RÉTRÉCISSEMENT DE ..'ORIFICE VIITRAL. - LÉSIONS ANATOMIQUES

frue pneumonie (deux Ibis), m purpura hœmorrhagica dans un cas observé par Hope, et enfin un sphacèlé de la jambe gaucbe dans un cas observe par M. Gen- ,h in. Nous reviendrons sur ce point à l'occasion du pronostic.

§ V. — lésions anatomiques.

Les lésions qui donnent lieu au rétrécissement de l'orifice mitral, comme an reste toutes celles qui caractérisent les diverses maladies du cœur, ont été étudiées avec un très grand soin ; mais il n'entre pas dans notre plan de les décrire en détail, Nous nous contenterons donc de dire qu'on trouve sur les deux faces des lames valvulaires., el principalement sur la face auriculaire, des rugosités, des végétations que Laennec distinguait en globuleuses et verruqueuses, et auxquelles M. Bouillaud a joint une troisième espèce constituée par les végétations albuminenses d'une date plus récente. Ces végétations se retrouvent aussi au bord libre des valvules, et peuvent, comme dans un cas observé par M. Fauvel, s'étendre à presque toute la surface de la cavité auriculaire. Leur nombre et leur forme sont très variables. Corvisart pensait que dans un certain nombre de cas on pouvait rapporter la production de ces végétations à l'existence du virus vénérien : mais rien ne vient à l'appui de cette opinion, fondée sur une ressemblance grossière de ces lésions avec les végétations syphilitiques.

Des plaques cartilagineuses, des ossifications de diverses formes, se remarquent également sur les valvules. Elles ont été très bien décrites par IW. Bizol, an travail duquel nous devons renvoyer pour plus de détails. Suivant Laennec, ces ossifications sont plus blanches, se broient plus facilement (pie le tissu osseux naturel, et le phosphate calcaire y domine davantage. Celle production de plaques ossiformes et cartilagineuses, qui a lieu également chez les vieillards par suite du progrès de l'âge, n'est pas la lésion la plus grave, puisque lorsqu'elle existe seule chez ces derniers, elle ne produit pas de troubles notables dans la circulation. Il n'en est pas de même des adhérences des valvules, qui sont la cause principale de ces rétrécissements extrêmes observés' par un grand nombre d'auteurs ; alors les valvules, se soudant par leurs bords voisins, ne laissent plus au passage du sang qu'une ouverture très étroite, admettant à peine l'extrémité du petit doigt et même une plume à écrire , comme Hope en cite plusieurs exemples. Cette ouverture a des formes diverses, suivant les cas : quelquefois arrondie, parfois linéaire et d'autres fois irrégulière. C'est alors , et surtout lorsque les valvu les présentent des rugosités considérables, qu'on entend les bruits anormaux les plus intenses, comme les bruits de râpe, de scie, de lime, etc. Dans plusieurs cas, M. Bouillaud a comparé le rétrécissement à une boutonnière ou à l'ouverture de la glotte à bords épaissis; il a vu aussi un froncement plus ou moins remarquable de l'orifice altéré.

Connue on le voit , ces lésions varient beaucoup ; nous pourrions ajouter d'autres détails, comme l'aspect infundibuliforme de l'ouverture du côté, de l'oreillette, etc., niais ils seraient inutiles, car ce qu'il importe de savoir, c'est que les valvules indurées, épaissies, ossifiées, adhérentes, ont perdu leur jeu et ne laissent passer le sang qu'avec beaucoup de difficulté.

S VX. — Diagnostic, pronostic.

Diagnostic. ~ Pour bien établir le diagnostic du rétrécissement mih-al il f . déterminer d'abord quels sont ses signes positifs , et enS Z tin d s 7 verses affections avec lesquelles on pourrait le confondre

