RÉTRÉCISSEMENT DE L'ORIFICE AORTIQUE

§ I. — Définition, synonymie, fréquence.

Le rétrécissement de l'orifice aortique est, après le rétrécissement mitral et l'insuffisance des valvules de l'aorte, la lésion valvulaire que nous avons trouvée le plus fréquemment dans les observations. Treize sujets le présentaient, soit comme lésion unique de la membrane interne du cœur, soit concurremment avec d'autres lésions de ce genre.

§ XI. — Causes.

Les causes de cette affection sont les mêmes que celles que nous avons indiquées pour le rétrécissement de l'orifice mitral, et en général pour toutes les affections

(1) Loo. cil., p. 571.

RÊÏRÊCISSÇMiBp DE l.'ORlFlOii AORTloUE. — SYMPTÔMES. 129

des orifices ; il est donc inutile d'y insister; L'âge des sujets a varié de dix à soixante et douze ans. La plupart n'avaient point atteint l'âge de cinquante ans. Quant au sexe, il ne paraît pas avoir eu plus d'influence que sur le rétrécissement mitral, puisque sur 13 cas, on trouve 6 femmes et 7 hommes; mais ces chiffres insuffisants ne peuvent être regardés que comme un commencement de statistique.

§ III. — Symptômes.

Symptômes locaux. — La force et l'étendue de Y impulsion n'ont point été notées, dans tous les cas, parles auteurs; en général, elles étaient grandes. Deux fois seulement elles sont notées faibles, sans que l'état de l'organe en donne la raison, puisque l'hypertrophie existait également dans les différents cas; le trouble de la circulation peut donc être seul invoqué clans ces circonstances.

Aucun cas ne fait mention d'une voussure à la région précordiale, quoique quelques auteurs, dans leurs articles généraux, en aient admis l'existence.

Le frémissement cataire, sur lequel Laennec a tant insisté, n'a été noté que chez trois sujets, qui cependant ne présentaient rien de particulier.

Des bruits anormaux de différentes espèces se font entendre à la région précordiale. Ils varient depuis le simple bruit de souffle jusqu'au bruit de scie, de râpe et de sifflement. Les auteurs n'ont pas toujours eu soin de marquer exactement le temps auquel ils se produisent ; mais toutes les fois qu'ils l'ont fait, c'est au premier temps que le bruit s'est fait entendre, et dans tous les cas assez peu compliqués pour qu'on pût positivement rapporter ce signe au rétrécissement aortique, il existait uniquement dans ce temps, et ne commençait pas avant le premier bruit normal, comme, le souffle du rétrécissement mitral.

On a donné comme un des signes appartenant au rétrécissement de l'orifice aortique le prolongement du bruit dans une certaine étendue de l'aorte ; mais dans les observations que j'ai rassemblées, il n'y a qu'un seul cas qui fasse mention de ce prolongement, et encore en même temps existait-il une insuffisance aortique qui rendait parfaitement compte du phénomène. II faut donc, jusqu'à nouvel ordre, admettre que le bruit de souille du rétrécissement aortique est très borné dans son étendue, et ne se fait guère entendre que dans le point où il se produit

Nous avons vu plus haut que, suivant Hope, le pouls serait bien moins intermittent et inégal dans les cas de rétrécissement aortique que dans ceux de rétrécissement mitral, et que Corvisart était d'une opinion opposée; on ne trouve qu'un petit nombre de faits qui puissent résoudre cette question, attendu que les complications viennent toujours rendre les explications difficiles; mais dans les cas que nous avons sous les yeux on voit que, conformément à l'opinion de Hope le rétrécissement de l'orifice mitral a causé plus fréquemment , et à un plus haut degré, l'intermittence du pouls. Le rétrécissement de l'orifice aortique ne lui donne ce caractère que lorsqu'il est très considérable. Les pulsations des artères sont alors faibles, inégales, souvent interrompues. Lorsqu'au contraire le rétrécissement es faible, le pouls est fort, large, vibrant, ce qui est dû à l'état d'hyper.ronhi 1 active commençante où se trouve le ventricule gauche.

Les palpitations sont, comme dans le rétrécissement mitral, un siane comtam

t 3 f cs "'"'"jamais manqué, et doivent être également LpoiS

1 hypertrophie des ventricules. Ppouees a

Valleix, V édit. — lit.

l&O MALADIES UES VOIES ClnCULATOlKliS.

