LÉSIONS ANATOMIQUES

§ IV. — Marche, durée, terminaison de la maladie.

La marche de l'endocardite ne présente rien de remarquable, si ce n'csl que la maladie va ordinairement toujours croissant, surtout lorsqu'il s'est formé un obstacle au niveau d'un des orifices du cœur.

Quant à la durée, on voit, d'après les observations, qu'elle est généralement courte dans les cas où la maladie se termine par la mort. Elle n'a pas, en effet, dépassé six jours. Toutefois elle n'a pu être appréciée que dans un très petit nombre de cas. Dans ceux où les malades ont guéri, nous ne trouvons que deux fois la durée précisée ; elle est de onze à vingt jours.

Il est également très difficile d'apprécier la terminaison de l'endocardite ; on le conçoit facilement, lorsqu'on se rappelle que cette affection n'existe presque jamais it l'état de simplicité, et qu'elle vient en compliquer une autre plus grave. Cependant on peut accorder une assez grande importance à l'endocardite comme cause de mort; car : 1° nous savons qu'une maladie, quelque légère qu'elle soit en apparence, lorsqu'elle vient en compliquer une autre, ajoute à celle-ci une très grande gravité ; et 2° dans les cas où l'on a pu constater rigoureusement l'apparition de l'endocardite, on a vu qu'en effet l'affection à laquelle elle vient s'adjoindre augmente aussitôt d'intensité, et fait dès ce moment des progrès vers une terminaison fatale, alors même qu'elle avait semblé auparavant marcher rapidement vers la guérison. Dans 26 cas assez détaillés, nous trouvons que la terminaison a été fatale 20 fois; qu'il n'y a eu une guérison complète que dans 3 cas, et que dans les 3 autres, les malades sont restés avec quelques symptômes du côté du cœur qui faisaient craindre pour l'avenir.

Suivant Hope, la maladie se termine ordinairement en huit jours, et s'il reste encore quelques symptômes locaux, on peut être presque certain qu'elle passera à l'état chronique.

S V. — Xiésions anatomiques.

Les lésions anatomiques ont été étudiées avec un grand soin; mais à ce sujet il faut établir une distinction capitale qui n'a pas été faite ordinairement par les auteurs. On trouve en effet, dans les traités des maladies du cœur, une description générale, ou plutôt une réunion de toutes les descriptions des lésions qui se rapportent à l'endocardite aiguë, de celles qui sont dues à une endocardite chronique de celles qui sont le simple résultat d'une endocardite aiguë qui a disparu, mais qui a laissé après elle des traces ineffaçables, et enfui de celles qui se développent pour ainsi dire spontanément dans l'intérieur du cœur, et qu'on ne peut guère, ainsi qu'on le verra plus tard, rapporter qu'à une carlilaginification ou à une" ossification due aux progrès de l'âge. Cette manière de présenter les laits introduit nécessairement dans les descriptions une confusion qui ne permet plus de s'y reconnaître Nous n a Ions donc nous occuper ici que des lésions qu'on peut exclusivement rapporter a 1 endocardite à l'état aigu.

La rougeur de la membrane interne du cœur a d'abord f.xé l'attention et à ce sujet .1 s est élevé quelques discussions qui ont de l'importance. Le cœur conte aanl du sang avec lequel sa membrane interné est toujours en contact il en résuli

MALADIES DES VOIES C1RCULAT01HES,

que la surface interne de cet organe peut être colorée en rouge par ce liquide; de telle sorte qu il est assez difficile de distinguer cette coloration de celle qui est due à une véritable inflammation. On connaît les expériences qui ont été laites par l aennec MM. Andral, Trousseau, etc. ; or il résulte de ces expériences qu'une coloration uniforme, siégeant surtout dans les parties les plus déclives, pénétrant au-dessous de la membrane interne comme par imbibition et sans altération du tissu doit être regardée comme un effet cadavérique. Cependant il est des faits de ce genre que plusieurs auteurs ont cités comme des cas d'endocardite; mais on doit les regarder comme au moins très douteux. La teinte que prend l'endocarde est très variable : M. Bouillaud l'a vue d'une couleur vive, rosée, écarlaie, violette et même brunâtre, et il a constaté que ces diverses colorations étaient toujours plus intenses au niveau des valvules. Il a remarqué aussi que la coloration anormale ne pénétrait pas audessous de la membrane interne, et ne disparaissait pas par le simple lavage, mais seulement par une macération prolongée.