Si nous nous rappelons les principaux symptômes décrits plus haut, nous voyons qu i n en est aucun qui ait autant d'importance que le bruit de souffle appréci par 1 auscultât™, et encore faut-il ajouter que c'est moins ce bruit c e souffle e lui-même , sa nature , son intensité , que le moment auquel il se produit qui do attirer l'attention de l'observateur. Ainsi, comme seul signe positif du r t?LTement mitral, ,1 faut indiquer le bruit de souffle, précédant de très pelle ^premier bruit du cœur, finissant au moment où celui-ci se produit, ou l'accompagnant dans toute sa durée. Suivant M. Gendrin , il faudrait ajouter à ce signe le dédoublement du bruit de percussion diastolique (1), qui résulte de la lenteur du passage du sang à travers l'orifice auriculo-ventriculaire. Or, on sait que, suivant cet auteur, la diastole a lieu immédiatement après la systole; mais en y réfléchissant et sans avoir besoin de remarquer que M. Gendrin, loin de donner des faits concluants à l'appui de cette assertion , en fournit au contraire qu'on pourrait lui opposer (2), on voit bientôt que cette opinion est due à une induction purement théorique; car dans le moment où ce bruit diastolique devrait avoir lieu, le sang, même d'après les auteurs qui placent la diastole au moment où le ventricule est en repos, ne coulerait qu'avec lenteur, comme l'écoulement d'un trop-plein , ei sans produire de bruit appréciable. Peut-être faudrait-il appliquer cette manière de voir de M. Gendrin au premier temps des mouvements du cœur correspondant au premier bruit; mais c'est là une question sur laquelle l'observation n'a pas encore prononcé.

Quant aux autres symptômes, tels que les palpitations, la dyspnée, etc. , ils peuvent être' attribués aussi bien aux lésions concomitantes, hypertrophie, dilatation, etc. , qu'au rétrécissement mitral. Voyons maintenant avec quelles lésions on pourrait confondre celle qui nous occupe.

Les auteurs qui ont cru qu'un bruit de souffle au second temps était un signe propre au rétrécissement mitral ont dû chercher à établir par de simples nuances de ce signe physique, et par des circonstances accessoires, le diagnostic différentiel de ce rétrécissement et de Y insuffisance des valvules aortiques; mais, après ce qui a été dit plus haut, il ne saurait plus y avoir de difficulté à ce sujet, puisque dans le rétrécissement mitral , c'est au premier temps que se fait entendre le bruit anormal qui, dans l'insuffisance, a lieu au second temps.

Il est plus difficile d'établir le diagnostic entre le rétrécissement de l'orifice mitral et l'insuffisance de ce même orifice. Les deux lésions doivent en effet produire le même signe, et au même temps; aussi voyons-nous que dans le seul cas d'insuffisance initrale où il n'y a pas eu de complications capables de produire un bruit anormal dans un autre temps, et qui est dû à Hope , il n'existait qu'un bruit

(1) Les réflexions faites à l'occasion des expressions systolique et présyslolique appliquées aux bruits du cœur pourraient être reproduites à propos de ce bruit de percussion diastolique.

(2) Loc. cit., p. 274.

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de souille simple, couvrant le premier bruit. On n'aurait donc pour se guider que des nuances d'intensité et de forme dans les bruits du souffle, nuances tout à fait insuffisantes, parce qu'elles peuvent changer suivant le degré d'une seule et même lésion ; cependant il est un point sur lequel on doit fixer l'attention des observateurs. Nous avons vu , d'après les observations récentes, que le bruit de souffle dû au rétrécissement mitral précède d'un court moment le premier bruit normal du cœur; or, un souffle dû à une insuffisance ne doit se faire entendre qu'un très court moment après la production de ce premier bruit , ou pendant ce bruit luimême, puisque , dans la théorie que nous avons admise , ce premier bruit est dû à la dilatation brusque du ventricule , après laquelle seulement le sang est, dans l'insuffisance mitrale, fortement repoussé dans l'oreillette par la contraction systolique: c'est, nous le répétons, un point très important (1).