La tlyêpnte s'ôfesefve un peu moins fréquemment dans le rétrécissement aorlique que dans celui de l'orilice milral; elle n'est portée au plus haut degré que dans les cas où le rélrécissemeiit est très considérable, et où le ventricule hypertrophié ne pouvalitj malgré son énergie nouvelle, faire passer librement le "sang dans le système artériel, il y a stase de ce liquide dans les cavités gauches, et, par suite, trouble de la circulation pulmonaire.

Bien (pie les auteurs aient parlé de la coloration de la face comme offrant quelques caractères particuliers, on ne la trouve presque jamais mentionnée dans les observations, en sorte qu'on ne peut pas, sous ce rapport, savoir d'une manière positive si l'état de la face offre quelque chose de particulier dans la lésion qui nous occupe. On n'a pas non plus noté de battements artériels dans la tète, ni de crachement de sang, ni de bouffées de chaleur à la face.

La douleur locale manque dans un assez grand nombre de cas. Lorsqu'elle e\iste, elle est peu vive et reste ordinairement bornée à la région précordiale, où elle constitue plutôt un sentiment de gène qu'une douleur caractérisée. In seul malade était sujet à éprouver des douleurs de tète.

L'œdème paraît être lié d'une manière plus étroite encore avec le rétrécissement aorlique qu'avec le rétrécissement mitral, puisque, dans tous les Cas où les auteurs ont recherché soû existence, ils l'ont noté à un degré assez avancé. H coinmmoe ordinairement par les extrémités inférieures. Chez un sujet, il a pu rester borné aux paupières; mais lorsque la maladie a une durée considérable, il devieut général, et il se produit parfois une ascile. Dans aucun des cas publiés, on n'a signalé d'épanchement séreux dans d'autres cavités, quoiqu'il ne soit pas douteux qu'il puisse en exister dans cette maladie.

Le pouls veineux n'a été noté (pie deux fois dans les observations que nous possédons, cl encore ne peut-on savoir s'il faut l'attribuer uniquement au rétrécissement aorlique, puisqu'il existait des complications qui pouvaient également le produire.

Tels sont les s\ mplômes qu'on doit rapporter à celle grave lésion. On voit que, lorsqu'on ne veut pas se contenter d'une description approximative et générale, on trouve beaucoup de difficulté il distinguer les signes qui sont propre aùx diverses espèces de rétrécissements; mais nous avons dû nous bornera exposer ce qui est mis hors de doute par les faits, montrant ainsi de quelle manière on parviendra à établir un peu d'ordre et de précision dans cette histoire si compliquée des maladies du cœur.

§ IV. — Marche, durée, terminaison de la maladie.

Comme loules les lésions chroniques du cœur, celle-ci donne lieu h des synlplômes dont la marche est irrégulière, surtout dans les premiers temps. On voit alors à un état très grave, occasionné par des causes liés diverses, succéder une période plus ou moins longue de calme, pendant laquelle les principaux symptômes, sans en excepter l'inliltralion séreuse, disparaissent plus ou moins complètement; mais bientôt tous les signes se reproduisent, et ordinairement avec une nouvelle intensité.

Nous ne possédons que des recherches fort incomplètes sur la durée de l'affection. Dans le petit nombre de cas où le rétrécissement aorlique était la seule lésion

RÉTRÉCISSEMENT DE L'ORIFICE AORTIQUE. — DIAGNOSTIC. I3l

qui existât aux orifices du cœur, et où les progrès de la maladie de cet organe ont seuls amené la mort, la terminaison fatale est survenue de trois mois à cinq ans après le début. Dans un cas cité par M. Bouillaud, la maladie a duré dix ans; mais comme il y avait en même temps une affection grave de l'aorte, on ne peut savoir si l'affection du cœur existait au début, ou si elle n'a été que consécutive à l'affection artérielle. Au reste, il suffit de dire que, dans la plupart des cas, ou n'a pu déterminer le début de la maladie que d'une manière fort vague, pour faire sentir qu'on ne doit avoir qu'un léger degré de confiance dans cette détermination de la durée de l'affection. Il faut attendre des observations plus nombreuses et plus exactes pour se prononcer positivement sur ce point.

