vomissements. Ces derniers symptômes suffisent pour faire distinguer la rupture, de la perforation de l'estomac succédant à l'ulcère latent, cas, du reste, beaucoup plus rare que le précédent.

On voit encore que nous ne parlons pas ici de la perforation qu'on attribue au simple ramollissement de l'estomac, ce que nous avons fait à dessein, parce que nous ne sommes pas suffisamment éclairé sur ce point.

La seconde question qu'il importe de se poser est la suivante : La perforation communique-t-elle avec un des organes voisins de l'estomac? ou bien y a-t-il un épanchement péritonéal ? Ce diagnostic est très facile, car les symptômes de péritonite suraiguë sont si graves et si caractéristiques, qu'ils ne peuvent laisser aucun doute. Qu'il nous suffise donc de renvoyer le lecteur à ce que nous en avons dit plus haut.

(1) Journal hebdomadaire dcmédeçine, paris, 1830, t. VII, p. 506.

Vai.leix, 4" ûdit. — Ht. gj

TABLEAU SYNOPTIQUE DU DIAGNOSTIC

1° Signes distinctifs de la perforation et de la rupture de l'estomac.