Une autre lésion avec laquelle on peut très facilement confondre le rétrécissement de l'orifice mitral, est le rétrécissement aortiqw, tous les deux, en effet, ont pour signe un bruit de souffle au premier temps , et tous les deux présentent, à un degré variable, les autres symptômes qui ont été décrits plus haut. C'est encore le moment précis où se produit le bruit de souffle, qui sera le meilleur renseignement pour le diagnostic. En effet , dans les cas de rétrécissement aortique , c'est pendant le premier bruit lui-même qu'on a noté les divers bruits anormaux, tandis que, nous le répétons, les observations récentes ont prouvé que dans le rétrécissement mitral ces bruits anormaux ont lieu un peu avant. On a voulu donner comme un signe distinctif de ces deux rétrécissements le lieu dans lequel ils se font principalement entendre. M. Briquet a surtout insisté sur ce point. Selon lui, et, d'après plusieurs auteurs, le souffle dû au rétrécissement mitral a son maximum un peu au-dessous de la base du cœur ; il se prolonge vers la pointe de cet organe, et l'on cesse de l'entendre en portant l'oreille en haut sur le trajet de l'aorte, tandis qu'au contraire, dans le rétrécissement de l'orifice aortique, le bruit de souffle, naissant sous le sternum, au niveau de la base du cœur, ne s'étend pas au-dessous de ce point et se prolonge un peu dans le trajet de l'aorte. Enfin, suivant Corvisart, l'irrégularité du pouls serait moindre dans les cas de rétrécissement mitral que dans les cas de rétrécissement aortique. Hope, dans ses observations , a noté le contraire ; nous verrons plus loin laquelle de ces deux opinions doit prévaloir.

Les mêmes signes distinctifs établissent le diagnostic différentiel entre le rétrécissement mitral et le rétrécissement de l'orifice pulmonaire.

Quant aux bruits de souffle dus aux simples incrustations de l'aorte, ils se font entendre avec leur maximum d'intensité au-dessus du point où se produit le bruit de souffle dû au rétrécissement mitral.

Enfin différents bruits anormaux peuvent se faire entendre sans qu'il y ait lésion organique du cœur , dans les cas de chlorose et (l'anémie; mais, outre que ces bruits se propagent dans une grande étendue du système artériel, qu'ils sont

(t) [II est facile de voir, par la discussion pleine de bonne foi, mais minutieuse, à laquelle Valleix se livre, que la théorie de M. Beau est loin de remplir toutes ses promesses. Elle embarrasse l'observateur plus qu'elle ne le sert, en le jetant dans le dédale des bruits p'résyslolique et périsystolique. Nous ne craignons pas de répéter que toutes ces difficultés ne se seraient pas présentées si l'on eût admis l'explication du souffle au premier temps par l'insuflisance qui accompagne constamment les rétrécissements. (Voy. p. 117).]

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parfois doubles, ci que rarement ils prfMOteDl une rudesse aussi graudeûjUbe ceux qui sont dus à des lésions organiques , on a pour se guider dans le diagnostic les symptômes généraux, auxquels le médecin doit avoir les plus grands égards- car souvent on a pris pour des maladies du cœur fort graves un simple état chlorotique ou anémique.

Pour terminer ce diagnostic , je dois dire un mot d'une forme de la maladie qu'on pourrait appeler latente. M. Henderson (1) rapporte un cas dans lequel un rétrécissement très considérable de l'orifice mitral n'a donné lieu à aucun bruit anormal. Hope a expliqué cette absence de tout signe particulier par la difficulté extrême que le sang trouvait à passer de l'oreillette dans le ventricule ; mais cette explication n'est pas satisfaisante : car on vit, à l'autopsie, que l'oreillette était hypertrophiée et avait dû par conséquent augmenter d'énergie, et, en outre, il est à remarquer que le premier bruit normal n'était point affaibli, ce qui aurait dû avoir lieu si le sang n'avait coulé dans le ventricule qu'en bavant. Il faut donc reconnaître qu'en pareil cas il y a quelques circonstances particulières qui nous échappent entièrement, et que nous ne pouvons pas donner une bonne explication de cette absence du signe principal d'un rétrécissement mitral. Au reste, il faut dire que ces cas sont extrêmement rares.

TABLEAU SYNOPTIQUE DU DIAGNOSTIC

1° Signes positifs du rétrécissement de l'orifice mitral.

Bruit de souffle, de râpe, de lime, etc., commentant un peu avant le premier bruit, cessant lorsque celui-ci se l'ait entendre, ou se prolongeant pendant toute sa durée. (Signe caractéristique.)

Bruit anormal se prolongeant vers la pointe du cœur; disparaissant au-dessus de la base, à moins de complications.

Intermittence et irrégularité du pouls. (Signe non constant.)

2° Signes distinctifs du rétrécissement de l'orifice mitral et du rétrécissement

aortique.