Vépaississemeni et le ramollissement de la membrane interne du cœur ont été notés dans la plupart des observations de M. Bouillaud. Quelquefois, au lieu d'un ramollissement, il y avait une fragilité plus grande de l'endocarde. M. Cazeneuve a vu des cas où la membrane se détachait d ès facilement du tissu sous-jacent, auquel elle était unie par un tissu cellulaire très ramolli. Presque lous les auteurs ont cité un état particulier de la membrane interne du cœur, qui présente des ulcérations plus ou moins nombreuses; maison ne trouve pas d'observations bien détaillées de cette altération remarquable, dont Th. Bonel, Morgagni, CorvisarJ avaient déjà présenté des exemples, et dont M. Bouillaud cite une observation abrégée. Ces ulcérations sont ordinairement superficielles ; lorsqu'il existe de profondes déperditions de substance, la maladie a été ordinairement causée par un abcès du tissu propre du cœur.

Comme dans les autres maladies des membranes à texture séreuse, il peut se former à la surface de l'endocarde des concrétions de forme variable et plus ou moins épaisses, qui, lorsqu'elles sont situées à l'un des orifices, gênent le cours du sang et donnent lieu aux bruits anormaux signalés plus haut: ainsi on a trouvé des pseudo-membranes plus ou moins adhérentes, parvenues à un degré d'organisation plus ou moins avancé, et se séparant de l'endocarde, qui ne présentait aucune solution de continuité au-dessous d'elles. Kreysig (I) en cite plusieurs exemples empruntés à divers auteurs. Il faut savoir distinguer de ces fausses membranes, dues à une inflammation aiguë, l'épaississement et l'opacité qui surviennent dans différentes parties de l'endocarde à mesure qu'on avance en âge, et qui ont été si bien étudiés par M. Bizol. D'autres fois les concrétions sont irrégulières, friables, semblables à de petits grains agglomérés, intriquées dans les tendons et les fibres musculaires, adhérentes à la membrane interne, offrant une couleur blanche ou légèrement rosée. M. Grisolle ('2) en a rapporté un exemple très remarquable.

On a beaucoup discuté pour savoir si la coagulation du sang dans les cavités du cœur était due ou non à l'endocardite. Dans la plupart des maladies aiguës, et principalement dans la pneumonie et le rhumatisme articulaire, on trouve dans le cœur

(1) Loc. cit., 2" partie, sect. I, chap. in

(2) Journal hebdomadaire, t. II, p. 44.

KNDOCARDITli \1GUE, — DIAGNOSTIC, 103

de gros caillots polypiformes el décolorés. Lors donc que, dans un cas d'endocardite, il existe des caillots de ce genre, on ne saurait les attribuer h cette maladie. Il n'en est pas de même lorsque les caillots présentent, non une simple intricalion, mais une adhérence réelle aux parois du cœur, et lorsqu'ils sont arrivés à un certain degré d'organisation. Il est alors permis d'admettre l'existence d'une endocardite,

II est fort rare qu'on rencontre du pus libre dans les cavités du cœur. D'après M. Bouillaud, le fait peut avoir existé quelquefois, mais nous n'en avons pas trouvé d'exemples dans les observations. Dans quelques cas, on a trouvé du pus au centre même d'un caillot inlriqué dans les tendons des valvules , et , dans ces cas , les lésions de la membrane interne dues à l'inflammation devaient faire admettre que le pus avait été excrété par elle et enveloppé ensuite dans un caillot. On s'est demandé, à celte occasion, si le pus ne se serait pas produit dans le caillot lui-même; mais c'est là une question d'anatomie pathologique qui nous entraînerait au delà de nos limites.

Une des lésions les plus graves par ses conséquences, et, par suite, une des plus importantes à considérer, est Yadkprence morbide de certaines parties du cœur qui doivent rester mobiles pour l'accomplissement normal de la circulation. C'est ainsi qu'on a vu une partie plus ou moins étendue des valvules auriculo-ventriculaires devenir adhérente aux parois des ventricules, les valvules de l'aorte adhérer entre elles par leurs bords voisins et quelquefois par leurs extrémités opposées, et la même lésion se produira dans les valvules auriculo-ventriculaires. Quoique ces lésions se montrent bien plus fréquemment dans les maladies chroniques du cœur, alors que l'endocardite aiguë a depuis longtemps disparu, on ne peut s'empêcher de les rapporter, au moins pour la plupnrt, à cette affection, d'autant plus qu'on les a observées aussi dans des cas récents, quoique à un degré moins avancé; mais c'est un point sur lequel nous aurons à revenir plus tard.