La terminaison fatale de la maladie a été plus souvent occasionnée par les seuls progrès de la lésion du cœur dans le rétrécissement; aortique que dans le rétrécissement mitral. Dans le cas de M. Bouillaud déjà cité, une apoplexie hépatique es* venue la hâter; d'ans un autre, rapporté par M. Charcellay, c'est une affection abdominale non caractérisée; enfin il y a eu un cas de sphacèle du membre inférieur, qui est le même que celui que j'ai cité plus haut à l'article du rétrécissement mitral, car il y avait complication de ces deux lésions. En somme, c'est par la mort que se termine le rétrécissement aortique. Comme dans le rétrécissement mitral, on a pu, à l'aide du traitement, prolonger les jours du malade, et lui procurer des améliorations de plus ou moins longue durée; mais jamais on n'a obtenu une guérison radicale.

S V. — lésions anatomiques.

Les lésions anatomiques ne doivent pas nous arrêter longtemps; ce sont, en effet, à peu près les mêmes que celles que nous avons trouvées dans le rétrécissement mitral : induration, cartilaginificalion, ossification, adhérence des valvules plus ou moins déformées; réduction de l'orifice en un permis irrégulier, affectant des formes diverses; quelquefois rétrécissement porté au point de ne' laisser passer qu'un petit pois (1). Les indurations commencent souvent par les tubercules d'Iran tius, et envahirent ensuite le bord libre des valvules; d'autres fois c'est au contraire par la base que l'invasion a lieu, et Corvisart avait même fait une variété de cette induration partielle.

Il serait inutile d'insister plus longtemps sur ces lésions, qui présentent des nuances nombreuses. Il suffit de rappeler que l'immobilité, la rigidité des valvules qui ne peuvent plus faire l'office de soupape, ainsi que la diminution notable de 1 ouverture par laquelle le sang doit être projeté dans les artères, en sonl les brin cipaux résultats. «mnwpnii-

§ — Diagnostic, pronostic.

Les diËGUltés du diagnostic dé cettô affection proviennent, comme dans le précisément mitral, de la grande fréquence des complications. Il est à neine Nécessaire de rappeler ici les symptômes qui appartiennent en propre à cette lésion • énumére, l0UgUemellt pU,S haul; *ous uous contenterons donc de it

(1) Bouillaud, Traité oUniqûe des maladies dû cœur. Paris, 1845, t. Il, p. 210

MALADIES DES VOIES ClllCUL AT01UES.

Bruit de souille, de râpe, de lime, de scie, etc. , pendant te premier temps, ayant son maximum d'intensité à la hase du cœur; se prolongeant à une petite distance dans le trajet de l'aorte, et nullement vers la pointe de l'organe; quelquefois intermittence et irrégularité du pouls.

Si maintenant nous recherchons avec quelles autres lésions organiques on pourrait confondre celles qui donnent lieu à de pareils signes, nous voyons : 1° que l'insuffisance aortique doit être mise de côté, puistjuc le bruit anormal a lieu au second temps; 2° que le rétrécissement mitral donne lieu à un bruit de souille qui précède le premier temps, ce que nous nous contenterons de rappeler dans le tableau synoptique; 3° que le rétrécissement pulmonaire présente des signes semblables, et que les observations sont insuffisantes pour rechercher s'il y aurait entre ces deux: affections quelques signes distinctifs ; h" que l'état chlorotique et anémique donne lieu à un bruit de souffle parfois double, étendu à une grande partie du système artériel; 5° que, dans les maladies de l'aorte, les bruits anormaux, existant ordinairement dans la diastole aussi bien que clans la systole du vaisseau, ont leur maximum d'intensité à un point plus ou moins éloigné de la base du cœur, et ont une étendue plus ou moins considérable.

Tel est le diagnostic différentiel de la maladie qui nous occupe; mais il faut ajouter que, dans un nombre assez considérable de cas, le rétrécissement aortique coïncide avec une insuffisance du même orifice. Alors le diagnostic devient un peu plus difficile, mais non impossible, puisqu'on trouve des signes correspondant à ces deux états : le bruit anormal nu premier temps pour le rétrécissement, et au second temps avec un timbre généralement plus doux pour l'insuffisance.

TAlïLEAU SYNOPTIQUE DU DIAGNOSTIC.

1° 6' iy nés positifs du rétrécissement de l'orifice aortique.

Bruit anormal (de souffle, de râpe, de lime, etc.), pendant le premier temps. Ayant son maximum d'intensité à labase du cœur. Nul vers la pointe; se prolongeant un- peu dans l'aorte. Dans plusieurs cas, intermittence, irrégularité du pouls.

2° Signe distinctif du rétrécissement et de l'insuffisance aortique.