Telles sont les lésions qu'on peut rapporter à l'endocardite aiguë. Ajoutons qu'elles siègent le plus souvent aux environs des orifices et au niveau de ces orifices eux-mêmes. Elles pourraient, nous le répétons, être confondues avec certains états de la membrane interne du cœur dus aux progrès de l'âge. C'est ainsi que quelquefois on a regardé comme un épaississement morbide le développement remarquable qui se fait naturellement dans la membrane interne de l'oreillette gauche, et qui, joint à une opacité notable et à la facilité avec laquelle on peut y produire deux ou trois feuillets, la fait différer considérablement de la membrane interne de 1 oreillette droite. Il en est de même des taches laiteuses dont nous avons deja parlé.

S — Diagnostic, pronostio.

nas^tnnn'86, ^ mf* ï™^™ Wtômes, on ne sera

ob r , n f ?UVer P°Ur 1 Cmlocardite aig»ë un diagnostic très difficile et très

m c nc!r • m| S 77l°T.t ««** Mqo&. il a'eq est, en effet, aucun qui caractérise h maladie : d'où il suit qu'on peut arriver, dans le diagnostic de

endocard-te aiguë, à des probabilités plus ou moins grandes, mais qu'on t a •ait écarter toutes les causes d'incertitude. Cependant M. le docteur il! (lT a

(l) The Lancet, ortotw 184(5.

* \IAK.\Dn;s DES VOIES eiRGUEATOlRBS.

avancé que cette maladie est une forme fréquente des maladies du cœur qu'elfe est epoint de départ des maladies des valvules et des hypertrophies; que son diagnosttc est baie, et que le traiteineni dirigé contre elle, lorsqu'elle est récente peut coupe,- court aux accidente, L'objection qu'on peut faire à M. Munk c'est qu A d est nullemein certain que la maladie ait commencé, dans les cas qu'il cite aux époques indiquées dans les observations, el que dès lors toutes les conséquences qu .1 a tirées des fans qu'il a observés sont attaquables. Relativement aux altérations des valvules en particulier, les recherches de M. Bizot prouvent que bien souvent on peut attribuer à une cause accidentelle les lésions préexistantes qui s étaient développées spontanément. Voici comment on devra procéder dans ces cas embarrassants;

Si, dans le cours d'une maladie aiguë, il survient vers la région du cœur, soit une douleur, soit un malaise quelconque; si le sujet éprouve une certaine anxiété, et si en même temps la lièvre, qui semblait s'apaiser, prend une nouvelle intensité, on pourra soupçonner l'apparition d'une endocardite. Si la matité précordiale restant la même, ou n'étant augmentée que faiblement, on constate une augmentation notable de l'impulsion, avec bruil sourd et parfois irrégulier; si surtout on entend un bruit de souille ou de râpe, sans qu'il y ait aucun signe de péricardite, on acquerra de plus grandes probabilités sur l'existence d'une inflammation de l'endocarde.

Hope a établi une distinction entre les cas où, malgré l'existence de l'endocardite, la circulation reste libre, et ceux où elle est embarrassée par la formation des diverses productions décrites plus haut. Dans le premier cas, suivant cet auteur, l'action du cœur est forte, violente, et cause un ébranlement du côté gauche. Le pouls est régulier, fort, plein el dur, excepté (liez les sujets nerveux; il est en même temps saccadé, et produit quelquefois ce frémissement des artères déjà signalé par M. Simonct, ce qui, suivant Hope, est dû à la régurgitation aortique. Enfin, en même temps que ces signes se montrent, il n'y a ni coloration rouge, ni bouffissure de la face , ni œdème , ni froid des extrémités. Dans les cas , au contraire, où il y a un obstacle au cours du sang, on trouve ces derniers signes, et de plus il y a un état irrégulier du pouls, les bruits du cœur sont étouffés, etc. Plusieurs raisons s'opposent à ce qu'on admette sans restriction ce diagnostic de Hope : d'abord il est à remarquer que cet auteur a traité, dans un seul et même article, de l'endocardite aiguë et de l'endocardite chronique, ce qui a été malheureusement fait aussi par plusieurs autres auteurs, el ce qui jette beaucoup de confusion dans l'histoire de cette maladie; en second lieu, Hope n'a point fait de relevés d'observations, et l'on trouve plusieurs faits qui pourraient entrer aussi bien clans l'un que dans l'autre des deux groupes qu'il a formés. Reconnaissons donc que le diagnostic de l'endocardite a besoin, pour acquérir un degré suffisant de précision, de recherches nouvelles et plus rigoureuses.

Si ce diagnostic est difficile relativement à l'endocardite considérée d'une manière générale, il l'est bien plus encore lorsqu'il s'agit de déterminer le point où siège l'inflammation. On ne peut guère y parvenir que dans les cas où il y a, à l'un dej orifices , un obstacle mécanique au cours du sang. Alors les bruits de souffle qui se produisent peuvent servir à cette détermination. Si le bruit de souille ou de râpe se fait entendre un peu avant le premier bruit , qu'il accompagne ensuite,

kndoiiardite ak;ui, — diagnostic.

Lir souplesse ce qui permet au sang de refluer dans le ventricule. M. Cnarceltav "3^3 de ce fait dont la possibilité avait été adru.se par mon ami le

d00uantAàuGcmé dans lequel se trouve la lésion / il serait , quoique nous en ayons dit fort difficile de le soupçonner, si l'on ne savait que dans presque tous les cas l'inflammation occupe les cavités gauches du cœur. Le lieu dans lequel se produisent les bruits n'est pas, en effet, suffisant pour qu'on puisse d après lui d.agno tiquer le siège précis de l'endocardite; c'est, au reste, uue^quest.on sur laquelle

nous aurons a revenir

que

la œnfondreT voyons comment on parviendra à distinguer ces diverses affections

Dans la péricardite, nous trouvons une voussure qui manque presque toujours, si ce n'est toujours, dans l'endocardite; une matité très étendue, plus étroite en haut qu'en bas, ou, en d'autres termes, pyri forme; l'éloignement des bruits du cœur, et par suite leur faiblesse; l'absence ou l'éloignement de la respiration dans toute l'étendue de la région précordiale et au delà, et de plus la douleur, quelquefois faible il est vrai, due à l'inflammation de la membrane séreuse. Dans l'endocardite , les battements sont superficiels et souvent violents ; la matité est peu étendue, non pyriforme, et la douleur presque toujours nulle. Le bruit de râpe qu'on observe à la région précordiale dans la péricardite est superficiel et ordinairement double, en un mot, la plupart des signes qui caractérisent ces deux maladies diffèrent sensiblement.

Nous ne rechercherons si l'on peut distinguer l'endocardite de la cardite qu'après avoir fait connaître ce que nous savons sur cette dernière maladie, afin que l'on ait les deux points de comparaison présents à l'esprit.

Dans le cas où il surviendrait une affection fébrile chez un sujet affecté de palpitations nerveuses, on conçoit qu'au premier abord on pourrait croire à l'existence d'une endocardite; mais les anlécédenls, l'état anémique ou chlorotique dans lequel se trouve souvent le malade, l'existence de ces palpitations au début même de la maladie, viendraient éclairer le diagnostic, quoique, il faut le reconnaître, ce cas ne laissât pas d'être fort embarrassant.

Les difficultés ne sont plus les mêmes lorsqu'il s'agit de distinguer l'endocardite aiguë d'une hypertrophie du cœur, présentée par un sujet atteint en même temps d'une maladie fébrile. Ici l'existence des symptômes antérieurs, l'étendue de la matité, les symptômes secondaires, tels que la coloration de la face, l'œdème des extrémités, sonl de quelques secours pour le diagnostic.

Toutefois, il faut le répéter encore, ce diagnostic de l'endocardite aiguë offre la plus grande obscurité, et M. Rouillaud, qui s'en estpc plus particulièrement occupé, a reconnu lui-même que les données ne sont pas encore suffisantes pour l'établir d'une rââniôrë solide.

TABLEAU SYNOPTIQUE OU DIAGNOSTIC

1" Signes positifs de l'endocardite aiguë,

Survient ordinairement clans le cours d'une maladie aiauè Malaise, douleur à la région précordialo ; anxiété. Matité du cœur peu étendue, non pyriforme. Augmentation notable de l'impulsion.

Bruits sourds, battements parfois irréguliers. Druit de souffle ou de râpe.

2" Signes servant à diagnostiquer le siège précis de l'endocardite aiguè.

^êSSm^ 6tde râPC amnl Bt Pendm leP>'mier «"** l'orifice auriculo-

K!h! S°USe Ct dG '^Vendant le premier temps (rétrécissement de l'orifice artériel) Brmt de souffle au second temps (insuffisance artérielle). «reney.

3° Signes distinctifs de l'endocardite aiguë et de la pèricardite avec épanchement

considérable.

ENDOCARDITE AICUE.

Malilé peu étendue, non pyriforme.

Impulsion forte.

Bruits du cœur voisins de l'oreille.

Douleur presque toujours nulle.

Bruit de souffle profond.